Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№02 2011
Дисморфофобия в клинике кожных болезней: от психологических концепций образа тела к психопатологическому расстройству (обзор зарубежной литературы. Часть 2) №02 2011
Номера страниц в выпуске:45-54
Обсуждение проблемы образа тела было бы неполным вне связи с областью дерматологии. Важность кожи для психологического равновесия личности легко понять. Как обсуждается в книге K.Barnard и соавт. «Прикосновение: основа опыта» (1990 г.), многие психологические исследования подтвердили важность кожного тактильного опыта, стимулирующего развитие здорового образа тела и психологической дифференциации от других людей. Даже в XXI в. в некоторых обществах кожная пигментация до сих пор определяет социальный статус. Кроме того, множественные психологические исследования продемонстрировали, что люди с заметными обезображивающими расстройствами с большей вероятностью подвержены стигматизации, чем лица с обычной физической инвалидностью.
Body dysmorphic disorder in dermatology practice:
from psychological concepts to psychopathology (literature review)
E.N.Matyushenko
I.M.Sechenov First Moscow State Medical University
Образ тела в дерматологии
Обсуждение проблемы образа тела было бы неполным вне связи с областью дерматологии. Важность кожи для психологического равновесия личности легко понять. Как обсуждается в книге K.Barnard и соавт. «Прикосновение: основа опыта» (1990 г.), многие психологические исследования подтвердили важность кожного тактильного опыта, стимулирующего развитие здорового образа тела и психологической дифференциации от других людей. Даже в XXI в. в некоторых обществах кожная пигментация до сих пор определяет социальный статус. Кроме того, множественные психологические исследования продемонстрировали, что люди с заметными обезображивающими расстройствами с большей вероятностью подвержены стигматизации, чем лица с обычной физической инвалидностью.
Обладание красивой кожей рассматривается в качестве предпосылки оптимального образа тела. Уродство, болезнь или покраснение кожи могут приводить к стеснению, ощущению уничижения и другим негативным в отношении образа тела последствиям, которые, в свою очередь, могут снизить самооценку, вызвать депрессию и другие психологические проблемы (J.Koo, C.Lee, 2001). Например, S.Rapp и соавт. (1997 г.) обнаружили, что до 25% пациентов с псориазом желали смерти по причине дерматоза в какой-либо момент жизни, а около 8% из них утверждали, что по этой причине не стоит жить.
J.Koo и C.Lee (2003 г.) выделили факторы, определяющие выраженность негативного влияния заметного окружающим обезображивания кожной поверхности, относя к ним такие переменные, как возраст начала заболевания, анатомическая локализация, природа кожного расстройства, преморбид и поддержка семьи и общества. Авторы подчеркивают, что несмотря на индивидуальные различия эффект заболеваний кожи имеет тенденцию быть более интенсивным в отношении подростков и молодых взрослых по сравнению с людьми зрелого возраста и что существует противоположная связь между интенсивностью негативного влияния кожного заболевания и возрастом пораженного человека. Этот факт авторы объясняют незавершенным формированием личностной идентичности молодых пациентов и их повышенной чувствительностью к критической оценке внешности со стороны партнеров и ровесников. Лица пенсионного возраста, напротив, менее подвержены таким влияниям, возможно, по той причине, что для них социальное давление, связанное с физической привлекательностью, обладает не столь доминирующим значением.
Женщины в целом в большей степени, чем мужчины, обеспокоены состоянием кожи и волос, что четко иллюстрируется фактом большего потребления продукции по уходу за кожей и волосами и салонов женщинами (D.Ben-Tovin, M.Walker, 1995). Однако следует заметить, что современные мужчины становятся все более внимательными к состоянию кожи, из-за чего половые различия сглаживаются.
Любое обезображивающее заболевание кожи, затрагивающее видимую область (лицо, дорсальная поверхность рук, ногти), имеет множество негативных последствий для пациентов по сравнению с лицами, у которых пораженные участки могут быть прикрыты одеждой (M.Chren, R.Lasek, L.Quinn и соавт., 1996; I.Ginsburg, 1996). Единственным исключением являются поражения генитальной области, так как они при любой степени вовлечения могут существенным образом нарушить уровень комфорта пациента. Более того, интенсивное поражение кистей и стоп (псориаз, экзема, плоский лишай и многие другие хронические дерматозы) может существенно влиять на качество жизни пациента даже в том случае, если остальная кожа не поражена (A.Finlay, S.Kelly, 1987).
T.Cash и соавт. в своей книге «Образ тела: руководство по теории, исследованию и клинической практике» (2002 г.) выделяют три основных типа кожных расстройств с различным влиянием на образ тела.
Первый тип включает истинные кожные заболевания, такие как экзема и псориаз. Несмотря на то что большинство этих состояний не являются заразными, общественные предрассудки, к сожалению, играют роль, поскольку окружающие часто не понимают и не знают кожных заболеваний, помимо страха заражения, они ошибочно приписывают пациентам беспорядочность сексуальных связей и непристойное поведение. Пациенты, страдающие хроническими рецидивирующими дерматозами (псориаз, экзема), часто ощущают себя зараженными или «грязными», даже осознавая, что их заболевание не заразно. Кроме того, эти состояния часто связаны с физическим дискомфортом и инвалидизацией, что также вносит вклад в негативное влияние на образ тела.
Второй тип заболеваний кожи или волос (витилиго, гнездная алопеция), при которых проявления заболевания полностью связаны с внешними симптомами, не причиняет дискомфорта и не влечет инвалидизацию. Однако, как и при первом типе, окружающие могут воспринимать эти состояния как заразные, а пациенты нередко поглощены упорной борьбой со страховыми компаниями, средствами массовой информации и общественностью, умаляющими значимость их состояния. Они пытаются доказать, что их состояние, подрывающее образ тела, является серьезной проблемой, а не просто косметической озабоченностью.
Третий тип включает пациентов с существенной неудовлетворенностью образом тела, вторичной по отношению к изменениям, связанным со старением. В современном американском обществе проведение косметических процедур становится господствующей тенденцией. Точка зрения о психическом нарушении как причине прохождения косметических процедур сменилась менее стигматизирующим взглядом, согласно которому выполнение этих процедур может означать лишь заполнение «провала» между возрастом, ощущаемым пациентом, и тем возрастом, на который он выглядит. Однако именно в этой группе встречаются пациенты, под чьим стремлением к выполнению косметических процедур лежат существенные психопатологические нарушения, и в частности дисморфофобия.
В вопросе влияния преморбида на подверженность влиянию кожного расстройства или уродства J.Koo и C.Lee (2003 г.) выделяют две группы: на одном полюсе находятся пациенты, для которых импозантность кожи является стержнем их самооценки и любое несовершенство или заболевание кожного покрова может легко нарушить их психическое равновесие. На другом полюсе – те, для кого внешность играет либо малую роль, либо не имеет значения вовсе и, соответственно, кожное заболевание не оказывает значимого психотравмирующего воздействия.
В дерматологии количественная психометрическая оценка влияния кожных заболеваний на качество жизни только начинается. Однако существует несколько методик – «Дерматологический индекс качества жизни», Skindex (дерматологически специфические методики) и «Псориатический инвалидизирующий индекс» (специфичная по заболеванию методика) (A.Finlay, S.Kelly, 1987; A.Finlay, G.Khan, 1994). Существует множество вариантов реагирования на кожные нарушения. Известно, что ни одна из этих методик не способна продемонстрировать прочной корреляции между реальной тяжестью дерматологического заболевания и его влиянием на качество жизни. Даже незначительные проявления кожного заболевания (например, розацеа, акне легкой степени тяжести) способны приводить к выраженному снижению качества жизни пациента (B.Halious, M.Beumont, F.Lunel, 2000; C.Koblenzer, 1996; J.Koo, 1995).
Методики, используемые для оценки психосоциального влияния заболеваний кожи, также находятся на начальной стадии разработки.
В 1996 г. M.Chren и соавт. разработали Skindex для измерения качества жизни у пациентов с заболеваниями кожи. Он позволяет сравнить данные качества жизни при различных дерматологических заболеваниях. Однако метод недостаточно чувствителен и специфичен для сравнений в пределах одного кожного заболевания. Например, внезапное покраснение лица, столь характерное для розацеа, не включено в Skindex. Несколько специфичных по заболеваниям методик были разработаны позже, но пока не получили широкого применения.
Дисморфофобия
Дисморфическое расстройство, известное также как дисморфофобия, является довольно распространенным и не всегда распознаваемым психическим расстройством, которое в первую очередь наблюдается дерматологами.
Дисморфофобия включена в DSM-IV в качестве самостоятельной диагностической рубрики в пределах соматоформного расстройства. Согласно DSM-IV структура дисморфофобии включает озабоченность воображаемым дефектом внешности. Даже в случае если имеет место небольшое физическое отклонение, озабоченность личности этой проблемой значительно преувеличена. Озабоченность сопровождается выраженным дистрессом, а также нарушениями социальной, профессиональной или других важных областей функционирования.
Дерматологическая литература содержит множество описаний пациентов с дисморфофобией, часто под такими рубриками, как «дисморфофобия», «дисморфический синдром», «дерматологическая ипохондрия», «дерматологическое незаболевание», «моносимптоматическая ипохондрия (бред дисморфоза)». Моносимптоматическая ипохондрия и бред дисморфоза эквивалентны бредовой форме дисморфофобии.
В отличие от крупных работ, посвященных неудовлетворенности телом, проведенных с использованием шкал и на больших выборках пациентов, по причине недостатка крупных рандомизированных исследований данные о распространенности дисморфофобии ограниченны. Однако не исключено, что это расстройство недостаточно хорошо диагностируется и остается нераспознанным. Работы K.Phillips (1996 г.), чья книга содержит описание множества случаев и выраженного дистресса, и депрессии, связанных с дисморфофобией, и J.Rosen (1996 г.), разработавшего первый клинический опросник для оценки дисморфофобии, являются двумя достижениями, привлекшими к проблеме дисморфофобии внимание ученых и практических врачей. J.Rosen и E.Ramirez (1999 г.) провели непосредственное сравнение двух групп пациентов: с расстройствами пищевого поведения и с дисморфофобией. Опросник по дисморфофобии J.Rosen использовался в качестве основного измерения различных вариантов озабоченности образом тела. Было установлено, что пациенты с дисморфофобией отмечали большее избегание социальной активности и имели более негативную самооценку, однако не отличались по таким факторам, как озабоченность внешностью (например, страх обратить на себя внимание), неудовлетворенность внешностью или перепроверки (например, разглядывание своей внешности или сравнивание себя с другими).
Наиболее высокие показатели дисморфофобии отмечаются в общемедицинской, дерматологической практике и среди контингента пластической хирургии. В выборке косметической хирургии ее распространенность, по различным данным, составляет 6% (D.Sarwer, L.Whitaker, M.Pertschuk и соавт., 1998), 7% (D.Sarwer, T.Wadden, M.Pertschuk и соавт., 1998) и 15% (J.Ishigooka, M.Iwao, M.Suzuki и соавт., 1998). Согласно данным дерматологической литературы дисморфофобия является довольно распространенным, но не всегда распознаваемым расстройством. Как известно на сегодняшний день, на материале дерматологической выборки было выполнено только одно эпидемиологическое исследование. У 11,9% из 268 пациентов выявлена дисморфофобия (K.Phillips и соавт., 2000). Сходные данные были получены в популяционной дерматологической выборке и университетской выборке косметической хирургии.
Дисморфофобия может оказаться нераспознанной, если не задавать вопросы о характерных симптомах этого расстройства, поскольку пациенты часто не решаются открыть настоящую природу их проблем. Особенно это справедливо в отношении стационированных психиатрических пациентов (J.Grant и соавт., 2002). J.Grant и cоавт. (2002 г.) провели скрининг 122 госпитализированных пациентов, из них у 16 (13,1%) в результате структурированного интервью была диагностирована дисморфофобия; при этом лечащие врачи ни у одного пациента не распознали дисморфофобию. Все 16 пациентов заявили, что из-за робости они не поднимали этот вопрос до тех пор, пока их специально об этом не спросили.
Для определения дисморфофобии существуют также скрининговые опросники. Субъективный опросник K.Philllips (1996 г.) обладает высокой чувствительностью и специфичностью при использовании как у амбулаторных, так и у госпитализированных пациентов (J.Grant и соавт., 2001), а также у пациентов дерматологической практики (Jr.Dufrense и соавт., 2001). При этом, как уже было отмечено, формализованный оценочный инструмент нуждается в доработке (T.Cash, T.Pruzinsky, 2002).
Данные о гендерном соотношении при дисморфофобии разнятся, в одних исследованиях сообщается о большей предрасположенности мужчин, в других – женщин. В самой крупной психиатрической выборке 51% составили мужчины. В дерматологической выборке дисморфофобия отмечалась у 9,9% мужчин и у 12,8% женщин (различия статистически незначимы).
Обычно дисморфофобия не характерна для детей и имеет тенденцию к началу в подростковом возрасте. Клинические черты дисморфофобии адолесцентов сходны с проявлениями этого расстройства у взрослых (R.Albertini, K.Phillips, 1999). Хотя начало заболевания у взрослых приходится на поздний подростковый период (K.Phillips, 1991), диагноз устанавливается обычно на 15 лет позже (D.Veale, K.Gournay, W.Dryden и соавт., 1996; K.Phillips, S.Diaz, 1997). Дисморфофобия течет хронически, хотя при применении соответствующего психотропного лечения может развиваться относительно благоприятно.
Диагностика дисморфофобии довольно проста в случае, если больному ставят правильные вопросы или используют структурированные оценочные шкалы. Если не задавать прямых вопросов, пациенты могут быть расценены как имеющие симптомы депрессии, социальной фобии или обсессивно-компульсивного расстройства. Пациенты часто умалчивают о таких симптомах, как рассматривание себя в зеркале, опасаясь, что эти проявления расценят как признаки самовлюбленности и нарциссизма.
Основным симптомом дисморфофобии является озабоченность воображаемым или мельчайшим дефектом внешности, наиболее часто связанным с проблемами на видимых участках кожи. Пациенты с дисморфофобией поглощены мыслью о том, что некоторые детали их внешности являются непривлекательными, деформированными либо «неправильными». Наиболее частыми областями заинтересованности выступают кожа лица и волосы (воображаемый или минимальный дефект лица, акне, морщинки, шрамы, сосудистые и родимые пятна, бледность или покраснение кожи, истончение волос, избыточный рост волос на теле). На самом деле внешность является нормальной или с минимальными нарушениями, незаметными при обычном контакте (например, легкая степень акне). Эти минимальные или несуществующие нарушения воспринимаются пациентом как непривлекательные, вызывающие дистресс и выраженную тревогу. В порядке снижения частоты озабоченности при дисморфофобии располагаются лицо (особенно нос), кожа, волосы, глаза, глазницы, рот, губы, челюсть и подбородок (F.Neziroglu, J.Yaryura-Tobias 1993; K.Phillips, S.McElroy, P.Keck и соавт., 1993; D.Veale, K.Gournay, W.Dryden и соавт., 1996; F.Neziroglu, M.Anderson, J.Yaryura-Tobias, 1999). Однако в исследовании J.Rosen, J.Reiter и P.Orosan (1995 г.) наиболее распространенными были две связанные с массой тела области – бедра и живот. Различие этих данных может объясняться условиями отбора материала. Выборка K.Phillips включала мужчин и женщин, в то время как в выборке J.Rosen оценивались только женщины. Вовлечена может быть любая часть тела, и озабоченность часто фокусируется на нескольких «проблемных» зонах. Со временем локализация основного «дефекта» может изменяться. Однако иногда жалоба может носить крайне неопределенный характер или относиться к восприятию «уродства» в целом или другим эстетическим аспектам внешности (например, излишняя мужественность или женственность).
Результаты исследования самых крупных на сегодняшний день выборок K.Phillips и S.Diaz (1997 г.) показали, что между мужчинами и женщинами в проекции дисморфофобической озабоченности обнаруживается больше сходства, чем отличий. Оба пола чаще всего обеспокоены состоянием кожи, затем волос и носа. При этом у женщин с большей вероятностью выявляется беспокойство по поводу асимметричности, неправильного цвета, недостаточности или избыточности волос на теле, мужчины больше озабочены истончением волос и облысением. Гендерные отличия отмечаются и по вопросам размера и формы тела. Женщины с большей вероятностью озабочены грудью, бедрами, весом и ногами, обычно считая их слишком большими или полными. В противоположность этому мужчины с большей вероятностью озабочены строением тела и считают, что оно слишком маленькое, худощавое и недостаточно мускулистое. Такие симптомы описаны в рамках мышечной дисморфии (C.Pope и соавт., 2005). Вопреки своим убеждениям многие из этих мужчин необычно мускулисты и крупны. Они проводят многие часы за набором веса, уделяют особое внимание питанию, могут быть бодибилдерами, но тем не менее имеют бóльшие баллы по неудовлетворенности телом (A.Blouin, G.Goldfield, 1995). C.Pope и соавт. (2005 г.) обнаружили, что этот тип дисморфофобии встречается также и у женщин (84% бодибилдеров женского пола в изученной выборке), что у них, как и у мужчин, выявляется употребление стероидов, а также нарушение социального и профессионального функционирования.
K.Phillips и S.Diaz (1997 г.) отметили, что некоторые из этих половых различий, по-видимому, отражают предпочтительные культуральные нормы и ценности. Женщины с большей вероятностью расчесывают кожу, маскируют ее дефекты косметикой и имеют коморбидную нервную булимию. Мужчины с дисморфофобией с той же степенью вероятности, что и женщины, прибегают к непсихиатрическому лечению, особенно у дерматологов и косметических хирургов.
Озабоченность внешностью вызывает дистресс, поглощает время и обычно с трудом поддается контролю. У большинства пациентов выявляются низкий уровень инсайта или бред; они не осознают, что воспринимаемый ими «дефект» на самом деле является минимальным или несуществующим. Большинство пациентов не поддаются разубеждению и уверению в ложности их взглядов. У многих отмечаются идеи или бред отношения: пациентам кажется, что окружающие обращают внимание на предполагаемый дефект и, возможно, обсуждают или высмеивают его (например, одному из солистов хора казалось, что весь зрительный зал пристально вглядывается на шрам на его шее).
Определение «воображаемый дефект» может быть проблематичным. Во-первых, для пациента этот дефект имеет крайнюю степень реальности, и попытка убеждения его в «воображаемом» характере дефекта не будет способствовать установлению терапевтического альянса. Во-вторых, эстетические притязания частично основываются на личностных стандартах, и существуют данные о том, что пациенты с дисморфофобией в некоторой мере обладают большей чувствительностью в этой сфере по сравнению со средней нормой или чрезмерно критичны в суждениях о своей внешности. С феноменологической точки зрения «воображаемый дефект» объясняется современными психологами как избыточная фиксация на ошибочном восприятии внешности, объединенным с прошлым опытом и рассматриваемым в настоящее время как реальность.
Дисморфофобия может развиваться и при наличии «незначительного физического отклонения, сопровождаемого избыточной озабоченностью пациента». Этот критерий означает, что соответствующие особенности или малозаметны, или широко распространены и у других людей. Однако некоторые пациенты с дисморфофобией не испытывают беспокойства по поводу того, заметны ли их особенности окружающим, но сами при этом испытывают глубокое недовольство своей внешностью.
Термин «незначительное/мельчайшее физическое отклонение» относится к нормальным вариациям особенностей внешности (например, веснушки, небольшой размер груди или облысение), которая может быть заметна, но не является аномальной при сравнении с ровесниками. При этом границы между лицами с мельчайшими и умеренными аномалиями внешности достаточно размыты, но согласуются с другими диагностическими критериями дисморфофобии: избыточной озабоченностью, значительным дистрессом и/или инвалидизацией. D.Veale и соавт. (2010 г.) предлагают исключить рассматриваемый признак из критериев дисморфофобии. Еще большую сложность представляет тот факт, что пациент может иметь одну или две особенности, относимые к заметным физическим отклонениям в сочетании с «воображаемыми» или мельчайшими отклонениями.
Какая-либо особенность (например, покраснение кожи) может стать заметной, если внимание эксперта привлечено к ней пациентом. В таких ситуациях пациент может даже осознавать, что такой «прилив краски» незаметен для окружающих (особенно если дефект «замаскирован»), но испытывает выраженное смущение при интимных отношениях или столкновении с прохожим.
Многие пациенты с дисморфофобией осознают, что они не обезображены, но считают себя уродливыми или крайне непривлекательными, они озабочены не «дефектом», а одной или более особенностями, которые несовершенны, «неправильны» или неодинаковы, и могут понимать, что воспринимаются окружающими как «нормально» выглядящие, но испытывают недовольство собой. Одним из примеров является стремление сменить расовую принадлежность. Иногда пациент может быть озабочен чертами, изменившимися в худшую сторону (например, изменение после пластической операции).
Таким образом, пациент может осознавать, что его «дефект» незаметен и не является чем-то ненормальным, однако ухудшает его внешность. Он может повторно сравнивать себя со старыми фотографиями и испытывать страх встречи с людьми, знавшими его до изменения внешности. Иногда пациент озабочен особенностью, которую он не может объяснить (например, после приема наркотических средств или психотических переживаний). Однако все пациенты с дисморфофобией отмечают наличие озабоченности по поводу одного или более аспектов внешности, которая не разделяется окружающими, но вызывает выраженный дистресс или инвалидизацию. В казуистических случаях пациент озабочен воображаемыми дефектами другого лица (партнера или близкого родственника). Этот феномен обозначается как «дисморфофобия другого лица» (S.Josephson, E.Hollander, 1997; R.Laugharne, T.Upex, E.Palazidou, 1998; N.Atiullah, K.Phillips, 2001).
Хотя ритуальные действия не включены в диагностические критерии дисморфофобии, практически у всех пациентов выявляются компульсии. Обычно целью такого поведения служит проверка либо сокрытие воспринимаемого дефекта и включает избыточную проверку воспринимаемого дефекта внешности в зеркалах и других отражающих поверхностях (бамперы машин, задние поверхности ложек и пр.). Самоповреждения кожного покрова, выявляемые примерно у 1/3 пациентов, являются симптомом дисморфофобии, имеющим особое значение для дерматологов. Самоповреждения наносятся с целью удаления мельчайших покраснений или очищения и улучшения состояния кожи, причем этому занятию посвящается до 8–12 ч в день. Пациенты часами накладывают косметику, причесывают, укладывают, моют или подстригают волосы, они могут использовать свои пальцы, булавки, иголки, лезвия и ножи. Эти действия сопровождаются выраженными повреждениями кожи.
Большинство маскирует воспринимаемый дефект волосами, макияжем, положением тела или одеждой (например, ношение головного убора с целью спрятать «облысение»). Чтобы не выглядеть «бледными», некоторые избыточно загорают, вплоть до получения тяжелых ожогов и повреждений кожи. Распространены варианты поведения, когда пациент сравнивает свою внешность с чертами других людей, обращается за разуверениями или требует проведения дерматологического или хирургического лечения.
Как в психиатрической, так и дерматологической литературе подчеркивается тот факт, что дисморфофобия приводит к развитию выраженного дистресса и нарушений функционирования. Этот признак выделяется в качестве второго критерия расстройства и обычно помогает разграничить «неудовлетворенность» внешностью (особенно в подростковом периоде) и дисморфофобию. Неудовлетворенность внешностью широко распространена (S.Fitts, P.Gibson, C.Redding и соавт., 1989; P.Castelnuovo-Tedesco, 1992) и, согласно данным литературы, достигает 50% (особенно в подростковом возрасте). Однако дисморфофобия представляет собой крайний вариант неудовлетворенности, приводящий к развитию выраженного дистресса или инвалидизации. В исследовании по определению качества жизни у 62 амбулаторных пациентов с дисморфофобией обнаружен более выраженный дистресс, чем у пациентов с депрессией, сахарным диабетом или недавно перенесенным инфарктом миокарда (K.Phillips, R.Dufrense, S.Wilkel и соавт., 2000). При этом изменения качества жизни не были связаны с коморбидной депрессией. J.Hrabosky и соавт. (2009 г.) обнаружили, что пациенты с дисморфофобией отмечали более низкий уровень качества жизни по сравнению с больными, страдающими расстройствами пищевого поведения.
Общее психологическое воздействие акне сопоставимо с влиянием многих хронических заболеваний (диабет, астма, артрит). В исследовании 111 пациентов, обратившихся за помощью к дерматологу, проведенном с применением батареи психометрических методик, доказано значимое снижение качества жизни у пациентов с акне, причем эти данные не коррелировали с клинической оценкой тяжести дерматологического процесса.
При этом пациенты от 40 лет и выше с меньшей вероятностью отмечали улучшение в отношении проявлений акне после 3 мес (43% против 85%). Среди пациентов без улучшения при мультивариантном анализе пациенты молодого возраста отмечали более выраженное влияние акне на качество их жизни.
Обезображивание в результате акне может иметь серьезные последствия, а именно: вследствие акне может развиться депрессия, социальная фобия, реакции гнева. Это расстройство ассоциируется с низкой самооценкой.
В исследовании 317 школьников в возрасте 14–16 лет в Ноттингеме (Англия) было показано, что подростки с выраженным акне имели более высокий уровень эмоциональных и поведенческих трудностей, чем те, у кого отмечались минимальные проявления угревой болезни.
Акне оказывает выраженное негативное воздействие даже по сравнению с другими кожными заболеваниями. Проведенное в Пешаваре (Пакистан) исследование при сравнении двух равных по объему и сопоставимых по возрасту выборок (50 пациентов 13–25 лет с акне и 50 с себорейным дерматитом) показало статистически значимо более высокую распространенность депрессии и тревоги в группе с акне.
Проблемы, связанные с акне:
Лица, страдающие дисморфофобией, имеют мало друзей и избегают социальных ситуаций. Из-за убежденности в том, что они выглядят «уродами» и что над ними будут смеяться или обсуждать их, они избегают ситуаций, в которых могут быть негативно оценены (плавание, посещение пляжей, общественных раздевалок или гимнастических залов). В социальных ситуациях они с большей вероятностью употребляют алкоголь или наркотические средства, прибегают к щадящему поведению, отмечаемому также при социальной фобии. Они чаще избегают встреч с противоположным полом, часто одиноки, живут раздельно или разведены как результат доводов и подозрительности в отношениях. D.Veale и соавт. (1996 г.) обнаружили, что 74% выборки из 50 пациентов с дисморфофобией одиноки, живут раздельно или разведены. По данным другого (более позднего) исследования D.Veale и соавт. (2010 г.), около 3/4 пациентов никогда не состояли в браке.
Подростки могут указывать на акне как причину избегания социальных контактов и профессиональных обязанностей, которые необходимы для нормального процесса индивидуального психосоциального развития. Негативное влияние акне на социальные взаимодействия распространяется также и на более взрослых пациентов. R.Motley, A.Finlay на 100 пациентах с акне показали, что кожное заболевание влияет на такие сферы, как спорт, прием пищи вне дома и встречи как у школьников, так и у лиц старшего возраста. Отмечено, что пациенты с тяжелой степенью акне имеют более низкую академическую успеваемость. Кроме того, выявлена значимая положительная связь между степенью тяжести акне и негативным образом тела. Угревая сыпь может также влиять на способность функционировать в обществе. W.Cunliffe и соавт. обнаружили, что пациенты с акне отмечали более высокий уровень нетрудоспособности по сравнению с группой контроля: 16,2% против 9,2% у мужчин и 14,3% против 8,7% у женщин соответственно.
Социальные проблемы, связанные с акне:
Следует особо отметить тот факт, что пациенты с дисморфофобией, особенно с ее тяжелыми проявлениями, находятся в группе риска суицида. На больших выборках пациентов с диагнозом дисморфофобии (по DSM-IV) показано, что приблизительно 1/4 пациентов совершают суицид1.
В то время как связь между психическими расстройствами и акне является общепризнанной, существуют противоречивые данные о том, какие типы нарушений связаны с акне. В исследовании 145 мужчин и женщин R.Medansky и соавт. (1981 г.) не удалось показать связь между акне и тревогой, хотя другие исследования демонстрируют наличие такой связи. Ясно, что чем тяжелее течение акне, тем выше уровень тревоги.
Что касается депрессии, принципиальная гипотеза заключается в том, что симптомы являются реакцией на нарушения образа тела, связанного с акне. Депрессия обычно манифестирует одним или более симптомами, в число которых включают отказ от социальной и повседневной профессиональной активности, снижение/потерю концентрации, вспышки спонтанного плача, бессонницу/гиперсомнию, анорексию/гиперфагию и суицидальные мысли. Распознавание коморбидной акне депрессии у подростков опирается на следующие критерии: отказ от социальных контактов, школьные прогулы, делинквентное поведение, снижение академической успеваемости.
Одна из трудностей обсуждения психотравмирующего влияния акне состоит в том, что попытки количественно оценить природу и интенсивность психопатологического влияния этого заболевания дают противоречивые результаты. Это может быть связано с тем обстоятельством, что такие переменные, как тревога, депрессия, коммуникабельность и самооценка, находятся под влиянием других переменных, никоим образом не связанных с акне. Разрабатываются многообещающие новые акне-специфичные оценочные инструменты, нуждающиеся в проверке достоверности и валидности с проведением дополнительных рандомизированных плацебо-контролируемых клинических испытаний на репрезентативных выборках.
Существует много проблем, связанных с описанием психотических форм телесного опыта. Приведенное в DSM-IV-ТR замечание, что термин «психотический» исторически получил определенное число различных дефиниций, ни одна из которых не стала общепризнанной, характеризует центральную проблему этих расстройств. Сравнительно немного известно о психотических аспектах образа тела, что отчасти связано с недостатком методик измерения.
S.Fisher учитывал весь спектр «нереальных» восприятий образа тела. Комплексное понимание функционирования образа тела предполагает основательные знания о психотических формах нарушений образа тела, включая восприятие образа тела у больных шизофренией, соматическим бредовым расстройством и бредовыми вариантами дисморфофобии.
Убежденность в отношении внешности может иметь низкий инсайт, и тогда по DSM-IV она рассматривается как сверхценная идея, а если инсайт равен нулю – как бредовая. DSM-IV также позволяет классифицировать дисморфофобию по силе убежденности, и в этом случае ставится дополнительный диагноз бредового расстройства. Убеждение не должно быть причудливым, странным и должно сохраняться на протяжении по меньшей мере 1 мес. При этом следует исключить шизофрению или прямое воздействие наркотических средств. В старой литературе бредовое расстройство обозначалось термином «моносимптоматический ипохондрический психоз» (A.Munro, M.Stewart, 1991) и включало бред телесного запаха («обонятельный синдром отношения»), инвазии или дисморфии.
Структурированные диагностические опросники: Шкала сверхценных идей (F.Neziroglu и соавт., 1999), Оценка убеждений Брауна – BABS (L.Eisen и соавт., 1998) могут быть использованы для оценки выраженности патологических идей при выявлении бредового расстройства в качестве дополнительного диагноза.
Некоторые авторы придерживаются мнения об отсутствии различий между бредовыми и небредовыми пациентами с дисморфофобией на основании некоторых косвенных признаков. Так, K.Phillips и соавт. (1998, 2002 гг.) обнаружили, что бредовые пациенты в той же степени, что и небредовые, отвечают на терапию селективными ингибиторами обратного захвата серотонина. K.Phillips и W.Menard (2006 г.) при сравнении 191 пациента с бредовым и небредовыми вариантами дисморфофобии обнаружили сходство по ряду показателей: демографическим характеристикам, симптоматике, коморбидности, семейному анамнезу, нарушениям функционирования и качества жизни. В то же время пациенты с бредовым вариантом дисморфофобии имели более тяжелую симптоматику, более высокую частоту наркотической зависимости при более низкой обращаемости за психиатрическим лечением. У них выявлялись также более низкий образовательный уровень и социальное функционирование, а также более высокий суицидальный риск. Соответственно, несмотря на вывод о значительном сходстве бредовых и небредовых вариантов дисморфофобии, пациенты нуждаются в адекватном лечении антипсихотиками (A.Munro, 1999).
K.Phillips (2000 г.) определяет дисморфофобию как «озабоченность воображаемым дефектом внешности», которая может выступать как продром или одна из форм шизофрении. A.Allen и E.Hollander (2002 г.) при дисморфофобии выделяют две формы нарушений образа тела: неудовлетворенность телом (наиболее распространенная форма), драматичные нарушения восприятия телесного опыта, имеющие бóльшую вероятность связи с расстройствами бредовой природы. K.Phillips указывает, что большинство пациентов с дисморфофобией имеют бредовые идеи отношения, а у многих выявляется бред мнимого телесного дефекта.
С позиций категориального подхода в DSM-IV-TR диагноз бредовых форм дисморфофобии устанавливается в рамках двух категорий: «дисморфофобия» и «бредовое расстройство, соматический тип». Этот двойственный диагностический подход поднимает вопрос о том, являются ли бредовая и небредовая формы дисморфофобии двумя различными расстройствами или одним расстройством с вариациями по тяжести в отношении инсайта/ бреда. Данные большинства современных западных авторов подтверждают вывод о том, что это единое расстройство с широкими вариациями уровня инсайта (A.Allen, E.Hollander, 2000) и риском развития у некоторых пациентов в тот или иной момент времени бредовых форм. При этом в DSM-IV-TR включено замечание о том, что «понимания воспринимаемого дефекта внешности часто недостаточно – некоторые пациенты страдают бредом, поскольку полностью убеждены в правильности и нерушимости восприятия своего дефекта и не поддаются разубеждению». Однако в отличие от критериев обсессивно-компульсивных расстройств и ипохондрии такой признак, как «низкий инсайт», применительно к дисморфофобии в DSM-IV-TR не внесен.
Дименсиональный подход к изучению дисморфофобии пока повсеместно не принят. А.Munro (1999 г.) полагает, что в пределах единого континуума существуют две различные по своей природе формы дисморфофобического расстройства – бредовая и небредовая.
Для определения места, занимаемого пациентами в этом континууме, в стандартизованной форме оценивается природа и выраженность бредовых убеждений. L.Eisen и соавт. (1998 г.) задокументировали валидность Шкалы оценки уверений Брауна. Семью измерениями этой клинической оценочной шкалы являются: 1 – убежденность, 2 – восприятие чужого мнения по поводу убеждений, 3 – объяснение разных мнений, 4 – фиксированность идей, 5 – попытка разубеждения, 6 – идеи/бред отношения и 7 – инсайт. Это измерение оценивает доминирующие идеи в течение предыдущей недели и используется для оценки исходов лечения дисморфофобии.
Диагностика по ICD-10
В ICD-10 дисморфофобия отдельной рубрикой не выделяется и диагностируется в рамках ипохондрического расстройства. Как и в DSM-IV, основной чертой дисморфофобии является сохраняющаяся озабоченность по поводу возможного наличия одного или нескольких серьезных и прогрессирующих физических расстройств, связанных с постоянным дистрессом или инвалидизацией. Иногда существует коморбидность дисморфофобии и страха или убежденности в наличии серьезного заболевания в другой части тела.
Важным отличием ICD-10 по сравнению с DSM-IV является то, что если убежденность пациента в дефекте внешности рассматривается как бредовая, он вместо ипохондрического расстройства получает альтернативный диагноз «другое бредовое расстройство» (F22.8).
Коморбидность
Коморбидность при дисморфофобии является скорее правилом, чем исключением, хотя отчасти это может быть связано с условиями формирования выборок. Данные получены из центров, заинтересованных в пациентах с дисморфофобией и с большей вероятностью «притягивающих» более тяжелые случаи. Большая выборка с большей вероятностью включит пациентов с меньшей тяжестью расстройства и с меньшим уровнем коморбидности. Наиболее распространенными коморбидными диагнозами являются «большой депрессивный эпизод», «социальная фобия», «обсессивно-компульсивное расстройство», а также алкогольная/наркотическая зависимость.
В связи с отсутствием необходимых исследований пока неизвестно, отмечаются ли при дисморфофобии относительно более высокие уровни коморбидности по сравнению с другими тревожными или соматоформными расстройствами.
При дисморфофобии наблюдается выраженное нарушение социального и межличностного функционирования. Эти пациенты крайне стеснительны и избегают многих социальных ситуаций. Фактически J.Rosen указал на феноменологическое и поведенческое сходство между дисморфофобией и социальной фобией. В своей книге «Разбитое зеркало» K.Phillips приводит данные по коморбидности дисморфофобии с другими психическими расстройствами. Среди пациентов с дисморфофобией социальная фобия находится на втором месте после большой депрессии как самой распространенной коморбидной патологии. Доли текущих и предшествующих депрессивных эпизодов составили у изученных больных 26 и 36% соответственно. Следует отметить, что фактически эти проценты отражают уровни коморбидности депрессии не только с дисморфофобией, но и с конкурирующим расстройством – социальной фобией, тем более что социальная тревога и/или избегание, квалифицированные в качестве симптомов собственно дисморфофобии, были исключены. С другой стороны, K.Phillips указывает, что фактические значения соответствующих показателей должны быть намного выше.
Улучшение восприятия
образа тела с помощью дерматологического, хирургического лечения
и других видов непсихиатрической медицинской помощи
Большинство пациентов с дисморфофобией в психиатрической выборке обращаются за непсихиатрическим лечением. Наиболее часто проводится дерматологическое лечение. По данным самого крупного на сегодняшний день исследования (250 взрослых пациентов с дисморфофобией), 55% пациентов обращаются за помощью к дерматологам и 45% получают дерматологическое лечение. В литературе сообщается, что пациенты с «дерматологической ипохондрией» и «дерматологическим незаболеванием» часто настаивают на проведении лазерной терапии, дермабразии или трансплантации даже в случаях, когда это лечение не показано.
Несмотря на ограниченное использование в дерматологии психометрических методик, опубликованные исследования показали улучшение восприятия образа тела и качества жизни в результате дерматологического лечения. Например, M.Salek и соавт. (1993 г.) обнаружили, что циклоспорин значительно улучшает качество жизни взрослых пациентов с тяжелой формой атопического дерматита (АтД). Этот вывод поддерживают H.Kurwa и A.Finlay (1995 г.), распространяя его и на больных псориазом, причем не только тяжелыми, но также умеренными и легкими формами.
Тот факт, что базисное дерматологическое лечение может быть по меньшей мере так же эффективно, как и психиатрическая помощь пациентам с психическими расстройствами, связанными с обезображивающим влиянием акне, отмечен в серии исследований, выполненных при участии J.Коо (1995, 2001, 2003 гг.). Женщины, испытывающие выраженный дистресс по причине акне, отмечали выраженное улучшение психического статуса (снижение уровня тревоги и депрессии) при успешном лечении изотретионином, эритромицином и бензил пероксидом (бензамицин) (D.Rubinow и соавт., 1987; W.Cunliffe и соавт., 1989; M.Gupta и соавт., 1990). Однако не все исследователи поддерживают приведенную точку зрения. Так, в недавно завершенной работе M.Mulder и соавт. (2001 г.) установлено, что, несмотря на значительную редукцию клинической тяжести акне, у 50 обследованных женщин улучшения психического состояния с восстановлением стабильной позитивной самооценки и адекватным восприятием своей внешности не зарегистрировано.
Хотя проспективные исследования исхода непсихиатрического лечения отсутствуют, в дерматологической литературе дисморфофобия рассматривается как расстройство, трудно поддающееся лечению. Известно, что такие пациенты консультируются у бесчисленного множества специалистов и настаивают на назначении неподходящего и неэффективного лечения. Пациенты часто высказывают недовольство результатами терапии, объективно удовлетворительными. В некоторых случаях пациентов устраивает, как выглядит исцеленная часть тела, но в дальнейшем их недовольство может сфокусироваться на другой области. Некоторые пациенты предъявляют иски или угрожают своим дерматологам. Считается, что они плохо отвечают на дерматологическое лечение.
Представление о низкой эффективности дисморфофобических расстройств выдвигается и в исследованиях, выполненных хирургами. Более того, пластические хирурги указывают, что оперативное вмешательство может повлечь агрессию пациента, направленную против врача и даже спровоцировать убийство специалиста.
Большинство пациентов с дисморфофобией, наблюдающихся в психиатрической сети, ретроспективно сообщают о том, что непсихиатрическое лечение (например, дерматологическое или хирургическое) не приносит пользы либо ухудшает состояние. В упоминавшемся исследовании (n=250) 20% пациентов отметили снижение ипохондрической озабоченности по поводу области тела, на которую воздействовала терапия, но только 10% отметили редукцию всех симптомов дисморфофобии, а 8% – напротив, ухудшение. Некоторые пациенты занимаются самолечением – например, пытаются выровнять кожу бритвой. Для подтверждения эмпирических данных и клинических впечатлений необходимо проведение проспективных исследований.
Психотерапия
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) при дисморфофобии, по-видимому, достаточно эффективна. Применяется вариант КПТ, специально сфокусированный на симптомах дисморфофобии, включающий экспозицию и предупреждение ответа. Экспозиция направлена на коррекцию представлений о мнимом дефекте на модели конкретных социальных ситуаций (например, посещение ресторанов или магазинов без шляпы или избыточного макияжа или пребывание в комнате с множеством людей). Предупреждение ответа включает интервенции, позволяющие прекратить выполнение повторных действий (например, проверки в зеркалах, использования избыточного макияжа), ограничить время по уходу за собой, снизить частоту обращений за разубеждением. Когнитивное реструктурирование помогает пациентам изменить свои ложные представления о внешности и снизить значимость, придаваемую этой проблеме. Поведенческие эксперименты снижают актуальность основанных на ложных убеждениях пациента гипотез (например, проверка гипотезы, что 80% посетителей видеомагазина посмотрят на пациента с выражением ужаса в глазах и покинут магазин за 5 секунд).
В сообщении о 5 пациентах с дисморфофобией у 4 отмечалось улучшение при применении КПТ в 90-минутной сессии от 1 до 5 раз в неделю (с общим числом сессий, варьирующим от 12 до 48). В докладе о 13 пациентах сообщается о значительной редукции проявлений дисморфофобии после 12 90-минутных групповых сессий. В другом исследовании экспозиция, предупреждение ответа и когнитивные техники были эффективны у 77% из 27 женщин, получавших этот вид психотерапии в течение 8 нед в 2-часовых групповых сессиях по сравнению с группой контроля. В пилотном исследовании 19 пациентов (преимущественно женщины), которые в случайном порядке были разделены на группы (в одной применялась КПТ, а в другой психотерапия не использовалась), КПТ оказалась более эффективной. Показано также, что пациенты, участвующие в программе интенсивной поведенческой терапии, включающей 6-месячную поддерживающую программу, сохраняют улучшение сроком до 2 лет.
Хотя эффективность других видов психотерапии при дисморфофобии изучена недостаточно, доступные данные позволяют предположить, что поддерживающая психотерапия, инсайт-ориентированная психотерапия и консультирование также эффективны.
Психофармакотерапия
Согласно доступным данным при дисморфофобии эффективен прием ингибиторов обратного захвата серотонина (ИОЗС). В отличие от других антидепрессантов они снижают выраженность обсессий и компульсивных действий. В настоящее время в США используются следующие ИОЗС: флувоксамин, флуоксетин, пароксетин, циталопрам, эсциталопрам, сертралин и кломипрамин.
В одном из плацебо-контролируемых фармакологических исследований, посвященных эффективности психофармакотерапии дисморфофобии (n=74), флуоксетин показал преимущество над плацебо (с ответом на флуоксетин 53% против 18% на плацебо). В двойном слепом перекрестном исследовании (29 рандомизированных пациентов) кломипрамин превзошел по эффективности дезипрамин. В открытом исследовании флувоксамина (30 пациентов с дисморфофобией) доля респондеров на терапию препаратом составила 63%.
В другом открытом исследовании флувоксамина на терапию положительно ответили 2/3 из 15 пациентов. В открытом исследовании циталопрама улучшение психосоциального функционирования и качества жизни зарегистрировано у 11 (73%) из 15 пациентов.
В то же время клинический опыт показывает, что ИОЗС неэффективны при дисморфофобии, например при компульсивном расчесывании кожи. Для конкретного пациента один ИОЗС может быть эффективнее другого, хотя заведомо прогнозировать ответ на терапию не представляется возможным, а соответственно, необходим подбор лекарства эмпирическим путем.
Таким образом, мнение некоторых авторов об универсальной эффективности ИОЗС при любых формах дисморфофобии (включая бредовые) представляется недостаточно обоснованным.
Сказанное относится и к антипсихотикам, в частности пимозиду, традиционно позиционируемому в психодерматологии как эталонный нейролептик (W.Vloten, 2003). Об этом свидетельствуют данные о недостаточном ответе на монотерапию состояний круга дисморфофобии пимозидом. Необходимо также учитывать информацию по использованию широко применяемых при бредовых расстройствах антипсихотиков (галоперидол, рисперидон, палиперидон, оланзапин).
В заключение необходимо подчеркнуть, что при таком имеющем широкие границы и полиморфную структуру расстройстве, как образ тела, даже отграниченном связью с внешностью, существуют проблемы, связанные с определением, измерением, созданием теоретических моделей и осуществлением терапии.
Примечание
Сведения об авторе
Матюшенко Екатерина Николаевна – аспирант каф. психиатрии и психосоматики ФППОВ Первого МГМУ
им. И.М.Сеченова. Е-mail: mne-84@mail.ru
1Высокие уровни суицидальных попыток выявлены уже в ранних исследованиях K.Phillips (1991, 1997 гг.) и D.Veale и соавт. (1996 г.), показавших, что 25–30% пациентов с дисморфофобией, находящихся в психиатрических клиниках, имели в анамнезе суицидальную попытку. В наиболее крупном исследовании, проведенном с того времени K.Phillips и соавт.
(2005 г.), установлено, что 78% больных дисморфофобией (выборка насчитывает 200 пациентов) в течение жизни отмечали суицидальные мысли, а 27,5% совершали суицидальную попытку. Дисморфофобия выделена в качестве первичной причины суицидальных мыслей у 70,5% пациентов с суицидальными мыслями в анамнезе и у около 50% пациентов, совершивших суицидальную попытку. И суицидальные мысли, и суицидальные попытки были связаны с функциональными нарушениями по причине дисморфофобии, биполярного расстройства и расстройства личности. Более того, лица с суицидальными намерениями часто не сообщали о симптомах дисморфофобии своим врачам. K.Phillips и W.Menard (2006 г.) на той же выборке провели проспективное исследование 185 пациентов на протяжении до 4 лет. Суицидальные мысли отмечались в среднем у 56,7% пациентов в течение года, и в среднем 2,8% пациентов в год совершили суицид. Это в 10–25 раз выше, чем в среднем по США. Эти данные носят предварительный характер, однако предполагают высокие уровни суицидального риска при дисморфофобии. Наконец, в исследовании дерматологических пациентов, совершивших суицид, J.Cotterill (1981 г.) обнаружил, что большинство из них имели или дисморфофобию, или акне.
Особое внимание к проблеме соотношения с акне привлекли несколько случаев суицида на терапии изотретионином (Аккутан). Проведенное недавно крупное популяционное исследование (пациенты с акне, принимающие изотретионин, против пациентов, принимающих пероральные антибиотики) показало, что относительный риск развития депрессии или психоза на терапии изотретионином составляет 1,0, а относительный риск парасуицида и завершенного суицида – 0,9. Этот показатель не превышает соответствующих значений, рассчитанных для выборки сравнения. Несмотря на этот отрицательный результат необходимо уделять особое внимание жалобам и признакам депрессии у пациентов с акне, что позволит своевременно распознать психическое расстройство, тем более что подростки составляют печально известную группу высокого риска суицида и депрессии.
from psychological concepts to psychopathology (literature review)
E.N.Matyushenko
I.M.Sechenov First Moscow State Medical University
Образ тела в дерматологии
Обсуждение проблемы образа тела было бы неполным вне связи с областью дерматологии. Важность кожи для психологического равновесия личности легко понять. Как обсуждается в книге K.Barnard и соавт. «Прикосновение: основа опыта» (1990 г.), многие психологические исследования подтвердили важность кожного тактильного опыта, стимулирующего развитие здорового образа тела и психологической дифференциации от других людей. Даже в XXI в. в некоторых обществах кожная пигментация до сих пор определяет социальный статус. Кроме того, множественные психологические исследования продемонстрировали, что люди с заметными обезображивающими расстройствами с большей вероятностью подвержены стигматизации, чем лица с обычной физической инвалидностью.
Обладание красивой кожей рассматривается в качестве предпосылки оптимального образа тела. Уродство, болезнь или покраснение кожи могут приводить к стеснению, ощущению уничижения и другим негативным в отношении образа тела последствиям, которые, в свою очередь, могут снизить самооценку, вызвать депрессию и другие психологические проблемы (J.Koo, C.Lee, 2001). Например, S.Rapp и соавт. (1997 г.) обнаружили, что до 25% пациентов с псориазом желали смерти по причине дерматоза в какой-либо момент жизни, а около 8% из них утверждали, что по этой причине не стоит жить.
J.Koo и C.Lee (2003 г.) выделили факторы, определяющие выраженность негативного влияния заметного окружающим обезображивания кожной поверхности, относя к ним такие переменные, как возраст начала заболевания, анатомическая локализация, природа кожного расстройства, преморбид и поддержка семьи и общества. Авторы подчеркивают, что несмотря на индивидуальные различия эффект заболеваний кожи имеет тенденцию быть более интенсивным в отношении подростков и молодых взрослых по сравнению с людьми зрелого возраста и что существует противоположная связь между интенсивностью негативного влияния кожного заболевания и возрастом пораженного человека. Этот факт авторы объясняют незавершенным формированием личностной идентичности молодых пациентов и их повышенной чувствительностью к критической оценке внешности со стороны партнеров и ровесников. Лица пенсионного возраста, напротив, менее подвержены таким влияниям, возможно, по той причине, что для них социальное давление, связанное с физической привлекательностью, обладает не столь доминирующим значением.
Женщины в целом в большей степени, чем мужчины, обеспокоены состоянием кожи и волос, что четко иллюстрируется фактом большего потребления продукции по уходу за кожей и волосами и салонов женщинами (D.Ben-Tovin, M.Walker, 1995). Однако следует заметить, что современные мужчины становятся все более внимательными к состоянию кожи, из-за чего половые различия сглаживаются.
Любое обезображивающее заболевание кожи, затрагивающее видимую область (лицо, дорсальная поверхность рук, ногти), имеет множество негативных последствий для пациентов по сравнению с лицами, у которых пораженные участки могут быть прикрыты одеждой (M.Chren, R.Lasek, L.Quinn и соавт., 1996; I.Ginsburg, 1996). Единственным исключением являются поражения генитальной области, так как они при любой степени вовлечения могут существенным образом нарушить уровень комфорта пациента. Более того, интенсивное поражение кистей и стоп (псориаз, экзема, плоский лишай и многие другие хронические дерматозы) может существенно влиять на качество жизни пациента даже в том случае, если остальная кожа не поражена (A.Finlay, S.Kelly, 1987).
T.Cash и соавт. в своей книге «Образ тела: руководство по теории, исследованию и клинической практике» (2002 г.) выделяют три основных типа кожных расстройств с различным влиянием на образ тела.
Первый тип включает истинные кожные заболевания, такие как экзема и псориаз. Несмотря на то что большинство этих состояний не являются заразными, общественные предрассудки, к сожалению, играют роль, поскольку окружающие часто не понимают и не знают кожных заболеваний, помимо страха заражения, они ошибочно приписывают пациентам беспорядочность сексуальных связей и непристойное поведение. Пациенты, страдающие хроническими рецидивирующими дерматозами (псориаз, экзема), часто ощущают себя зараженными или «грязными», даже осознавая, что их заболевание не заразно. Кроме того, эти состояния часто связаны с физическим дискомфортом и инвалидизацией, что также вносит вклад в негативное влияние на образ тела.
Второй тип заболеваний кожи или волос (витилиго, гнездная алопеция), при которых проявления заболевания полностью связаны с внешними симптомами, не причиняет дискомфорта и не влечет инвалидизацию. Однако, как и при первом типе, окружающие могут воспринимать эти состояния как заразные, а пациенты нередко поглощены упорной борьбой со страховыми компаниями, средствами массовой информации и общественностью, умаляющими значимость их состояния. Они пытаются доказать, что их состояние, подрывающее образ тела, является серьезной проблемой, а не просто косметической озабоченностью.
Третий тип включает пациентов с существенной неудовлетворенностью образом тела, вторичной по отношению к изменениям, связанным со старением. В современном американском обществе проведение косметических процедур становится господствующей тенденцией. Точка зрения о психическом нарушении как причине прохождения косметических процедур сменилась менее стигматизирующим взглядом, согласно которому выполнение этих процедур может означать лишь заполнение «провала» между возрастом, ощущаемым пациентом, и тем возрастом, на который он выглядит. Однако именно в этой группе встречаются пациенты, под чьим стремлением к выполнению косметических процедур лежат существенные психопатологические нарушения, и в частности дисморфофобия.
В вопросе влияния преморбида на подверженность влиянию кожного расстройства или уродства J.Koo и C.Lee (2003 г.) выделяют две группы: на одном полюсе находятся пациенты, для которых импозантность кожи является стержнем их самооценки и любое несовершенство или заболевание кожного покрова может легко нарушить их психическое равновесие. На другом полюсе – те, для кого внешность играет либо малую роль, либо не имеет значения вовсе и, соответственно, кожное заболевание не оказывает значимого психотравмирующего воздействия.
В дерматологии количественная психометрическая оценка влияния кожных заболеваний на качество жизни только начинается. Однако существует несколько методик – «Дерматологический индекс качества жизни», Skindex (дерматологически специфические методики) и «Псориатический инвалидизирующий индекс» (специфичная по заболеванию методика) (A.Finlay, S.Kelly, 1987; A.Finlay, G.Khan, 1994). Существует множество вариантов реагирования на кожные нарушения. Известно, что ни одна из этих методик не способна продемонстрировать прочной корреляции между реальной тяжестью дерматологического заболевания и его влиянием на качество жизни. Даже незначительные проявления кожного заболевания (например, розацеа, акне легкой степени тяжести) способны приводить к выраженному снижению качества жизни пациента (B.Halious, M.Beumont, F.Lunel, 2000; C.Koblenzer, 1996; J.Koo, 1995).
Методики, используемые для оценки психосоциального влияния заболеваний кожи, также находятся на начальной стадии разработки.
В 1996 г. M.Chren и соавт. разработали Skindex для измерения качества жизни у пациентов с заболеваниями кожи. Он позволяет сравнить данные качества жизни при различных дерматологических заболеваниях. Однако метод недостаточно чувствителен и специфичен для сравнений в пределах одного кожного заболевания. Например, внезапное покраснение лица, столь характерное для розацеа, не включено в Skindex. Несколько специфичных по заболеваниям методик были разработаны позже, но пока не получили широкого применения.
Дисморфофобия
Дисморфическое расстройство, известное также как дисморфофобия, является довольно распространенным и не всегда распознаваемым психическим расстройством, которое в первую очередь наблюдается дерматологами.
Дисморфофобия включена в DSM-IV в качестве самостоятельной диагностической рубрики в пределах соматоформного расстройства. Согласно DSM-IV структура дисморфофобии включает озабоченность воображаемым дефектом внешности. Даже в случае если имеет место небольшое физическое отклонение, озабоченность личности этой проблемой значительно преувеличена. Озабоченность сопровождается выраженным дистрессом, а также нарушениями социальной, профессиональной или других важных областей функционирования.
Дерматологическая литература содержит множество описаний пациентов с дисморфофобией, часто под такими рубриками, как «дисморфофобия», «дисморфический синдром», «дерматологическая ипохондрия», «дерматологическое незаболевание», «моносимптоматическая ипохондрия (бред дисморфоза)». Моносимптоматическая ипохондрия и бред дисморфоза эквивалентны бредовой форме дисморфофобии.
В отличие от крупных работ, посвященных неудовлетворенности телом, проведенных с использованием шкал и на больших выборках пациентов, по причине недостатка крупных рандомизированных исследований данные о распространенности дисморфофобии ограниченны. Однако не исключено, что это расстройство недостаточно хорошо диагностируется и остается нераспознанным. Работы K.Phillips (1996 г.), чья книга содержит описание множества случаев и выраженного дистресса, и депрессии, связанных с дисморфофобией, и J.Rosen (1996 г.), разработавшего первый клинический опросник для оценки дисморфофобии, являются двумя достижениями, привлекшими к проблеме дисморфофобии внимание ученых и практических врачей. J.Rosen и E.Ramirez (1999 г.) провели непосредственное сравнение двух групп пациентов: с расстройствами пищевого поведения и с дисморфофобией. Опросник по дисморфофобии J.Rosen использовался в качестве основного измерения различных вариантов озабоченности образом тела. Было установлено, что пациенты с дисморфофобией отмечали большее избегание социальной активности и имели более негативную самооценку, однако не отличались по таким факторам, как озабоченность внешностью (например, страх обратить на себя внимание), неудовлетворенность внешностью или перепроверки (например, разглядывание своей внешности или сравнивание себя с другими).
Наиболее высокие показатели дисморфофобии отмечаются в общемедицинской, дерматологической практике и среди контингента пластической хирургии. В выборке косметической хирургии ее распространенность, по различным данным, составляет 6% (D.Sarwer, L.Whitaker, M.Pertschuk и соавт., 1998), 7% (D.Sarwer, T.Wadden, M.Pertschuk и соавт., 1998) и 15% (J.Ishigooka, M.Iwao, M.Suzuki и соавт., 1998). Согласно данным дерматологической литературы дисморфофобия является довольно распространенным, но не всегда распознаваемым расстройством. Как известно на сегодняшний день, на материале дерматологической выборки было выполнено только одно эпидемиологическое исследование. У 11,9% из 268 пациентов выявлена дисморфофобия (K.Phillips и соавт., 2000). Сходные данные были получены в популяционной дерматологической выборке и университетской выборке косметической хирургии.
Дисморфофобия может оказаться нераспознанной, если не задавать вопросы о характерных симптомах этого расстройства, поскольку пациенты часто не решаются открыть настоящую природу их проблем. Особенно это справедливо в отношении стационированных психиатрических пациентов (J.Grant и соавт., 2002). J.Grant и cоавт. (2002 г.) провели скрининг 122 госпитализированных пациентов, из них у 16 (13,1%) в результате структурированного интервью была диагностирована дисморфофобия; при этом лечащие врачи ни у одного пациента не распознали дисморфофобию. Все 16 пациентов заявили, что из-за робости они не поднимали этот вопрос до тех пор, пока их специально об этом не спросили.
Для определения дисморфофобии существуют также скрининговые опросники. Субъективный опросник K.Philllips (1996 г.) обладает высокой чувствительностью и специфичностью при использовании как у амбулаторных, так и у госпитализированных пациентов (J.Grant и соавт., 2001), а также у пациентов дерматологической практики (Jr.Dufrense и соавт., 2001). При этом, как уже было отмечено, формализованный оценочный инструмент нуждается в доработке (T.Cash, T.Pruzinsky, 2002).
Данные о гендерном соотношении при дисморфофобии разнятся, в одних исследованиях сообщается о большей предрасположенности мужчин, в других – женщин. В самой крупной психиатрической выборке 51% составили мужчины. В дерматологической выборке дисморфофобия отмечалась у 9,9% мужчин и у 12,8% женщин (различия статистически незначимы).
Обычно дисморфофобия не характерна для детей и имеет тенденцию к началу в подростковом возрасте. Клинические черты дисморфофобии адолесцентов сходны с проявлениями этого расстройства у взрослых (R.Albertini, K.Phillips, 1999). Хотя начало заболевания у взрослых приходится на поздний подростковый период (K.Phillips, 1991), диагноз устанавливается обычно на 15 лет позже (D.Veale, K.Gournay, W.Dryden и соавт., 1996; K.Phillips, S.Diaz, 1997). Дисморфофобия течет хронически, хотя при применении соответствующего психотропного лечения может развиваться относительно благоприятно.
Диагностика дисморфофобии довольно проста в случае, если больному ставят правильные вопросы или используют структурированные оценочные шкалы. Если не задавать прямых вопросов, пациенты могут быть расценены как имеющие симптомы депрессии, социальной фобии или обсессивно-компульсивного расстройства. Пациенты часто умалчивают о таких симптомах, как рассматривание себя в зеркале, опасаясь, что эти проявления расценят как признаки самовлюбленности и нарциссизма.
Основным симптомом дисморфофобии является озабоченность воображаемым или мельчайшим дефектом внешности, наиболее часто связанным с проблемами на видимых участках кожи. Пациенты с дисморфофобией поглощены мыслью о том, что некоторые детали их внешности являются непривлекательными, деформированными либо «неправильными». Наиболее частыми областями заинтересованности выступают кожа лица и волосы (воображаемый или минимальный дефект лица, акне, морщинки, шрамы, сосудистые и родимые пятна, бледность или покраснение кожи, истончение волос, избыточный рост волос на теле). На самом деле внешность является нормальной или с минимальными нарушениями, незаметными при обычном контакте (например, легкая степень акне). Эти минимальные или несуществующие нарушения воспринимаются пациентом как непривлекательные, вызывающие дистресс и выраженную тревогу. В порядке снижения частоты озабоченности при дисморфофобии располагаются лицо (особенно нос), кожа, волосы, глаза, глазницы, рот, губы, челюсть и подбородок (F.Neziroglu, J.Yaryura-Tobias 1993; K.Phillips, S.McElroy, P.Keck и соавт., 1993; D.Veale, K.Gournay, W.Dryden и соавт., 1996; F.Neziroglu, M.Anderson, J.Yaryura-Tobias, 1999). Однако в исследовании J.Rosen, J.Reiter и P.Orosan (1995 г.) наиболее распространенными были две связанные с массой тела области – бедра и живот. Различие этих данных может объясняться условиями отбора материала. Выборка K.Phillips включала мужчин и женщин, в то время как в выборке J.Rosen оценивались только женщины. Вовлечена может быть любая часть тела, и озабоченность часто фокусируется на нескольких «проблемных» зонах. Со временем локализация основного «дефекта» может изменяться. Однако иногда жалоба может носить крайне неопределенный характер или относиться к восприятию «уродства» в целом или другим эстетическим аспектам внешности (например, излишняя мужественность или женственность).
Результаты исследования самых крупных на сегодняшний день выборок K.Phillips и S.Diaz (1997 г.) показали, что между мужчинами и женщинами в проекции дисморфофобической озабоченности обнаруживается больше сходства, чем отличий. Оба пола чаще всего обеспокоены состоянием кожи, затем волос и носа. При этом у женщин с большей вероятностью выявляется беспокойство по поводу асимметричности, неправильного цвета, недостаточности или избыточности волос на теле, мужчины больше озабочены истончением волос и облысением. Гендерные отличия отмечаются и по вопросам размера и формы тела. Женщины с большей вероятностью озабочены грудью, бедрами, весом и ногами, обычно считая их слишком большими или полными. В противоположность этому мужчины с большей вероятностью озабочены строением тела и считают, что оно слишком маленькое, худощавое и недостаточно мускулистое. Такие симптомы описаны в рамках мышечной дисморфии (C.Pope и соавт., 2005). Вопреки своим убеждениям многие из этих мужчин необычно мускулисты и крупны. Они проводят многие часы за набором веса, уделяют особое внимание питанию, могут быть бодибилдерами, но тем не менее имеют бóльшие баллы по неудовлетворенности телом (A.Blouin, G.Goldfield, 1995). C.Pope и соавт. (2005 г.) обнаружили, что этот тип дисморфофобии встречается также и у женщин (84% бодибилдеров женского пола в изученной выборке), что у них, как и у мужчин, выявляется употребление стероидов, а также нарушение социального и профессионального функционирования.
K.Phillips и S.Diaz (1997 г.) отметили, что некоторые из этих половых различий, по-видимому, отражают предпочтительные культуральные нормы и ценности. Женщины с большей вероятностью расчесывают кожу, маскируют ее дефекты косметикой и имеют коморбидную нервную булимию. Мужчины с дисморфофобией с той же степенью вероятности, что и женщины, прибегают к непсихиатрическому лечению, особенно у дерматологов и косметических хирургов.
Озабоченность внешностью вызывает дистресс, поглощает время и обычно с трудом поддается контролю. У большинства пациентов выявляются низкий уровень инсайта или бред; они не осознают, что воспринимаемый ими «дефект» на самом деле является минимальным или несуществующим. Большинство пациентов не поддаются разубеждению и уверению в ложности их взглядов. У многих отмечаются идеи или бред отношения: пациентам кажется, что окружающие обращают внимание на предполагаемый дефект и, возможно, обсуждают или высмеивают его (например, одному из солистов хора казалось, что весь зрительный зал пристально вглядывается на шрам на его шее).
Определение «воображаемый дефект» может быть проблематичным. Во-первых, для пациента этот дефект имеет крайнюю степень реальности, и попытка убеждения его в «воображаемом» характере дефекта не будет способствовать установлению терапевтического альянса. Во-вторых, эстетические притязания частично основываются на личностных стандартах, и существуют данные о том, что пациенты с дисморфофобией в некоторой мере обладают большей чувствительностью в этой сфере по сравнению со средней нормой или чрезмерно критичны в суждениях о своей внешности. С феноменологической точки зрения «воображаемый дефект» объясняется современными психологами как избыточная фиксация на ошибочном восприятии внешности, объединенным с прошлым опытом и рассматриваемым в настоящее время как реальность.
Дисморфофобия может развиваться и при наличии «незначительного физического отклонения, сопровождаемого избыточной озабоченностью пациента». Этот критерий означает, что соответствующие особенности или малозаметны, или широко распространены и у других людей. Однако некоторые пациенты с дисморфофобией не испытывают беспокойства по поводу того, заметны ли их особенности окружающим, но сами при этом испытывают глубокое недовольство своей внешностью.
Термин «незначительное/мельчайшее физическое отклонение» относится к нормальным вариациям особенностей внешности (например, веснушки, небольшой размер груди или облысение), которая может быть заметна, но не является аномальной при сравнении с ровесниками. При этом границы между лицами с мельчайшими и умеренными аномалиями внешности достаточно размыты, но согласуются с другими диагностическими критериями дисморфофобии: избыточной озабоченностью, значительным дистрессом и/или инвалидизацией. D.Veale и соавт. (2010 г.) предлагают исключить рассматриваемый признак из критериев дисморфофобии. Еще большую сложность представляет тот факт, что пациент может иметь одну или две особенности, относимые к заметным физическим отклонениям в сочетании с «воображаемыми» или мельчайшими отклонениями.
Какая-либо особенность (например, покраснение кожи) может стать заметной, если внимание эксперта привлечено к ней пациентом. В таких ситуациях пациент может даже осознавать, что такой «прилив краски» незаметен для окружающих (особенно если дефект «замаскирован»), но испытывает выраженное смущение при интимных отношениях или столкновении с прохожим.
Многие пациенты с дисморфофобией осознают, что они не обезображены, но считают себя уродливыми или крайне непривлекательными, они озабочены не «дефектом», а одной или более особенностями, которые несовершенны, «неправильны» или неодинаковы, и могут понимать, что воспринимаются окружающими как «нормально» выглядящие, но испытывают недовольство собой. Одним из примеров является стремление сменить расовую принадлежность. Иногда пациент может быть озабочен чертами, изменившимися в худшую сторону (например, изменение после пластической операции).
Таким образом, пациент может осознавать, что его «дефект» незаметен и не является чем-то ненормальным, однако ухудшает его внешность. Он может повторно сравнивать себя со старыми фотографиями и испытывать страх встречи с людьми, знавшими его до изменения внешности. Иногда пациент озабочен особенностью, которую он не может объяснить (например, после приема наркотических средств или психотических переживаний). Однако все пациенты с дисморфофобией отмечают наличие озабоченности по поводу одного или более аспектов внешности, которая не разделяется окружающими, но вызывает выраженный дистресс или инвалидизацию. В казуистических случаях пациент озабочен воображаемыми дефектами другого лица (партнера или близкого родственника). Этот феномен обозначается как «дисморфофобия другого лица» (S.Josephson, E.Hollander, 1997; R.Laugharne, T.Upex, E.Palazidou, 1998; N.Atiullah, K.Phillips, 2001).
Хотя ритуальные действия не включены в диагностические критерии дисморфофобии, практически у всех пациентов выявляются компульсии. Обычно целью такого поведения служит проверка либо сокрытие воспринимаемого дефекта и включает избыточную проверку воспринимаемого дефекта внешности в зеркалах и других отражающих поверхностях (бамперы машин, задние поверхности ложек и пр.). Самоповреждения кожного покрова, выявляемые примерно у 1/3 пациентов, являются симптомом дисморфофобии, имеющим особое значение для дерматологов. Самоповреждения наносятся с целью удаления мельчайших покраснений или очищения и улучшения состояния кожи, причем этому занятию посвящается до 8–12 ч в день. Пациенты часами накладывают косметику, причесывают, укладывают, моют или подстригают волосы, они могут использовать свои пальцы, булавки, иголки, лезвия и ножи. Эти действия сопровождаются выраженными повреждениями кожи.
Большинство маскирует воспринимаемый дефект волосами, макияжем, положением тела или одеждой (например, ношение головного убора с целью спрятать «облысение»). Чтобы не выглядеть «бледными», некоторые избыточно загорают, вплоть до получения тяжелых ожогов и повреждений кожи. Распространены варианты поведения, когда пациент сравнивает свою внешность с чертами других людей, обращается за разуверениями или требует проведения дерматологического или хирургического лечения.
Как в психиатрической, так и дерматологической литературе подчеркивается тот факт, что дисморфофобия приводит к развитию выраженного дистресса и нарушений функционирования. Этот признак выделяется в качестве второго критерия расстройства и обычно помогает разграничить «неудовлетворенность» внешностью (особенно в подростковом периоде) и дисморфофобию. Неудовлетворенность внешностью широко распространена (S.Fitts, P.Gibson, C.Redding и соавт., 1989; P.Castelnuovo-Tedesco, 1992) и, согласно данным литературы, достигает 50% (особенно в подростковом возрасте). Однако дисморфофобия представляет собой крайний вариант неудовлетворенности, приводящий к развитию выраженного дистресса или инвалидизации. В исследовании по определению качества жизни у 62 амбулаторных пациентов с дисморфофобией обнаружен более выраженный дистресс, чем у пациентов с депрессией, сахарным диабетом или недавно перенесенным инфарктом миокарда (K.Phillips, R.Dufrense, S.Wilkel и соавт., 2000). При этом изменения качества жизни не были связаны с коморбидной депрессией. J.Hrabosky и соавт. (2009 г.) обнаружили, что пациенты с дисморфофобией отмечали более низкий уровень качества жизни по сравнению с больными, страдающими расстройствами пищевого поведения.
Общее психологическое воздействие акне сопоставимо с влиянием многих хронических заболеваний (диабет, астма, артрит). В исследовании 111 пациентов, обратившихся за помощью к дерматологу, проведенном с применением батареи психометрических методик, доказано значимое снижение качества жизни у пациентов с акне, причем эти данные не коррелировали с клинической оценкой тяжести дерматологического процесса.
При этом пациенты от 40 лет и выше с меньшей вероятностью отмечали улучшение в отношении проявлений акне после 3 мес (43% против 85%). Среди пациентов без улучшения при мультивариантном анализе пациенты молодого возраста отмечали более выраженное влияние акне на качество их жизни.
Обезображивание в результате акне может иметь серьезные последствия, а именно: вследствие акне может развиться депрессия, социальная фобия, реакции гнева. Это расстройство ассоциируется с низкой самооценкой.
В исследовании 317 школьников в возрасте 14–16 лет в Ноттингеме (Англия) было показано, что подростки с выраженным акне имели более высокий уровень эмоциональных и поведенческих трудностей, чем те, у кого отмечались минимальные проявления угревой болезни.
Акне оказывает выраженное негативное воздействие даже по сравнению с другими кожными заболеваниями. Проведенное в Пешаваре (Пакистан) исследование при сравнении двух равных по объему и сопоставимых по возрасту выборок (50 пациентов 13–25 лет с акне и 50 с себорейным дерматитом) показало статистически значимо более высокую распространенность депрессии и тревоги в группе с акне.
Проблемы, связанные с акне:
- гнев;
- тревога;
- депрессия;
- нарушенный образ тела/самооценка;
- меньшая удовлетворенность внешностью;
- сниженное качество жизни.
Лица, страдающие дисморфофобией, имеют мало друзей и избегают социальных ситуаций. Из-за убежденности в том, что они выглядят «уродами» и что над ними будут смеяться или обсуждать их, они избегают ситуаций, в которых могут быть негативно оценены (плавание, посещение пляжей, общественных раздевалок или гимнастических залов). В социальных ситуациях они с большей вероятностью употребляют алкоголь или наркотические средства, прибегают к щадящему поведению, отмечаемому также при социальной фобии. Они чаще избегают встреч с противоположным полом, часто одиноки, живут раздельно или разведены как результат доводов и подозрительности в отношениях. D.Veale и соавт. (1996 г.) обнаружили, что 74% выборки из 50 пациентов с дисморфофобией одиноки, живут раздельно или разведены. По данным другого (более позднего) исследования D.Veale и соавт. (2010 г.), около 3/4 пациентов никогда не состояли в браке.
Подростки могут указывать на акне как причину избегания социальных контактов и профессиональных обязанностей, которые необходимы для нормального процесса индивидуального психосоциального развития. Негативное влияние акне на социальные взаимодействия распространяется также и на более взрослых пациентов. R.Motley, A.Finlay на 100 пациентах с акне показали, что кожное заболевание влияет на такие сферы, как спорт, прием пищи вне дома и встречи как у школьников, так и у лиц старшего возраста. Отмечено, что пациенты с тяжелой степенью акне имеют более низкую академическую успеваемость. Кроме того, выявлена значимая положительная связь между степенью тяжести акне и негативным образом тела. Угревая сыпь может также влиять на способность функционировать в обществе. W.Cunliffe и соавт. обнаружили, что пациенты с акне отмечали более высокий уровень нетрудоспособности по сравнению с группой контроля: 16,2% против 9,2% у мужчин и 14,3% против 8,7% у женщин соответственно.
Социальные проблемы, связанные с акне:
- сниженное число свиданий;
- сниженное число приемов пищи вне дома;
- сниженное число участия в спортивных мероприятиях;
- нарушенная академическая успеваемость;
- повышенный уровень безработицы.
Следует особо отметить тот факт, что пациенты с дисморфофобией, особенно с ее тяжелыми проявлениями, находятся в группе риска суицида. На больших выборках пациентов с диагнозом дисморфофобии (по DSM-IV) показано, что приблизительно 1/4 пациентов совершают суицид1.
В то время как связь между психическими расстройствами и акне является общепризнанной, существуют противоречивые данные о том, какие типы нарушений связаны с акне. В исследовании 145 мужчин и женщин R.Medansky и соавт. (1981 г.) не удалось показать связь между акне и тревогой, хотя другие исследования демонстрируют наличие такой связи. Ясно, что чем тяжелее течение акне, тем выше уровень тревоги.
Что касается депрессии, принципиальная гипотеза заключается в том, что симптомы являются реакцией на нарушения образа тела, связанного с акне. Депрессия обычно манифестирует одним или более симптомами, в число которых включают отказ от социальной и повседневной профессиональной активности, снижение/потерю концентрации, вспышки спонтанного плача, бессонницу/гиперсомнию, анорексию/гиперфагию и суицидальные мысли. Распознавание коморбидной акне депрессии у подростков опирается на следующие критерии: отказ от социальных контактов, школьные прогулы, делинквентное поведение, снижение академической успеваемости.
Одна из трудностей обсуждения психотравмирующего влияния акне состоит в том, что попытки количественно оценить природу и интенсивность психопатологического влияния этого заболевания дают противоречивые результаты. Это может быть связано с тем обстоятельством, что такие переменные, как тревога, депрессия, коммуникабельность и самооценка, находятся под влиянием других переменных, никоим образом не связанных с акне. Разрабатываются многообещающие новые акне-специфичные оценочные инструменты, нуждающиеся в проверке достоверности и валидности с проведением дополнительных рандомизированных плацебо-контролируемых клинических испытаний на репрезентативных выборках.
Существует много проблем, связанных с описанием психотических форм телесного опыта. Приведенное в DSM-IV-ТR замечание, что термин «психотический» исторически получил определенное число различных дефиниций, ни одна из которых не стала общепризнанной, характеризует центральную проблему этих расстройств. Сравнительно немного известно о психотических аспектах образа тела, что отчасти связано с недостатком методик измерения.
S.Fisher учитывал весь спектр «нереальных» восприятий образа тела. Комплексное понимание функционирования образа тела предполагает основательные знания о психотических формах нарушений образа тела, включая восприятие образа тела у больных шизофренией, соматическим бредовым расстройством и бредовыми вариантами дисморфофобии.
Убежденность в отношении внешности может иметь низкий инсайт, и тогда по DSM-IV она рассматривается как сверхценная идея, а если инсайт равен нулю – как бредовая. DSM-IV также позволяет классифицировать дисморфофобию по силе убежденности, и в этом случае ставится дополнительный диагноз бредового расстройства. Убеждение не должно быть причудливым, странным и должно сохраняться на протяжении по меньшей мере 1 мес. При этом следует исключить шизофрению или прямое воздействие наркотических средств. В старой литературе бредовое расстройство обозначалось термином «моносимптоматический ипохондрический психоз» (A.Munro, M.Stewart, 1991) и включало бред телесного запаха («обонятельный синдром отношения»), инвазии или дисморфии.
Структурированные диагностические опросники: Шкала сверхценных идей (F.Neziroglu и соавт., 1999), Оценка убеждений Брауна – BABS (L.Eisen и соавт., 1998) могут быть использованы для оценки выраженности патологических идей при выявлении бредового расстройства в качестве дополнительного диагноза.
Некоторые авторы придерживаются мнения об отсутствии различий между бредовыми и небредовыми пациентами с дисморфофобией на основании некоторых косвенных признаков. Так, K.Phillips и соавт. (1998, 2002 гг.) обнаружили, что бредовые пациенты в той же степени, что и небредовые, отвечают на терапию селективными ингибиторами обратного захвата серотонина. K.Phillips и W.Menard (2006 г.) при сравнении 191 пациента с бредовым и небредовыми вариантами дисморфофобии обнаружили сходство по ряду показателей: демографическим характеристикам, симптоматике, коморбидности, семейному анамнезу, нарушениям функционирования и качества жизни. В то же время пациенты с бредовым вариантом дисморфофобии имели более тяжелую симптоматику, более высокую частоту наркотической зависимости при более низкой обращаемости за психиатрическим лечением. У них выявлялись также более низкий образовательный уровень и социальное функционирование, а также более высокий суицидальный риск. Соответственно, несмотря на вывод о значительном сходстве бредовых и небредовых вариантов дисморфофобии, пациенты нуждаются в адекватном лечении антипсихотиками (A.Munro, 1999).
K.Phillips (2000 г.) определяет дисморфофобию как «озабоченность воображаемым дефектом внешности», которая может выступать как продром или одна из форм шизофрении. A.Allen и E.Hollander (2002 г.) при дисморфофобии выделяют две формы нарушений образа тела: неудовлетворенность телом (наиболее распространенная форма), драматичные нарушения восприятия телесного опыта, имеющие бóльшую вероятность связи с расстройствами бредовой природы. K.Phillips указывает, что большинство пациентов с дисморфофобией имеют бредовые идеи отношения, а у многих выявляется бред мнимого телесного дефекта.
С позиций категориального подхода в DSM-IV-TR диагноз бредовых форм дисморфофобии устанавливается в рамках двух категорий: «дисморфофобия» и «бредовое расстройство, соматический тип». Этот двойственный диагностический подход поднимает вопрос о том, являются ли бредовая и небредовая формы дисморфофобии двумя различными расстройствами или одним расстройством с вариациями по тяжести в отношении инсайта/ бреда. Данные большинства современных западных авторов подтверждают вывод о том, что это единое расстройство с широкими вариациями уровня инсайта (A.Allen, E.Hollander, 2000) и риском развития у некоторых пациентов в тот или иной момент времени бредовых форм. При этом в DSM-IV-TR включено замечание о том, что «понимания воспринимаемого дефекта внешности часто недостаточно – некоторые пациенты страдают бредом, поскольку полностью убеждены в правильности и нерушимости восприятия своего дефекта и не поддаются разубеждению». Однако в отличие от критериев обсессивно-компульсивных расстройств и ипохондрии такой признак, как «низкий инсайт», применительно к дисморфофобии в DSM-IV-TR не внесен.
Дименсиональный подход к изучению дисморфофобии пока повсеместно не принят. А.Munro (1999 г.) полагает, что в пределах единого континуума существуют две различные по своей природе формы дисморфофобического расстройства – бредовая и небредовая.
Для определения места, занимаемого пациентами в этом континууме, в стандартизованной форме оценивается природа и выраженность бредовых убеждений. L.Eisen и соавт. (1998 г.) задокументировали валидность Шкалы оценки уверений Брауна. Семью измерениями этой клинической оценочной шкалы являются: 1 – убежденность, 2 – восприятие чужого мнения по поводу убеждений, 3 – объяснение разных мнений, 4 – фиксированность идей, 5 – попытка разубеждения, 6 – идеи/бред отношения и 7 – инсайт. Это измерение оценивает доминирующие идеи в течение предыдущей недели и используется для оценки исходов лечения дисморфофобии.
Диагностика по ICD-10
В ICD-10 дисморфофобия отдельной рубрикой не выделяется и диагностируется в рамках ипохондрического расстройства. Как и в DSM-IV, основной чертой дисморфофобии является сохраняющаяся озабоченность по поводу возможного наличия одного или нескольких серьезных и прогрессирующих физических расстройств, связанных с постоянным дистрессом или инвалидизацией. Иногда существует коморбидность дисморфофобии и страха или убежденности в наличии серьезного заболевания в другой части тела.
Важным отличием ICD-10 по сравнению с DSM-IV является то, что если убежденность пациента в дефекте внешности рассматривается как бредовая, он вместо ипохондрического расстройства получает альтернативный диагноз «другое бредовое расстройство» (F22.8).
Коморбидность
Коморбидность при дисморфофобии является скорее правилом, чем исключением, хотя отчасти это может быть связано с условиями формирования выборок. Данные получены из центров, заинтересованных в пациентах с дисморфофобией и с большей вероятностью «притягивающих» более тяжелые случаи. Большая выборка с большей вероятностью включит пациентов с меньшей тяжестью расстройства и с меньшим уровнем коморбидности. Наиболее распространенными коморбидными диагнозами являются «большой депрессивный эпизод», «социальная фобия», «обсессивно-компульсивное расстройство», а также алкогольная/наркотическая зависимость.
В связи с отсутствием необходимых исследований пока неизвестно, отмечаются ли при дисморфофобии относительно более высокие уровни коморбидности по сравнению с другими тревожными или соматоформными расстройствами.
При дисморфофобии наблюдается выраженное нарушение социального и межличностного функционирования. Эти пациенты крайне стеснительны и избегают многих социальных ситуаций. Фактически J.Rosen указал на феноменологическое и поведенческое сходство между дисморфофобией и социальной фобией. В своей книге «Разбитое зеркало» K.Phillips приводит данные по коморбидности дисморфофобии с другими психическими расстройствами. Среди пациентов с дисморфофобией социальная фобия находится на втором месте после большой депрессии как самой распространенной коморбидной патологии. Доли текущих и предшествующих депрессивных эпизодов составили у изученных больных 26 и 36% соответственно. Следует отметить, что фактически эти проценты отражают уровни коморбидности депрессии не только с дисморфофобией, но и с конкурирующим расстройством – социальной фобией, тем более что социальная тревога и/или избегание, квалифицированные в качестве симптомов собственно дисморфофобии, были исключены. С другой стороны, K.Phillips указывает, что фактические значения соответствующих показателей должны быть намного выше.
Улучшение восприятия
образа тела с помощью дерматологического, хирургического лечения
и других видов непсихиатрической медицинской помощи
Большинство пациентов с дисморфофобией в психиатрической выборке обращаются за непсихиатрическим лечением. Наиболее часто проводится дерматологическое лечение. По данным самого крупного на сегодняшний день исследования (250 взрослых пациентов с дисморфофобией), 55% пациентов обращаются за помощью к дерматологам и 45% получают дерматологическое лечение. В литературе сообщается, что пациенты с «дерматологической ипохондрией» и «дерматологическим незаболеванием» часто настаивают на проведении лазерной терапии, дермабразии или трансплантации даже в случаях, когда это лечение не показано.
Несмотря на ограниченное использование в дерматологии психометрических методик, опубликованные исследования показали улучшение восприятия образа тела и качества жизни в результате дерматологического лечения. Например, M.Salek и соавт. (1993 г.) обнаружили, что циклоспорин значительно улучшает качество жизни взрослых пациентов с тяжелой формой атопического дерматита (АтД). Этот вывод поддерживают H.Kurwa и A.Finlay (1995 г.), распространяя его и на больных псориазом, причем не только тяжелыми, но также умеренными и легкими формами.
Тот факт, что базисное дерматологическое лечение может быть по меньшей мере так же эффективно, как и психиатрическая помощь пациентам с психическими расстройствами, связанными с обезображивающим влиянием акне, отмечен в серии исследований, выполненных при участии J.Коо (1995, 2001, 2003 гг.). Женщины, испытывающие выраженный дистресс по причине акне, отмечали выраженное улучшение психического статуса (снижение уровня тревоги и депрессии) при успешном лечении изотретионином, эритромицином и бензил пероксидом (бензамицин) (D.Rubinow и соавт., 1987; W.Cunliffe и соавт., 1989; M.Gupta и соавт., 1990). Однако не все исследователи поддерживают приведенную точку зрения. Так, в недавно завершенной работе M.Mulder и соавт. (2001 г.) установлено, что, несмотря на значительную редукцию клинической тяжести акне, у 50 обследованных женщин улучшения психического состояния с восстановлением стабильной позитивной самооценки и адекватным восприятием своей внешности не зарегистрировано.
Хотя проспективные исследования исхода непсихиатрического лечения отсутствуют, в дерматологической литературе дисморфофобия рассматривается как расстройство, трудно поддающееся лечению. Известно, что такие пациенты консультируются у бесчисленного множества специалистов и настаивают на назначении неподходящего и неэффективного лечения. Пациенты часто высказывают недовольство результатами терапии, объективно удовлетворительными. В некоторых случаях пациентов устраивает, как выглядит исцеленная часть тела, но в дальнейшем их недовольство может сфокусироваться на другой области. Некоторые пациенты предъявляют иски или угрожают своим дерматологам. Считается, что они плохо отвечают на дерматологическое лечение.
Представление о низкой эффективности дисморфофобических расстройств выдвигается и в исследованиях, выполненных хирургами. Более того, пластические хирурги указывают, что оперативное вмешательство может повлечь агрессию пациента, направленную против врача и даже спровоцировать убийство специалиста.
Большинство пациентов с дисморфофобией, наблюдающихся в психиатрической сети, ретроспективно сообщают о том, что непсихиатрическое лечение (например, дерматологическое или хирургическое) не приносит пользы либо ухудшает состояние. В упоминавшемся исследовании (n=250) 20% пациентов отметили снижение ипохондрической озабоченности по поводу области тела, на которую воздействовала терапия, но только 10% отметили редукцию всех симптомов дисморфофобии, а 8% – напротив, ухудшение. Некоторые пациенты занимаются самолечением – например, пытаются выровнять кожу бритвой. Для подтверждения эмпирических данных и клинических впечатлений необходимо проведение проспективных исследований.
Психотерапия
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) при дисморфофобии, по-видимому, достаточно эффективна. Применяется вариант КПТ, специально сфокусированный на симптомах дисморфофобии, включающий экспозицию и предупреждение ответа. Экспозиция направлена на коррекцию представлений о мнимом дефекте на модели конкретных социальных ситуаций (например, посещение ресторанов или магазинов без шляпы или избыточного макияжа или пребывание в комнате с множеством людей). Предупреждение ответа включает интервенции, позволяющие прекратить выполнение повторных действий (например, проверки в зеркалах, использования избыточного макияжа), ограничить время по уходу за собой, снизить частоту обращений за разубеждением. Когнитивное реструктурирование помогает пациентам изменить свои ложные представления о внешности и снизить значимость, придаваемую этой проблеме. Поведенческие эксперименты снижают актуальность основанных на ложных убеждениях пациента гипотез (например, проверка гипотезы, что 80% посетителей видеомагазина посмотрят на пациента с выражением ужаса в глазах и покинут магазин за 5 секунд).
В сообщении о 5 пациентах с дисморфофобией у 4 отмечалось улучшение при применении КПТ в 90-минутной сессии от 1 до 5 раз в неделю (с общим числом сессий, варьирующим от 12 до 48). В докладе о 13 пациентах сообщается о значительной редукции проявлений дисморфофобии после 12 90-минутных групповых сессий. В другом исследовании экспозиция, предупреждение ответа и когнитивные техники были эффективны у 77% из 27 женщин, получавших этот вид психотерапии в течение 8 нед в 2-часовых групповых сессиях по сравнению с группой контроля. В пилотном исследовании 19 пациентов (преимущественно женщины), которые в случайном порядке были разделены на группы (в одной применялась КПТ, а в другой психотерапия не использовалась), КПТ оказалась более эффективной. Показано также, что пациенты, участвующие в программе интенсивной поведенческой терапии, включающей 6-месячную поддерживающую программу, сохраняют улучшение сроком до 2 лет.
Хотя эффективность других видов психотерапии при дисморфофобии изучена недостаточно, доступные данные позволяют предположить, что поддерживающая психотерапия, инсайт-ориентированная психотерапия и консультирование также эффективны.
Психофармакотерапия
Согласно доступным данным при дисморфофобии эффективен прием ингибиторов обратного захвата серотонина (ИОЗС). В отличие от других антидепрессантов они снижают выраженность обсессий и компульсивных действий. В настоящее время в США используются следующие ИОЗС: флувоксамин, флуоксетин, пароксетин, циталопрам, эсциталопрам, сертралин и кломипрамин.
В одном из плацебо-контролируемых фармакологических исследований, посвященных эффективности психофармакотерапии дисморфофобии (n=74), флуоксетин показал преимущество над плацебо (с ответом на флуоксетин 53% против 18% на плацебо). В двойном слепом перекрестном исследовании (29 рандомизированных пациентов) кломипрамин превзошел по эффективности дезипрамин. В открытом исследовании флувоксамина (30 пациентов с дисморфофобией) доля респондеров на терапию препаратом составила 63%.
В другом открытом исследовании флувоксамина на терапию положительно ответили 2/3 из 15 пациентов. В открытом исследовании циталопрама улучшение психосоциального функционирования и качества жизни зарегистрировано у 11 (73%) из 15 пациентов.
В то же время клинический опыт показывает, что ИОЗС неэффективны при дисморфофобии, например при компульсивном расчесывании кожи. Для конкретного пациента один ИОЗС может быть эффективнее другого, хотя заведомо прогнозировать ответ на терапию не представляется возможным, а соответственно, необходим подбор лекарства эмпирическим путем.
Таким образом, мнение некоторых авторов об универсальной эффективности ИОЗС при любых формах дисморфофобии (включая бредовые) представляется недостаточно обоснованным.
Сказанное относится и к антипсихотикам, в частности пимозиду, традиционно позиционируемому в психодерматологии как эталонный нейролептик (W.Vloten, 2003). Об этом свидетельствуют данные о недостаточном ответе на монотерапию состояний круга дисморфофобии пимозидом. Необходимо также учитывать информацию по использованию широко применяемых при бредовых расстройствах антипсихотиков (галоперидол, рисперидон, палиперидон, оланзапин).
В заключение необходимо подчеркнуть, что при таком имеющем широкие границы и полиморфную структуру расстройстве, как образ тела, даже отграниченном связью с внешностью, существуют проблемы, связанные с определением, измерением, созданием теоретических моделей и осуществлением терапии.
Примечание
Сведения об авторе
Матюшенко Екатерина Николаевна – аспирант каф. психиатрии и психосоматики ФППОВ Первого МГМУ
им. И.М.Сеченова. Е-mail: mne-84@mail.ru
1Высокие уровни суицидальных попыток выявлены уже в ранних исследованиях K.Phillips (1991, 1997 гг.) и D.Veale и соавт. (1996 г.), показавших, что 25–30% пациентов с дисморфофобией, находящихся в психиатрических клиниках, имели в анамнезе суицидальную попытку. В наиболее крупном исследовании, проведенном с того времени K.Phillips и соавт.
(2005 г.), установлено, что 78% больных дисморфофобией (выборка насчитывает 200 пациентов) в течение жизни отмечали суицидальные мысли, а 27,5% совершали суицидальную попытку. Дисморфофобия выделена в качестве первичной причины суицидальных мыслей у 70,5% пациентов с суицидальными мыслями в анамнезе и у около 50% пациентов, совершивших суицидальную попытку. И суицидальные мысли, и суицидальные попытки были связаны с функциональными нарушениями по причине дисморфофобии, биполярного расстройства и расстройства личности. Более того, лица с суицидальными намерениями часто не сообщали о симптомах дисморфофобии своим врачам. K.Phillips и W.Menard (2006 г.) на той же выборке провели проспективное исследование 185 пациентов на протяжении до 4 лет. Суицидальные мысли отмечались в среднем у 56,7% пациентов в течение года, и в среднем 2,8% пациентов в год совершили суицид. Это в 10–25 раз выше, чем в среднем по США. Эти данные носят предварительный характер, однако предполагают высокие уровни суицидального риска при дисморфофобии. Наконец, в исследовании дерматологических пациентов, совершивших суицид, J.Cotterill (1981 г.) обнаружил, что большинство из них имели или дисморфофобию, или акне.
Особое внимание к проблеме соотношения с акне привлекли несколько случаев суицида на терапии изотретионином (Аккутан). Проведенное недавно крупное популяционное исследование (пациенты с акне, принимающие изотретионин, против пациентов, принимающих пероральные антибиотики) показало, что относительный риск развития депрессии или психоза на терапии изотретионином составляет 1,0, а относительный риск парасуицида и завершенного суицида – 0,9. Этот показатель не превышает соответствующих значений, рассчитанных для выборки сравнения. Несмотря на этот отрицательный результат необходимо уделять особое внимание жалобам и признакам депрессии у пациентов с акне, что позволит своевременно распознать психическое расстройство, тем более что подростки составляют печально известную группу высокого риска суицида и депрессии.
Список исп. литературыСкрыть список1. Albertini RS, Phillips KA. Thirty three cases of body dysmorphic disorder in children and adolescents. J of the Am Academy of Child & Adolescent Psychiatry 1999; 38 (4): 453–9.
2. Allen A, Hollander E. Body dysmorphic disorder. Psychiatric clinics of North America 2000; 23: 617–28.
3. Atiullah N, Phillips KA. Fatal body dysmorphic disorder by proxy. J of Clinical Psychiatry 2001; 62 (3): 204–5.
4. Barnard KE, Brazelton TN. Touch, the foundation of experience. Madison International University Press 1990.
5. Ben-Tovin D, Walker MK. Body image, disfigurement and disability. J of psychosomatic research 1995; 39 (3): 283–91.
6. Blouin AG, Goldfield GS. Body image and steroid use in male bodybuilders. Int J Eat Disord 1995; 18 (2): 159–65.
7. Bonnier PL. L’aschematie. Revue Neurologie 1905; 54: 605–21.
8. Brown TA, Cash TF, Mikulka PJ. Attitudinal body-image assessment: Factor analysis of the Body Self-relations Questionnaire. J of personality assessment 1990; 55: 135–44.
9. Bruch H. Perceptual and conceptual disturbances in anorexia nervosa. Psychosomatic Medicine 1962; 24: 187–94.
10. Burgess EW, Wallen P. Personal appearance and neuroticism as related to age at marriage. Human biology 1944.
11. Cash TF, Pruzinsky T. Body image: a handbook of theory, research, and clinical practice. NY. Guilford press 2002.
12. Cash TF, Pruzinsky T. Body images: Development, deviance and change. NY. Guilford press 1990; p. 51–79.
13. Cash TF. The psychology of physical appearance: Aesthetics, attributes, and images. Body images: Development, deviance and change. NY. Guilford press 1990; p. 51–79.
14. Cash TF. The treatment of body image disturbances. Body image, eating disorders, and obesity: An integrative guide for assessment and treatment. Washington, DC. Am Psychological Association 1996; p. 83–107.
15. Cash TF, Winstead BA, Janda LH. Body Image Survey Report: The great Am shape-up. Psychology today 1986; 24: 30–7.
16. Castelnuovo-Tedesco P. Body dysmorphic disorder. Am J of Psychiatry 1992; 149 (5): p. 718.
17. Chren MM, Lasek RJ, Quinn LM et al. Skindex, a quality of life measure for patients with skin disease: reliability, validity, and responsiveness. J of investigative dermatology 1996; 107: 707–13.
18. Cotterill JA. Dermatologic non-disease: a common and potentially fatal disturbance of cutaneous body image. British J of dermatology 1981; 104: p. 616.
19. Cunliffe WJ, Hull SM, Hughes BR. The benefit of isotretinoin in the severely depressed/dysmorphophobic patient. Second international congress on psychiatry and dermatology. University of Leeds 1989. Abstr.
20. Dufrense JR, Phillips KA, Vittorio CC et al. A screening questionnaire for Body Dysmorphic Disorder in a cosmetic dermatologic surgery practice. Dermatological Surgery 2001; 2: 457–62.
21. Eisen L, Phillips KA, Baer L et al. The Brown Assessment of Beliefs Scale: reliability and validity. Am J of Psychiatry1998; 155 (1): 102–8.
22. Feingold A. Good-looking people are not what we think. Psychological bulletin 1992; 111: 304–41.
23. Feingold A, Mazzella R. Gender differences in body image are increasing. The general psychologist 1996; 32: 90–8.
24. Finlay AY, Kelly SE. Psoriasis – an index of disability. Clinical and experimental dermatology 1987; 12: 8–11.
25. Finlay AY, Khan GK. Dermatology Life Quality Index (DLQI): A simple practical measure for routine clinical use. Clinical and experimental dermatology 1994; 19: 210–6.
26. Fisher S, Cleveland SE. Body image and personality. NY. Dover press 1968.
27. Fisher S. Development and structure of body image. Hillsdale NJ. Erlbaum 1986.
28. Fisher S. The evolution of psychological concepts about the body. In: Cash T.F.Pruzinsky. Body images: Development, deviance and change. NY. Guilford press 1990; p. 3–20.
29. Fisher S. Body experience in fantasy and behavior. NY. Appleton Century Crofts 1970.
30. Fitts SN, Gibson P, Redding CA et al. Body dysmorphic disorder: implications for its validity as a DSM-IIIR clinical syndrome. Psychological Reports 1989; 64 (2): 655–8.
31. Garner DM, Garnfinkel PE. Body image in anorexia nervosa: Measurement, theory, and clinical implications. International J of psychiatry in medicine 1981; 11: 263–84.
32. Ginsburg IH. The psychosocial impact of skin disease. Dermatologic clinics 1996; 14 (3): 473–83.
33. Grant JE, Kim SW, Crow SJ. Prevalence and clinical features of body dysmorphic disorder in adolescent and adult psychiatric inpatients. J of Clinical Psychiatry 2001; 62: 517–22.
34. Grant JE, Won Kim S, Eckert ED. Body dysmorphic disorder in patients with anorexia nervosa: prevalence, clinical features, and delusionality of body image. International J of Eating Disorders 2002; 32: 291–300.
35. Gupta MA, Gupta AK, Schork NJ et al. Psychiatric aspects of treatment of mild to moderate facial acne: some preliminary observations. International J of dermatology 1990; 29: 719–21.
36. Halious B, Beumont MG, Lunel F. Quality of life in dermatology. International J of dermatology 2000; 39: 801–6.
37. Hay GG, Heather BB. Changes in psychometric test results following cosmetic nasal operations. British J of Psychiatry 1973; 122: 89–90.
38. Head H. Aphasia and kindred disorders of speech. Cambridge, England. Cambridge University Press 1926.
39. Hrabosky JI, Cash TF, Veale D et al. Multidimensional body image comparisons of eating disorders, body dysmorphic disorder, and clinical controls: a multisite study. Body Image 2009; 6 (3): 155–63.
40. Janet P. Les obsessions et la psychasthenie. Paris, France. Felix Alcan 1903.
41. Josephson SC, Hollander E. Body dysmorphic disorder by proxy. J of Clinical Psychiatry 1997; 58 (2): 86–7.
42. Jourard SM, Secord PF. Body cathexis and ideal female figure. J of abnormal and social psychology 1955; 50: 243–6.
43. Koblenzer C. Psychologic aspects of aging and the skin. Clinics in dermatology 1996; 14: 171–7.
44. Koo J, Lee C. Psychocutaneous Medicine. Marsal Dekker Inc. NY. Basel 2003.
45. Koo J. Psychodermatology: the mind and skin connection. Am Fam Physician 2001; 64: 1873–8.
46. Koo J. The psychosocial impact of acne: patients’ perceptions. J of Am Academy of Dermatology 1995; 32: 26–30.
47. Krueger D. Body self and psychological self: developmental and clinical integration in disorders of the self. NY. Brunner Mazel 1989.
48. Kurwa HA, Finlay AY. Dermatology in patient management greatly improves life quality. British J of dermatology 1995; 133: 575–8.
49. Laugharne R, Upex T, Palazidou E. Dysmorphophobia by proxy. J of the Royal Society of Medicine 1998; 9 (5): p. 266.
50. Levine MP, Smolak L, Hayden H. The relation of sociocultural factors to eating attitudes and behaviors among middle school girls. J of early adolescence 1994; 14: 471–90.
51. Medansky RS, Hanler RM, Medansky DL. Self-evaluation of acne and emotion: a pilot study. Psychosomatics 1981; 22 (5): 379–83.
52. Morselli E. Sulla dismorfofobia e sulla tafefobia. Nolletinno della Accademia di Genova 1886; 6: 110–9.
53. Motley RJ, Finlay AY. How much disability is caused by acne? Clinical and experimental dermatology 1989; 14: 194–8.
54. Mulder MM, Sigurdsson V, Zuuren EJ. Psychosocial impact of acne vulgaris: evaluation of the relation between a change in clinical acne severity and psychosocial state. Dermatology 2001; 203: 124–30.
55. Munro A, Stewart M. Body dysmorphic disorder and the DSM-IV: the demise of dysmorphophobia. Canadian J of Psychiatry. Revue Canadienne de Psychiatrie 1991; 36: 91–6.
56. Munro А. Delusional disorder: Paranoia and related illnesses. NY. Oxford University Press 1999.
57. Newton JN, Mallon E, Klassen A et al. The effectiveness of acne treatment: an assessment by patients of the outcome of therapy. British J of dermatology 1997; 137: 563–7.
58. Neziroglu F, Anderson MC, Yaryura-Tobias JA. An in depth review of obsessive compulsive disorder, body dysmorphic disorder, hypochondriasis, and trichotillomania: therapeutic issues and current research. Crisis Intervention 1999; 5: 59–9.
59. Neziroglu FA, Yaryura-Tobias JA. Exposure, response prevention, and cognitive therapy in the treatment of body dysmorphic disorder. Behavior therapy 1993; 24: 431–8.
60. Phillips KA, Albertini RS, Rasmussen SA. A randomized placebo-controlled trial of fluoxetine in body dysmorphic disorder. Archive of General Psychiatry 2002; 59: 381–8.
61. Phillips KA. Body dysmorphic disorder: the distress of imagined ugliness. Am J of psychiatry 1991; 148: 1138–49.
62. Phillips KA, Diaz S. Gender differences in body dysmorphic disorder. J of Nevrology and Mental Disorders 1997; 185: 570–7.
63. Phillips KA, Dufrense RG, Wilkel S et al. Rate of body dysmorphic disorder in dermatology patients. J of American academy of dermatology 2000; 42: 436–41.
64. Phillips KA, Dwight MM, McElroy SL. Efficacy and safety of fluvoxamine in body dysmorphic disorder. J of clinical psychiatry 1998; 59: 165–71.
65. Phillips KA, Grant JE, Siniscalchi JM et al. A retrospective follow-up study of body dysmorphic disorder. Comprehensive Psychiatry 2005; 46 (5): 315–21.
66. Phillips KA, Hollander E, Rasmussen SA et al.
A severity rating scale for body dysmorphic disorder: development, reliability, and validity of a modified version of the Yale. Brown Obsessive Compulsive Scale. Psychopharmacology Bulletin 1996; 33 (1): 17–22.
67. Phillips KA, McElroy SL, Keck PE et al. Body dysmorphic disorder: 30 cases of imagined ugliness. Am J of Psychiatry 1993; 150: 302–8.
68. Phillips KA, Menard W. Suicidality in Body Dysmorphic Disorder: a prospective study. Am J of Psychiatry 2006; 163 (7): 1280–2.
69. Phillips KA. The broken mirror: understanding and treating body dysmorphic disorder. NY. Oxford University Press 1996.
70. Pick A. Storung der orientirung am eigenen korper. Psychologische forschung 1922; 1: 303–15.
71. Pope CG, Pope HG, Menard W et al. Clinical features of muscle dysmorphia among males with BDD. Body Image 2005; 2 (4): 395–400.
72. Rapp SR, Exum ML, Reboussin DM et al. The physical, psychological and social impact of psoriasis. J of health psychology 1997; 2: 525–37.
73. Rodin J, Silberstein LR, Striegel-Moore RH. Women and weight: A normative discontent. In: T.B.Sonderegger. Psychology and gender: Nebraska Symposium on Motivation, Lincoln. University of Nebraska Press 1985; p. 267–307.
74. Rosen JC. Body dysmorphic disorder: assessment and treatment. In: J.K.Thompson. Body image, eating disorders, and obesity: an integrative guide for assessment and treatment. Washington, DC. Am Psychological Association 1996;
p. 149–70.
75. Rosen JC. Body image disorder: definition, development, and contribution to eating disorders. In: J.H.Crowter, D.L.Tennenbaum, S.E.Hobfoll et al. The etiology of bulimia: The individual and family context. Washington DC. Hemisphere 1992; p. 157–77.
76. Rosen JC, Reiter J, Orosan P. Assessment of body image in eating disorders with the Body Dysmorphic Disorder examination. Behavior research and therapy 1995; 20: 293–404.
77. Rosen JC, Ramirez E. A comparison of eating disorders and body dysmorphic disorder on body image and psychological adjustment. J of Psychosomatic research 1999; 12: 134–54.
78. Rubinow DR, Peck GL, Squillace KM et al. Reduced anxiety and depression in cystic acne patient after successful treatment with isotretinoin. J of Am Academy of Dermatology 1987; 17: 25–32.
79. Russel GF. Anorexia nervosa: Its identity as in illness and its treatment. In: J.H.Price. Modern trends in psychological medicine. London. Butterworths 1970; 2: p. 131–64.
80. Jourard SM, Secord PF. Body cathexis and the ideal female figure. J of abnormal and social psychology 1955; 50: 243–6.
81. Salek MS, Finlay AY, Khan GK et al. Cyclosporin greatly improves the quality of life of adults with severe atopic dermatitis. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. British J pf dermatology 1993; 129: 422–30.
82. Schilder P. The image and appearance of the human body. NY. International Universities Press 1950.
83. Secord PF, Jourard PF. The appraisal of body-cathexis: Body-cathexis and the self. J of consulting psychology 1953; 17: 343–7.
84. Shontz FC. Body image and its disorders. International J of psychiatry in Medicine 1974; 5: 461–71.
85. Slade PM, Russel GF. A wareness of body dimensions in anorexia nervosa: Cross-sectional and longitudinal studies. Psychological Medicine 1973; 3: 188–99.
86. Smolak L, Levine MP, Striegel-Moore R. The developmental psychopathology of eating disorders: Implications for research, prevention, and treatment. Mahwah NJ. Erlnaum 1996.
87. Stunkard AJ, Burt V. Obesity and the body image: age at onset of disturbances in the body image. Am J of psychiatry 1967; 123: 1443–7.
88. Stunkard AJ, Mendelson M. Obesity and body image: characteristics of disturbances in the body image of some obese persons. Am J of psychiatry 1967; 123: 1296–300.
89. Thompson JK, Altabe MN, Johnson S et al. Factor analysis of multiple measures of body image disturbance: are we all measuring the same construct? International J of eating disorders 1994; 16: 311–5.
90. Thompson JK. Assessing body image disturbance: measures, methodology, and implementation. In: J.K.Thompson. Body image, eating disorders, and obesity: an integrative guide for assessment and treatment. Washington DC. Am psychological association 1996; p. 49–81.
91. Thompson JK, Berland NW, Linton PH et al. Assessment of body distortion via a self-adjusting light beam in seven eating disorder groups. International J of eating disorders 1986; 7: 113–20.
92. Thompson JK. Body image disturbance: assessment and treatment. Elmford, NY. Pergamon Press 1990.
93. Thompson JK. Body image: Extent of disturbance, associated features, theoretical models, assessment methodologies, intervention strategies, and proposal for a new DSM-IV diagnostic category. Body image disorder. In: M.Hersen, R.M.Eisler, P.M.Miller. Progress in behavior modification. Sycamore IL. Sycamore 1992; 28: p. 3–54.
94. Thompson JK, Tantleff-Dunn ST. Assessment of body image disturbance in obesity. Obesity Research 1998; 6: 375–7.
95. Thompson JK, Thompson CM. Body size distortion and self-esteem in asymptomatic normal weight males and females. International J of Eating Disorders 1986; 5: 1061–8.
96. Thompson K. Exacting Beauty. Washington DC 1999.
97. Veale D, Gournay K, Dryden W et al. Body dysmorphic disorder: a cognitive behavioral model and pilot randomized controlled trial. Behavior Research and Therapy 1996; 34 (9): 717–29.
98. Veale D, Nezigorlu F. Body dysmorphic disorder: a treatment manual. A John Wiley & Sons. Ltd. Publication USA 2010
99. Vloten W. Pimozide: Use in Dermatology. Derm Online J 2003; 9 (2).
1 февраля 2011
Количество просмотров: 3806