Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№03-04 2011
Дисморфофобия в дерматологической практике №03-04 2011
Номера страниц в выпуске:11-17
результате обследования пациентов дерматологической клиники (52 наблюдения) выделено 3 типа дисморфофобии: с сенситивными идеями отношения, с явлениями социальной тревоги и с явлениями интернального перфекционизма, различающихся по структуре психопатологического синдрома, преморбидному складу, уровню социальной адаптации, обращаемости за дерматологической помощью, наличию и выраженности аутодеструктивных действий, коморбидным психопатологическим расстройствам.
Резюме. В результате обследования пациентов дерматологической клиники (52 наблюдения) выделено 3 типа дисморфофобии: с сенситивными идеями отношения, с явлениями социальной тревоги и с явлениями интернального перфекционизма, различающихся по структуре психопатологического синдрома, преморбидному складу, уровню социальной адаптации, обращаемости за дерматологической помощью, наличию и выраженности аутодеструктивных действий, коморбидным психопатологическим расстройствам.
Ключевые слова: дисморфофобия, психодерматология, психосоматика, образ тела.
Body dysmorphic disorder in dermatology
E.N.Matyushenko
I.M.Sechenov First Moscow State Medical University
Summary. Based on the sample of 52 patients from dermatological clinic diagnosed with body dysmorphic disorder three types of BDD were defined. Each type differs in psychopathological symptom structure, premorbid personality, level of social impairment, rate of seeking for dermatological help, presence and severity of autodestructive behavior and comorbid psychopathological disorders.
Key words: body dysmorphic disorder, psуchodermatology, psychosomatics, body image.
В публикациях конца XIX – начала XX вв. дисморфофобия (ДМФ) описывается как «страх, вызываемый ничтожным изменением внешнего вида», «страх быть деформированным» (J.Dallemagne, 1894). В качестве клинической иллюстрации ДМФ Е.Morselli (1886 г.) описал больного, страдавшего от неприятных ощущений в области рубца на носу, которые провоцировали навязчивые мысли о том, что нос его имеет шаровидную форму и все на него обращают особое внимание. В работах отечественных авторов начала прошлого века ДМФ описывалась как «страх при мысли об уродстве собственного лица» (В.П.Сербский, 1912), «мучительная мысль о неправильном развитии своего тела, стыд своего тела» (В.П.Осипов, 1931).
Термин «дисморфофобия» можно встретить в работе P.Hartenberg (1904 г.), выделившего «фобию взгляда» как «стыд тела» и считавшего ДМФ «частной формой класса социальных фобий». В 8-м издании учебника E.Kraepelin (1915 г.) относит ДМФ к навязчивым неврозам и к разновидностям фобии общения с людьми, страха перед людьми (Homilophobia). «Некоторые больные, – пишет автор, – не могут отвлечься от мысли, что они являются носителями бросающегося в глаза физического дефекта: уродливый нос, кривые ноги, отвратительный запах, что привлекает внимание и вызывает насмешки окружающих».
С конца XX в. возрастает интерес к проблеме ДМФ, что рассматривается в западной культуре как следствие популярности косметических процедур и роста неудовлетворенности образом тела (K.Phillips, 1996; L.Conrado и соавт., 2010; D.Sarwer и соавт., 2004).
Распространенность ДМФ в дерматологической сети достигает 12% (K.Phillips и соавт., 2000). Среди дерматологических нозологий наиболее изученной в отношении распространенности ДМФ является угревая болезнь. Так, в выборке 159 пациентов с легкой степенью акне O.Uzun и соавт. (2003 г.) ДМФ была диагностирована в 8,8% случаев, а согласно W.Bowe и соавт. (2007 г.) распространенность ДМФ у пациентов с акне варьирует от 14,1 до 21,1% в зависимости от жесткости критериев.
В DSM-IV ДМФ является единственной категорией, специфичной для нарушенного образа тела. Термин «образ тела» используется для описания субъективного представления о внешности – уникального восприятия своего тела. По мнению Т.Cash (1990 г.), речь идет о «взгляде изнутри», противоположном «взгляду снаружи», когда внешность оценивается окружающими.
Положение ДМФ в классификациях психических расстройств до сих пор является предметом дискуссий. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) соответствующая этому расстройству категория не выделяется, в DSM-IV ДМФ классифицируется в рубриках «соматоформное расстройство» и «бредовое расстройство, соматический тип»1. Ряд американских и европейских авторов (D.Stein, 1997; M.Antony и соавт., 1998; M.Coles и соавт., 2006; T.Kestenbaum, 2011; P.Pacan, 2011) рассматривают ДМФ в рамках расстройств обсессивно-компульсивного спектра наряду с такими психическими расстройствами, как трихотилломания, онихотиллофагия и онихотилломания. Свою точку зрения исследователи аргументируют обсессивной природой недовольства внешностью, а также повторными действиями/ритуалами (перепроверка внешнего вида перед зеркалом, ритуализованное наложение макияжа, нанесение расчесов – невротические экскориации и пр.) у пациентов при ДМФ. В то же время отечественные авторы полагают, что идея внешней непривлекательности может иметь вид не только обсессий, но и сверхценного образования или паранойяльного бреда (М.В.Коркина, 1984; П.В.Морозов, 1977).
Дерматологическая литература содержит множество описаний пациентов с ДМФ под такими рубриками, как «дисморфический синдром», «дерматологическая ипохондрия», «дерматологическое “незаболевание”», «моносимптоматическая ипохондрия» или «бред дисморфоза».
О связи преморбида и подверженности нозогенному влиянию кожного расстройства существуют разноречивые данные. J.Koo и C.Lee (2003 г.) выделяют категорию пациентов, для которых презентабельность кожи является стержнем самооценки. Для таких пациентов любое несовершенство или заболевание кожи легко приводит к развитию дистресса. К другой категории авторы относят пациентов, в меньшей степени находящихся под влиянием кожных проблем (включая выраженные проявления имеющихся дерматозов). Для поддержания здоровой самооценки и самоидентификации внешность в этих случаях либо играет малую роль, либо не имеет значения вовсе.
Основным симптомом ДМФ в дерматологии является недовольство воображаемым или мельчайшим дефектом на видимых участках кожи (морщинки, шрамы, сосудистые и родимые пятна, бледность или покраснение кожи, истончение волос, избыточный рост волос на теле, прыщики). При этом объективно кожа нормальна, или имеются минимальные малозаметные или широко распространенные у других людей нарушения (например, легкая степень акне) (F.Neziroglu, J.Yaryura-Tobias, 1993; K.Phillips и соавт., 1993; D.Veale и соавт., 1996; F.Neziroglu и соавт., 1999).
Дерматологические пациенты с ДМФ часто обнаруживают высокий уровень социальной тревоги из-за страха негативной оценки их внешности окружающими (K.Phillips, 1991; E.Hollander и соавт., 1992; K.Phillips и соавт., 1993). Реже они не беспокоятся о том, заметны ли особенности их кожи окружающим,
но сами при этом испытывают глубокое недовольство своей внешностью.
Эти особенности получают интерпретацию в свете концепции перфекционизма, согласно которой они объединяются понятием «внутреннего стеснения», определяющим стремление к установлению высоких стандартов, и крайне критичной субъективной оценкой (R.Frost и соавт., 1990). P.Hewitt и G.Flett (2002 г.) выделяют 2 противоположных варианта перфекционизма: ориентированный на себя и на окружающих. При первом речь идет о стремлении к совершенству и нереалистичным стандартам в отношении собственной внешности с фокусированием на своих недостатках, при втором – о социально предписанных стандартах. R.Shafran и соавт. (2002 г.) расширили определение ориентированного на себя перфекционизма до «клинического перфекционизма» – «зависимость самооценки от установленных личностью стандартов, сопровождающаяся стойким стремлением к достижению этих стандартов даже в случае развития неблагоприятных последствий». При этом объективно стандарты не обязательно являются высокими.
Актуальность настоящего исследования обусловлена отсутствием достоверных клинических данных о психопатологической структуре и типологической дифференциации ДМФ в дерматологической практике.
Цель исследования: разработка клинической типологии ДМФ у дерматологических пациентов.
Материал и методы исследования
Изученная выборка сформирована из числа пациентов, обратившихся по поводу мнимых дефектов кожи либо слабовыраженных, но преувеличенных проявлений дерматозов преимущественно фациальной локализации (акне, розацеа, себорейный дерматит и др.) в Клинику кожных и венерических болез-
ней Университетской клинической больницы №2 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова (главный врач – С.Ю.Карпов) и в косметологическую лечебницу ЗАО «Институт красоты» (директор – Э.М.Должикова) с целью проведения косметических процедур по поводу таких состояний, как акне и возрастные изменения кожи2.
Статистическую обработку результатов проводили с использованием программы Microsoft Excel, достоверность полученных данных подтверждали использованием методов параметрической статистики (парный критерий Стьюдента).
Критерии включения:
Результаты исследования
Обследовано 52 пациента (43 женщины – 82,7% и 9 мужчин – 17,3%). Установленное в работе преобладание женщин соотносится с данными J.Rosen и соавт. (1996 г.) и D.Veale и соавт. (1996 г.).
Средний возраст изученных пациентов (28,2±11,9 года) превышает приводимые в литературе показатели (по данным К.Phillips, 2005, в типичных случаях ДМФ дебютирует в подростковом возрасте; в среднем – в 16,4±7,0 года). Это расхождение может быть отчасти объяснено с позиций гетерогенности ДМФ, при которой выделяется особая группа пациентов зрелого возраста, когда содержанием расстройства становятся изменения, связанные со старением (T.Cash и соавт., 2002).
Как показано в табл. 1, у пациентов изученной выборки, несмотря на высокий образовательный ценз и отсутствие случаев инвалидности, связанной не только с дерматологическим, но и с психическим заболеванием, выявляются отчетливые нарушения социального функционирования.
Из табл. 1 видно, что в 30,8% случаев пациенты не работают, в 69,2% – не состоят в браке, причем подавляющее большинство из них никогда не имели собственной семьи. Приведенный показатель семейной адаптации коррелирует с данными ряда исследователей (D.Veale и соавт., 1996; K.Phillips и соавт., 2005; E.Didie и соавт., 2006). Так, D.Veale и соавт. (1996 г.) сообщают о том, что 74% выборки из 50 обследованных авторами пациентов с ДМФ были одиноки, разведены или жили раздельно с партнером.
В нозологической оценке у 17 (32,7%) пациентов речь идет о принадлежности ДМФ к вялотекущей шизофрении, у 35 (67,3%) – к динамике расстройств личности (нозогенные реакции – 27 наблюдений, ипохондрическое развитие – 8 наблюдений).
Данные, свидетельствующие о высокой частоте коморбидных психических расстройств у изученных больных, представлены в табл. 2. При этом их доля значительно превышает приводимые в зарубежной литературе средние показатели – 21,4% (О.Uzun и соавт., 2003). По нашим расчетам, 21,1% приходится лишь на отдельно взятое расстройство – большую депрессию; преобладают коморбидные расстройства тревожно-депрессивного спектра: социофобические (76,9%) и обсессивно-компульсивные (75,0%).
Этот факт может объясняться особенностями контингента, наблюдающегося в дерматологии. Во-первых, дисморфофобические расстройства – предпочтительная особенность этого контингента, характерная также для косметологических учреждений и клиник пластической хирургии (D.Sarwer и соавт., 1998, 2003; L.Conrado и соавт., 2010). И, во-вторых, у больных кожной клиники психическая патология, по данным масштабного эпидемиологического исследования (А.В.Андрющенко, 2011), по сравнению с показателями, полученными для других профильных выборок (кардиология, пульмонология, онкология), отличается особой структурой, а именно тенденцией к накоплению расстройств тревожного спектра.
В ходе проведенного исследования гетерогенные дисморфофобические расстройства у дерматологических пациентов в зависимости от структуры психопатологического синдрома подразделены на 3 типа:
(21 наблюдение: 14 женщин и 7 мужчин; средний возраст 24,8±10,3 года). Средний возраст манифестации ДМФ – 17,3 года; средняя длительность течения – 7,5 года.
Акне легкой (1–2-й) степени тяжести3 регистрируются в 20 наблюдениях, отсутствие кожной патологии – в 1 наблюдении. Поражение кожи у пациентов с акне в большинстве случаев носит хронический воспалительный характер. На фоне себореи (усиленное салоотделение, расширенные поры, множественные открытые и закрытые комедоны) наряду с невоспалительными элементами сыпи отмечаются воспалительные элементы в виде папулопустул диаметром до 0,7 см слегка болезненных при пальпации. Единственный пациент, у которого кожная патология не была выявлена, жаловался на сухость, истонченность, бледную окраску, прозрачность кожи с проступающим сосудистым рисунком.
Помимо недовольства по поводу кожи лица в анамнезе у многих пациентов отмечаются и другие дисморфофобические идеи: излишняя полнота (6 наблюдений), худоба
(1 наблюдение), форма носа (2 наблюдения), строение зубов (1 наблюдение), форма губ (1 наблюдение), овал лица (1 наблюдение), повышенная потливость (1 наблюдение), наличие венозного рисунка на голенях (1 наблюдение), недовольство внешним видом в целом (5 наблюдений).
Сенситивные идеи при данном типе ДМФ распространяются не только на знакомых, но и на незнакомых людей и подавляющее большинство социальных ситуаций.
При ДМФ с сенситивными идеями отношения формируется тотальное избегающее поведение – пациенты отказываются выходить из дома, бросают работу, учебу. Выраженность сопровождающей данный тип ДМФ гипотимии (подавленность, плаксивость, идеи самоуничижения, чередующиеся с дисфорическими вспышками) достигает степени эндогенной депрессии (7 наблюдений). В 5 (23,8%) наблюдениях выявлены пассивные суицидальные мысли.
Пациенты испытывают трудности при общении: планирование, установление и поддержание отношений сопровождается представлением о себе как «обузе» для потенциального партнера, который будет их стесняться, избегать. Несмотря на выраженное недовольство преувеличенными или воображаемыми дефектами внешности («уродливая внешность», «постыдный недостаток», «лицо как гниющая маска»), больные не обращаются к косметологам.
В преморбидном складе при ДМФ рассматриваемого типа регистрируются различные варианты шизоидного расстройства личности – 15 наблюдений (сенситивные шизоиды – 13 наблюдений, шизоидные невротики – 2 наблюдения), шизотипическое расстройство личности – 4 наблюдения, ананкастное расстройство личности – 1 наблюдение, зависимое расстройство личности – 1 наблюдение. При этом указанные типы личностных девиаций объединяют общие свойства. Всех пациентов характеризуют признаки сенситивной акцентуации: наряду с аутизмом и трудностями установления близких контактов им присущи ранимость, робость, боязливость, сознание собственной неполноценности, настороженное отношение к окружающим, склонность к самоуничижению и ретенции психогенных комплексов.
К объединяющим больных преморбидным свойствам относится также обостренная чувствительность к ситуациям, привлекающим внимание окружающих. Пациенты идут по жизни с девизом «не выделяться, чтобы не привлечь к себе недоброжелательного внимания», и каждое отклонение от этой позиции приводит к развитию выраженной дезадаптации.
У большинства пациентов (12 наблюдений) диагностирована вялотекущая шизофрения (психопатоподобная – 8 наблюдений, неврозоподобная – 4 наблюдения). ДМФ в рамках нозогенных реакций регистрируется у 6 пациентов (в форме сенситивных реакций – 5 наблюдений, эндоформной депрессии – 1 наблюдение). Диагноз сенситивного развития установлен у 3 пациентов.
Второй тип – ДМФ с явлениями социальной тревоги (17 наблюдений: 16 женщин, 1 мужчина; средний возраст 29,0±10,3 года). Средний возраст манифестации ДМФ – 20,2 года, средняя длительность течения – 9,3 года.
Акне 1-й степени тяжести диагностированы в 13 наблюдениях, себорейный дерматит – в 2 наблюдениях, фолликулярный муциноз – в 1 наблюдении, эритематозная стадия розацеа – в 1 наблюдении.
Акне представлены минимальными проявлениями и включают невоспалительные элементы сыпи (открытые и закрытые комедоны), а также единичные воспалительные элементы (папулы и пустулы, до 10), эрозивные и экскориированные элементы, поствоспалительные пятна, рубчики и очаги дисхромии. При себорейном дерматите на коже лица (брови, нос, граница волосистой части головы) выявляют шелушащиеся розовые пятна с неровными краями, сопровождающиеся папулезной сыпью. Фолликулярный муциноз проявляется фолликулярными гиперкератотическими папулами, небольшими поверхностными слегка инфильтрированными очагами желтовато-красного цвета округлой или овальной формы; розацеа – высыпаниями бледно-розового цвета в области крыльев носа с телеангиэктазиями, единичными папулами и пустулами.
Клиническая картина ДМФ этого типа определяется социальной тревогой со страхом негативной оценки (критики, обсуждения) внешности больного окружающими и ситуационным избегающим поведением, что психопатологически соответствует социальной фобии.
В 16 из 17 наблюдений отмечаются навязчивые мысли и действия, характерные для ДМФ: пациенты поглощены неотвязными размышлениями о «дефекте» кожи, рассматривают себя в зеркале и других поверхностях.
К свойственным данному типу ДМФ поведенческим паттернам относится обсессивное сравнивание своей внешности с внешностью других людей, настойчивые обращения за уверениями в том, что они выглядят «нормально». Большинство пациентов маскируют изъян кожи: часами накладывают косметику, делают маски, причесывают, укладывают, моют или стригут волосы; чтобы не выглядеть слишком бледными, часто и бесконтрольно посещают солярий, что иногда приводит к получению ожогов. Сходные описания приводятся в литературе (D.Veale и соавт., 2010).
ДМФ с явлениями социальной тревоги сопровождается компульсивными действиями с нанесением неглубоких невротических экскориаций, выявляемых в 70,6% случаев (12 наблюдений). По данным K.Phillips (2011 г.), такие стереотипные действия наблюдаются у 1/3 пациентов и совершаются с целью удаления мельчайших покраснений или очищения и улучшения состояния кожи, причем за этим занятием некоторые пациенты проводят от 8 до 12 ч в день. В противоположность ДМФ 1-го типа при рассматриваемом типе гипотимические расстройства регистрируются лишь в структуре кратковременных нозогенных тревожно-депрессивных реакций, выявленных у 5 из 17 больных. Другое отличие – регулярные обращения к дерматологам и косметологам для проведения традиционных малоинвазивных процедур по уходу за кожей (озонотерапия, чистки).
ДМФ данного типа развивается преимущественно в структуре нозогенных реакций (14 наблюдений:
9 – социофобические, 5 – тревожно-депрессивные); ипохондрическое развитие диагностировано у
3 пациентов.
Третий тип – ДМФ с явлениями интернального перфекционизма (ориентированный на себя перфекционизм по P.Hewitt, G.Flett, 2002): 14 наблюдений – 12 женщин, 2 мужчин; средний возраст 32,3±14,9 года. Средний возраст манифестации ДМФ – 24,5 года, средняя длительность течения – 7,6 года.
Акне (минимальные проявления) диагностированы в 9 наблюдениях, розацеа-дерматит – 1 наблюдение, стероидный розацеа – 1 наблюдение, периоральный дерматит – 1 наблюдение, без кожной патологии – 2 наблюдения.
При едва заметных проявлениях акне (1-я степень тяжести) на фоне незначительных признаков себореи в виде усиленного салоотделения, расширенных пор в области лба, носа, подбородка, единичных открытых и закрытых комедонов и папулопустул диаметром от 0,2 до 0,5 см розово-красного цвета в зонах минимальных высыпаний отмечаются покрытые геморрагическими, а в случае присоединения вторичного инфекционного процесса – гнойными корками множественные экскориации. Последние сочетаются с поствоспалительными пятнами, рубчиками и очагами дисхромии. Проявления розацеа-дерматита, стероидной розацеа и периорального дерматита характеризуются шелушащимися папуло-пустулезными высыпаниями бледно-розового цвета вокруг рта и/или в области носа, глаз. При отсутствии кожной патологии одна пациентка жаловалась на «поражение» кожи лица в виде морщинок, бугорков, трещинок, как «на апельсиновой корке», сопровождающееся неприятными ощущениями стянутости, сухости, «лишнего груза» на лице, мешающего мимике; другая – на наличие морщин на коже лица, «гусиных лапок» вокруг глаз.
Клинические данные, позволяющие выделить данный тип ДМФ, коррелируют с выделяемым в зарубежной психоаналитической литературе «интернальным оценочным компонентом стыда». Последний рассматривается как проявление внутренней критики и глобальной негативной оценки пациентом себя. В собственных глазах он себя видит уродливым, приниженным, имеющим дефект, неспособным достичь внутреннего стандарта или соответствия между действительным и идеальным представлением о себе.
В представлении D.Veale (2010 г.) пациенты (как правило, имеющие дерматологические проблемы) с таким комплексом чувствовали бы себя подобным образом в дистрессе даже в гипотетической ситуации одиночества на пустынном острове, обеспечивающей уверенность в отсутствии оценки со стороны окружающих. Аффект стыда с социальным подтекстом фокусируется на несоответствии между тем, что, по мнению пациента, видят окружающие, и его мыслями о том, каким бы ему следовало быть (P.Gilbert, K.Bailey, 2000).
Клиническая картина ДМФ с явлениями интернального перфекционизма характеризуется субъективным недовольством внешностью – «тяга к перфекционистскому идеалу» (K.Abraham, 1973).
В сознании пациентов доминируют идеи совершенства, они активно стремятся к достижению соответствия своей внешности идеальному субъективному представлению о том, какой она должна быть. Патологическая фиксация на совершенстве внешнего облика приводит к обостренному восприятию мельчайших дефектов кожи.
Пациентам с данным типом ДМФ присущи такие нарциссические черты, как «сверхграндиозность», чрезвычайный индивидуализм, поглощенность собственными интересами, самоуверенность, надменность, высокомерие, неспособность к эмоциональному сопереживанию, отсутствие интереса к социальной сплоченности (E.Jones, 1951; W.Reich, 1945; C.Lash, 1979). Для них характерна переоценка своих способностей, патологический эгоцентризм, отсутствие способности устанавливать продуктивные обоюдные контакты, признавать за другими людьми право на самостоятельные устремления и право на осуществление собственных целей (S.Freud, 1967). Они не проявляют достаточного внимания к людям – окружающие не представляют для них интереса; им безразличны их чувства, образ мышления, переживания и страдания (Ц.П.Короленко, Н.В.Дмитриева, 2010).
На публике (в отличие от ДМФ других типов) пациенты не испытывают выраженного дискомфорта, неловкости или ограничения социальной активности, и, соответственно, сенситивных идей отношения у них не выявляется. Не наблюдается повторных действий (перепроверки, прикосновения к коже, компульсивный камуфляж).
Пациенты отмечают значимое для них негативное влияние состояния кожи на качество жизни, чувство уверенности в себе, самооценку – «внутреннее самоощущение зависит от внешности». Так, одна пациентка отмечала, что такой дефект внешности, как единичные акне, мешают ей «раскрыться как человеку, духовной личности». При рассматриваемом типе ДМФ (в отличие от других типов) озабоченность внешним видом распространяется не столько на окружающих, но прежде всего на них самих: «главное – нравиться себе».
Восприятие мелкого кожного изъяна как «чуждого элемента», от которого нужно непременно избавиться, влечет за собой аутоагрессивное поведение с нанесением обширных экскориаций. Более половины (57,1%) пациентов обращаются к косметологам, требуя проведения инвазивных косметических процедур (дермабразия, лазерные шлифовки, химические пилинги); не удовлетворяясь результатом, настаивают на пластических операциях.
Такая активная борьба с мнимым или преувеличенным дефектом включает многочисленные обследования (вплоть до колоноскопии), строгие изнуряющие диеты, чтение специальной медицинской литературы, поиск на веб-сайтах в Интернете.
Конституциональное предрасположение к формированию рассмотренного типа ДМФ проявляется совокупностью черт (сверхценное отношение к внешности, самолюбование, амбициозность, высокомерие, категоричность, перфекционизм, эгоцентризм, монотонная гиперактивность), объединяющей пациентов с нарциссическим (8 наблюдений) и шизоидным (6 наблюдений) расстройствами личности.
В большинстве (9 из 14) наблюдений при ДМФ этого типа диагностированы ипохондрические развития. При психопатоподобной шизофрении (5 наблюдений) на фоне нарастающих негативных изменений (чудаковатость, признаки астенического аутизма и эмоционального снижения) идеи недовольства собственной кожей принимают утрированные формы – стремление поддержать безукоризненный внешний вид с обезображивающими аутодеструкциями контрастирует с все более обширными и травматичными самоповреждениями.
В заключение целесообразно кратко резюмировать полученные в настоящем исследовании результаты.
На основе полученных данных о гетерогенности ДМФ у дерматологических пациентов изученные состояния подразделены на 3 типа: с сенситивными идеями отношения, с явлениями социальной тревоги, с явлениями интернального перфекционизма. Наряду с типологическими различиями выявлены также различия по таким признакам, как преморбидный личностный склад, структура коморбидности, уровень социальной дезадаптации, обращаемость за дерматологической помощью, наличие и выраженность кожной аутодеструкции.
ДМФ 1-го типа имеют параной-яльную структуру (сенситивные идеи отношения с тотальным избеганием) и выявляются преимущественно у больных вялотекущей шизофренией. В случаях сенситивных нозогенных реакций состояние приобретает достаточную выраженность и длительность (не менее нескольких месяцев).
Второй тип ДМФ определяется тревожно-фобической симптоматикой (социофобия) с обсессивным модусом защитного поведения и развивается предпочтительно в рамках нозогенных реакций длительностью несколько недель.
Психопатологическую структуру ДМФ 3-го типа определяет сверхценный комплекс с идеями собственного совершенства (ориентированный на себя перфекционизм) в рамках ипохондрического развития. Несмотря на отсутствие сенситивных идей отношения и избегающего поведения, ДМФ этого типа отличается значительной стойкостью и длительностью (до нескольких лет).
Первый тип ДМФ развивается у пациентов с сенситивной акцентуацией, обостренной чувствительностью к ситуациям, привлекающим внимание окружающих, и склонностью к формированию сенситивных идей отношения; для 2-го предпочтителен истеро-тревожный преморбид со стремлением соответствовать рекламным образцам моды и красоты; для 3-го – нарциссические аномальные свойства со сверхценным отношением к внешности.
Первый тип ДМФ сопровождается наиболее выраженной сравнительно с двумя другими типами социальной дезадаптацией (пациенты не выходят из дома, бросают учебу/работу); 3-й – минимальными ограничениями; при 3-м – регистрируется ситуационное избегание социальных контактов.
Пациенты с 1-м типом ДМФ редко обращаются к дерматологам; при
2-м типе обращение за дерматологической помощью для проведения традиционных косметологических процедур приобретает регулярный характер. Наиболее активно к дерматологам обращаются пациенты с 3-м типом ДМФ – они настойчиво требуют проведения инвазивных, радикальных процедур.
Тенденция к аутоагрессивным действиям при 1-м типе ДМФ не реализуется, а при двух других последовательно возрастает от единичных поверхностных экскориаций (2-й тип ДМФ) к массивным кожным самоповреждениям (3-й тип), сходным с аутоагрессией при circumscripta ипохондрии.
В качестве предпочтительных коморбидных ДМФ-расстройств при 1-м типе выступает депрессия; при 2-м – полиморфные обсессивно-компульсивные нарушения (невротические экскориации, онихофагия, хейлофагия, перепроверки внешнего вида, ритуальное наложение макияжа); при 3-м – аутодеструкции.
Сведения об авторе
Матюшенко Екатерина Николаевна – аспирант каф. психиатрии и психосоматики ФППОВ Первого МГМУ
им. И.М.Сеченова. E-mail: mne-84@mail.ru
Ключевые слова: дисморфофобия, психодерматология, психосоматика, образ тела.
Body dysmorphic disorder in dermatology
E.N.Matyushenko
I.M.Sechenov First Moscow State Medical University
Summary. Based on the sample of 52 patients from dermatological clinic diagnosed with body dysmorphic disorder three types of BDD were defined. Each type differs in psychopathological symptom structure, premorbid personality, level of social impairment, rate of seeking for dermatological help, presence and severity of autodestructive behavior and comorbid psychopathological disorders.
Key words: body dysmorphic disorder, psуchodermatology, psychosomatics, body image.
В публикациях конца XIX – начала XX вв. дисморфофобия (ДМФ) описывается как «страх, вызываемый ничтожным изменением внешнего вида», «страх быть деформированным» (J.Dallemagne, 1894). В качестве клинической иллюстрации ДМФ Е.Morselli (1886 г.) описал больного, страдавшего от неприятных ощущений в области рубца на носу, которые провоцировали навязчивые мысли о том, что нос его имеет шаровидную форму и все на него обращают особое внимание. В работах отечественных авторов начала прошлого века ДМФ описывалась как «страх при мысли об уродстве собственного лица» (В.П.Сербский, 1912), «мучительная мысль о неправильном развитии своего тела, стыд своего тела» (В.П.Осипов, 1931).
Термин «дисморфофобия» можно встретить в работе P.Hartenberg (1904 г.), выделившего «фобию взгляда» как «стыд тела» и считавшего ДМФ «частной формой класса социальных фобий». В 8-м издании учебника E.Kraepelin (1915 г.) относит ДМФ к навязчивым неврозам и к разновидностям фобии общения с людьми, страха перед людьми (Homilophobia). «Некоторые больные, – пишет автор, – не могут отвлечься от мысли, что они являются носителями бросающегося в глаза физического дефекта: уродливый нос, кривые ноги, отвратительный запах, что привлекает внимание и вызывает насмешки окружающих».
С конца XX в. возрастает интерес к проблеме ДМФ, что рассматривается в западной культуре как следствие популярности косметических процедур и роста неудовлетворенности образом тела (K.Phillips, 1996; L.Conrado и соавт., 2010; D.Sarwer и соавт., 2004).
Распространенность ДМФ в дерматологической сети достигает 12% (K.Phillips и соавт., 2000). Среди дерматологических нозологий наиболее изученной в отношении распространенности ДМФ является угревая болезнь. Так, в выборке 159 пациентов с легкой степенью акне O.Uzun и соавт. (2003 г.) ДМФ была диагностирована в 8,8% случаев, а согласно W.Bowe и соавт. (2007 г.) распространенность ДМФ у пациентов с акне варьирует от 14,1 до 21,1% в зависимости от жесткости критериев.
В DSM-IV ДМФ является единственной категорией, специфичной для нарушенного образа тела. Термин «образ тела» используется для описания субъективного представления о внешности – уникального восприятия своего тела. По мнению Т.Cash (1990 г.), речь идет о «взгляде изнутри», противоположном «взгляду снаружи», когда внешность оценивается окружающими.
Положение ДМФ в классификациях психических расстройств до сих пор является предметом дискуссий. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) соответствующая этому расстройству категория не выделяется, в DSM-IV ДМФ классифицируется в рубриках «соматоформное расстройство» и «бредовое расстройство, соматический тип»1. Ряд американских и европейских авторов (D.Stein, 1997; M.Antony и соавт., 1998; M.Coles и соавт., 2006; T.Kestenbaum, 2011; P.Pacan, 2011) рассматривают ДМФ в рамках расстройств обсессивно-компульсивного спектра наряду с такими психическими расстройствами, как трихотилломания, онихотиллофагия и онихотилломания. Свою точку зрения исследователи аргументируют обсессивной природой недовольства внешностью, а также повторными действиями/ритуалами (перепроверка внешнего вида перед зеркалом, ритуализованное наложение макияжа, нанесение расчесов – невротические экскориации и пр.) у пациентов при ДМФ. В то же время отечественные авторы полагают, что идея внешней непривлекательности может иметь вид не только обсессий, но и сверхценного образования или паранойяльного бреда (М.В.Коркина, 1984; П.В.Морозов, 1977).
Дерматологическая литература содержит множество описаний пациентов с ДМФ под такими рубриками, как «дисморфический синдром», «дерматологическая ипохондрия», «дерматологическое “незаболевание”», «моносимптоматическая ипохондрия» или «бред дисморфоза».
О связи преморбида и подверженности нозогенному влиянию кожного расстройства существуют разноречивые данные. J.Koo и C.Lee (2003 г.) выделяют категорию пациентов, для которых презентабельность кожи является стержнем самооценки. Для таких пациентов любое несовершенство или заболевание кожи легко приводит к развитию дистресса. К другой категории авторы относят пациентов, в меньшей степени находящихся под влиянием кожных проблем (включая выраженные проявления имеющихся дерматозов). Для поддержания здоровой самооценки и самоидентификации внешность в этих случаях либо играет малую роль, либо не имеет значения вовсе.
Основным симптомом ДМФ в дерматологии является недовольство воображаемым или мельчайшим дефектом на видимых участках кожи (морщинки, шрамы, сосудистые и родимые пятна, бледность или покраснение кожи, истончение волос, избыточный рост волос на теле, прыщики). При этом объективно кожа нормальна, или имеются минимальные малозаметные или широко распространенные у других людей нарушения (например, легкая степень акне) (F.Neziroglu, J.Yaryura-Tobias, 1993; K.Phillips и соавт., 1993; D.Veale и соавт., 1996; F.Neziroglu и соавт., 1999).
Дерматологические пациенты с ДМФ часто обнаруживают высокий уровень социальной тревоги из-за страха негативной оценки их внешности окружающими (K.Phillips, 1991; E.Hollander и соавт., 1992; K.Phillips и соавт., 1993). Реже они не беспокоятся о том, заметны ли особенности их кожи окружающим,
но сами при этом испытывают глубокое недовольство своей внешностью.
Эти особенности получают интерпретацию в свете концепции перфекционизма, согласно которой они объединяются понятием «внутреннего стеснения», определяющим стремление к установлению высоких стандартов, и крайне критичной субъективной оценкой (R.Frost и соавт., 1990). P.Hewitt и G.Flett (2002 г.) выделяют 2 противоположных варианта перфекционизма: ориентированный на себя и на окружающих. При первом речь идет о стремлении к совершенству и нереалистичным стандартам в отношении собственной внешности с фокусированием на своих недостатках, при втором – о социально предписанных стандартах. R.Shafran и соавт. (2002 г.) расширили определение ориентированного на себя перфекционизма до «клинического перфекционизма» – «зависимость самооценки от установленных личностью стандартов, сопровождающаяся стойким стремлением к достижению этих стандартов даже в случае развития неблагоприятных последствий». При этом объективно стандарты не обязательно являются высокими.
Актуальность настоящего исследования обусловлена отсутствием достоверных клинических данных о психопатологической структуре и типологической дифференциации ДМФ в дерматологической практике.
Цель исследования: разработка клинической типологии ДМФ у дерматологических пациентов.
Материал и методы исследования
Изученная выборка сформирована из числа пациентов, обратившихся по поводу мнимых дефектов кожи либо слабовыраженных, но преувеличенных проявлений дерматозов преимущественно фациальной локализации (акне, розацеа, себорейный дерматит и др.) в Клинику кожных и венерических болез-
ней Университетской клинической больницы №2 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова (главный врач – С.Ю.Карпов) и в косметологическую лечебницу ЗАО «Институт красоты» (директор – Э.М.Должикова) с целью проведения косметических процедур по поводу таких состояний, как акне и возрастные изменения кожи2.
Статистическую обработку результатов проводили с использованием программы Microsoft Excel, достоверность полученных данных подтверждали использованием методов параметрической статистики (парный критерий Стьюдента).
Критерии включения:
- соответствие выделенных психических расстройств критериям DSM-IV для ДМФ;
- возраст больных от 18 до 65 лет;
- добровольное согласие на участие в исследовании.
Результаты исследования
Обследовано 52 пациента (43 женщины – 82,7% и 9 мужчин – 17,3%). Установленное в работе преобладание женщин соотносится с данными J.Rosen и соавт. (1996 г.) и D.Veale и соавт. (1996 г.).
Средний возраст изученных пациентов (28,2±11,9 года) превышает приводимые в литературе показатели (по данным К.Phillips, 2005, в типичных случаях ДМФ дебютирует в подростковом возрасте; в среднем – в 16,4±7,0 года). Это расхождение может быть отчасти объяснено с позиций гетерогенности ДМФ, при которой выделяется особая группа пациентов зрелого возраста, когда содержанием расстройства становятся изменения, связанные со старением (T.Cash и соавт., 2002).
Как показано в табл. 1, у пациентов изученной выборки, несмотря на высокий образовательный ценз и отсутствие случаев инвалидности, связанной не только с дерматологическим, но и с психическим заболеванием, выявляются отчетливые нарушения социального функционирования.
Из табл. 1 видно, что в 30,8% случаев пациенты не работают, в 69,2% – не состоят в браке, причем подавляющее большинство из них никогда не имели собственной семьи. Приведенный показатель семейной адаптации коррелирует с данными ряда исследователей (D.Veale и соавт., 1996; K.Phillips и соавт., 2005; E.Didie и соавт., 2006). Так, D.Veale и соавт. (1996 г.) сообщают о том, что 74% выборки из 50 обследованных авторами пациентов с ДМФ были одиноки, разведены или жили раздельно с партнером.
В нозологической оценке у 17 (32,7%) пациентов речь идет о принадлежности ДМФ к вялотекущей шизофрении, у 35 (67,3%) – к динамике расстройств личности (нозогенные реакции – 27 наблюдений, ипохондрическое развитие – 8 наблюдений).
Данные, свидетельствующие о высокой частоте коморбидных психических расстройств у изученных больных, представлены в табл. 2. При этом их доля значительно превышает приводимые в зарубежной литературе средние показатели – 21,4% (О.Uzun и соавт., 2003). По нашим расчетам, 21,1% приходится лишь на отдельно взятое расстройство – большую депрессию; преобладают коморбидные расстройства тревожно-депрессивного спектра: социофобические (76,9%) и обсессивно-компульсивные (75,0%).
Этот факт может объясняться особенностями контингента, наблюдающегося в дерматологии. Во-первых, дисморфофобические расстройства – предпочтительная особенность этого контингента, характерная также для косметологических учреждений и клиник пластической хирургии (D.Sarwer и соавт., 1998, 2003; L.Conrado и соавт., 2010). И, во-вторых, у больных кожной клиники психическая патология, по данным масштабного эпидемиологического исследования (А.В.Андрющенко, 2011), по сравнению с показателями, полученными для других профильных выборок (кардиология, пульмонология, онкология), отличается особой структурой, а именно тенденцией к накоплению расстройств тревожного спектра.
В ходе проведенного исследования гетерогенные дисморфофобические расстройства у дерматологических пациентов в зависимости от структуры психопатологического синдрома подразделены на 3 типа:
- с сенситивными идеями отношения;
- с явлениями социальной тревоги;
- с явлениями интернального перфекционизма.
(21 наблюдение: 14 женщин и 7 мужчин; средний возраст 24,8±10,3 года). Средний возраст манифестации ДМФ – 17,3 года; средняя длительность течения – 7,5 года.
Акне легкой (1–2-й) степени тяжести3 регистрируются в 20 наблюдениях, отсутствие кожной патологии – в 1 наблюдении. Поражение кожи у пациентов с акне в большинстве случаев носит хронический воспалительный характер. На фоне себореи (усиленное салоотделение, расширенные поры, множественные открытые и закрытые комедоны) наряду с невоспалительными элементами сыпи отмечаются воспалительные элементы в виде папулопустул диаметром до 0,7 см слегка болезненных при пальпации. Единственный пациент, у которого кожная патология не была выявлена, жаловался на сухость, истонченность, бледную окраску, прозрачность кожи с проступающим сосудистым рисунком.
Помимо недовольства по поводу кожи лица в анамнезе у многих пациентов отмечаются и другие дисморфофобические идеи: излишняя полнота (6 наблюдений), худоба
(1 наблюдение), форма носа (2 наблюдения), строение зубов (1 наблюдение), форма губ (1 наблюдение), овал лица (1 наблюдение), повышенная потливость (1 наблюдение), наличие венозного рисунка на голенях (1 наблюдение), недовольство внешним видом в целом (5 наблюдений).
Сенситивные идеи при данном типе ДМФ распространяются не только на знакомых, но и на незнакомых людей и подавляющее большинство социальных ситуаций.
При ДМФ с сенситивными идеями отношения формируется тотальное избегающее поведение – пациенты отказываются выходить из дома, бросают работу, учебу. Выраженность сопровождающей данный тип ДМФ гипотимии (подавленность, плаксивость, идеи самоуничижения, чередующиеся с дисфорическими вспышками) достигает степени эндогенной депрессии (7 наблюдений). В 5 (23,8%) наблюдениях выявлены пассивные суицидальные мысли.
Пациенты испытывают трудности при общении: планирование, установление и поддержание отношений сопровождается представлением о себе как «обузе» для потенциального партнера, который будет их стесняться, избегать. Несмотря на выраженное недовольство преувеличенными или воображаемыми дефектами внешности («уродливая внешность», «постыдный недостаток», «лицо как гниющая маска»), больные не обращаются к косметологам.
В преморбидном складе при ДМФ рассматриваемого типа регистрируются различные варианты шизоидного расстройства личности – 15 наблюдений (сенситивные шизоиды – 13 наблюдений, шизоидные невротики – 2 наблюдения), шизотипическое расстройство личности – 4 наблюдения, ананкастное расстройство личности – 1 наблюдение, зависимое расстройство личности – 1 наблюдение. При этом указанные типы личностных девиаций объединяют общие свойства. Всех пациентов характеризуют признаки сенситивной акцентуации: наряду с аутизмом и трудностями установления близких контактов им присущи ранимость, робость, боязливость, сознание собственной неполноценности, настороженное отношение к окружающим, склонность к самоуничижению и ретенции психогенных комплексов.
К объединяющим больных преморбидным свойствам относится также обостренная чувствительность к ситуациям, привлекающим внимание окружающих. Пациенты идут по жизни с девизом «не выделяться, чтобы не привлечь к себе недоброжелательного внимания», и каждое отклонение от этой позиции приводит к развитию выраженной дезадаптации.
У большинства пациентов (12 наблюдений) диагностирована вялотекущая шизофрения (психопатоподобная – 8 наблюдений, неврозоподобная – 4 наблюдения). ДМФ в рамках нозогенных реакций регистрируется у 6 пациентов (в форме сенситивных реакций – 5 наблюдений, эндоформной депрессии – 1 наблюдение). Диагноз сенситивного развития установлен у 3 пациентов.
Второй тип – ДМФ с явлениями социальной тревоги (17 наблюдений: 16 женщин, 1 мужчина; средний возраст 29,0±10,3 года). Средний возраст манифестации ДМФ – 20,2 года, средняя длительность течения – 9,3 года.
Акне 1-й степени тяжести диагностированы в 13 наблюдениях, себорейный дерматит – в 2 наблюдениях, фолликулярный муциноз – в 1 наблюдении, эритематозная стадия розацеа – в 1 наблюдении.
Акне представлены минимальными проявлениями и включают невоспалительные элементы сыпи (открытые и закрытые комедоны), а также единичные воспалительные элементы (папулы и пустулы, до 10), эрозивные и экскориированные элементы, поствоспалительные пятна, рубчики и очаги дисхромии. При себорейном дерматите на коже лица (брови, нос, граница волосистой части головы) выявляют шелушащиеся розовые пятна с неровными краями, сопровождающиеся папулезной сыпью. Фолликулярный муциноз проявляется фолликулярными гиперкератотическими папулами, небольшими поверхностными слегка инфильтрированными очагами желтовато-красного цвета округлой или овальной формы; розацеа – высыпаниями бледно-розового цвета в области крыльев носа с телеангиэктазиями, единичными папулами и пустулами.
Клиническая картина ДМФ этого типа определяется социальной тревогой со страхом негативной оценки (критики, обсуждения) внешности больного окружающими и ситуационным избегающим поведением, что психопатологически соответствует социальной фобии.
В 16 из 17 наблюдений отмечаются навязчивые мысли и действия, характерные для ДМФ: пациенты поглощены неотвязными размышлениями о «дефекте» кожи, рассматривают себя в зеркале и других поверхностях.
К свойственным данному типу ДМФ поведенческим паттернам относится обсессивное сравнивание своей внешности с внешностью других людей, настойчивые обращения за уверениями в том, что они выглядят «нормально». Большинство пациентов маскируют изъян кожи: часами накладывают косметику, делают маски, причесывают, укладывают, моют или стригут волосы; чтобы не выглядеть слишком бледными, часто и бесконтрольно посещают солярий, что иногда приводит к получению ожогов. Сходные описания приводятся в литературе (D.Veale и соавт., 2010).
ДМФ с явлениями социальной тревоги сопровождается компульсивными действиями с нанесением неглубоких невротических экскориаций, выявляемых в 70,6% случаев (12 наблюдений). По данным K.Phillips (2011 г.), такие стереотипные действия наблюдаются у 1/3 пациентов и совершаются с целью удаления мельчайших покраснений или очищения и улучшения состояния кожи, причем за этим занятием некоторые пациенты проводят от 8 до 12 ч в день. В противоположность ДМФ 1-го типа при рассматриваемом типе гипотимические расстройства регистрируются лишь в структуре кратковременных нозогенных тревожно-депрессивных реакций, выявленных у 5 из 17 больных. Другое отличие – регулярные обращения к дерматологам и косметологам для проведения традиционных малоинвазивных процедур по уходу за кожей (озонотерапия, чистки).
ДМФ данного типа развивается преимущественно в структуре нозогенных реакций (14 наблюдений:
9 – социофобические, 5 – тревожно-депрессивные); ипохондрическое развитие диагностировано у
3 пациентов.
Третий тип – ДМФ с явлениями интернального перфекционизма (ориентированный на себя перфекционизм по P.Hewitt, G.Flett, 2002): 14 наблюдений – 12 женщин, 2 мужчин; средний возраст 32,3±14,9 года. Средний возраст манифестации ДМФ – 24,5 года, средняя длительность течения – 7,6 года.
Акне (минимальные проявления) диагностированы в 9 наблюдениях, розацеа-дерматит – 1 наблюдение, стероидный розацеа – 1 наблюдение, периоральный дерматит – 1 наблюдение, без кожной патологии – 2 наблюдения.
При едва заметных проявлениях акне (1-я степень тяжести) на фоне незначительных признаков себореи в виде усиленного салоотделения, расширенных пор в области лба, носа, подбородка, единичных открытых и закрытых комедонов и папулопустул диаметром от 0,2 до 0,5 см розово-красного цвета в зонах минимальных высыпаний отмечаются покрытые геморрагическими, а в случае присоединения вторичного инфекционного процесса – гнойными корками множественные экскориации. Последние сочетаются с поствоспалительными пятнами, рубчиками и очагами дисхромии. Проявления розацеа-дерматита, стероидной розацеа и периорального дерматита характеризуются шелушащимися папуло-пустулезными высыпаниями бледно-розового цвета вокруг рта и/или в области носа, глаз. При отсутствии кожной патологии одна пациентка жаловалась на «поражение» кожи лица в виде морщинок, бугорков, трещинок, как «на апельсиновой корке», сопровождающееся неприятными ощущениями стянутости, сухости, «лишнего груза» на лице, мешающего мимике; другая – на наличие морщин на коже лица, «гусиных лапок» вокруг глаз.
Клинические данные, позволяющие выделить данный тип ДМФ, коррелируют с выделяемым в зарубежной психоаналитической литературе «интернальным оценочным компонентом стыда». Последний рассматривается как проявление внутренней критики и глобальной негативной оценки пациентом себя. В собственных глазах он себя видит уродливым, приниженным, имеющим дефект, неспособным достичь внутреннего стандарта или соответствия между действительным и идеальным представлением о себе.
В представлении D.Veale (2010 г.) пациенты (как правило, имеющие дерматологические проблемы) с таким комплексом чувствовали бы себя подобным образом в дистрессе даже в гипотетической ситуации одиночества на пустынном острове, обеспечивающей уверенность в отсутствии оценки со стороны окружающих. Аффект стыда с социальным подтекстом фокусируется на несоответствии между тем, что, по мнению пациента, видят окружающие, и его мыслями о том, каким бы ему следовало быть (P.Gilbert, K.Bailey, 2000).
Клиническая картина ДМФ с явлениями интернального перфекционизма характеризуется субъективным недовольством внешностью – «тяга к перфекционистскому идеалу» (K.Abraham, 1973).
В сознании пациентов доминируют идеи совершенства, они активно стремятся к достижению соответствия своей внешности идеальному субъективному представлению о том, какой она должна быть. Патологическая фиксация на совершенстве внешнего облика приводит к обостренному восприятию мельчайших дефектов кожи.
Пациентам с данным типом ДМФ присущи такие нарциссические черты, как «сверхграндиозность», чрезвычайный индивидуализм, поглощенность собственными интересами, самоуверенность, надменность, высокомерие, неспособность к эмоциональному сопереживанию, отсутствие интереса к социальной сплоченности (E.Jones, 1951; W.Reich, 1945; C.Lash, 1979). Для них характерна переоценка своих способностей, патологический эгоцентризм, отсутствие способности устанавливать продуктивные обоюдные контакты, признавать за другими людьми право на самостоятельные устремления и право на осуществление собственных целей (S.Freud, 1967). Они не проявляют достаточного внимания к людям – окружающие не представляют для них интереса; им безразличны их чувства, образ мышления, переживания и страдания (Ц.П.Короленко, Н.В.Дмитриева, 2010).
На публике (в отличие от ДМФ других типов) пациенты не испытывают выраженного дискомфорта, неловкости или ограничения социальной активности, и, соответственно, сенситивных идей отношения у них не выявляется. Не наблюдается повторных действий (перепроверки, прикосновения к коже, компульсивный камуфляж).
Пациенты отмечают значимое для них негативное влияние состояния кожи на качество жизни, чувство уверенности в себе, самооценку – «внутреннее самоощущение зависит от внешности». Так, одна пациентка отмечала, что такой дефект внешности, как единичные акне, мешают ей «раскрыться как человеку, духовной личности». При рассматриваемом типе ДМФ (в отличие от других типов) озабоченность внешним видом распространяется не столько на окружающих, но прежде всего на них самих: «главное – нравиться себе».
Восприятие мелкого кожного изъяна как «чуждого элемента», от которого нужно непременно избавиться, влечет за собой аутоагрессивное поведение с нанесением обширных экскориаций. Более половины (57,1%) пациентов обращаются к косметологам, требуя проведения инвазивных косметических процедур (дермабразия, лазерные шлифовки, химические пилинги); не удовлетворяясь результатом, настаивают на пластических операциях.
Такая активная борьба с мнимым или преувеличенным дефектом включает многочисленные обследования (вплоть до колоноскопии), строгие изнуряющие диеты, чтение специальной медицинской литературы, поиск на веб-сайтах в Интернете.
Конституциональное предрасположение к формированию рассмотренного типа ДМФ проявляется совокупностью черт (сверхценное отношение к внешности, самолюбование, амбициозность, высокомерие, категоричность, перфекционизм, эгоцентризм, монотонная гиперактивность), объединяющей пациентов с нарциссическим (8 наблюдений) и шизоидным (6 наблюдений) расстройствами личности.
В большинстве (9 из 14) наблюдений при ДМФ этого типа диагностированы ипохондрические развития. При психопатоподобной шизофрении (5 наблюдений) на фоне нарастающих негативных изменений (чудаковатость, признаки астенического аутизма и эмоционального снижения) идеи недовольства собственной кожей принимают утрированные формы – стремление поддержать безукоризненный внешний вид с обезображивающими аутодеструкциями контрастирует с все более обширными и травматичными самоповреждениями.
В заключение целесообразно кратко резюмировать полученные в настоящем исследовании результаты.
На основе полученных данных о гетерогенности ДМФ у дерматологических пациентов изученные состояния подразделены на 3 типа: с сенситивными идеями отношения, с явлениями социальной тревоги, с явлениями интернального перфекционизма. Наряду с типологическими различиями выявлены также различия по таким признакам, как преморбидный личностный склад, структура коморбидности, уровень социальной дезадаптации, обращаемость за дерматологической помощью, наличие и выраженность кожной аутодеструкции.
ДМФ 1-го типа имеют параной-яльную структуру (сенситивные идеи отношения с тотальным избеганием) и выявляются преимущественно у больных вялотекущей шизофренией. В случаях сенситивных нозогенных реакций состояние приобретает достаточную выраженность и длительность (не менее нескольких месяцев).
Второй тип ДМФ определяется тревожно-фобической симптоматикой (социофобия) с обсессивным модусом защитного поведения и развивается предпочтительно в рамках нозогенных реакций длительностью несколько недель.
Психопатологическую структуру ДМФ 3-го типа определяет сверхценный комплекс с идеями собственного совершенства (ориентированный на себя перфекционизм) в рамках ипохондрического развития. Несмотря на отсутствие сенситивных идей отношения и избегающего поведения, ДМФ этого типа отличается значительной стойкостью и длительностью (до нескольких лет).
Первый тип ДМФ развивается у пациентов с сенситивной акцентуацией, обостренной чувствительностью к ситуациям, привлекающим внимание окружающих, и склонностью к формированию сенситивных идей отношения; для 2-го предпочтителен истеро-тревожный преморбид со стремлением соответствовать рекламным образцам моды и красоты; для 3-го – нарциссические аномальные свойства со сверхценным отношением к внешности.
Первый тип ДМФ сопровождается наиболее выраженной сравнительно с двумя другими типами социальной дезадаптацией (пациенты не выходят из дома, бросают учебу/работу); 3-й – минимальными ограничениями; при 3-м – регистрируется ситуационное избегание социальных контактов.
Пациенты с 1-м типом ДМФ редко обращаются к дерматологам; при
2-м типе обращение за дерматологической помощью для проведения традиционных косметологических процедур приобретает регулярный характер. Наиболее активно к дерматологам обращаются пациенты с 3-м типом ДМФ – они настойчиво требуют проведения инвазивных, радикальных процедур.
Тенденция к аутоагрессивным действиям при 1-м типе ДМФ не реализуется, а при двух других последовательно возрастает от единичных поверхностных экскориаций (2-й тип ДМФ) к массивным кожным самоповреждениям (3-й тип), сходным с аутоагрессией при circumscripta ипохондрии.
В качестве предпочтительных коморбидных ДМФ-расстройств при 1-м типе выступает депрессия; при 2-м – полиморфные обсессивно-компульсивные нарушения (невротические экскориации, онихофагия, хейлофагия, перепроверки внешнего вида, ритуальное наложение макияжа); при 3-м – аутодеструкции.
Сведения об авторе
Матюшенко Екатерина Николаевна – аспирант каф. психиатрии и психосоматики ФППОВ Первого МГМУ
им. И.М.Сеченова. E-mail: mne-84@mail.ru
Список исп. литературыСкрыть список1. Андрющенко А.В. Распространенность и структура психических расстройств в общей медицине. Психич. расстройства в общей медицине. 2011; 1: 14–28.
2. Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Личностные расстройства. СПб., 2010.
3. Коркина М.В. Дисморфофомания в подростковом и юношеском возрасте. М.: Медицина, 1984.
4. Морозов П.В. О клинической типологии дисморфофобических состояний при юношеской шизофрении. Журн. невропатологии и психиатрии. 1977; 1: 114.
5. Николаев Ю.С. О своеобразном бредовом синдроме физического недостатка. Труды психиатрич. клиники Первого мед. ин-та. 1949; 9: 150–60.
6. Осипов В.П. Руководство по психиатрии. М., 1931.
7. Сербский В.П. Психиатрия. М., 1912.
8. Abraham K. Selected papers of Karl Abraham, London 1973.
9. American Psychiatric Association, Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th ed. Washington, DC 1994.
10. Antony MM, Rachman S, Richer MA et al. Obsessive-compulsive disorder: theory, research and treatment. NY 1998; p. 397–425.
11. Bellino S, Zizza M, Paradiso E et al. Body dysmorphic disorder and personality disorders: a clinical investigation in patients seeking cosmetic surgery. Ital J Psychopathol 2003; 9 (2): 149–56.
12. Bowe WP, Leyden JJ, Crerand CE et al. Body dysmorphic disorder symptoms among patients with acne vulgaris. J Am Acad Dermatol 2007; 57 (2): 222–30.
13. Cash TF, Pruzinsky T. Body image: a handbook of theory, research, and clinical practice. NY 2002.
14. Cash TF, Pruzinsky T. Body images: Development, deviance and change. NY 1990; p. 51–79.
15. Coles ME, Phillips KA, Menard M. Body dysmorphic disorder and social phobia: cross-sectional and prospective data. Depress Anxiet 2006; 23 (1): 26–33.
16. Conrado LA, Hounie AG, Diniz JB et al. Body dysmorphic disorder among dermatologic patients: Prevalence and clinical features. J Am Acad Dermatol 2010; 63 (2): 235–43.
17. Dallemagne J. Degeneres et desequilibres. Bruxelles 1894.
18. Didie ER, Tortalini C, Phillips KA. Social functioning in body dysmorphic disorder: assessment considerations. Psychiatr Q 2006; 77 (3): 223–9.
19. Freud S. On Narcissism: an Introduction. London SE 1967; p. 75–6.
20. Frost RO, Marten PA, Lahart С et al. The dimensions of perfectionism. Cognitiv Ther Res 1990; 14: 449–68.
21. Gilbert P, Bailey KG. Genes on the Couch. Explorations in evolutionary psychotherapy. Hove 2000.
22. Grant JE, Menard W, Pagano M. Substance use disorders 8 in individuals with body dysmorphic disorder. J Clin Psychiat 2005; 66: 309–16.
23. Hartenberg P. La phobie du regard. Arch Neyrol 1904; 18 (105): 202–9.
24. Hewitt PL, Flett GL. Perfectionism: Theory, Research and Treatment. Washington, DC 2002.
25. Hollander E, Neville D, Frenkel M et al. Body dysmorphic disorder. Diagnostic issues and related disorders. Psychosomatics 1992; 33 (2): 156–65.
26. Jones E. The God complex: the belief that one is God and the resulting character traits. London 1951.
27. Kestenbaum T. Obsessive-compulsive disorder in dermatology. Act dermatovener 2011; 2: 221.
28. Koo J. Psychodermatology: the mind and skin connection. Am Fam Physician 2001; 64: 1873–8.
29. Koo J, Lee C. Psychocutaneous Medicine. NY 2003.
30. Kraepelin E. Psychiatrie. Leipzig 1915.
31. Kretschmer E. Der sensitive Beziehungswahn. Berlin 1927.
32. Lash C. The culture of narcissism. NY 1979.
33. Morselli E. Sulla dismorfofobia e sulla tafefobia. Вolletinno della Accademia di Genova 1886; 6: 110–9.
34. Neziroglu F, Anderson MC, Yaryura-Tobias JA. An in depth review of obsessive compulsive disorder, body dysmorphic disorder, hypochondriasis, and trichotillomania: therapeutic issues and current research. Crisis Intervent 1999; 5: 59–69.
35. Neziroglu FA, Yaryura-Tobias JA. Exposure, response prevention, and cognitive therapy in the treatment of body dysmorphic disorder. Behav Тher 1993; 24: 431–8.
36. Pacan P. Spectrum obsessive-compulsive disorder in dermatology. Act dermatovener 2011; 2: 233.
37. Phillips KA, McElroy SL, Keck PE et al. Body dysmorphic disorder: 30 cases of imagined ugliness. Am J Psychiat 1993; 150 (2): 302–8.
38. Phillips KA, Dufresne RG, Wilkel CS, Vittorio CC. Rate of body dysmorphic disorder in dermatology patients. J Am Acad Dermatol 2000; 42 (3): 436–41.
39. Phillips KA. Body dysmorphic disorder: the distress of imagined ugliness. Am J Psychiat 1991; 148 (9): 1138–49.
40. Phillips KA. The broken mirror: understanding and treating body dysmorphic disorder. NY Oxford University Press 1996.
41. Phillips KA. Body dysmorphic disorder. In: Hudak R, Dougherty DD. Clinical obsessive-compulsive disorders in adults and children. NY 2011; p. 191–206.
42. Phillips KA, Hollander E, Rasmussen SA et al. A severity rating scale for body dysmorphic disorder: development, reliability, and validity of a modified version of the Yale Brown Obsessive Compulsive Scale. Psychopharmacol Bull 1996; 33 (1): 17–22.
43. Phillips KA, Menard W, Fay C et al. Psychosocial functioning and quality of life in body dysmorphic disorder. Compr Рsychiat 2005; 46: 254–60.
44. Reich W. In: Reich Character Analysis. 2th ed. NY 1945.
45. Rosen JC. Body dysmorphic disorder: assessment and treatment. In: J.Thompson. Body image, eating disorders, and obesity: an integrative guide for assessment and treatment. Washington, DC 1996; p. 149–70.
46. Sarwer DB, Crerand CE. Body image and cosmetic medical treatments. Body Image 2004; 1: 99–111.
47. Sarwer DB, Crerand CE, Didie ER. Body dysmorphic disorder in cosmetic surgery patients. Fac Plast Surg 2003; 19: 7–17.
48. Sarwer DB, Wadden TA, Pertschuk MJ et al. Body image dissatisfaction and body dysmorphic disorder in 100 cosmetic surgery patients. Plast Reconstr Surg 1998; 101: 1644–9.
49. Shafran R, Cooper Z, Fairburn CG. Clinical perfectionism: a cognitive – behavioral analysis. Behav Res Ther 2002; 40: 773–91.
50. Sherry SB, Vriend JL. Perfectionism dimensions, appearance schemas, and symptoms of body image disturbance in community members and university students. Body Image 2009; р. 83–9.
51. Stein DJ. Obsessive-compulsive disorders. NY 1997; р. 47–74.
52. Uzun O, Basoglu C, Akar A et al. Body dysmorphic disorder in patients with acne. Compr Psychiat 2003; 44 (5): 415–9.
53. Veale D, Gournay K, Dryden W et al. Body dysmorphic disorder: a cognitive behavioral model and pilot randomized controlled trial. Behav Res Ther 1996; 34 (9): 717–29.
54. Veale D, Neziroglu F. Body dysmorphic disorder: a treatment manual. UK 2010.
55. Zimmerman M, Mattia JI. Body dysmorphic disorder in psychiatric outpatients: recognition, prevalence, comorbidity, demographic, and clinical correlates. Compr Psychiat 1998; 39 (5): 265–70.
1 марта 2011
Количество просмотров: 2242