Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№03-04 2011

Резюме. При рассмотрении психосоматических расстройств встает ключевая проблема: какие проявления болезни носят функциональный характер (психогенез) и какие имеют органическую в широком смысле природу (органогенез). Структура и функция неразрывно связаны, тем более что в настоящее время рассматриваются 2 уровня органического поражения: анатомический, гистологический и внутриклеточный синаптический, нейронный. Опровергается представление, что нервные клетки не восстанавливаются, и вводится понятие нейропластичности.
Ключевые слова: психосоматические расстройства, нейропластичность.


Unsolved problems of psychosomatic disorders

E.A.Grigorieva, L.K.Khokhlov
Yaroslavl State Medical Academy

Summary. A key problem emerges while considering psychosomatic disorders (especially in practical work) and specifically which manifestations of disease are of functional nature (psychogenesis) and which have organic nature in a general sense (organogenesis). Structure and function are inextricably connected with each other the more especially as two levels of organic lesion have been currently considered specifically: anatomic (histological) and intracellular (synaptic, neuronic). The concept stating that nerve cells are unrepairable has been rejected and the concept of neuroplasticity has been introduced.
Key words: psychosomatic disorders, neuroplasticity.


Спектр психических расстройств, относящихся к психосоматическим, со временем претерпевает изменения, причем противоречия на этот счет сохраняются. Так, в большом количестве работ, включая американское руководство по психиатрии [1], под психосоматическими расстройствами понимаются соматические заболевания, вызванные или обострившиеся в результате воздействия психологических факторов (органические психосоматозы). В DSM-III-R выделяется категория «соматические нарушения психогенной природы» (300.81).
По мнению М.В.Коркиной и В.Л.Иванова [2], зачастую следует говорить о соматопсихических расстройствах, включающих в себя ряд тесно связанных, но в то же время различных по своему синдромологическому оформлению групп. С одной стороны, это прежде всего психические нарушения, обусловленные собственно соматогенным фактором, с другой – не меньшее значение имеют психогенные нарушения (реакция на болезнь с ограничением жизнедеятельности). Ряд авторов [3] признавали психосоматическое расстройство как соматическое расстройство, вызванное психологическими факторами, но в то же время утверждали, что это не подтверждено дальнейшими наблюдениями.
Соматоформные расстройства, т.е. функциональные психосоматозы, рассматриваются отдельно, но при этом подчеркивается связь жалоб пациента с психологическими факторами и подсознательными конфликтами.
В то же время, по мнению D.Oudshoorn [4], понятие «психосоматозов» (в классическом смысле таких, как астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки) устарело – далеко не всегда существует прямая причинная связь этих заболеваний с психогенным фактором. Так, установлена бактериальная природа язв, и в настоящее время они успешно лечатся антибиотиками.
В настоящее время существуют противоречия в понимании генеза и сущности как собственно психосоматических расстройств (т.е. болезненных проявлений под влиянием социально-психологических факторов), так и соматоформных психических расстройств (т.е. психических расстройств в сфере «соматопсихики», связанной с осознанием и переживанием человеком собственной телесности) [5]. Расстройства, расцененные как психосоматические, в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) отмечены в разных рубриках: F45 (соматоформные расстройства), F50 (расстройства аппетита), F52 (сексуальные дисфункции), F54 (психологические и поведенческие факторы, связанные с расстройствами и болезнями, классифицируемыми в других разделах).
В МКБ-10 термин «психосоматические расстройства» не включен, так как группа экспертов Всемирной организации здравоохранения заключила, что «его применение подразумевает, что психологический фактор не играет большой роли в возникновении, течении или исходе болезней» [6]. Если клиницист хочет показать связь между психологическим состоянием и соматическими проблемами, то нужно использовать 2 кода: один для болезни (например, астма), другой для психологического фактора (F54 – психологические и поведенческие факторы, связанные с расстройствами и болезнями, классифицируемыми в других разделах).
В отечественной психиатрии учение о психосоматических и соматоформных расстройствах связано с работами А.Б.Смулевича и его школы. Психосоматические расстройства определяются как широкий круг психических расстройств, возникающих на основе взаимодействия психических и соматических факторов: кроме органических и функциональных психосоматозов, сюда включены нозогении, соматизированные психические реакции, соматопатии, соматотонии, реакции по типу симптоматической лабильности, где речь идет о психогенно спровоцированной манифестации или экзацербации проявлений соматического страдания [7–9]. В случаях соматопатии как варианта астенической психопатии любые неблагоприятные воздействия приводят к декомпенсации (психогения, соматическое расстройство, переутомление и пр.) и возникновению психосоматической патологии.
В целом взаимосвязи соматических и психических расстройств могут носить самый разнообразный характер. Например, психическое заболевание может быть результатом соматического (депрессии онкологии, депрессия при тиреотоксикозе, гипотиреозе); психическое расстройство может носить маску соматического (ларвированная депрессия); психическое заболевание может провоцировать соматическое, запускать механизм его реализации; усиливать соматические проявления болезни, включая боль. Вопрос осложняется тем, что психосоматические расстройства коморбидны с фобиями, аффективной патологией, личностными особенностями [9–12]. Было введено также понятие «личностной защищенности»: отношения с окружающей средой, способность к выбору конструктивной формы поведения, направленного на преодоление конфликта и достаточность личностного энергетического потенциала [13]. Дефицит этих 3 составляющих приводит к развитию психосоматических расстройств.
Один из основателей психосоматической медицины американец венгерского происхождения Ф.Александер [14] утверждал, что «термин “психосоматический” следует употреблять лишь для обозначения методического подхода в исследовании и терапии», т.е. скоординированного использования соматических и психологических методов и концепций. Автором делается акцент на то, что эти 2 метода «применяются в концептуальном поле причинных последовательностей». В то же время психосоматический подход может быть, по мнению автора, временным средством, так как усовершенствование дополнительных методов обследования пациента позволит более четко обозначить мозговые процессы. Это предположение было высказано автором в 60-х годах прошлого столетия. Однако и в настоящее время оно весьма актуально.
По мнению В.И.Симаненкова [15], в этиопатогенезе психосоматических расстройств происходит «размывание» связей: причина – специфический патогенез – стереотипная клиническая картина – нозологическая форма – стереотипное лечение. Наблюдается большое количество вариантов, где констатируется тесная связь психического, соматического и социального процессов. Высокая значимость психогенного фактора (где также необходимо учитывать тип эмоционального реагирования) без соответствующей соматической предрасположенности (генетический фактор, и в том числе изменения в нейроэндокринно-иммунной системе, «слабое звено», неполноценность органа-мишени в соматике) в большинстве случаев не вызывали психосоматическое расстройство. Аналогичной точки зрения придерживался и В.Б.Захаржевский [16]. В то же время другие авторы [17] отводили меньшую роль локальной уязвимости (врожденной или приобретенной) того или иного органа, а на первый план выставляли «настроенность» центральной нервной системы на этот орган. По образному выражению Р.А.Лурия [18], «плачет» мозг, а «слезы в желудок, сердце, печень…». Кроме того, описан [19] «феномен психосоматической сенсибилизации», который свойственен соматическим расстройствам с затяжным, прогрессирующим течением. Сужается адаптационный «коридор», и минимальные стрессорные воздействия вызывают выраженные дезадаптационные процессы в висцеральной системе. Это, в свою очередь, вызывает «нарастание органической дефектности системы».
В связи с этим при рассмотрении психосоматических расстройств (особенно в практической работе) встает ключевая проблема: какие проявления болезни носят функциональный характер, связанный с психологическими моментами (психогенез), и какие имеют органическую в широком смысле природу (органогенез). Ко 2-й половине XX в. стало складываться впечатление, что современная медицина способна достаточно четко дифференцировать функциональное и органическое в психической и соматической симптоматике. Последние десятилетия возможности медицины в углубленном изучении функционирования и морфологии различных органов и систем (в том числе головного мозга) неизмеримо выросли.
При анализе сложных взаимосвязей между структурой и функцией выдвигается правомерное, с нашей точки зрения, представление о существовании 2 уровней органического поражения: анатомическом/гистологическом и внутриклеточном/синаптическом, нейронном [20–23]. Последний может достигать крайней степени и вызывать тяжелые психические расстройства. В связи с этим становится несостоятельным представление о функциональной стадии болезни. Это «морфологическая», или «функционально-органическая» стадия [21]. Определить переходную грань между морфологическим и явно органическим сложно, так как существует континуум с большим числом переходных вариантов и флюктуаций.
Дальнейшее комплексное концептуальное изучение органогенеза психических и соматических нарушений (разумеется, вместе с психогенезом) может радикально изменить существующее представление о соматических и психических отношениях; позволит по-новому, на более объективных началах подойти к классификации психосоматических расстройств. Данная проблема – это и проблема коморбидности психических и соматических расстройств.
В заключение целесообразно и уместно привести цитату К.Ясперса [23]: «Единство тела и души истинно только как идея… Само это единство как объект познания остается смутным и непонятным либо недоступным; но мы должны мыслить о нем как о единственной идее, способной придать должную направленность познанию жизни».

Сведения об авторах
Григорьева Елена Алексеевна – д-р мед. наук, проф., засл. врач РФ, зав. каф. психиатрии и медицинской психологии с курсом ИПДО Ярославской государственной медицинской академии. E-mail: prof.grigorieva@mail.ru
Хохлов Леонид Константинович – д-р мед. наук, проф. каф. психиатрии и медицинской психологии с курсом ИПДО Ярославской государственной медицинской академии