Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№03-04 2011

Резюме. Приводится клиническое наблюдение пациента с раком предстательной железы и паранойяльной нозогенной реакцией, проявившейся дезадаптивным поведением в болезни в виде настойчивой потребности модернизировать ход лечебного процесса, что усложнило лечебный процесс и привело к снижению качества жизни больного. Необходимо отметить, что до начала онкологического заболевания пациент оставался вне поля зрения психиатра, а декомпенсация патохарактерологических свойств личности с формированием клинически выраженных пси-хопатологических расстройств произошла впервые в связи с таким мощным стрессом, как диагностика рака.
Ключевые слова: рак, субклинический вариант паранойяльной психопатии, паранойяльная нозогенная реакция, сверхценные идеи рационализации терапии, паранойя изобретательства.


Paranoial nosogenic reactions in oncology: clinical pattern and
impact on treatment process and survival rate forecast
(clinical case)

L.K.Myasnikova 1, S.V.Ivanov 1, G.A.Tkatschenko 1, А.D.Panachov 2, А.V.Klimov 2
1 Mental Health Research Center of RAMS, Moscow; 2 Russian Oncological Research Center, Moscow

Summary. The clinical observation of the patient with prostatic cancer and paranoid nosogenic reaction have been conducted. The patient’s paranoid nosogenic reaction revealed itself through the desadaptive behaviour during his disease.
The signs of desadaptive behaviour included the patient’s persistent attempts to modernise the course of treatment, which complicated treatment process and reduced the quality of life of the patient. It should be noted that the patient had not been observed by psychiatric specialists prior to his oncological disease, and decompensation of pathocharacterological traits of his personality occurred for the first time because of such powerful stress factor as cancer diagnosis.
Key words: cancer, subclinical type of paranoic personality, paranoid nosogenic reaction, overvalued ideas of therapy rationalization, paranoia inventoria.

Введение
Пациенты с патологическими формами реагирования на болезнь и дезадаптивным поведением склонны к паранойяльным нозогенным реакциям1, что ухудшает прогноз заболевания и приводит к нарушению социальной адаптации и снижению качества жизни больного (Д.Э.Выборных, 2009; С.В.Иванов и соавт., 2010; М.Р.Шафигуллин, 2007).
Сверхценные идеи, фабула которых отражает потребность модернизировать ход лечебного процесса, возникающие у пациентов с параной-яльными нозогенными реакциями на фоне соматических заболеваний, описаны рядом авторов. Еще в 1926 г. G.Jenil-Perrin опубликовал наблюдение «небредовой ипохондрической паранойи», проявляющейся «патологическим стремлением к самолечению». По мнению К.Ф.Канарейкина и соавт. (1992 г.), эти нарушения связаны с характерными для таких личностей своенравием, ригидностью мышления, односторонностью аффективности, эгоцентризмом. В работе Д.Э.Выборных (2000 г.), основанной на результатах обследования больных соматического стационара, описаны пациенты с паранойяльными идеями реформирования, «рационализации» лечебного процесса, с сутяжными реакциями, а также с бредом изобретательства новых видов лечения или «умышленного преувеличивания» тяжести соматического заболевания.
При психологическом обследовании онкологических больных с паранойяльным типом ипохондрического развития личности Д.А.Бесковой и Б.А.Волель (2008 г.) выявлены следующие особенности таких пациентов: превалирование стенических стратегий совладания с болезнью, смещение фокуса внимания с ипохондрической рефлексии на активный поиск средств борьбы с болезнью (вплоть до действий, наносящих вред соматическому состоянию) и снижение субъективной значимости заболевания за счет расщепления когнитивного и аффективного уровней осознания болезни (хотя угрожающий характер заболевания осознается, это понимание как бы изолируется от эмоциональной сферы, в связи с чем болезнь утрачивает свойство витальной угрозы и становится в сознании больного «проблемой, которую нужно решать», что позволяет создать иллюзию контроля, нивелировать катастрофический характер переживаний).
Патологическое поведение в болезни пациентов с паранойяльными нозогенными реакциями нередко приводит либо к откладыванию обращения за медицинской помощью (вплоть до отказа от традиционных методов лечения в пользу обращения к нетрадиционной медицине), либо к усложнению осуществления лечебного процесса, что зачастую влечет за собой как ухудшение прогноза выживаемости (и повышение уровня смертности), так и снижение качества жизни больного (Д.Э.Выборных, 2000; А.Б.Смулевич и соавт., А.В.Андрющенко, Д.А.Бескова, 2009).
Необходимо отметить, что до начала онкологического заболевания, во время которого развиваются паранойяльные нозогенные реакции, большая часть пациентов остается вне поля зрения психиатра. Притом что распространенность параной-яльного расстройства личности среди городских жителей Российской Федерации, не обращающихся за психиатрической помощью, составляет 1,2% (А.А.Чуркин и соавт.), в общесоматической сети происходит накопление таких случаев. Речь идет о пациентах, достаточно хорошо адаптированных в прежней жизни, у которых декомпенсация патохарактерологических свойств личности с формированием клинически выраженных психопатологических расстройств впервые возникает в связи с таким мощным стрессом, как фактор развития и процесс диагностики рака. Эта недостаточная изученность подобных случаев и определяет актуальность их подробного анализа.
В качестве иллюстрации приводим клиническое наблюдение больного раком предстательной железы с паранойяльной нозогенной реакцией.
Больной А.2, 68 лет, находился в отделении урологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина с диагнозом рака предстательной железы (T2N0M0, II стадия), выполнена радикальная простатэктомия.
Наследственность манифестными психозами не отягощена.
О деде и бабке по обеим линиям сведений нет. Мать работала кассиром-инкассатором, была комендантом завода. Отличалась честностью, утрированной принципиальностью. Умерла в 66 лет от рака матки. Отец окончил 7 классов, часто менял место работы, долго нигде не задерживаясь; отбывал срок в тюрьме (якобы по оговору одной из сожительниц); оставил семью, когда пациенту не было и года. О брате известно, что неоднократно был осужден за хулиганство и воровство. Дочь 32 лет, инженер-экономист. В качестве хобби пишет фантастические романы.
С юности страдая инсулинозависимым диабетом с осложнениями, решила, несмотря на риск для здоровья и вопреки запретам врачей, родить ребенка. Внук – 6 лет, получает лечение у психиатров по поводу синдрома гиперактивности с нарушением внимания.
Анамнез. О раннем развитии сведений нет. В дошкольных учреждениях адаптировался легко, рос шустрым, активным, предпочитал подвижные игры. С детства тяготел к рационализаторской деятельности: усовершенствовал самокат, мастерил инструменты для выпиливания из фанеры, комбинировал модели радиоприемников, затем – мопедов; во взрослом возрасте переоборудовал легковой автомобиль, применив детали грузовика. Отличался усидчивостью, склонностью к кропотливой работе. С юности славился настойчивостью и упорством: решив приобрести в 14 лет дорогие часы, которых ни у кого из сверстников тогда не было, год тайком от матери зарабатывал – фотографировал свадьбы, копал колодцы. С ранних лет отмечалось обостренное чувство собственного достоинства: долго помнил унижение, пережитое им в 6 лет, когда прошел прослушивание, но узнал, что плата за обучение музыке матери не по карману.
В подростковом возрасте в течение года отмечалось недовольство своей внешностью – не нравились прямые волосы, худоба, чувствовал себя из-за этого ущемленным, завидовал крепкому кудрявому приятелю. Чтобы компенсировать мнимую «некрасивость», специально обучился игре на гитаре.
В школу пошел в 7 лет, учился на «отлично», было важно во что бы то ни стало доказать одноклассникам свое превосходство. В то же время не чурался шалостей, иногда срывал уроки, поскольку стремился быть первым во всем.
По окончании школы поступил в институт. Учился увлеченно, занимался общественной работой, выступал на собраниях с обличительными речами. С юности и на протяжении всей жизни был оптимистичным, не унывал, большую часть времени пребывал в несколько приподнятом настроении. В компании был лидером, не терпел конкурентов – как только видел, что кто-то претендует на роль «заводилы», должен был непременно одержать верх в споре, который сам инициировал.
Симпатию к противоположному полу испытывал с 10 лет. Во взаимоотношениях проявлял обидчивость, злопамятность: если возлюбленная была, по его мнению, «недостаточно внимательна», без сожаления расставался. Всех избранниц ревновал, иногда следил (в браке сверял время выхода жены с работы и возвращения домой). С 15 до 19 лет встречался с девушкой, собирался жениться. Однажды, прочитав ее почту, понял, что больше не сможет ей доверять, тут же порвал отношения (но продолжал тайно интересоваться ее судьбой, был польщен, узнав, что та годы спустя назвала сына его именем), однако выраженных колебаний настроения, а также снижения работоспособности не отмечалось. С будущей женой познакомился в 21 год, привлекла яркая внешность, окончание школы с медалью – стремился, чтобы его спутница «была лучше всех по всем параметрам», чтобы тем самым подчеркнуть свою исключительность. Женат 47 лет, от брака сын и дочь. В семье требовал подчинения, повторял, что «знает жизнь лучше».
По окончании института 28 лет отработал на заводе, из них 14 – начальником цеха. Отличаясь прямолинейностью, всегда говорил правду в глаза невзирая на чины, слыл бескомпромиссным, однако явных конфликтов не возникало. Считал себя ценным сотрудником, поэтому был обескуражен, когда в 60 лет получил предложение выйти на пенсию. Ряд проверок, проведенных тогда руководством, воспринял как попытки намеренно его дискредитировать. В течение месяца был раздражителен, насторожен. Когда ситуация разрешилась, некоторое время испытывал подавленность, незначительно нарушился сон, однако состояние сразу же нормализовалось, когда поступило новое предложение по трудоустройству – воспрял духом, с энтузиазмом начал работу на новом месте.
На протяжении всей жизни получал удовольствие от занятий физкультурой: с подросткового возраста занимался самбо (получил юношеский разряд), увлекался туризмом (нравилось карабкаться по горным склонам, противостоять стихии, чувствовать напряжение мышц, слаженность движений, в походах стремился улучшить собственный результат, «побороть себя самого», не терялся во время обвалов и сходов лавин, неоднократно спасал товарищей). Во время учебы в институте играл в баскетбол и волейбол, в зрелости регулярно занимался большим теннисом и катался на горных лыжах. С 42 лет (после того как несколько раз за год перенес ОРВИ) загорелся идеей оздоровления, прочитав популярную брошюру о беге. С этого времени целенаправленно решил «взять организм под контроль», чтобы «поддерживать тонус и достичь долголетия». Ключевое место в постепенно сформировавшейся системе оздоровления занял бег трусцой: помимо обязательного ежеутреннего бега перестал пользоваться лифтами и эскалаторами, устраивал себе «промежуточные пробежки» посреди рабочего дня – ежедневно 25 мин бегал вверх-вниз по лестнице для поднятия работоспособности, после чего ощущал «прилив энергии». Не только бегал каждое утро в любую погоду, как прочел в книге, но и самостоятельно придумал комплекс упражнений, создав «собственную систему». Считал, что вывел зависимость умственной работоспособности от физических нагрузок: «чем больше бегаешь, тем лучше соображаешь». Приучил к бегу жену, пытался привить увлечение детям, активно пропагандировал здоровый образ жизни среди знакомых – чувствовал потребность «нести здоровье в массы». Тогда же стал готовить себе в пароварке, исключил из рациона сахар, соль, муку.
В 65 лет (2008 г.) была заподозрена опухоль простаты (сделал анализ ПСА3, показатель составил 5.9), наблюдался у урологов, отслеживая онкомаркеры. Спокойно относился к обследованиям, считая их «рутинной процедурой», позволяющей убедиться, что с организмом все в порядке. В мае 2009 г. при биопсии предстательной железы выявлен рак (мелкоацинарная аденокарцинома).
Узнав о диагнозе, испытал выраженную тревогу, страх за свою жизнь. Не откладывая, обратился к онкологам, прошел полное обследование. Однако изначально не доверяя врачам полностью (считая, что те могут что-то упустить из-за невнимательности), решил заняться самообразованием. Проанализировав информацию, касающуюся функции и заболеваний предстательной железы, которую почерпнул из научно-популярных медицинских журналов по раку, вывел собственную теорию: решил, что выявленный у него рак обусловлен недостаточно активной половой жизнью в прошлом по вине супруги.
На основании прочитанного составил «собственную программу борьбы с раком» – увеличил физическую нагрузку (стал бегать 50 мин вместо 20, делать своеобразную придуманную им самим гимнастику: скручивания тела и приседания, равные числу лет, подтягиваний столько, какой сейчас календарный месяц), сексуальную активность (стал встречаться с женщиной «в лечебных целях»), еще больше ограничил себя в питании (употреблял только экологически безопасные минимально переработанные продукты).
Считал, что «обязан сам во всем разобраться», строил графики своего состояния. Каждое назначение онкоурологов сверял со справочниками, скрупулезно следовал тем, которые находил целесообразными, в противном случае отказывался, считая, что «сам уже стал экспертом в своем заболевании» и «все зависит только от него». Хотя регулярно измерял среднюю скорость истечения мочи на приеме у уролога, решил, что необходимо отслеживать этот показатель и самому, для чего изобрел «домашний урофлоуметр» из весов с мензуркой и секундомера, эмпирически вывел нужный для расчетов коэффициент. На основании одному ему понятных умозаключений пришел к выводу, что врачи хотят провести операцию «брахиметрии»4 ошибочно (без злого умысла, по причине недостаточной компетентности). Отказался от квоты, которой с трудом добилась жена. Был убежден, что ему показана радикальная полостная простатэктомия5, в чем с жаром пытался уверить врачей, придя на очередной осмотр с ворохом графиков и журналов.
Перед операцией совершал пробежки по балкону отделения, сразу же после простатэктомии возобновил спортивную ходьбу по коридорам клиники (несмотря на несколько дренажей и мочеприемник, а также на то, что врачи не советовали резко наращивать физическую нагрузку).
Психическое состояние: выглядит моложе своих лет, подтянут. Не унывает, шутит. Держится уверенно, говорит с напором, на все имеет свое мнение, старается убедить собеседника в своей версии возникновения у него рака, если с ним не соглашаются – либо теряет интерес к беседе, либо раздражается. Недостаточное, по его мнению, внимание медицинского персонала расценивает как пренебрежение к нему. Настороженно относится к назначениям, прежде чем согласиться на проведение какой-либо процедуры, требует детального разъяснения, сам подробно изучает показания и противопоказания, пытается диктовать врачам свое решение, контролировать процесс лечения. Помощь принимает только от ограниченного числа лиц, с подозрением относится к остальным.
Рассказывая о том, что разработал свою систему борьбы с раком, охотно делится «рецептами»: диктует последовательность упражнений на «скручивание» тела, не забывая упомянуть о необходимости указать его авторство в случае цитирования. Менторским тоном наставляет других пациентов, буквально заставляя тех прочитать одну из книг по излечению рака, почти насильно вручает лечащему онкологу брошюру о «сексуальном саморазвитии», считая своим долгом «просвещать окружающих». После выписки собирается вернуться к работе (еще находясь в палате, выполнял задания на компьютере и отсылал их по электронной почте), продолжить активно заниматься бегом и оздоровлением. Считает, что может контролировать рак, бороться с ним, подчеркивает, что досконально изучил свое заболевание, возможно даже «лучше некоторых онкологов», что уверен в своих силах. Аппетит, сон достаточные, в терапии не нуждается.
Заключение онколога: рак предстательной железы T2N0M0 II стадия, состояние после радикальной простатэктомии.
Соматический статус: нормостенического телосложения. Кожа чистая, видимые слизистые без следов воспаления. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс – 84 уд./мин, АД – 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Границы печени по Курлову – не изменены. Селезенка не увеличена. На момент обследования психиатром установлены 2 страховых дренажа в малом тазу (в правой и левой подвздошных областях) и уретральный катетер.
Заключение терапевта: помимо основного заболевания (рака предстательной железы) патологии внутренних органов не выявлено.
Окулист: миопия слабой степени.
Заключение невролога: органической патологии центральной нервной системы не выявлено.
Обсуждение. Клиническая картина в период обследования определяется нозогенной реакцией, развившейся на фоне онкологического заболевания. С учетом настойчивости в достижении целей, аффективной заряженности, охваченности идеями изобретательства и рационализации терапии (разработка больным собственной методики оздоровления, изготовление прибора для оценки состояния простаты), доходящими до сверхценного уровня, а также недоверчивости по отношению к врачам, нозогенная реакция может быть квалифицирована как паранойяльная по типу паранойи изобретательства (paranoia inventoria) по E.Kretschmer (1928 г.).
Уже с детства в характере пациента проявлялись ригидность, настойчивость и упорство, стойкость аффекта, обостренное чувство собственного достоинства, настороженность, обидчивость, стремление быть лидером во всем, доказать свое превосходство – качества, харак-терные для личностей параноического склада (П.Б.Ганнушкин, 1933; А.Б.Смулевич, 2007; S.Akhtar, 1990).
В отношениях с противоположным полом с юности проявлял злопамятность, ревность. Все перечисленные черты свидетельствуют о паранойяльной структуре личности. Сведения о родственниках указывают на то, что и мать, и дочь больного отличались паранойяльными чертами, что подтверждает суждение о паранойяльном складе личности обсуждаемого пациента.
С учетом паранойяльной структуры личности больного паранойяльная нозогенная реакция в разбираемом случае может быть расценена как конституционально обусловленная. При этом можно провести ряд параллелей между личностными чертами и особенностями нозо-
гении.
Свойственная пациенту на протяжении всей его жизни рационализаторская деятельность (как в профессиональной сфере, так и в рамках увлечений) в нозогенной реакции выразилась в потребности создать собственную концепцию происхождения его злокачественного новообразования, дополнить традиционную терапию рака «собственной системой» (физическая и сексуальная нагрузка, диета), изготовить «домашний урофлоуметр».
Всегда будучи склонным к безапелляционным суждениям, привыкнув контролировать любую сферу своей жизни и до болезни, заболев раком, пациент позиционирует себя как эксперта по собственному заболеванию, стремится сохранить контроль над ситуацией, не доверяет право выбора тактики лечения и объема операции врачам (несмотря на то что консилиумом урологов было принято решение провести лечение щадащим методом брахитерапии, отказался от него и согласился только на радикальную простатэктомию – более травматичный способ лечения с худшим прогнозом).
Присущие пациенту на протяжении всей жизни стеничность и гипертимия, в полной мере проявляющиеся и в болезни6 (пациент активен, бодр, беспрерывно шутит, общается с пациентами и врачами вплоть до того, что гипоманиакальные элементы маскируют сохраняющуюся тревогу, которая была подтверждена в том числе психометрически), характерны для паранойяльных проявлений, что согласуется с данными ряда авторов (G.Specht, 1905; G.Ewald, 1925). Так, H.Schwarz (1965 г.) приводит описание гипоманиакальной ипохондрии, отличающейся неуемной активностью больных соматическими заболеваниями, придумывающих все новые и новые методы наблюдения за своим состоянием и способы борьбы с недугом. J.Lange (1927 г.) наблюдал больных с паранойяльными расстройствами, также протекавшими на фоне повышенного аффекта и в ряде случаев возникавшими при соматической патологии, у которых «представление о болезни становилось содержанием синдрома», что проявлялось попытками применить все новые и новые медицинские средства, предложить врачам провести эксперименты над собой с одновременным использованием различных официальных лечебных методов. Как было показано Н.А.Ильиной (2006 г.) и М.Р.Шафигуллиным (2007 г.), хроническая гипертимия характерна для аномального поведения с использованием нетрадиционных методик исцеления.
Отношение пациента к своему здоровью на протяжении жизни можно расценивать как соматотонию по W.Sheldon (1942 г.) – свойственное ему физическое наслаждение от «слаженной работы мышц», ощущения бодрости, легкости, постоянное увлечение спортом с преобразованием после 42 лет в ипохондрию здоровья (W.Jahrreis, 1930), достигающую сверхценного уровня. Увлекшись бегом трусцой (поначалу чтобы бороться с частыми простудами), он постепенно пришел к идее создания «собственной системы», причем было важно не только самому следовать своей системе, но и «нести ее в массы» – пропагандировать окружающим (прозелитизм7, также свойственный личностям паранойяльного склада [E.Kretschmer, 1930]). Тогда же, увлекшись здоровым питанием, к моменту развития онкологического заболевания пациент подошел со своей системой оздоровления и идеей, что здоровье является одной из базовых ценностей жизни8. После известия об онкологическом диагнозе у пациента проявляются черты, которые могут рассматриваться в пределах психологически ориентированных концепций «преодолевающего стиля поведения» (A.Barsky, G.Klerman, 1983)9 и «личностной упругости» (resilience) (R.Druss, C.Douglas, 1988; R.Druss, 1995)10, чему соответствует дальнейшее поведение больного – увеличение физических нагрузок с целью «преодоления рака».
При проведении дифференциального диагноза с шизофренией следует отметить, что до настоящего времени пациент ни разу не попадал в поле зрения психиатров. Профессиональный маршрут, за исключением эпизода с выходом на пенсию (но и в этом случае клинически выраженного расстройства адаптации не развилось), достаточно стабилен, семейная ситуация, несмотря на идеи ревности, удовлетворительная. Перенесенный в подростковом возрасте эпизод дисморфофобии был кратковременным и привел к реакции гиперкомпенсации. Все перечисленное позволяет говорить о том, что мы имеем дело не с болезненным процессом, а с личностными особенностями (необходимо упомянуть, что на момент осмотра пациент в психофармакотерапии не нуждался, никаких препаратов назначено не было).
Отсутствие эпизодов декомпенсации до начала онкологического заболевания (на протяжении всей жизни не отмечалось ни аффективных фаз, ни реактивных состояний, ни социально неодобряемых сверхценностей – основных вариантов динамики психопатии) позволяет говорить об особом – субклиническом – варианте паранойяльной психопатии, что, в свою очередь, может быть обусловлено рядом причин.
Как писал П.Б.Ганнушкин (1933 г.), степень проявления психопатий «представляет прямо запутывающее богатство оттенков – от людей, которых окружающие считают нормальными, до тяжелых11 состояний, требующих интернирования». Разделение психопатий на 3 степени тяжести впервые было осуществлено Л.И.Спиваком (1962 г.) в отношении эксплозивного типа с учетом тяжести декомпенсаций, возраста формирования и патологических изменений на пневмо- и энцефалограмме, что легло в основу выделения А.Е.Личко (1973 г.) 5 степеней тяжести отклонений характера12, самые мягкие из которых характеризуется тем, что «в обычных условиях черты определенного типа характера выражены отчетливо, но обычно хорошо компенсированы и не препятствуют социальной адаптации, занимаемое положение соответствует способностям и возможностям; черты характера ярко выступают под действием психических травм, предъявляющих повышенные требования к «месту наименьшего сопротивления», в то время как психические травмы иного рода, даже тяжелые, могут не привести к дезадаптации». При этом автор подчеркивал, что и в случаях «травм, предъявляющих повышенные требования к месту наименьшего сопротивления», не развивается заметной дезадаптации или она бывает кратковременной, – как и происходило с обсуждаемым пациентом: ни ситуации ревности, ни производственных «стрессоров» не вызвали клинически выраженной дезадаптации.
Таким образом, с учетом отсутствия тяжелых продолжительных декомпенсаций даже в случаях «психических травм, предъявляющих повышенные требования к месту наименьшего сопротивления», степень выраженности специфических – параноических – черт личности у пациента А. может быть определена как гипопараноическая конституция (constitutio hypoparanoica) по K.Kleist (1913 г.), определяемая им в качестве предрасполагающего фактора для формирования паранойяльных психозов инволюционного возраста.
В наблюдениях K.Kleist на передний план выступают такие личностные свойства, как обидчивость, недоверчивость, повышенное самомнение, эгоцентризм. Пациенты гипопараноической конституции были также описаны В.И.Фроловой (2006 г.) в качестве преморбидной структуры личности для дерматозойного бреда в рамках ипохондрической паранойи: изученных ею пациентов с детских лет больных отличали «самостоятельность, настойчивость, решительность, упорство в достижении поставленной цели», большинству из них были присущи такие черты, как «излишняя прямолинейность в суждениях, принципиальность, обостренная нетерпимость к несправедливости». Как и у обсуждаемого в настоящей работе пациента А., у больных В.И.Фроловой (2006 г.) указанные девиации, хотя и существовали на протяжении всей жизни, однако не достигали степени выраженности, присущей паранойяльной психопатии, и не являлись причиной социальной дезадаптации – так, например, стремление к справедливости не приводило к конфликтам на работе (пациентам было свойственно умение находить «общий язык» с начальством), в коллективе они слыли аккуратными, добросовестными, деятельными, отличались повышенной активностью и трудоспособностью; в быту, хотя и проявляли своенравие, упрямство, прагматичность, скупость, неоткровенность в отношениях с друзьями и близкими, также сохраняли стабильный брачный статус.
Субклиническая степень выраженности психопатии у больного А., в свою очередь, может быть обусловлена рядом причин. Во-первых, несмотря на явное заострение личностных черт, позволяющее диагностировать паранойяльную структуру личности (склонность к ревности, изобретательству, стойкости аффекта, ригидности), ни одна из них не является превалирующей, все они выражены в сопоставимой степени.
Во-вторых, изначально пациент не был склонен к реактивной лабильности – ни на одну из жизненных ситуаций не развивалось клинически оформленных нарушений. Ряд авторов (П.Б.Ганнушкин, 1933; В.В.Ковалев, 1979; А.Е.Личко, 1983) рассматривали клинически очерченную психопатию в качестве патологически измененной «почвы», провоцирующей развитие различного рода реактивных образований), следовательно, степень заострения личностных черт обсуждаемого пациента по паранойяльному типу была недостаточной и тем самым позволила ему «удерживаться в жизни» до 68 лет – до того, как соматогенный фактор (злокачественное новообразование) не привел к переходу «субклинического варианта» паранойяльной структуры личности в очерченное паранойяльное расстройство личности.
Заключение
Таким образом, паранойяльная нозогенная реакция у пациента А. способствовала патологическому поведению в болезни, что привело к ухудшению качества жизни больного: притом что, по мнению онкоурологов, в соответствии со стадией и распространенностью опухолевого процесса у этого пациента было возможно проведение более щадящего метода лечения, обеспечивающего более высокое качество жизни, пациент отказался от предложенной методики органосохраняющей терапии и настоял на более агрессивном хирургическом методе лечения.
Конституциональное предрасположение – паранойяльная структура личности в сочетании с угрожающим жизни онкологическим заболеванием в приведенном наблюдении способствовало развитию нозогенной паранойяльной реакции, что не только привело к снижению качества жизни, но и способствовало выявлению паранойяльной психопатии, которая до этого пребывала в мягком, субклиническом варианте.
Указанные состояния нуждаются в дополнительном изучении при междисциплинарном сотрудничестве психиатров, психологов и онкологов (в контексте полипрофессионального подхода, обеспечивающего тесное взаимодействие и преемственность между психиатрической и общемедицинской службами, условия для повышения квалификации врачей лечебно-профилактических учреждений общей медицины в области диагностики и терапии «трудного» контингента больных) и требуют психотерапевтической, а в ряде случаев и психофармакотерапевтической коррекции.

Примечания
1Нозогенные реакции – реактивные состояния, обусловленные психотравмирующим влиянием ситуации соматического заболевания (А.Б.Смулевич и соавт., 1992; А.Б.Смулевич и соавт., 2006; J.Levenson и соавт., 1992), относят к наиболее часто встречающимся формам психической патологии у пациентов общесоматической сети: при онкологических заболеваниях их распространенность варьирует от 20 до 100% (В.Я.Семке и соавт., 1991; Е.В.Черепкова, 2002; L.Derogatis и соавт., 1983; L.Nordin и соавт., 1996), по данным эпидемиологического исследования «Синтез» (А.Б.Смулевич и соавт., 2009), составляет 73,7%.
2Лечащие онкологи А.В.Климов и старший научный сотрудник кандидат медицинских наук А.Д.Панахов.
3Простат-специфический антиген (ПСА), или prostate-specific antigen (PSA) − вещество белковой природы, вырабатывающееся клетками предстательной железы. Основное количество ПСА находится в протоках предстательной железы и способствует разжижению семенной жидкости. Определяется в крови, является онкомаркером рака предстательной железы. У здорового мужчины уровень ПСА находится в пределах от 0 до 4 нг/мл. Повышение уровня ПСА является показанием к биопсии предстательной железы.
4Брахитерапия (контактная лучевая терапия) − вид радиотерапии, при которой источник излучения радиоактивный I125 или Ir192 вводится непосредственно в предстательную железу, что позволяет подвести максимальные дозы лучевой терапии непосредственно к опухолевому очагу при минимальном воздействии на другие органы и ткани. В большинстве случаев позволяет сохранить эректильную функцию, не приводит к недержанию мочи.
5Радикальная простатэктомия – радикальной метод лечения локализованного рака предстательной железы, который заключается в полном удалении пораженного опухолью органа, а также регионарных лимфатических узлов с последующим гистологическим исследованием. Основными осложнениями являются эректильная дисфункция и недержание мочи.
6Патологически повышенный аффект, но в сочетании с ситуационно обусловленными (связанными с обстоятельствами онкологического заболевания) тревожными расстройствами описан С.В.Ивановым и соавт. (2010 г.) у онкологических пациентов (на этапе диагностического поиска и установления диагноза) с нозогенной реакцией по типу смешанного состояния при ипохондрическом развитии по типу паранойи борьбы. Клиническая картина подобного варианта нозогенных реакций у онкологических пациентов описана в работе М.А.Самушии и И.В.Зубовой (2009 г.).
7Прозелитизм − стремление завербовать возможно больше сторонников, горячая преданность вновь принятому учению, новым убеждениям.
8Именно крушение в сознании больного этой сложившейся к моменту развития онкологического заболевания системы оздоровления, не позволившей ему, однако, избежать заболевания, можно привести в качестве одного из возможных психологических объяснений выраженности тревоги, сохраняющейся несмотря на внешнюю браваду.
9В рамках концепции «преодолевающего стиля поведения» A.Barsky, G.Klerman (1983 г.) описаны больные, стремящиеся зачастую вопреки медицинским рекомендациям изменить ход лечения, используя для этого физические упражнения, тренировки, занятия спортом и т.д., что в полной мере свойственно для разбираемого пациента.
10В пределах концепции «личностной упругости» (resilience) R.Druss и соавт. (1995 г.) характеризуют лиц параноического или шизоидного круга, лишенных ощущения страха, охотно «включающихся» в лечебный процесс, заявляющих, что сами могут справиться с недугом.
11Так, наиболее тяжелые случаи психопатий, при которых на высоте декомпенсаций возникают психотические расстройства или исключающая вменяемость утрата способности к прогнозированию своей деятельности, обозначаются как «глубокая психопатия» (В.М.Морозов, Д.Р.Лунц, Н.И.Фелинская, 1976).
12Поскольку «степень отклонений характера сама по себе трудно поддается количественной оценке» (А.Е.Личко, 1973), автор предложил осуществлять ее по «другим, зависящим от этих отклонений, показателям»: 1) тяжести, продолжительности и частоте декомпенсаций, фаз, психогенных реакций и, что особенно важно, соответствию их силе и особенностям вызвавших факторов; 2) степени тяжести нарушений поведения; 3) продолжительности социальной (трудовой, семейной) дезадаптации; 4) степени правильности самооценки особенности своего характера, критичности к своему поведению.

Сведения об авторах
Л.К.Мясникова – отд-ние соматогенной психической патологии, отд. по изучению пограничной психической патологии НЦПЗ РАМН
С.В.Иванов – отд-ние соматогенной психической патологии, отд. по изучению пограничной психической патологии НЦПЗ РАМН
Г.А.Ткаченко – отд-ние соматогенной психической патологии, отд. по изучению пограничной психической патологии НЦПЗ РАМН
А.Д.Панахов – отд-ние урологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина
А.В.Климов – отд-ние урологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина