Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№03-04 2011

Резюме. Установлена гетерогенность клинических проявлений кардионевроза, позволяющая выделить 2 полярных по психопатологической характеристике, преморбиду и модусу поведения в болезни типа заболевания: 1-й – с преобладанием тревожно-фобических расстройств; 2-й – с преобладанием телесных ощущений (коэнестезиопатий). По данным клинико-психологического исследования особенностей пациентов с различными типами кардионевроза осуществлен сравнительный анализ полученных различий.
Ключевые слова: кардионевроз, тревожно-фобические расстройства, коэнестезиопатии, клинико-психологические особенности.


Pathopsychological characteristics of patients with cardioneurosis

E.A.Las, K.A.Albantova
Mental Health Research Sciences Centre RAMS, Moscow

Summary. Heterogeneity of the clinical symptoms of cardioneurosis is established. Two polar (according to their psychopathological characteristics, premorbid and behavior-in-illness patterns) types are figured out: 1 type – type with the prepotency of anxiety-phobic disorders; 2 type – type with the prepotency of body sensations (coenestesiopathies). A pathopsychological research of certain characteristics of patients within the groups with two different types of cardioneurosis is carried out. Comparative analysis of the obtained differences is given.
Key words: сardioneurosis, anxiety-phobic disorders, pathopsychological characteristics, coenestesiopathies.

Актуальность исследования
Кардионевроз представляется сложной, а по целому ряду аспектов и дискуссионной проблемой. На современном уровне знаний кардионевроз, рассматриваемый как один из типов органных неврозов, интерпретируется в свете концепции психосоматической медицины (А.Б.Смулевич, 2005; 2010). Анализ проблемы в клинико-психологическом аспекте представляется актуальным для оценки психосоматических соотношений.
Многочисленные авторы обращают внимание на значительную роль психологического фактора в экзацербации и формировании клинических проявлений кардионевроза (S.Potts и соавт., 1995; R.Mayou, D.Sprigings и соавт., 2002; K.Miwa, M.Fujita, 2008). Психологические факторы, среди которых выделяют социально-психологические (социальная дезадаптация, нарушение семейных, интерперсональных отношений) и психоэмоциональные (высокий уровень тревоги, низкая толерантность к фрустрации, эмоциональная лабильность), усугубляют, утяжеляют и продлевают симптоматику кардионевроза (S.Potts и соавт., 1995; C.Koukam, D.Lacroix и соавт., 1996; A.Serlie, R.Erdman, 1995).
В других исследованиях первостепенную роль отводят изучению преморбидных характеристик пациентов с диагнозом кардионевроза и выявляют следующие личностные предиспозиции: консерватизм, предрасположенность к тревожным реакциям, ипохондрическая готовность, симптоматическая лабильность, неуверенность в себе в интерперсональных взаимоотношениях, низкая способность к доминированию с тенденцией к подчинению (Л.Г.Герцик и соавт., 1988).
В литературе отмечается неоднородность клинической картины, течения и поведенческих паттернов при кардионеврозе (Z.Chodorowski, M.Majkowicz и соавт., 2002; Н.Richter, D.Beckmann, 1973; F.Kröger, P.Hahn, 1985). Актуальность настоящего исследования состоит в более подробном изучении клинико-психологических особенностей пациентов с разными клиническими проявлениями кардионевроза.
Цель исследования – сравнительный анализ клинико-психологических характеристик пациентов с кардионеврозом.

Материалы и методы исследования
Изученная выборка сформирована из числа пациентов, обратившихся в клинику кардиологии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова (руководитель – профессор А.Л.Сыркин) в период с сентября 2008 по май 2010 г. по поводу кардионевротических расстройств. Все пациенты прошли кардиологическое и психиатрическое обследование, окончательный диагноз устанавливался в результате консилиума кардиологов и психиатров с участием профессора А.Л.Сыркина, академика РАМН А.Б.Смулевича. Патопсихологическое обследование проведено 44 пациентам.

Результаты исследования
Клиническое обследование позволило установить гетерогенность психопатологических проявлений кардионевроза и выделить 2 полярных по клинической характеристике, преморбиду и модусу поведения в болезни типа заболевания.
1-й тип – с преобладанием тревожно-фобических расстройств.
В качестве первичных психопатологических образований, определяющих картину кардионевроза, выступают тревожно-фобические расстройства (панические атаки, ипохондрические фобии), сочетающиеся с вторичными по отношению к соматизированной тревоге изменениями телесного самосознания, и нарушения соматопсихических функций. Учитывая особенности преморбида (расстройства личности драматического кластера)1, психогенную провокацию кардионевроза, а также избегающий модус поведения в болезни (агорафобия, самощажение и т.д.) при эгосинтонном к ней отношении, клинические характеристики этого типа кардионевроза соответствуют определению невротического развития, сопровождающегося реакциями в пределах ресурсов личности (Н.И.Фелинская, 1965; Б.В.Шостакович, 1971).
2-й тип – с преобладанием телесных ощущений (коэнестезиопатий). При кардионеврозе этого типа в качестве первичных психопатологических образований выступают коэнестезиопатии с вторичными по отношению к идиопатическим алгиям и другим телесным сенсациям редуцированными тревожно-фобическими и ипохондрическими расстройствами. Заболевание манифестирует (чаще всего аутохтонно или при соматогенной провокации) у личностей шизоидного/шизотипического склада, стигматизированных в отношении телесных сенсаций. Выявляемая у них тенденция к ассимиляции аномальных личностных черт с психопатологическими расстройствами коэнестезиопатического ряда при эгодистонном отношении к болезни и преодолевающем модусе поведения в болезни может рассматриваться в качестве проявлений психосоматического диатеза.
Выделенные на клиническом уровне типы кардионевроза, как это установлено в ходе настоящего исследования, гетерогенны не только по структуре психопатологических регистров, но и по ряду клинико-психологических характеристик.
Объектом клинико-психологического обследования являются 44 пациента, разделенные на группы в соответствии с клинической типологией кардионевроза (25 из числа отнесенных к 1-му типу, 19 – ко 2-му типу; 1 и 2-я группы соответственно).
При исследовании личности использовались опросники TCI-125 Клонинджера, Big Five и LSY Плутчика–Келлермана–Конте. Отношение к болезни измерялось с помощью специального опросника ЛОББИ, отношение к телу оценивалось с помощью классификации дескрипторов соматических ощущений, цветового теста отношений (ЦТО) и проективного рисунка человека.
Для проверки статистической значимости различий числовых показателей, описывающих некоторые характеристики изученных групп, использовался t-критерий Стьюдента в компьютерной программе SPSS 17.0.
При сопоставлении данных изученных выборок и соотнесении результатов с нормативами получены различия по ряду показателей.
При измерении личностных характеристик пациентов по данным опросника Клонинджера TCI-125 личностные профили могут быть представлены следующим образом (рис. 1).
Для пациентов 1-й группы (кардионевроз с преобладанием тревожно-фобических расстройств) характерны следующие признаки: по сравнению с нормативными показателями у них регистрируется пониженный поиск новизны при высоком избегании вреда и незначительном повышении показателей по параметру «зависимость от вознаграждения», а также низкое сотрудничество, слабо выраженный интернальный локус контроля, но повышенные трансцендентность «я» и настойчивость.
У больных, отнесенных ко 2-й группе (кардионевроз с преобладанием коэнестезиопатии), отмечены следующие показатели: низкий поиск новизны, высокое избегание вреда, незначительное понижение по субшкале «зависимость от вознаграждения», повышенная настойчивость, интернальный локус контроля (умеренно выраженный), высокое сотрудничество, повышенная трансцендентность «я».
Оказалось, что «поиск новизны» (отражает степень готовности к активизации исследовательского поведения в ответ на новизну стимулов) ниже во 2-й группе, что свидетельствует о наличии у пациентов черт ригидности в способах реализации активности и коррелирует с преобладанием шизоидной (55,6%) и ананкастной (22,2%) структур личности.
«Избегание вреда» (стремление к угнетению или полному прекращению деятельности) – ведущий показатель для пациентов с коэнестезиопатическими расстройствами – повышен в обеих группах, а незначительное превышение его значений во 2-й группе может объясняться преобладанием черт робости, сенситивности (избегая новых впечатлений из-за опасения физического или психологического ущерба, пациенты предпочитают не рисковать, не проявлять излишней, по их мнению, активности), что могло бы предсказать избегающее поведение в болезни. Эта характеристика парадоксальным образом сочетается с противоположным стилем поведения в болезни – преодолевающим, что, по-видимому, связано со сравнительно меньшим, чем при 1-м типе кардионевроза, вкладом анксиозных расстройств в клиническую картину.
Социально обусловленный фактор «сотрудничество» (предназначен для оценки субъекта как единицы социума) статически достоверно ниже нормы в 1-й группе (16,7) и значительно ниже того же показателя во 2-й группе (20,7). Для пациентов 1-й группы такой заниженный показатель связан как с их личностными особенностями (лабильность и чрезмерная интенсивность эмоциональных реакций, впечатлительность, зависимость от внешней ситуации), так и с повышенным фактором «избегания вреда». Во 2-й группе отмечается характерное сочетание высокого избегания вреда и высокого сотрудничества, что можно объяснить хорошими адаптивными, но приобретенными возможностями при врожденном «избегающем темпераменте»2.
Результаты, полученные с помощью опросника Big Five («Большая пятерка»), обнаруживают статически значимую корреляцию с данными TCI-125 (k=0,67) (рис. 2).
В обеих группах повышен показатель невротизма, что соотносится с высокими показателями избегания вреда. При этом в 1-й группе значение этого показателя особенно высоко, что соотносится с личностными чертами пациентов. Беспокойные, нервозные, они обнаруживают склонность к сенситивным и ипохондрическим реакциям. Раздражительные, подверженные плохому настроению, часто сетуют на неудовлетворенность собственной жизнью и окружающими.
Уровень экстраверсии в целом по выборке низкий (в особенности во 2-й группе, где выявляются шизоидные паттерны – стремление к независимости, индивидуализм, сдержанность в общении с людьми).
Фактор согласия (эквивалент «сотрудничества» в TCI-125) и его выраженность в группах повторяется.
Дополнительную особенность в описание личностных черт пациентов, отнесенных к 1-й группе, вносят низкие показатели по фактору добросовестности. Больным свойственна отвлекаемость, плохая организованность, спонтанность, стремление экспериментировать, несосредоточенность, слабоволие.
Защитные механизмы личности (измеренные с помощью опросника Плутчика–Келлермана–Конте LSY) представлены на рис. 3.
Прежде всего обращает на себя внимание низкая общая напряженность защит (ОНЗ): практически по всем шкалам показатели ниже нормы3 (в 1-й группе – 29%, во 2-й группе – 28%). В целом в обеих группах защитные механизмы выражены слабо, что указывает на личностную незрелость пациентов, недостаточную способность справляться с негативным аффектом, ситуациями стресса, неопределенностью.
Рассмотрим повышенные показатели по отдельным шкалам. В 1-й группе защитные механизмы – регрессия4 и компенсация5 – не только значительно выше, чем во 2-й группе, но и выше нормативных показателей. Регрессия, относящаяся к незрелым защитам, предпочтительна для истерического РЛ (импульсивность и слабость эмоционально-волевого контроля, свойственные аномальным личностям, определяются актуализацией именно этого механизма защиты на общем фоне изменения мотивационно-потребностной сферы в сторону их большей упрощенности и доступности). Компенсация также неслучайно выявляется у пациентов 1-й группы, в структуре личности которых накапливаются черты РЛ драматического кластера (чрезмерная озабоченность внешним видом и физической привлекательностью, связанная со стремлением привлечь внимание, произвести впечатление).
Во 2-й группе зафиксировано повышение по шкале «гиперкомпенсация», что объясняется минимально выраженными признаками избегающего поведения у этих пациентов.
При анализе структуры типа отношения к болезни выявлены (по опроснику ЛОБИ6) следующие пат-терны.
Для пациентов 1-й группы отношение к болезни характеризуется ипохондрическими, тревожными, обсессивно-фобическими проявлениями. Фокусируясь на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях, пациенты обнаруживают стремление жаловаться окружающим, при этом высказывая сомнения в эффективности проводимой терапии, они «жаждут» новых, более радикальных способов лечения, дополнительной информации о болезни. Необходимо также отметить, что тревожные опасения связаны с нереальными, маловероятными осложнениями заболевания, последствия которых «опасны» для жизни и работы. Нередко «защитой» от тревоги становится формирование различных «ритуалов» (пациенты для собственного успокоения носят с собой валериановые капли, нашатырный спирт).
Во 2-й группе преобладает эргопатический тип отношения к болезни (эйфорический и анозогнозический). Речь идет об «уходе от болезни в работу»: несмотря на симптомы болезни, пациенты стараются во что бы то ни стало продолжать профессиональную деятельность. Выявляется также необоснованно повышенное настроение, сочетающееся с пренебрежительным, легкомысленным отношением к болезни и терапии («само все обойдется»), нередко с отказом от медицинской помощи.
Следует отметить и результаты методик, направленных на описание характера телесного опыта (методика «Классификация дескрипторов соматических ощущений»).
Как это демонстрирует рис. 5, пациенты 1-й группы используют большее число дескрипторов, чем больные 2-й группы.
Для обеих групп характерно преобладание сенсорных/чувственных дескрипторов (наиболее частотные: «колет», «прокалывается», «впивается», «давит»). На уровне тенденции отмечаются различия в телесном опыте пациентов сравниваемых групп. Если больные 1-й группы склонны к эмоциональной оценке ощущений (20% приходится на такие ощущения, как «неудобное», «раздражающее», «неприятное», «изматывающее»), то во 2-й группе регистрируется когнитивная, рациональная оценка телесных сенсаций (20% – «тяжелое», «напряженное»). При этом больные 1-й группы дают развернутое их описание (что согласуется с выявленными личностными паттернами – тревожность, демонстративность), тогда как для 2-й группы предпочтительна бедность подобных характеристик, приписывание соматическим симптомам эмоциональных качеств («страшное», «тоскливое», «тревожное»), иными словами – недифференцированность соматических и эмоциональных ощущений, «переживание телом».
Дополняет описание отношения к болезни в сравниваемых группах исследование отношения к телу и к «больному» органу, выполненное методом цветового выбора по методике цветового теста отношений (табл. 1).
Выявленный посредством цветового теста отношений (ЦТО) пат-терн отношения к телу и к сердцу показывает, что пациенты с кардионеврозом обнаруживают в целом эгодистонное отношение к телу (тело переживается как чужое, «далекое», отстраненное). Этот
паттерн, отражающий осознание телесного опыта, слабо дифференцирован и малодоступен для понимания пациента. Что же касается объекта «сердце», то наблюдается различие между группами. Если в
1-й группе сердце является эгосинтонным органом (сердце «переживается» в сознании как свое, знакомое, доступное для понимания), то во 2-й группе – объектом эгодистонным. Выявленная особенность четко коррелирует и с другими показателями. Так, пациенты с кардионеврозом, протекающим по тревожно-фобическому типу, фиксированы на телесных ощущениях, могут «предчувствовать» следующий приступ, создают концепцию собственного страдания, в то время как больные с преобладанием в картине кардионевроза коэнестезиопатий склонны игнорировать свои ощущения в области сердца годами и с трудом формулируют свои жалобы.
«Рисунок человека» представляет собой проективный тест, выявляющий при определенной патологии ряд общих тенденций, отражающих как личностные и эмоциональные особенности, так и характерный образ тела. Пациенты 1-й группы используют чаще цветные карандаши (это специально в инструкции не указывается), а в их рисунках преобладают атрибуты детей (бантики, воздушные шарики), «роковых» красавиц (длинные ресницы и локоны, стройный модельный силуэт, глубокие декольте, розы с шипами и другие цветы в руках), принцесс (корона, мантия), что соотносится с повышенной потребностью в признании, а также с инфантильностью и склонностью к регрессии в ситуациях повышенного эмоционального стресса7. Для больных же 2-й группы характерны рисунки с кардинально противоположными признаками: схематичные, безликие фигуры, образ тела крайне механистичный, что сочетается с шизоидными чертами в структуре личности этих пациентов.
Характерный для обеих групп признак – «отсутствие конечностей» (не прорисованы кисти рук, пальцы, ступни, убранные за спину руки) отражает свойственные пациентам нарушения коммуникации, трудности в сфере межличностных взаимоотношений.
Основные результаты проведенного исследования приведены в табл. 2.
Таким образом, общими для пациентов обеих групп являются следующие признаки: в профиле личности – высокие показатели невротизма, избегания вреда при низких показателях добросовестности, напряженности психологических защит; слабая социальная адаптация, неготовность к ситуациям неопределенности, неумение справляться с негативными эмоциями; эгодистонное отношение к телу. При этом, несмотря на общие черты, выявлены значимые различия в клинико-
психологических характеристиках между изученными группами.
Так, если для 1-й группы с преобладанием ТФР характерны низкое сотрудничество и согласие, то в личностном профиле пациентов
2-й группы с преобладанием коэнестезиопатий, напротив, выявляется высокое сотрудничество, а также значимыми характеристиками пациентов этой группы являются низкие показатели поиска новизны и экстраверсии.
В 1-й группе выявлено преобладание защитных механизмов по типу регрессии и компенсации; тогда как для 2-й группы основным механизмом психологической защиты является гиперкомпенсация.
В 1-й группе ведущие типы отношения к болезни – ипохондрический и тревожный; а во 2-й группе – эргопатический тип отношения к болезни, а также появляются эйфорический и анозогнозический, не встречающиеся у пациентов 1-й группы.
Пациентам 1-й группы свойственно эгосинтонное отношение к сердцу (развернутое описание болевого телесного опыта в области сердца со значительным компонентом эмоционального отношения к болевым сенсациям), а для 2-й группы характерно эгодистонное отношение к сердцу (недифференцированность телесных и эмоциональных ощущений, скудный объем болевых телесных ощущений).
Среди нарушений образа тела у пациентов 1-й группы выявляется нарушение его границ, а также вычурность, инфантильность образа тела. Для 2-й группы характерен механистичный, безликий, схематичный образ тела.

Сведения об авторе
Албантова Ксения Александровна – аспирант отд. по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН. E-mail: tanigawa@mail.ru