Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№03-04 2011

Синдром, называемый в разное время терминами «мышечное утомление сердца», «синдром раздраженного сердца», «синдром солдатского сердца», «синдром DaCosta», «синдром усилия», «нейроциркуляторная/вегетососудистая астения/дистония», «конверсионное расстройство сердца», «невроз сердца», «тревожный невроз», на протяжении более ста лет является предметом многочисленных исследований. Изначально описанный у военнослужащих в период боевых действий, в настоящее время этот синдром широко трактуется как невротическое состояние, наблюдающееся и в мирное время у лиц обоих полов [102].
Проблемы этиопатогенеза кардионевротических расстройств, классификации состояния, адекватности терминологии, а также возможных методов лечения до сих пор остаются предметом дискуссий [13, 102].
В качестве триггерных механизмов рассматриваются инфекции или иные формы соматического неблагополучия, а также острые или хронические психотравмирующие воздействия. Некоторые авторы указывают на важную роль конституциональных наследственных и прочих биологических факторов [102].
Исследуя историю воззрений на синдром DaCosta, следует отметить, что, хотя имя Jacob M.DaCosta занимает весьма значительное место в формировании концепции кардионевротических расстройств, существует как минимум 3 публикации по настоящей теме, опередившие статью DaCosta 1871 г. [2, 48, 102].
В 1855 г. терапевт W.Stokes [2] описал приступы сердцебиения у молодого мужчины, сопровождавшиеся острым чувством страха и ощущением неотвратимо приближающейся скоропостижной смерти. В 1863 г. H.Hartshorne [75] представил доклад о сердечной патологии, наблюдаемой в рядах вооруженных сил, которая была определена автором как «мышечное утомление сердца». H.Hartshorne отмечал, что A.Stille [118] ранее также описывал сходное расстройство, которое отнес к «функциональным сердцебиениям», часто сочетающимся с алгиями в области грудной клетки (квалифицированные автором как проявления межреберной невралгии), связанным, по его мнению, с явлениями «хронического утомления».
В 1867 г. W.Maclean [102], профессор военной медицины, опубликовал доклад, в котором акцентировал внимание на гипертрофии и дилатации сердца, вызванных, как полагал автор, чрезмерными физическими нагрузками в армии, а также нефизиологичным обмундированием. Вес амуниции того времени, по W.Maclean, был слишком велик, а ремни, на которых крепятся индивидуальные вещмешки и оружие, нарушали периферическое кровообращение и, как следствие, общую гемодинамику. Однако, несмотря на то что впоследствии вес солдатского снаряжения был уменьшен, это никак не повлияло на распространенность «синдрома солдатского сердца», и, соответственно, концепция физических нагрузок как причины кардионевротических расстройств была подвергнута критике.
Первая фундаментальная работа, относящаяся к проблеме кардионевротических расстройств, названная «Раздраженное сердце: клиническое исследование функционального нарушения сердечной деятельности и его последствий», принадлежит перу J.DaCosta [48] и была опубликована в виде статьи в 1871 г1. Несмотря на то что наблюдения автора касались только солдат, автор подчеркивает, что описываемое расстройство наблюдалось им и ранее в условиях мирной жизни.
Основными проявлениями синдрома «раздраженного сердца» J.DaCosta считал сердцебиения с учащенным пульсом при физической нагрузке и без нее, а в отдельных случаях и с небольшими перебоями; острые и колющие или тупые боли в груди, в области верхушки сердца; одышка, не обязательно связанная с нагрузкой. При физикальном осмотре этого контингента не выявляется каких-либо значительных патологических отклонений, за исключением необычно высокой частоты пульса, увеличения частоты сердечных сокращений, а иногда систолического шума на верхушке сердца. Некоторые пациенты после полного выздоровления возвращались к полноценной службе, но большинству  либо предписывалось ограничение нагрузки, либо они отправлялись в отставку.
Во время Первой мировой войны актуальность исследований синдрома DaCosta значительно возросла. Причиной этому послужил рост частоты кардионевротических расстройств в вооруженных силах, что стало очевидным уже в первые месяцы военных действий. A.Cohn [33–36] писал, что на 31 августа 1918 г. 41 699 мужчин были уволены из Британской армии в связи с заболеваниями сердца, среди которых преобладал синдром DaCosta.
В 1916 г. в Archieves des Maladies du Coeur появился обзор 23 статей по кардиологическим проблемам военного времени, 10 из которых принадлежали немецкоязычным авторам и были посвящены синдрому DaCosta [102]. В течение последующих 30 лет (1919–1949 гг.) Paul White и его единомышленники (в особенности M.Cohen и др., включая E.Wheeler, H.Craig, W.Chapman, S.Cobb, J.Carlotti и E.Reed) выпустили серию публикаций, посвященных синдрому DaCosta. Эта группа исследователей использовала для квалификации кардионевротических расстройств термин «нейроциркуляторная астения», который впервые был введен в США в конце Первой мировой войны2 [35–38, 46, 93, 123].
В отечественной литературе первое описание расстройств, сопоставимых по симптомологии с кардионеврозом, принадлежит А.И.Озерецковскому [16]. В 1891 г. автор в своей книге «Об истерии в войсках» выделяет психогенно провоцированные расстройства кровообращения, выражающиеся «то в субъективных неприятных ощущениях в области сердца, то в сердцебиении», а также сосудистые трофические нарушения (вазоневроз), проявлявшиеся нестойкой гиперемией отдельных участков кожи или побледнением, выпадением волос, отсутствием блеска ногтей, петехиальными геморрагиями, пастозностью конечностей (ангионевротический отек) и потливостью.
А.А.Остроумов в «Клинических лекциях» (1894 г.) указывает на связь рефлекторных (или отраженных) расстройств деятельности внутренних органов с нарушением функционирования высшей нервной деятельности. Автор подчеркивает влияние внешних (психотравмирующих) факторов на состояние организма, и прежде всего на сердечно-сосудистую систему. Наряду с этим автор выдвинул положение о возможности перехода функциональных изменений деятельности сердечно-сосудистой системы, и в первую очередь сердца, возникших психогенно, в морфологические [1, 2, 13, 15].
Функциональные расстройства сердечно-сосудистой системы были предметом исследований видных отечественных клиницистов – В.П.Образцова (1911 г.), В.Ф.Зеленина (1924 г.), Н.К.Боголепова (1936 г.) и В.Х.Василенко (1960 г.), квалифицирующих описываемые состояния в рамках «невроза сердца». Это определение используется и в других исследованиях [1, 2, 13, 15].
Термин «нейроциркуляторная дистония» предложен отечественным кардиологом Г.Ф.Лангом в 1953 г. для обозначения функциональных сердечно-сосудистых расстройств, повышающих, по мнению автора, риск развития гипертонической болезни. Автор выделил 3 варианта нейроциркуляторной дистонии: гипотонический, гипертонический и кардиальный, сопровождающийся болями в левой половине грудной клетки [2, 13, 16].
На протяжении ХХ в. выдвигались различные концепции, относящиеся к этиопатогенезу синдрома DaCosta (кардионевроза), и среди них концепции соматогенной провокации, психогенеза, конституционального предрасположения и др.
А.М.Вейн [3] и сотрудники рассматривают кардионевроз как вегетативную дистонию – синдром, который может сопровождать различные состояния. В числе факторов, ведущих к формированию вегето-сосудистой дистонии, называют стрессовые и психофизиологические реакции, гормональные перестройки, соматическую патологию, органические неврологические расстройства, психогенные заболевания. Авторы выделяют 2 уровня нарушений при вегетативной дистонии – сегментарный и надсегментарный.
Целый ряд интернистов (J.Mackenzie, 1916; T.Lewis, 1919), публиковавших свои работы в первой половине ХХ в., связывают манифестацию кардионевротических расстройств с соматической предиспозицией (синдром Рейно, патология органов дыхания, дисбаланс в буферных системах крови и т.д.) [88, 89, 91–93]. И в последующем в разные годы представители различных терапевтических школ связывали синдром DaCosta с синдромом митрального клапана, функциональными шумами в сердце при аускультации и с вегетативной дисфункцией [26, 27, 85, 91, 92, 116].
Другие авторы также подчеркивают значение соматической вредности. Oppenheimer и Rothschild [104] в 1919 г. дифференцируют всех пациентов, страдающих синдромом DaCosta, на 2 группы. При этом наряду со случаями со спонтанным/ психогенным началом и длительным течением выделяется группа больных с преобладанием соматогенной провокации (например, острой инфекции) и симптомов астении в клинической картине.
В целом ряде исследований указывается на значительный вклад в генез кардионевроза факторов конституциональной предрасположенности (J.Kuchenhoff, 1985; J.Angest и соавт., 1985; P.Tyler, 1989; A.Frances и соавт., 1990; L.Clark и соавт., 1991) [34, 116].
По данным J.Caughey [33], лица, страдающие кардионеврозом, обнаруживают определенную патохарактерологическую предиспозицию: конституциональную тревожность, трудности сосредоточения, склонность к пассивному отдыху, избегание физических нагрузок, поглощенность ощущениями во внутренних органах, низкую устойчивость по отношению к физическому и психологическому дискомфорту/стрессу и «пессимистический взгляд в будущее», соответствующий гипотимии.
А.Л.Эпштейн [9] рассматривает функциональные расстройства сердечно-сосудистой системы как один из вариантов невропатической конституции. Страдающим кардионевротическими расстройствами в соответствии с представлениями автора с детства свойственны такие черты личности, как плаксивость, эмоциональная лабильность, обидчивость, нарушения сна и аппетита, а также полиморфные признаки вегетативной дисфункции.
А.Я.Страумит [8] связывает формирование кардионевроза с характерологическими девиациями истерического круга. При этом автор подчеркивает преобладание в картине функциональных сердечно-сосудистых расстройств разнообразных телесных сенсаций – «мурашки в руке», «жжение под лопаткой», «раскаленный гвоздь в левой половине грудной клетки». Судя по описанию, речь идет о телесных фантазиях, однако последние квалифицируются автором как парестезии и сенестопатии.
В сравнительном исследовании R.Noyes и соавт. [101], включающем 130 пациентов, страдающих функциональными расстройствами сердечно-сосудистой системы, и 34 обследованных без признаков соматизации (контрольная группа), было установлено, что среди пациентов с кардионеврозом достоверно выше число расстройств личности. При этом выявлены характерологические аномалии кластеров А (параноидное, шизоидное, шизотипическое), В (антисоциальное, пограничное, нарциссическое) и С (обсессивно-компульсивное), а также самоповреждающее, депрессивное и негативистское.
Исследование личностного профиля пациентов, страдающих функциональными болями в области грудной клетки, показало, что более чем 1/3 (39%) случаев, включенных в разработку, соответствует критериям различных расстройств личности [по шкале Диагностический личностный опросник – ДЛО-4 (PDQ-4)]. При этом пограничное и избегающее расстройства личности наблюдаются преимущественно при преобладании в картине кардионевроза тревожных расстройств, тогда как в случаях, когда превалирует иная симптоматика, доля этих расстройств личности снижается (12,5% против 2,5% и 23,7% против 7,7% соответственно).
Наряду с соматогенной и конституциональной гипотезами происхождения функциональных кардионевротических расстройств в ряде исследований на первый план выдвигается концепция психогенеза.
В 1919 г. A.Cohn [35–38] опубликовал доклад, отражающий его опыт работы в военных госпиталях Англии и США. Автор минимизирует (хотя и не отрицает полностью) роль конституционального предрасположения в развитии функциональной патологии, а основное значение в возникновении синдрома DaCosta отводит психогенно
обусловленным расстройствам невротического спектра – тревоге и страхам.
Таких же взглядов придерживается Neuhof [100], подчеркивая психогенез синдрома раздраженного сердца и указывая на яркие эмоции («страх», «ужас»), предшествующие появлению сердечных жалоб.
Сходная позиция представлена в работе W.Dunn, опубликованной
20 годами позже [125] и посвященной генезу нейроциркуляторной астении. Автор указывает, что, несмотря на бесспорный вклад инфекций и заболеваний сердца в происхождение нейроциркуляторной астении, выявляемый в некоторых случаях, основным обусловливающим манифестацию кардионевротических расстройств фактором неизменно оказывается эмоциональное воздействие. В соответствии с такой трактовкой природы наблюдающихся расстройств W.Dunn квалифицирует нейроциркуляторную астению в рамках психосоматических заболеваний.
L.Viko [101], подчеркивая невротическую природу проявлений синдрома DaCosta, отмечает прямую зависимость кардиалгий и иной симптоматики кардионевроза от психогенной провокации и подчеркивает сложности, сопровождающие дифференциацию проявлений кардионевроза и аритмий и другой сердечно-сосудистой патологии.
По мнению G.Fava и соавт. [63–67] и F.Creed [100], в основе вегетативной кардионевротической симптоматики лежат тревожные, ипохондрические и депрессивные расстройства.
Обоснование связи синдрома DaCosta (кардионевроза) с нарушениями высшей нервной деятельности принадлежит И.П.Павлову и его последователям (К.М.Быков и соавт., 1947). Психосоматические нарушения рассматриваются представителями этой школы как сложные структурированные «рефлексы», соответствующие основной схеме условного рефлекса (афферентная дуга с центральной переработкой стимула – эфферентная дуга с соматической реализацией возбуждения) [7, 9].
В этой же традиции позже сформулированы патофизиологические концепции этиопатогенеза кардионевроза [10, 11]. Согласно авторам в основе функциональных расстройств сердечно-сосудистой системы «лежат нарушения силы, подвижности и уравновешенности процессов возбуждения и торможения высшей нервной деятельности». По мнению исследователей, расстройства вегетативных функций в эксперименте чаще и легче возникают у животных со слабым или сильным неуравновешенным типом высшей нервной деятельности. При этом у «слабого» типа обычно происходит срыв адаптивных регуляторных механизмов в сторону охранительного торможения, а у «сильного» неуравновешенного типа – в сторону возбуждения с формированием активнопоисковых реакций. При этом расстройства вегетативных функций часто являются постоянными, наиболее ранними и устойчивыми признаками развития всех лабораторных неврозов у животных. Изменение вегетативных функций утрачивает свое адаптивное значение, становится неадекватным раздражителю, несоответствующим локомоторным реакциям.
Л.А.Оганесян в книге «О взаимоотношениях между психической и соматической сферами в клинике внутренних болезней» [15] приводит данные о страдающих кардионеврозом 284 пациентах (амбулаторных и госпитализированных).
В рамках проведенного исследования выделяется 7 форм кардионевротического расстройства (неврастеническая – с выраженными сердечно-сосудистыми явлениями; гипотоническая – с преобладанием тонуса блуждающего нерва; симпатический невроз – с преобладанием гипертонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы; диэнцефальный невроз – страдание сердечно-сосудистой системы с участием межуточного мозга; эндокринные неврозы – возникающие главным образом на фоне гипертиреоза и нарушений сексуальной сферы; постинфекционные и токсико-обменные формы – возникавшие после перенесенных тяжелых инфекционных заболеваний или обменных нарушений; рефлекторные формы – возникающие на фоне некоторых соматических заболеваний внутренних органов).
Функциональные расстройства сердечно-сосудистой системы явились объектом исследования и в работах, выполненных в психоаналитической традиции. Основой этого направления является концепция S.Freud о механизмах конверсии.
В 1909 г. автор интерпретировал невротические сенсации у лиц преимущественно возбудимого круга как результат «перемещения энергии» неразрешенного и субъективно непереносимого эмоционального конфликта в соматическую сферу. Конверсионные расстройства в соответствии с концепцией автора способствуют редукции тягостных аффективных расстройств, чаще всего связанных с психотравмирующей ситуацией.
Следует отметить, что, несмотря на постулирование «символического» механизма выбора органа или системы (в том числе и сердечно-сосудистой), в рамках которых локализуются функциональные соматические расстройства, S.Freud [71] также указывал на возможность участия и физического фактора. Речь идет о так называемой «соматической готовности» – скомпрометированности органа, обусловленной различными факторами, включая генетическую предрасположенность, «перегрузку» или последствия особого телесного опыта детского возраста.
Сходный подход к интерпретации органоневротических расстройств использован и в других психоаналитических исследованиях. В публикациях G.Groddeck (1917, 1923 гг.) соматическим симптомам присваивается символическое значение, а их формирование напрямую связывается с реализацией энергии бессознательного. Причем в числе потенциальных мишеней для переноса либидинозной энергии указываются практически все внутренние органы. Сходные интерпретации патогенеза функциональных соматизированных расстройств представлены в работах F.Deutsch [51], E.Simmel [119].
Рассматривая генез кардионевроза, S.Rothenberg [107] указывает на соматизацию глубокой подсознательной тревоги у садомазохистических личностей со склонностью к амбивалентности по отношению к близким.
В соответствии с концепцией Richter и Beckmann [116] предрасполагающим к развитию функциональных сердечно-сосудистых расстройств фактором является недостаточная экстериоризация материнского объекта; соответственно, для поддержания чувства защищенности пациентам, страдающим кардионеврозом, необходима защита со стороны лиц, обеспечивающих им душевное равновесие.
Завершая обзор публикаций, трактующих проблемы этиопатогенеза функциональных расстройств сердечно-сосудистой системы, приведем некоторые данные, относящиеся к эпидемиологии.
По материалам одной из ранних публикаций Cohen и White [37, 38], выполненной на популяции жителей различных штатов США, распространенность кардионевроза в населении составляет 2–4%, средняя продолжительность болезни – 25 лет. Начало заболевания относится в среднем к 25 годам; болезнь в равной степени характерна для женщин и мужчин и при этом часто наблюдается в последующих поколениях семьи. При повторном обследовании через 20 лет (173 наблюдения) свыше 70% пациентов обнаруживали ряд кардионевротических симптомов, но только у 15% наблюдалось значительное снижение трудоспособности.
Сопоставимые данные о частоте функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы приводятся в исследованиях Shoneke и Herman, Studt [119], согласно которым их частота в населении колеблется в пределах 2–12%, а в общемедицинской сети – 8–15%. По данным С.В.Иванова [9], кардионевротические расстройства встречаются в общесоматической поликлинике в 15–16% случаев, а в стационарах общемедицинской сети – в 2%. В качестве причин такого разброса показателей авторы указывают на отсутствие четких диагностических критериев кардионевротического расстройства, а также определенные сложности статистической обработки данных.
По данным P.Wood [135–137], M.Klingenburg и соавт. [119], невротические кардиалгии, сопровождающиеся кардиофобиями, диагностируются у 80% больных общемедицинской практики, обращающихся по поводу болей в области сердца. Число больных с функциональными нарушениями сердечно-сосудистой системы неуклонно возрастает в течение последних 5–10 лет и в кардиологическом стационаре достигает 15–30%3.
Сходные эпидемиологические данные о распространенности невротических телесных сенсаций и прочих некардиальных болевых ощущений в перикардиальной области приводит Studt [119]: указанные расстройства составляют в кардиологических отделениях общемедицинских госпиталей и специализированных кардиологических клиниках в среднем 30–40%.
У 10–61% направленных на ангиографию выявляется клинически незначимый стеноз коронарных артерий или его отсутствие [18, 19].
Ладвиг (1963 г.) приводит значительно более низкие показатели распространенности кардионевротических расстройств. В выборке из 48 114 пациентов клиники неотложной помощи диагноз кардионевроза установлен 0,89 на 1 тыс. случаев. При этом автор подчеркивает, что заболевание диагностируется слишком редко, и предполагает, что на самом деле частота кардионевроза более высокая [9].
По результатам эпидемиологического исследования, проведенного в 2002 г. (2181 пациент, из них 1718 многопрофильной больницы и 463 территориальной поликлиники) сотрудниками отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН, кардионевроз встречается у 4,7% пациентов общемедицинской сети. Среди амбулаторного контингента это расстройство выявляется значительно чаще – 15,6% против 2% в многопрофильном стационаре.
Переходя к анализу публикаций, в которых рассматриваются клинические характеристики кардионевроза, необходимо выделить работы, касающиеся соматологии этого заболевания, которая обычно описывается в рамках нейроциркуляторной дистонии. Наиболее обстоятельными среди публикаций отечественных авторов, посвященных этой теме, являются исследования В.И.Маколкина и соавт. [13, 14]. Авторами предложены критерии нейроциркуляторной дистонии, согласно которым к субъективным симптомам относятся: жалобы на боли и неприятные ощущения в области сердца, учащенное сердцебиение, тревогу и чувство замирания в работе сердца, похолодания конечностей, парестезии, головную боль, головокружения, обмороки, чувство нехватки воздуха, слабость, повышенную раздражительность, нарушения сна.
К объективным проявлениям относятся тахикардия, брадикардия, лабильность пульса, систолический шум на верхушке сердца, тахипноэ, быстрая смена окраски кожных покровов, стойкий красный дермографизм, гипергидроз ладоней и подмышечных впадин. Характерна лабильность зубца Т и сегмента ST при проведении функциональных проб (инверсия зубца Т при проведении ортостатистической и гипервентиляционных проб).
К дополнительным критериям относятся: признаки гиперкинетического состояния кровообращения; вегетативно-сосудистые симптомы; психоэмоциональные расстройства; астенический синдром; доброкачественность течения без признаков формирования грубой патологии сердечно-сосудистой системы, неврологических и психических расстройств.
При анализе публикаций, посвященных проблеме психопатологической структуры кардионевротических расстройств, необходимо отметить подчеркиваемый в ряде исследований полиморфизм симптоматики [13, 14].
Многообразие проявлений кардионевроза представлено в исследованиях E.Cohen [37], а также E.Cohen и D.White [38]. Авторы ранжируют в соответствии с долевым распределением (без попытки клинической систематики) 26 наиболее часто встречающихся симптомов кардионевроза: ощущение неритмичного сердцебиения (96,7%), быстрая утомляемость (95,0%), одышка (90,0%), нервозность (87,6%), боли в грудной клетке (85%), потребность в глубоких вдохах (79,3%), головокружение (78,3%), истощенность (70,0%), тревожные опасения сердечно-сосудистой катастрофы (60,7%), головные боли (58,3%), парестезии (58,2%), физическая слабость (56,0%), дрожь (53,5%), ощущение неудовлетворенности дыханием (52,7%), инсомния (52,7%), ангедония (50,0%), шаткость походки (46,5%), тотальная астения (45,1%), потливость (44,9%), страх смерти (41,8%), ощущение удушья (39,7%), синкопе (36,7%), невротическое ощущение похолодения (24,4%), учащенные мочеиспускания (18,6%), тошнота и диарея (14,0%), анорексия (12,3%).
В соответствии с более поздней работой немецких авторов U.Simson, K.Martin и P.Janssen [119] симптоматика кардионевроза представлена сочетанием алгических расстройств (боли в области грудной клетки), явлений гиперчувствительности и фобических феноменов (танато- и кардиофобии).
Более подробную, но в принципе сопоставимую с уже рассмотренной систематику функциональных кардионевротических расстройств приводит Uexküll [125]. Автор распределил симптомы кардионевроза по 5 основным группам:

1. жалобы, связанные с функцией сердца (ощущение сердцебиения, экстрасистолия, тахикардия, давящие или прокалывающие боли со свойственной им в определенной степени иррадиацией);
2. общие жалобы (разбитость, чувство утомляемости, истощение, потемнение в глазах);
3. жалобы, связанные с дыхательной функцией (ощущение нехватки воздуха, затрудненного дыхания, стесненного вдоха, одышка в покое и при нагрузке);
4. вегетативные жалобы (расстройства сна, дрожь, чувство холода, головокружения, парестезии, потливость, головные боли);
5. психические жалобы (раздражительность, тревога, внутреннее напряжение, подавленность, снижение настроения).

Наряду с публикациями, объединяющими большинство симптомокомплексов в рамках синдрома DaCosta, в ряде исследований приводятся данные о функциональных расстройствах сердечно-сосудистой системы, ограниченных узким кругом проявлений.
Однако попыток дифференциации психопатологических проявлений и выделения отдельных вариантов кардионевроза в доступной литературе обнаружить не удалось.
Исключение составляет серия работ G.Fava [64–68], в которой автор разделяет обследованный контингент (80 пациентов) на 2 категории по принципу первичности и вторичности симптомов кардионевроза по отношению к коморбидным психопатологическим образованиям: к 1-й (33% наблюдений) автор относит проявления нейроциркуляторной астении, включающие соматическую часть функциональных сердечно-сосудистых расстройств, ко 2-й (59% наблюдений) – случаи, в которых психопатологическая картина с момента экзацербации заболевания определяется тревожно-фобической и/или депрессивной симптоматикой, включающей вегетативные расстройства и кардиалгии, практически перманентные при дистимии либо возникающие в картине панической атаки.
В ряде исследований акцент ставится на преобладании в клинической картине кардионевроза телесных сенсаций, упорных кардиалгий, по выраженности проявлений сравнимых с болями при инфаркте миокарда [99].
Так, L.Barker (1930 г.), F.Kellogg, P.White (1932 г.), B.Hamilton (1936 г.) описывают гиперестезии и состояния дискомфорта в перикардиальной области – боли, ощущение саднения или сдавления. Среди отличительных особенностей кардиалгий – пролонгированный характер при отсутствии связи с физической нагрузкой, преимущественная проекция в области верхушки сердца.
В более поздней работе S.Potts и C.Bass (1993 г.) отмечено перекрывание стойких болей в области грудной клетки с телесными сенсациями в других частях тела (головные боли, ломота в мышцах, тяжесть в конечностях) и с явлениями соматизированной тревоги [25, 26, 29, 30, 84].
Приводится информация о высокой коморбидности функциональных расстройств сердечно-сосудистой системы с тревожными состояниями. По данным P.Kuijpers и соавт. [78], распространенность тревожно-фобических расстройств среди пациентов, страдающих функциональными болями в грудной клетке, достигает 68,4%. G.Fava [64–68] отмечает генерализованное тревожное расстройство у 15% пациентов, социальную фобию в 11,2% случаев, агорафобию, простые фобии и ипохондрические страхи – по 7,5%, панические атаки – в 5% случаев. Подчеркивается вклад преобладания в структуру тревожно-фобических расстройств ипохондрических страхов (танатофобия, инфарктофобия, страх аритмий, остановки сердца) [103]. Согласно Б.Д.Карвасарскому [8] тревожно-фобические расстройства при кардионеврозе характеризуются обостренным самонаблюдением, «высоким запросом на информацию» (чтение медицинской и парамедицинской литературы, изучение медицинской документации больных близких и родственников). Пациенты испытывают постоянное напряжение, тревожное ожидание ухудшения состояния; следят за пульсом и показателями артериального давления (АД); избегают малейших физических нагрузок и удовлетворительно чувствуют себя только вблизи медицинского персонала. Фиксация на физическом состоянии сопровождается вегетативными расстройствами (мраморность кожи, лабильность пульса и АД, гипергидроз), нередко отмечаются нарушения сна.
В ряде исследований оцениваются характеристики панических атак, наблюдающихся как в дебюте, так и при длительном течении кардионевроза.
По данным С.Hocaoglu и соавт. [78], панические атаки у пациентов с функциональными болями в грудной клетке некардиальной этиологии отмечаются в большинстве (47,1%) случаев, что значительно превышает долю генерализованного тревожного расстройства – 5,7%.
По результатам лонгитудинального исследования С.Bringager и соавт. (2004 г.), в течение 2 лет наблюдавших 301 пациента с функциональными болями в грудной клетке, состояние 38% из них соответствует критериям тревожно-фобического расстройства, причем в 22,4% случаев панические атаки имеют соматизированный характер и проявляются преимущественно патологическими телесными сенсациями.
Bergmann и Hahn (1987 г.) отмечают, что панические атаки у таких больных отличаются внезапным возникновением («как гром среди бела дня»), сопровождаются тахикардией, повышением АД, головокружением, чувством слабости, обильным потоотделением, а также характерным страхом смерти.
М.Zvolensky и соавт. [140] сообщают, что пациенты, страдающие кардионеврозом с преобладанием тревожно-фобических расстройств (в частности, кардиофобий), испытывают тревожные опасения сердечной дисфункции, фиксируются на изменениях работы сердца и, соответственно, стремятся избегать ситуаций, провоцирующих, по их мнению, сердечную патологию.
Панические атаки у больных кардионеврозом, как правило, приобретают рекуррентное течение и сопровождаются страхом повторения приступа [27, 28].
Приводятся также описания субсиндромальных панических атак. По наблюдениям Beitman и соавт. [31], при стертых и соматизированных панических атаках пациенты демонстрируют физические симптомы, соответствующие критериям панических приступов, причем когнитивные симптомы паники (страх смерти, потери контроля или рассудка) не выявляются. Превалируют (15–40% наблюдений) рекуррентные боли в грудной клетке и другие типы функциональных сердечно-сосудистых расстройств. В контексте приведенных данных оправданным представляется вывод Wilson и соавт. [119] о том, что именно преобладание редуцированных соматизированных симптомокомплексов определяет маршрут пациентов, обращаются за помощью в первую очередь к интернистам.
В части исследований акцент ставится на анализе вегетативных расстройств в картине кардионевроза [121, 125, 126, 131, 132]. Среди наиболее часто наблюдаемых симптомов выделяются ощущения неритмичного сердцебиения, дискомфорта в области левой половины груди, вазомоторная нестабильность, астенические жалобы. При этом астения нередко является продромальным симптомом кардионевроза.
При анализе закономерностей динамики кардионевроза подчеркивается тенденция к затяжному течению. Так, W.Prioleau [115] к основным характеристикам кардионевротических расстройств относит начало в детском возрасте с последующей хронификацией течения и постепенным утяжелением и усложнением симптоматики. W.Ross [118] также приводит случаи затяжного развития функциональных сердечно-сосудистых расстройств; при хронификации клиническая картина усложняется за счет коморбидных расстройств (мигренозные головные боли, астенизация, обсессивно-компульсивные симптомокомплексы).
О превалировании затяжных форм кардионевроза свидетельствует и исследование W.Maier и соавт. [99, 100]. Хронификация проявлений заболевания наблюдается в 66% случаев и сопровождается стойкими нарушениями сердечного ритма, сердцебиениями и кардиалгиями.
В числе прогностически неблагоприятных признаков, отражающих связь с затяжным течением, рассматриваются избегающее поведение, а также формирование так называемой вторичной депрессии (дистимии), протекающей на субсиндромальном уровне и перекрывающейся с тревогой.
Сходные критерии неблагоприятного развития заболевания приводит С.В.Иванов [9]: усложнение картины панических атак за счет присоединения агорафобии, а также коморбидности с депрессивными состояниями.
По данным G.Fava и соавт. [64–68], кардионевроз относится к длительным, текущим без клинически чистых ремиссий (а нередко даже без значимых улучшений) заболеваниям. Средняя продолжительность течения при первичном обращении составляет в среднем более 5 лет. При повторных обращениях (через 1 год) от 10 до 30% пациентов продолжают жаловаться на симптомы кардионевроза.
Следует подчеркнуть, что, несмотря на приводимую в литературе [36–38, 47, 127] оценку кардионевроза как психогенно провоцированной хронической патологии, практически не поддающейся полному излечению, эта патология, по мнению исследователей, редко приводит к стойкой инвалидизации.
Сведения об альтернативных формах течения кардионевроза ограниченны. Так, W.Ross [118] упоминает об эпизодической экзацербации функциональных расстройств сердечно-сосудистой системы с единственным приступом болезни.
По результатам исследования С.В.Иванова «Соматоформные расстройства (органные неврозы): эпидемиология, коморбидные психосоматические соотношения, терапия» [9] ремиттирующее течение кардионевротических расстройств регистрируется при преобладании панических приступов. Первые признаки кардионевроза, а также последующие обострения варьируют по продолжительности от 2 до 9 мес.
В межприступный период (между паническими атаками) сохраняется психопатологическая симптоматика: отмечается повышенный уровень тревоги с опасениями повторного приступа (тревога ожидания и фобофобия).
А.Н.Окороков в монографии «Диагностика болезней внутренних органов» [17] характеризует функциональные расстройства сердечно-сосудистой системы как длительно текущие, отличающиеся относительно удовлетворительным прогнозом, не приводящие к инвалидизации и не связанные с развитием в последующем кардиомегалии, кардиомиопатии и/или сердечной недостаточности. В течении заболевания автор выделяет 2 фазы: обострения и ремиссии. Течение изученных состояний автор определяет как лабильное, латентное и стабильное.
Завершая обзор литературы, посвященный синдрому DaCosta, необходимо отметить, что ряд клинических аспектов, относящихся как к статике, так и к динамике кардионевротических расстройств, не получил до настоящего времени достаточно полного освещения. Прежде всего, речь идет об отсутствии единой систематики функциональных расстройств сердечно-сосудистой системы, что препятствует выделению вариантов кардионевроза, дифференцированных по таким признакам, как структура психопатологических проявлений, показатели психического и социального прогноза, потребность в психотропных лекарственных средствах и других лечебных воздействиях. Соответственно, для решения этих вопросов необходимы дальнейшие исследования. Дефицит сведений о закономерностях течения кардионевроза также требует продолжения научного поиска.

Сведения об авторе
Албантова Ксения Александровна – аспирант отд. по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН. E-mail: tanigawa@mail.ru