Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№03-04 2011

Psychosomatics at the 19th European Congress of Psychiatry

I.Yu.Dorozhenok, S.V.Ivanov
I.M.Sechenov First Moscow State Medical University, Department of Psychiatry and Psychosomatics,
Faculty for Postgraduate Professional Education of Physicians

С 12 по 15 марта 2011 г. в Вене (Австрия) состоялся XIX Европейский конгресс по психиатрии. Научная программа конгресса включала ряд пленарных заседаний, лекций, симпозиумов, постерных сессий, посвященных различным аспектам психиатрии. Среди широкого круга обсуждаемых проблем психосоматической медицине было посвящено несколько тематических симпозиумов, отдельных сообщений в рамках междисциплинарных симпозиумов, а также отдельная постерная сессия.
Симпозиум «Соматоформные и болевые расстройства» был открыт сообщением профессора J.Sandkühler (Медицинский университет Вены, Центр исследования головного мозга Вены, Австрия) «Болевые проводящие пути». По мнению докладчика, гипералгезия часто является следствием повреждения или воспаления периферических тканей, включая нервные окончания, а также, как это ни парадоксально, осложнением терапии агонистами m-опиоидных рецепторов. Согласно данным современных исследований амплификация сигнала в центральных проводящих болевых путях также играет важную роль в поддержании гипералгезии.
В своем докладе «Сон и хроническая боль» профессор Клиники психиатрии, психосоматики и психотерапии Университета Регенсбурга (Германия) G.Hajak представил результаты национального эпидемиологического исследования, подтверждающие известное клиническое наблюдение о связи между болевыми синдромами и нарушениями сна. На экспериментальных выборках пациентов с болевым синдромом и здоровых добровольцев обнаружен отчетливый циркадианный паттерн восприятия боли с выраженными вариациями в течение 24-часового периода. В исследованиях, выполненных в рамках разных направлений научного поиска, выявлено, что гомеостатические компоненты сна могут маскировать циркадианные колебания в восприятии боли. На основании этих данных авторами была предложена 2-компонентная модель регуляции боли, учитывающая циркадианный профиль сон–бодрствование. В рамках этой модели рассматриваются двусторонние патогенетические связи между болью и недостаточностью сна: боль может отрицательно влиять на сон, тогда как депривация сна приводит к усилению боли, а качество сна влияет не только на ночную боль, но и на болевой синдром в дневное время. В соответствии с данной моделью терапевтический подход должен учитывать оба компонента и включает методы лечения как боли, так и нарушений сна. Кроме того, назначение медикаментов необходимо соотносить с установленным циркадианным профилем рассматриваемых расстройств. Так, учитывая значительное ослабление боли в ранние утренние часы, для вечернего приема идеально использовать аналгетики с гипнотическими свойствами, включая продление глубокого сна, а в дневное время использовать обезболивающие средства с активирующим компонентом действия, что будет способствовать улучшению ночного сна. Психотерапия также должна быть направлена как на симптомы боли, так и расстройства сна.
Проблеме сна и боли посвящен доклад G.Saletu-Zyhlarz и соавт. (кафедра психиатрии и психотерапии Медицинского университета Вены, Институт медицины сна) «Сон и нарушения сна при соматоформном болевом расстройстве». По сведениям авторов, соматоформное болевое расстройство часто связано с нарушениями сна, особенно с синдромом беспокойных ног и бессонницей, что, в свою очередь, приводит к снижению болевого порога и усиливает боль. На основании этих данных выполнено слепое плацебо-контролируемое поперечное исследование краткосрочного эффекта Тразодона СР 100 мг с последующим 6-недельным открытым периодом титрации у 15 пациентов с соматоформным болевым расстройством (F45.4) и коморбидными нарушениями сна (F51.0). В группу контроля было включено 15 здоровых добровольцев. Методом магнитно-резонансной томографии выявлены нарушения регуляции боли при соматоформном болевом расстройстве. Терапия Тразодоном сопровождалась улучшением субъективных и объективных показателей качества сна и бодрствования с параллельным облегчением боли.
Профессор H.-P.Kapfhammer (Медицинский университет Граца, Австрия) выступил с сообщением «Концепции соматоформного расстройства». Как было указано автором, у большого числа пациентов с соматическими симптомами и жалобами, наблюдающихся в любом учреждении здравоохранения, не удается объяснить причину страдания органической патологией или известными патофизиологическими механизмами. С позиции классификации психических болезней подобные соматические симптомы, не имеющие медицинского обоснования, могут быть диагностированы как первичные психические расстройства, такие как депрессивные или тревожные расстройства, с одной стороны, и соматоформные расстройства – с другой. Для концептуализации функциональных соматических синдромов в рамках каждой медицинской специальности используется отдельный диагностический подход. К сожалению, обе диагностические системы не полностью согласуются. Соматоформные расстройства в классификациях DSM (от DSM-III до DSM-IV-TR) и МКБ-10 относятся к группе гетерогенных расстройств с ведущими соматическими симптомами или фиксацией на телесной сфере с опасениями или убежденностью в наличии соматического заболевания. Эти расстройства не объясняются полностью ни с позиций общемедицинского диагноза, ни в рамках первичных психических расстройств. В соответствии с одной из современных гипотез постулируется ключевая роль психосоциального стресса в манифестации и динамике подобных соматических симптомов и жалоб. Определен также основной диагностический подход, включающий необходимые этапы: определение числа необъяснимых с позиций внутренней медицины соматических симптомов, соотнесение их с какой-либо определенной системой органов, исключение произвольно вызванных самим пациентом симптомов, выделение доминирующих болевых симптомов и оценка преобладающего ипохондрического компонента – тревоги за здоровье или убежденности в наличии заболевания. Высказывается ряд критических замечаний в отношении концепции соматоформных расстройств. Предметом дискуссии остается примитивность диагностического подхода с простым подсчетом количества соматических симптомов, симптоматический перекрест соматоформных расстройств с искусственно вызванными (артифициальными), тревожными и депрессивными расстройствами, ограниченность редким по эпидемиологическим данным соматизированным расстройством с недооценкой намного более распространенных субклинических нарушений. Эти критические замечания в адрес концепции соматоформных расстройств, несомненно, будут учтены в следующих версиях диагностических классификаций DSM-V и МКБ-11.
Симпозиум «Психическое здоровье женщин, предменструальный синдром и беременность» был открыт докладом M.Zangene и соавт. (Керманшах, Иран), посвященным распространенности послеродовой депрессии в Иране. У 531 обследованной женщины в 40,7% случаев выявлена послеродовая депрессия. При этом среди родивших методом кесарева сечения, с нормальными физиологическими родами и с наложением щипцов распространенность депрессии составила 50, 40,5 и 27% соответственно.
S.Ghooshchianchoobmasjedi и М.Dehghani (Семнан, Иран) исследовали роль предменструального синдрома (ПМС) и «психологических параметров», включая депрессию, тревогу и эмоциональное напряжение, в качестве предикторов кесарева сечения. Установлено, что наличие ПМС или указанных психологических переменных не имеет статистически достоверной связи с необходимостью оперативного родоразрешения.
K.Saleh Ahangar и T.Ahmadi Gatab (Тегеран, Qhaemshahr, Иран), используя психометрические методы, оценивали влияние недостаточного контроля гнева на тяжесть симптомов ПМС. В результате не было обнаружено значимых различий между группами пациентов, прошедших и не проходивших обучение управлению гневом.
Bowen и соавт. (Саскатун, Канада) изучали частоту депрессивных расстройств в перинатальном периоде и ее изменения во время беременности в зависимости от терапии. Среди 649 женщин распространенность депрессии на ранних сроках беременности (до 17 нед) составила 14%, в позднем периоде – 11,5% при сроке 30 нед и 9,8% при сроке 41 нед. Ранняя диагностика и своевременное начало психотерапии способствовали редукции симптомов депрессии.
M.Flores-Ramos и I.Méndez Ramírez (Мехико, Мексика) представили результаты сравнительной оценки гормонального профиля у беременных в зависимости от наличия или отсутствия депрессии. В случаях развития депрессии во время беременности отмечалось снижение концентрации лютеина и прогестерона наряду с повышением содержания общего тестостерона в сравнении с беременными, не страдавшими депрессией.
M.Arbabi и соавт. (Тегеран, Иран) исследовали коморбидность ПМС с другими психопатологическими расстройствами у 166 пациенток. Группу контроля составили 196 женщин без ПМС. Выявлена высокая частота коморбидности ПМС с соматизированными (44%), обсессивно-компульсивными (59%), депрессивными (58,4%), тревожными (64,5%), дисфорическими (47%) и психотическими (69,3%) расстройствами. По данным авторов, сочетание ПМС с другими психическими расстройствами может существенно затруднять диагностику как собственно ПМС, так и коморбидной психической патологии.
В рамках постерной сессии проблемам психосоматики был посвящен целый ряд работ. Сообщение N.Aghakhani «Влияние психообразования на тревогу и депрессию при инфаркте миокарда» опирается на тот факт, что примерно 65% пациентов, перенесших инфаркт миокарда, отмечали психические проблемы – депрессию и тревогу, сопряженные с отсрочкой возвращения к работе, снижением качества жизни и повышением смертности. Автор изучал влияние психообразования на тревогу и депрессию у пациентов, госпитализированных в связи с инфарктом миокарда. Отобранные случайным образом 124 пациента были распределены в 2 группы.
В экспериментальной группе проводился курс психообразования, в группе контроля такового не преду-сматривалось. Уровень тревоги и депрессии оценивался по шкале HADS за 3 интервала – через 48 ч после включения в исследование, в день окончания исследования и через 2 мес после его завершения. До начала психообразования группы не обнаруживали существенных различий, однако после его проведения тревога и депрессия в экспериментальной группе по сравнению с группой контроля значимо редуцировались (р<0,05). На основании полученных данных автор считает необходимой психообразовательную работу с пациентами, перенесшими инфаркт миокарда.
A.Bener в постерном докладе представил данные по распространенности, профилю симптомов и коморбидности тревожных и депрессивных расстройств в учреждениях первичной медицинской сети в Катаре. В исследовании участвовало 1660 пациентов в возрасте от 18 до 65 лет, обследованных посредством интервью и опросника, содержащего 17 пунктов по симптомам депрессии и тревоги. Общая распространенность депрессивного и тревожного расстройства составила 13,5 и 10,3% соответственно. У женщин установлен более высокий риск развития депрессии (53,1% против 46,9%) и тревоги (56,7% против 43,3%) по сравнению с мужчинами. Более половины пациентов с тревогой (56,7%) и депрессией (53,1%) составили женщины в возрасте от 18 до 34 лет. Депрессия была распространена в большей степени, чем тревожные расстройства. Группу повышенного риска развития депрессии составили замужние женщины среднего возраста с высшим образованием.
Постерное сообщение R.Danciulescu Miulescu и соавт. «Шкала тревоги Гамильтона у пациентов с базедовой болезнью» было посвящено проблеме психосоматических расстройств в эндокринологии. С учетом данных о высокой частоте аффективных и тревожных расстройств при базедовой болезни целью исследования была оценка распространенности тревоги у пациентов с базедовой болезнью. В исследовании участвовали 66 пациентов (46 женщин и 20 мужчин) в возрасте от 32 до 61 года. Шкала тревоги Гамильтона (HAM-A) использовалась до и после лечения. Результаты оценки сравнивались с показателями тревоги у 24 пациентов без базедовой болезни. До лечения гипертиреоза легкая тревога отмечалась у 24 пациентов (36,66% – 16 женщин и
8 мужчин) с базедовой болезнью, умеренная тревога – у 13 пациентов (16,69% – 7 женщин и 6 мужчин) и тяжелая тревога – у 3 пациентов (4,54% – 2 женщины и 1 мужчина). После завершения курса лечения тревога легкой степени выраженности отмечалась у 12 пациентов, умеренной – у 6 и тяжелой – у 3. Тревога легкой степени выраженности отмечалась у 2 пациентов без базедовой болезни. Кроме того, по сведениям автора, у значительного числа пациентов с базедовой болезнью отмечаются психические нарушения после лечения гипертиреоза, что также определяет необходимость психиатрической помощи.
B.Mykhaylov и соавт. приводят данные по когнитивно-поведенческой психотерапии соматоформных расстройств. Авторы отмечают увеличение распространенности соматоформных расстройств на территории Украины за последние 10 лет. На основе результатов исследования 300 пациентов с соматоформными расстройствами и 200 пациентов с психосоматическими заболеваниями авторами был разработан формализованный тест, позволяющий количественно оценивать влияние изученных расстройств на различные аспекты социального статуса пациента. Авторы говорят о необходимости поэтапного использования целеориентированных интегративных моделей психотерапии. На 1-м этапе используются седативно-адаптивные подходы когнитивной и суггестивной психотерапии, на
2-м – групповая психотерапия, на
3-м, поддерживающем, этапе – элементы аутогенной тренировки.
M.Gahr и соавт. представили интересный случай эффективного применения электросудорожной терапии для лечения устойчивого к психофармакотерапии (дулоксетин, миртазапин, венлафаксин, прегабалин) соматизированного расстройства.
Постер D.Vasile и соавт. посвящен доле двойных диагнозов по I и II осям у госпитализированных пациентов с соматизированным расстройством. При соматизированном расстройстве часто отмечаются депрессивные, тревожные, соматоформные расстройства, зависимость от психоактивных веществ, а также расстройства личности. Авторы настоятельно рекомендуют оценивать коморбидную патологию при соматизированном расстройстве, так как она влияет на прогноз и лечение. Обследовано 37 пациентов с соматизированным расстройством (22 женщины и 15 мужчин; средний возраст 45,9 года) с использованием опросников SCID-I и SCID-II. Наиболее распространенными оказались депрессивные расстройства (46%; n=17), тревожные расстройства (37,8%; n=14), зависимость от психоактивных веществ (16,2%; n=6) и расстройства личности (67,5%; n=25). В результате более детального анализа данных установлено, что наиболее частыми диагнозами по оси I были большое депрессивное расстройство (37,8%; n=14), паническое расстройство (27%, n=10) и алкогольная зависимость (13,5%; n=5), по оси II – гистрионное (21,6%; n=8) и обсессивно-компульсивное (19%; n=7) расстройства личности. У 21 пациента отмечалось по меньшей мере 3 диагноза по оси I и/или диагноз по оси II (64,8%). Таким образом, при соматизированном расстройстве наиболее частыми коморбидными расстройствами по оси I являются большое депрессивное расстройство и паническое расстройство, по оси II – гистрионное и обсессивно-компульсивное расстройства личности.

Сведения об авторах
И.Ю.Дороженок – доц. каф. психиатрии и психофармакотерапии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова
С.В.Иванов – д-р мед. наук, проф., НЦПЗ РАМН