Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№02 2006

Материал и методы
   Работа проводилась на кафедре фундаментальной и клинической неврологии (зав. - член-корр. РАМН В.И.Скворцова) ГОУ ВПО "Российский государственный медицинский университет" на базе нейрореанимационного и неврологического отделений ГКБ №31.
   В соответствии с поставленными задачами обследованы 319 больных, поступивших в неврологическое отделение ГКБ №31 за период времени с января по июнь 2004 г. по поводу впервые диагностированного церебрального инсульта. Группа больных для последующего катамнестического наблюдения была сформирована с учетом следующих критериев исключения:

•    трудности установления речевого контакта (афазия, глухота);
•    выраженное когнитивное снижение - балл по шкале MMSE ниже 18;
•    тяжелая соматическая патология.

   Работа построена по принципу проспективного наблюдения. Обследование и оценку психического состояния больных проводили с использованием клинического и клинико-катамнестического метода. Клиническое обследование включало анализ субъективных и объективных анамнестических сведений и психического состояния.
   При оценке психического статуса для стандартизованной оценки расстройств использовали следующие диагностические шкалы: шкала Гамильтона для депрессии - HDRS-21 (M.Hamilton, 1967), шкала оценки мании (The Mania Rating Scale - P.Bech и соавт., 1978), индекс делирия (the Delirium Index - J.McCusker и соавт., 1998), шкала минимальной оценки психического статуса (MMSE - M.Folstein и соавт., 1975). Синдромологическую диагностику ПД проводили в соответствии с критериями DSM-IV (для сопоставления результатов с данными литературы).
   Регистрацию неврологического и психического статуса осуществляли одни и те же исследователи (невролог и психиатр) в стандартные дни: в первые сутки, через 2 нед, 1 мес, 6 мес и 1 год после инсульта.
   Всем больным в первые сутки инсульта проводили компьютерное (КТ) обследование. Инсульт был подтвержден на КТ у 57% больных изученной когорты.
   Для объективизации тяжести состояния больного, выраженности очагового неврологического дефицита, динамики клинических показателей использовали шкалу Оргогозо (J.Orgogozo, 1986). Способность к самообслуживанию и повседневную активность определяли с использованием индекса Бартеля (по F.Mahoney, D. Barthel, 1965).
   Анализ материала проводили методом КТ-обработки с использованием пакета статистических программ SPSS 11. Статистическая обработка материала включала применение преимущественно непараметрических методов: использовали корреляционный анализ Спирмена, U-тест Манна-Уитни, метод Уилкоксона для сравнения 2 зависимых переменных. Различия между показателями признавали существенными при 5% уровне во всех проведенных сравнениях.
   В соответствии с указанными выше критериями для последующего наблюдения были отобраны 115 больных (36% от общего числа поступивших) - 57 мужчин и 58 женщин. Возраст варьировал от 33 до 92 лет и в среднем составлял 65±11 лет.
   Преобладали лица с высшим образованием (54%); среднее и среднее специальное и начальное образование выявлено у 33, 22 и 6% соответственно. Преобладали лица, состоящие в браке (67%), вдовы/вдовцы (33%); холостые/незамужние и состоящие в разводе составили меньшинство (4 и 12% соответственно). Около 1/3 больных продолжали работать (29%), тогда как остальные являлись пенсионерами по возрасту (32%) или инвалидности (39%).
   На протяжении 6 мес прослежены 83 больных (72% от общего числа включенных в когорту), на протяжении 12 мес - 74 пациента (63,5%).
   У 9 больных (7,8% от общего числа когорты) был установлен диагноз "геморрагический инсульт", у 106 больных (92,2%) - "ишемический".
   На момент поступления степень тяжести инсульта, оцененная по шкале Оргогозо, была легкой у 61 (53%) больного, средней тяжести - у 46 (40%) и тяжелой - у 8 (7%) больных. На 2-й неделе после инсульта число больных с тяжелой степенью инвалидизации (по индексу Бартеля) составило 20 (17%), 11 (10%) больных характеризовались умеренной степенью инвалидизации, тогда как у большинства - 84 (73%) - отмечена легкая степень инвалидизации.   

Результаты
   В течение 6 мес после инсульта депрессивные расстройства наблюдали у 39 (34%) больных.
   Депрессии возникали в разных возрастных группах, распределяясь по ним неравномерно (см. таблицу).
   Как видно из представленных данных, возраст оказывал неоднозначное влияние на заболеваемость депрессиями. Максимальную частоту депрессий наблюдали у наиболее молодых (до 49 лет) и наиболее пожилых лиц (старше 80 лет). Третьим "пиком" заболеваемости депрессией был возрастной отрезок от 60 до 69 лет.
   Влияние фактора пола на частоту депрессий было также неоднозначным. Частота депрессий у женщин несколько превышала таковую у мужчин (38% против 30%). Наибольшую частоту депрессий у женщин наблюдали в возрасте до 59 лет, тогда как в возрастном периоде старше 70 лет депрессии чаще наблюдали у мужчин. В возрасте 60-69 лет частота депрессий у мужчин и женщин была примерно одинаковой.
   Постинсультные аффективные расстройства отличались многообразием клинических проявлений, представляя собой спектр расстройств различной глубины и длительности.
   Анализ анамнестических сведений позволил ретроспективно выявить депрессивные состояния, начавшиеся до инсульта (инсульт в этом случае происходил на фоне текущей депрессии). Такие состояния были обозначены как псевдопостинсультные депрессии и встречались у 5% больных. В отличие от предыдущих работ (M.AstrЪm и соавт., 1993; G.Andersen и соавт., 1995; A.Berg и соавт., 2003) в анализ ПД включались только собственно ПД.
   При анализе ПД использованы следующие критерии дифференциации:

•    по особенностям психопатологической картины,
•    по степени тяжести,
•    по длительности,
•    по времени возникновения,
•    по наличию сопутствующей психической патологии,
•    по типологической структуре,
•    по нозологической принадлежности.

   Разграничение ПД по особенностям психопатологической картины. По данному критерию можно было выделить тревожные, тоскливые и апатические депрессии. Такое разделение соответствует классификации депрессивных расстройств, предложенной О.П.Вертоградовой (1980 г.).
   Среди изученных депрессивных состояний преобладали тревожные депрессии (15 наблюдений). Они проявлялись угнетенностью и преобладанием тревожных опасений о возможной утрате трудоспособности и способности к самообслуживанию, о возможной смерти, обеспокоенностью своей дальнейшей судьбой, будущим близких, исходом сложившейся ситуации. Опасения усиливались, когда больной был предоставлен самому себе, и уменьшались после психотерапевтической беседы. Чаще всего симптомы депрессии ухудшались в вечерние часы, когда тревожные мысли мешали засыпанию. Отмечены также нарушения аппетита. Больные выглядели взволнованными, обеспокоенными, порой тревога выражалась в перебирании пальцев рук, неусидчивости. Внешним выражением тревоги являлось также неоднократное обращение к врачам, повторные вопросы о риске ухудшения самочувствия, чрезмерно частое измерение уровня артериального давления (АД).
   Другим психопатологическим вариантом ПД являлись тоскливые депрессии. Симптоматика таких депрессий отличалась преобладанием аффекта тоски (8 наблюдений). В одних случаях аффект тоски воспринимался как мучительное физическое страдание, тяжесть, щемление за грудиной (2 наблюдения). Больные выглядели угнетенными, подавленными, несколько заторможенными. Отмечены также соматовегетативные расстройства (нарушения сна, аппетита, стула). У 1 больного наблюдали эпизоды усиления тоски (раптусы), которая становилась трудно переносимой и сопровождалась суицидальными мыслями. В других случаях (6 наблюдений) отмечена подавленность с оттенком тоскливости, которая порой сопровождалась внутренним беспокойством и соматовегетативными расстройствами. На протяжении депрессии иногда возникали кратковременные обострения, сопровождающиеся беспокойством и усилением тоски. Иногда отмечались идеи самообвинения, больные упрекали себя в халатном отношении к здоровью, в том, что не сделали все для предотвращения несчастья. Симптомы обычно подчинялись правильному суточному ритму с большей выраженностью по утрам.
   Апатические депрессии выявлены у 8 больных. В клинической картине доминировал дефицит побуждений с падением жизненного тонуса. Иногда апатический аффект сопровождался общей угнетенностью, бедностью мимики, монотонностью речи, легкой заторможенностью (1 наблюдение). Такие депрессии манифестировали чувством безучастности ко всему окружающему и собственному положению. Из-за слабости больные отказывались от реабилитационных мероприятий. Симптомы подчинялись характерному для депрессии суточному ритму с большей выраженностью в утренние часы. Более часто депрессии этого типа (7 наблюдений) характеризовались отсутствием заинтересованности в результатах деятельности, выполнение которой ранее приносило удовольствие. У 4 больных апатия и адинамия сочетались с тоской.
   Кроме того, существовали субсиндромальные депрессии (3 наблюдения), которые нельзя было отнести к какому-либо из выделенных подвидов депрессии. Они проявлялись в подавленности с оттенком раздражительности и нарушениях сна.
   Отличительной особенностью клиники всех перечисленных подтипов ПД являлось их развитие на органическом фоне, который привносил в клиническую картину утомляемость, слабость, гиперестезию в виде повышенной чувствительности к громким звукам, ранимость, проявляющуюся в повышенной чувствительности в области межличностных отношений, элементы недержания аффекта с появлением слез в ответ на стимулы положительной или отрицательной эмоциональной окраски.
   Характерной чертой большинства ПД являлась также ипохондрическая фиксация со скрупулезным выполнением врачебных рекомендаций, самощажением, общим снижением уровня активности, тревожным вниманием к симптомам телесного неблагополучия - головным болям, головокружению (53% больных ПД). Ряд больных (47%), напротив, были вовлечены в деятельность, направленную на преодоление последствий инсульта: тренировки памяти (разгадывание кроссвордов и т.д.), тщательное выполнение предписанной гимнастики, многочасовая ходьба в целях создания дополнительной физической нагрузки ("преодолевающий стиль поведения").
   Клинико-типологическое разграничение ПД. В соответствии с критериями DSM-IV наблюдаемые депрессии были разделены на "большие", включавшие более 5 следующих признаков: подавленность, апатия, ангедония, изменения массы тела, инсомния или гиперсомния, психомоторное возбуждение/заторможенность, повышенная утомляемость, чувство вины, снижение концентрации внимания, суицидальные мысли, - и "малые", соответствующие 2-5 перечисленным признакам. Состояния, проявляющиеся лишь подавленностью и легкими нарушениями сна, были отнесены к субсиндромальным депрессиям (L.Judd, 1994).
   При анализе частоты депрессивных расстройств разной глубины оказалось, что среди ПД преобладали "малые" депрессии (28 наблюдений - 82% ПД). Депрессивные состояния субсиндромального уровня и большие депрессии встречались реже - по 3 (9%) наблюдения.
   Разграничение ПД по длительности. Средняя длительность ПД составила 5,9±5,4 мес. Так как длительность депрессий существенно различалась, их анализ проведен по 3 группам: короткие - длительностью до 1 мес (7 наблюдений), средние (10 наблюдений) - от 1 мес до 6 мес, и длительные (17 наблюдений) - более 6 мес.
   Сопоставление глубины депрессий и их длительности выявило, что большие депрессивные эпизоды имели среднюю продолжительность, в то время как малые и субсиндромальные депрессии были в равной степени как длительными, так средними и короткими.
   Длительность депрессий различной психопатологической структуры обнаруживала различия. Апатические депрессии были склонны к длительному течению (5 из 8 наблюдений). Тоскливые депрессии чаще характеризовались средней продолжительностью (5 из 8 наблюдений). Тревожные депрессии одинаково часто были короткими, средними и длительными.
   ПД и стадия болезни. ПД различались по времени возникновения. Часть из них манифестировала непосредственно после инсульта (50%), тогда как другая была отставленной во времени: в остром периоде инсульта (12%), в раннем (29%) и позднем восстановительных (9%) периодах.
   Анализ времени возникновения депрессий различных психопатологических типов выявил, что тоскливые и апатические депрессии чаще (в 60 и 62,5% случаев соответственно) манифестировали непосредственно после инсульта, тогда как тревожные депрессивные расстройства манифестировали как немедленно, так и отставленно. Короткие тревожные депрессивные расстройства в большинстве случаев манифестировали немедленно, тогда как тревожные ПД средней длительности и продолжительные чаще всего появлялись в раннем восстановительном периоде. Все большие ПД манифестировали непосредственно за инсультом, в то время как малые и субсиндромальные могли манифестировать как непосредственно после инсульта, так и отсроченно.
   Длительность депрессии не зависела от времени манифестации.
   ПД и коморбидные психические расстройства. При анализе коморбидной ПД психической патологии выявлено, что все ПД протекали на фоне астенического синдрома, который привносил в клиническую картину депрессий уже упоминавшиеся выше черты (слабость, утомляемость, гиперестезию, слабодушие). Другими сопутствующими психическими расстройствами являлись тревожно-фобические (7 наблюдений), бредовые (1 наблюдение) и расстройства сознания (4 наблюдения).
   Тревожно-фобические расстройства чаще всего встречались при апатических (в 3 случаях из 8) и тревожных депрессиях (3 случая из 15) и реже (1 случай из 8) - при тоскливых депрессиях. Они представляли собой фобии, такие как страх высоты, агорафобия, страх повторения действий, например страх гладить, во время которых случился инсульт (5 наблюдений), реже - панические атаки (3 наблюдения). Следует отметить, что фобические расстройства обычно предшествовали развитию ПД, в то время как панические атаки развивались на фоне сформировавшейся депрессии.
   Сверхценный бред ревности (больной был убежден в том, что жена изменяет ему с соседом, аргументируя это своим бессилием) осложнял течение апатической депрессии.
   Варианты течения ПД. Анализируя характер течения ПД, следует отметить, что большинство из изученных депрессий представляло собой единичный эпизод разной длительности (21 наблюдение).
   У 6 больных ПД характеризовалась небольшой глубиной и тенденцией к затяжному течению, приближаясь к дистимии.
   В 2 других случаях на фоне неглубокого затяжного депрессивного расстройства наблюдали случаи появления более глубоких очерченных депрессивных состояний ("двойные депрессии"). Другой нечастой разновидностью течения постинсультных аффективных расстройств являлось биполярное течение, которое характеризовалось появлением фаз с повышенным настроением, оптимистическим мировоззрением, повышенной активностью и отсутствием утомляемости (2 больных). Во время таких фаз повышение настроения не способствовало выходу поведения за социально приемлемые рамки, что позволяло диагностировать гипомании. У 1 больной гипоманиакальная фаза возникла впервые после инсульта. Наконец, у 3 больных постинсультные депрессивные расстройства характеризовались рекуррентным течением - за период катамнестического наблюдения у них наблюдались повторные депрессивные эпизоды.
   При рассмотрении ПД с позиций современной систематики можно было распределить их следующим образом:

•    депрессивный эпизод - 20 (58%) больных;
•    рекуррентное депрессивное расстройство - 7 (21%) больных;
•    биполярное аффективное расстройство - 2 (6%) больных;
•    дистимия - 4 (12%) больных;
•    реакция утраты - 1 (3%) больной.

   Оценка нозологии ПД. При изучении нозологической принадлежности первичных ПД были выделены 2 группы депрессий: реактивные депрессии (22 наблюдения) и эндореактивная дистимия (12 наблюдений).
   Реактивные депрессии характеризуются сохранением на всем протяжении болезненного состояния психологически понятной связи клинических проявлений аффективного расстройства с содержанием психической травмы, сосредоточенностью на обстоятельствах случившегося, инвертированным суточным ритмом. В клинической картине таких депрессий (14 случаев), как правило, звучала тема перенесенного инсульта, отмечены опасения за состояние своего здоровья, возможной инвалидизации, потери работы; в 5 - развитие депрессии было спровоцировано появлением иного, не связанного с инсультом соматического заболевания; в 3 - ПД провоцировались жизненными событиями, не имеющими связи с инсультом.
   В клинической картине эндореактивных депрессий наряду с реактивными переживаниями присутствовали витализированные аффекты тоски или тревоги, первичное чувство вины, правильный циркадный ритм с ухудшением самочувствия утром и послаблением симптоматики ближе к вечеру, выраженная идеаторная и моторная заторможенность. Все эндореактивные ПД были спровоцированы инсультом и ассоциированными с ним факторами.
   Как было отмечено ранее, у 3 больных в постинсультном периоде наблюдали рекуррентное течение депрессий. Следует отметить, что эти депрессии имели разную клиническую структуру. В 1 случае такой эпизод носил реактивный характер (реакция на неуправляемое течение артериальной гипертонии), в 2 случаях депрессивные эпизоды возникали без какой-либо провокации и характеризовались апатией, наиболее выраженной в утренние часы, в связи с чем состояния квалифицированы как эндогенные.

   Анализ нозологической принадлежности депрессий разных психопатологических типов показал, что все апатические депрессии имели эндогенные черты, в то время как большинство (86%) тревожных депрессий было реактивным. Среди тоскливых депрессий встречались как состояния эндореактивной структуры (20%), так и реактивные (80%). Субсиндромальные депрессии отнесены к реактивным.
   Соотнесение нозологической принадлежности ПД и их глубины выявило, что все большие ПД имели эндогенные черты, в то время как малые и субсиндромальные депрессивные расстройства в подавляющем большинстве случаев носили реактивный характер.
   Сопоставление нозологической принадлежности ПД с их длительностью не обнаружило какой-либо взаимосвязи наличия эндогенных черт в картине депрессии с ее длительностью: и реактивные, и эндореактивные ПД были в равных соотношениях короткими, средней продолжительности и длительными.   

Обсуждение
   Результаты настоящего исследования во многом совпадают с данными литературы. Это касается частоты ПД - 34% (G.Andersen и соавт., 1995; T.Pohjasvaara и соавт., 1998), неоднозначности влияния возраста (M.Sharpe и соавт., 1994) и пола (M.AstrЪm и соавт., 1993; T.Pohjasvaara и соавт., 1998), преобладания среди ПД единичных депрессивных эпизодов (P.Morris и соавт., 1992) и дистимий (R.Robinson и соавт., 1987). Однако использованный в работе клинический анализ ПД позволил выявить ряд новых фактов: в частности, сложность структуры ПД, их коморбидность с астеническим синдромом, фобиями и паническими атаками, а также с бредовыми расстройствами и расстройствами сознания. С помощью клинико-катамнестического метода выявлены новые, неизвестные в литературе типы течения ПД (по типу "двойной депрессии", рекуррентное).
   Наиболее значимым результатом исследования представляются сведения о клинической гетерогенности ПД. В литературе такие состояния часто разграничиваются по принципу полноты депрессивного синдрома на "большие" и "малые" депрессии. Изучение клинически более однородных групп, сформированных по данному признаку, показало, что "большая" и "малая" ПД различаются по частоте депрессивных эпизодов в анамнезе больного (P.Morris и соавт., 1992), по наличию связи с когнитивным дефицитом (J.Downhill, R.Robinson, 1994) и с локализацией повреждений (S.Paradiso, R.Robinson, 1999). Эти факты позволили выдвинуть точку зрения о существовании категориальных различий между "большими" и "малыми" депрессиями (т. е. рассматривать такие депрессии в качестве отдельных, не пересекающихся клинических категорий).
   Полученные в настоящем исследовании факты, в частности возможность течения эндореактивных ПД в виде "двойной депрессии", подтверждают правомерность другой точки зрения, которая заключается в представлении о континуальной взаимосвязи в пределах различных типов депрессий (т.е. о возможности существования переходных форм между этими типами).
   Кроме того, выявлены субсиндромальные ПД, о наличии которых косвенно свидетельствуют и данные литературы о том, что антидепрессанты оказывают положительное действие в отношении скорости восстановления двигательного дефицита (M.Dam и соавт., 1996) и снижении смертности в течение последующих лет (R.Jorge и соавт., 2003) даже при отсутствии клинически определяемой депрессии.
   "Малые" ПД, составлявшие большинство (82%) изученных депрессивных расстройств, представляют собой клинически гетерогенную группу, различающуюся по особенностям психопатологической картины, длительности, наличию сопутствующей психической патологии.
   Изученные ПД различаются также во времени возникновения по отношению к инсульту. Все "большие" ПД в настоящем исследовании начинались непосредственно после инсульта, тогда как "малые" и субсиндромальные могли развиваться как сразу же после инсульта, так и быть отсроченными, что подтверждают данные P.Morris и соавт. (1992 г.). Однако факт временной связи с инсультом не коррелирует с различной природой (психогенная или органическая) данных расстройств. В отличие от предыдущих исследований (A.Tateno и соавт., 2002) не найдено статистически достоверных различий в клинической картине между депрессиями в ранней стадии и в более отдаленном периоде инсульта.   
   Таким образом, ПД представляют собой группу гетерогенных расстройств, характеризующихся разными клинико-психопатологическими чертами, типами течения и нозологической принадлежностью. Это, по-видимому, объясняет разноречивость данных по большинству вопросов, связанных с ПД.
   Клиническая гетерогенность ставит перед исследователями ряд вопросов. Прежде всего какие из перечисленных признаков необходимо использовать для рутинной клинической систематики? Связаны ли различные подтипы депрессий с разными патогенетическими механизмами? Проявляют ли они различия эффективности терапии антидепрессивными препаратами? На эти и другие вопросы предстоит ответить в дальнейших исследованиях.