Информация предназначена только для профессионалов в области здравоохранения.
Вы можете зайти как пользователь социальных сетей
*Клиника кардиологии ММА им. И.М.Сеченова, *Научный центр психического здоровья РАМН, Москва
Материалы и методы В исследование включались мужчины и женщины старше 18 лет, страдающие сердечно-сосудистой патологией, находящиеся на стационарном или амбулаторном лечении, удовлетворяющие диагностическим критериям МКБ-10 для депрессивных (биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии – F31.3; депрессивный эпизод –F32, рекуррентное депрессивное расстройство – F33, циклотимия – F34, депрессивные реакции, обусловленные расстройством адаптации – F43.20) расстройств, нуждающиеся в терапии и давшие информированное согласие на участие в исследовании. В выборку включались пациенты со стабильными соматическими показателями и подобранными дозами соматотропной терапии, установленными как минимум за 2 нед до включения пациента в исследование. Из исследования исключались больные с: признаками психической патологии, не удовлетворяющей критериям включения (тяжелые депрессивные состояния – F32.2, F32.3, шизофрения– F20, хронические бредовые расстройства – F22; острые психотические расстройства – F23; шизоаффективные расстройства – F25); с зависимостью от психоактивных веществ (F10-F19); расстройствами влечений (F50–F59); органическими психическими расстройствами (F00–F09); склонностью к аллергическим реакциям, в том числе верифицированными признаками гиперчувствительности к циталопраму в анамнезе; тяжелым или нестабильным соматическим состоянием: пациенты с тяжелой печеночной и/или почечной недостаточностью, злокачественными новообразованиями, заболеваниями сердечно-сосудистой системы со склонностью к гипотонии и/или к явлениям ортостатизма, с судорожными приступами в анамнезе, а также пациенты, принимавшие участие в каких-либо исследованиях как минимум за четыре недели до включения в настоящее исследование и беременные женщины.
Таблица 1. Социально-демографическая характеристика выборки (n=30)
Пол
Профессиональный статус
Семейный статус
Таблица 2. Распределение больных изученной выборки по рубрикам МКБ-10 (n=30)
Число больных
Таблица 3. Распределение пациентов по коморбидной соматической патологии (n=30)
Таблица 4. Побочные эффекты препарата “Опра”
Неделя терапии
Рис. 1. Динамика средних суммарных баллов депрессии шкалы HDRS-17 в течение 6 нед терапии препаратом “Опра” в изученной выборке.
Рис. 2. Соотношение респондеров и нонреспондеров по показателям шкалы CGI в изученной выборке.
Опра назначалась в течение 6 нед 1 раз/сут, перед приемом пищи. Суточная доза в течение первых 5 дней терапии составила: 10 мг (1–2-й день), 20 мг (3–5-й день). Начиная с 6-го дня терапии доза титровалась индивидуально до обычно эффективной, в пределах от 20 до 60 мг/сут, со средней дозой 40 мг/сут. Исключалось использование других антидепрессантов. Динамика состояния пациентов регистрировалась в ходе 4 визитов: визит 1 – стартовая оценка, визиты 2 и 3 – оценка состояния через 1 и 2 нед терапии соответственно, визит 4 проводился с двухнедельным интервалом, завершающий визит 5 – после 6 нед терапии. Состояние пациентов оценивалось как клинически, так и с использованием стандартных оценочных шкал: шкала для оценки депрессии Гамильтона (HDRS) и шкала общего клинического впечатления (CGI). Критерием эффективности являлись: снижение на 50% и более от исходных значений среднего бала по шкале HDRS, показатели “существенное улучшение” или “выраженное улучшение” по шкале CGI-I, а также баллы CGI-SЈ2 (“нет симптомов” или “пограничное расстройство”). С целью оценки переносимости и безопасности учитывались следующие показатели: 1. Нежелательные явления, выявленные в результате спонтанных жалоб пациентов и целенаправленных вопросов при обследовании на каждом из предусмотренных визитов. 2. Изменения в стартовых лабораторных и инструментальных показателях соматического статуса на фоне терапии Опрой. Методы исследований соответствовали стандартам курации больных в клинических отделениях, на базе которых проводилось исследование: вес, АД, ЧСС, ЭКГ, суточное мониторирование по Холтеру, лабораторных показателей (общий и биохимический анализ крови, коагулограмма). Для оценки риска лекарственных взаимодействий между Опрой и препаратами соматотропного действия регистрировались случаи усиления/манифестации побочных эффектов Опры и кардиотропных средств, потенциально связанные с изменениями метаболизма одного лекарственного вещества под влиянием другого, назначаемых в рамках комбинированной фармакотерапии. Учитывая возможность уменьшения эффекта варфарина при его совместном применении с циталопрамом, у всех пациентов, получающих антикоагулянты непрямого действия, проводилось определение международного нормализованного отношения (МНО) в первые 2 нед после начала приема Опры каждые 3–4 сут. В случае необходимости предусматривалась коррекция дозы варфарина для достижения целевых значений МНО. Для статистической обработки данных использовалась программа Statistica (компания “StatSoft”, США). Достоверность различий оценивалась с применением теста Колмогорова–Смирнова.
Характеристика выборки Выборку составили 30 пациентов (26 женщин, 4 мужчин). Возраст больных варьировал от 41 до 75 лет (средний возраст в выборке 53,8±1,6 года). Социально-демографические характеристики изученных пациентов приведены в табл. 1. Согласно МКБ-10 депрессивное состояние 10 больных соответствовало диагностическим критериям депрессивного эпизода легкой или средней степени тяжести, 3 – биполярного аффективного расстройства, 15 – рекуррентного депрессивного расстройства, 2 – циклотимии (табл. 2). Большинство депрессивных эпизодов (63,3%) имели психогенно провоцированный характер (нозогении), остальные являлись соматически провоцированными эндогенными аффективными расстройствами. Клиническая характеристика депрессивных состояний была различна. Наиболее часто наблюдались пациенты с тревожными депрессиями – 63,3% (19 наблюдений), у 30% больных (9 наблюдений) в структуре депрессивного состояния преобладали апато-адинамические проявления и у 7,7% (2 наблюдения) – аффект тоски. Коморбидная соматическая патология отмечалась у всех пациентов. У больных диагностировалась ишемическая болезнь сердца (стенокардия I и II функционального класса – ФК, мерцательная аритмия); гипертоническая болезнь I и II стадии (табл. 3). Все больные получали сопутствующую соматотропную терапию: гипотензивную, антиаритмическую, антиангинальную (ацетилсалициловая кислота, пролонгированные нитраты, бета-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ).
Результаты Из 30 больных, включенных в исследование, полностью завершили 6 нед терапии 27 (90%) пациентов, что является высоким показателем, учитывая коморбидную соматическую патологию и условия полифармакотерапии с назначением Опры в сочетании с соматотропными средствами. Все пациенты, не закончившие исследование в соответствии с протоколом, выбыли на 1-й неделе терапии. Во всех случаях причиной преждевременной отмены препарата явились нежелательные эффекты. Первые признаки улучшения состояния больных по шкале CGI-I отмечались уже на первой недели терапии Опрой. К моменту завершения исследования клинически значимое улучшение (пациенты, квалифицированные как респондеры по принятым в исследовании критериям) зафиксировано у 19 (63,3%) из 30 пациентов, что сопоставимо с эффективностью лечения ципрамилом (циталопрам) [3, 5, 9, 16]. Согласно шкале CGI-I “существенное улучшение” отмечено у 10 (33,3%), “выраженное улучшение” – у 9 (30%) пациентов. Следует также отметить, что еще у 6 больных отмечалось “умеренное улучшение” по CGI-I. Сходные результаты получены при анализе динамики тяжести психопатологических расстройств по шкале CGI-S. На момент завершающей оценки исходный средний балл CGI-S (3,9) снизился до уровня Ј 2 у 18 (60%) больных. Выраженное клиническое действие препарата “Опра”, установленное по критерию эффективности (шкалы CGI-I и CGI-S) подтверждается достоверной редукцией исходных баллов депрессии шкалы HADS. Значимое обратное развитие депрессивных симптомов начинается на 2-й неделе лечения (р<0,05) и становится более выраженным на фоне дальнейшей терапии с непрерывным улучшением показателей вплоть до последней (6-й) недели терапии (p<0,001). Динамика средних баллов депрессии по шкале для оценки депрессии Гамильтона (HDRS) представлена на рис. 1. Изменение числа респондеров/нонреспондеров по показателям шкалы CGI приведено на рис. 2. Средняя эффективная доза препарата “Опра” в периоде интенсивной терапии (2–6 нед) составила 50 мг/сут (от 20 до 60 мг/сут). Переносимость Опры была хорошей. Связанные с препаратом нежелательные явления (табл. 4), послужившие причиной преждевременной замены терапии, отмечались лишь в 3 (10%) случаях (2 наблюдения – стойкая тошнота, 1 наблюдение – субъективно непереносимая седация). Прекращение приема препарата приводило к редукции побочных эффектов и не сопровождалось появлением симптомов отмены. Другие нежелательные явления, связанные с Опрой, наблюдались у 5 (16,7%) пациентов в основном на 1–2-й неделе терапии. Они ограничивались седацией с развитием легкой/умеренно выраженной сонливости в дневное время, ознобом с чувством жара и повышенной потливостью, а также диспепсическими явлениями (тошнота, диарея), которые редуцировались в течение 2–4 дней на фоне продолжения приема препарата без коррекции дозы. Необходимо заметить, что у пациентов изученной выборки прием Опры не сопровождался значимым изменением аппетита и массы тела, что не соответствует данным о влиянии циталопрама на увеличение аппетита [10, 13]. Установлен благоприятный профиль безопасности препарата. На момент окончания терапии у больных изученной выборки не зафиксировано появления жизнеопасных аритмий и/или внутрисердечных блокад. В ходе исследования не отмечено клинически значимого изменения артериального давления (включая ортостатическую гипотензию), а также значимых изменений частоты сердечных сокращений. Ни в одном из наблюдений не зарегистрированы признаки клинически значимых взаимодействий между препаратом “Опра” и средствами, направленными на коррекцию сердечно-сосудистой патологии.
Заключение В результате проведенного исследования получены доказательства эффективности, безопасности и хорошей переносимости препарата “Опра” в терапии депрессивных расстройств у больных с сердечно-сосудистой патологией. Препарат обеспечивает эффективную редукцию психопатологических состояний у больных с кардиологическими заболеваниями. Терапевтический эффект препарата реализуется быстро. Первые признаки улучшения состояния больных по шкале CGI-I отмечались уже на первой недели терапии Опрой. Клинически значимая редукция психопатологических нарушений, наряду с улучшением самочувствия пациентов, начинается со 2-й недели лечения. При использовании в терапии депрессивных расстройств у соматически больных Опра обладает благоприятным профилем переносимости и безопасности, не оказывает отрицательного влияния на течение соматической патологии (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония) и обеспечивает высокий уровень комплаентности пациентов. Опра не вступает в клинически значимые взаимодействия с препаратами, применяющимися для лечения сердечно-сосудистой патологии. Таким образом, Опра является эффективным и безопасным препаратом, который может быть рекомендован для терапии депрессивных расстройств у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией. При этом рекомендуемый диапазон доз составляет 20-60 мг/сут в зависимости от тяжести состояния, при продолжительности терапии не менее 6 нед.
Список исп. литературыСкрыть список 1. Верткин А. Л., Тополянский А. В., Любшина О. В. Применение антидепрессантов в кардиологии. // Лечащий Врач. – 2001. - № 7. - с. 34-39 2. Дробижев М.Ю. Психофармакотерапия в общесоматической сети (соматотропные эффекты, совместимость с соматотропными препаратами). // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2000. – №2. - Том 2. – с. 49-52 3. Жариков М.Н. Новый селективный ингибитор обратного захвата серотонина циталопрам (ципрамил) в лечении депрессивных расстройств у больных диабетом. // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2001. – №1. - Том 3. – с. 25-28 4. Концевой В.А., Яковлева О.Б., Сафарова Т.П., Шешенин В.С. Использование ципрамила при лечении депрессий в старости. // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2003. – №2. - Том 5.- с. 68-71 5. Корнетов Н.А., Счастный Е.Д., Корнетов А.Н. Эффективность терапии депрессивных расстройств циталопрамом. // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2001. – №4. - Том 3. – с. 132-134 6. Михайлова Н.М., Колыхалов И.В., Селезнева Н.Д., Калын Я.Б., Жариков Г.А. Опыт применения ципрамила в амбулаторной психогериатрической практике. // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2002. – №6. - Том 4. – с. 221-226 7. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. – М. - 2003. 8. Смулевич А.Б. Клинико-фармакологические эффекты антидепрессантов. // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2003. – Приложение № 1. – с. 3-6 9. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Дробижев М.Ю., Иванов С.В. Психокардиология. – М. – 2005. – 778 с. 10. Шинаев Н.Н., Акжигитов Р.Г. Ципрамил (циталопрам): возможность применения в клинике пограничных психических расстройств. // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2002. – №3. - Том 4. – с. 118-119 11. Cross-national comparisons of the prevalences and correlates of mental disorders // Bull. WHO. — 2000. — Vol. 78. - № 4. — p. 413–426 12. Haskins L.S., Kenneth J.T., Crawford P. Patient and physician reactions to generic antiepileptic substitution in the treatment of epilepsy. - Epilepsy & Behavior. – 2005. 13. Gottfries C.-G., Pollock B. G. Циталопрам: применение у пожилых пациентов (расширенный реферат). // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2001. – №5. - Том 3. – с. 172-175 14. Rudisch B, Nemeroff CB. Epidemiology of comorbid coronary artery disease and depression. // Biol Psychiatry. – 2003. - Aug 1. -54(3). – p. 227-240 15. Ruo B, Rumsfeld JS, Hlatky MA, Liu H, Browner WS, Whooley MA. Depressive symptoms and health-related quality of life: the Heart and Soul Study. // JAMA. – 2003. - Jul 9. - 290(2). – p. 215-221 16. Soares C.N., Poitras J.R., Prouty J., Alexander A.B., Shifren J.L., Cohen L.S. Efficacy of citalopram as a monotherapy or as an adjunctive treatment to estrogen therapy for perimenopausal and postmenopausal women with depression and vasomotor symptoms. // J Clin Psychiatry. – 2003. – Apr. -64(4). – p. 473-479 17. Stahl S.M. Essential psychopharmacology of depression and bipolar disorder. // Cambridge university press. – Cambridge. – 2000. – 175 p. 18. Strik J.J.M.H., Lousberga R., Cheriexb E.C., Honiga A. One year cumulative incidence of depression following myocardial infarction and impact on cardiac outcome. - Journal of Psychosomatic Research . – 2004. – 56. – p. 59-66 19. Thase M., Feighner J., Lydiard R. Применение Циталопрама при неэффективности флуоксетина. // J Clin Psychiatry. – 2001. – 62. – p. 683-687 20. A single – centre, single dose, two – period randomized cross – over study to assess the bioequivalence of citalopramfrom a novel 40 mg film – coated tablet in 20 healthy male subjects, Phoenix International Life Sciences Hamburg GmbH, 1999