Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№04 2010

Непсихотические депрессии, связанные с репродуктивным старением женщин (лекция) №04 2010

Номера страниц в выпуске:18-21
Депрессивные состояния сегодня настолько распространены, что стали для общества бременем, весьма значительным по экономическим затратам и социальному масштабу, обратили на себя пристальное внимание не только медицинских служб, включая ВОЗ, но также правительств и межгосударственных институтов. Особенно тяжело депрессии сказываются на женщинах, которые из-за депрессий «вычеркивают» из полноценной жизни в среднем более 9 лет.
Nonpsychotic depressions, related to the reproductive aging of women

E.B.Dubnitskaya
Mental Health Research Sciences Centre, RAMS, Moscow;
I.M.Sechenov First Moscow State Medical University

Депрессивные состояния сегодня настолько распространены, что стали для общества бременем, весьма значительным по экономическим затратам и социальному масштабу, обратили на себя пристальное внимание не только медицинских служб, включая ВОЗ, но также правительств и межгосударственных институтов. Особенно тяжело депрессии сказываются на женщинах, которые из-за депрессий «вычеркивают» из полноценной жизни в среднем более 9 лет.
Женщины вдвое чаще, чем мужчины, заболевают депрессией, более уязвимы к психотравмирующим событиям (как, кстати, и к ряду телесных недугов: например, анемия на планете диагностирована у 458 млн взрослых женщин и только у 238 млн мужчин). По данным M.O\'Hara (2002), в США среди женщин 18–44 лет депрессия – основная причина «негинекологических» госпитализаций (ей страдает 7% только от числа молодых пациенток стационаров).
Нейроэндокринные сдвиги, и в их числе связанные с репродуктивным циклом женщины, рассматриваются в качестве одного из факторов риска развития депрессии. Особенно возрастает роль этих механизмов в период репродуктивного старения, когда в связи с пре- и/или менопаузой резко сокращается синтез эстрогенов (фолликулинстимулирующего и лютеинизирующего гормонов). Эстрогены, повышающие активность триптофангидроксилазы и снижающие активность белков-транспортеров серотонина, 5HT1A ауторецепторов и монаминоксидазы, участвуют в регуляции серотонинового тонуса (C.Soares и соавт., 2005; Z.Amin, T.Cauli, 2011) и тем самым – в нейробиологических механизмах, ответственных за развитие депрессии.
Психопатологические нарушения (депрессивные, тревожные) в климактерическом периоде встречаются у 16–30% женщин (B.Harlow и соавт., 2003; N.Woods и соавт., 2002; L.Dennerstein и соавт., 1999). Риск развития таких расстройств повышается в 2–3 раза при ранней менопаузе (в возрасте от 40 до 45 лет) и в 6 раз – при преждевременной (до 40 лет) менопаузе (P.Klein и соавт., 1999). При формировании климактерического синдрома аффективные расстройства выявляются в среднем у 33–78% (Д.Л.Шаповалов, 2009; P.Schnatz и соавт., 2005; D.Stewart, 2005; P.Kaufert и соавт., 2008; N.Woods и соавт., 2008; A.Graziottin, A. Serafini, 2009).
При этом весьма заметна тенденция к выявлению стойких ипохондрических образований с высокой обращаемостью в учреждения общемедицинской сети (L.Dennerstein, 2002; L.Binfa и соавт., 2004; R.Helson и соавт., 2005; B.Kafanelis и соавт., 2009), что делает женщин инволюционного возраста весьма активными потребителями ресурсов здравоохранения. Выступая в коморбидной связи с соматической патологией, депрессивное расстройство ухудшает клинической прогноз, социальную адаптацию, качество жизни больных (Z.Karacam и соавт., 2007; A.Valadares, 2008; A.Welton,2009; A.Noorbala и соавт., 2009; J.Chuang, 2010). Соответственно, проблема депрессий инволюционного возраста первостепенно значима не только для психиатров, но и для интернистов (неврологов, эндокринологов, гинекологов, терапевтов, кардиологов).
Авторы, которые пытаются концептуально обосновать депрессии, связанные с репродуктивным старением, выдвигают порой неоднозначные представления.
Одна их часть опирается на психоэндокринологические теории, в частности на теорию «домино» (E.Freeman и соавт., 2004, 2006; Е.Serrano, 2007; B.Perry и соавт., 2008), согласно которой в климактерическом периоде реализуется каскад обусловленных нейрогормональной перестройкой последовательных нарушений («приливы» вызывают инсомнию, которая в свою очередь ведет к раздражительности, сниженному настроению).
В соответствии с психологическими трактовками развитие психических нарушений происходит с участием факторов возрастной уязвимости. Речь идет о свойственных «кризису второй половины жизни» социальных коллизиях («пенсионное банкротство», вдовство, нарастающая изоляция от привычного круга общения, трения с новым поколением). Из-за подобных событий возникают, в частности, такие состояния, как «синдром опустевшего гнезда» (C.Soares и соавт., 2003; P.Schmidt и соавт., 2004; K.Kendler и соавт., 2004), связанный с уходом из семьи повзрослевших детей, а также «синдром сэндвича» (R.Helson, 2005) – дилемма, сопряженная с субъективно равнозначными, но альтернативными требованиями разных поколений семьи: с одной стороны, проблемы детей – поступление в вуз, оформление брака, с другой – уход за стареющими соматически больными родителями. Ряд исследователей акцентирует внимание на стрессогенном воздействии проблемы старения, утрате женской привлекательности (body image, physical self-concept, self-image), такие идеи высказывали J.Show и соавт. (2000), D.Becker и соавт. (2001), A.Bloch (2002), L.Jamian, P.Jerayingmongkol (2002).
В свете современных клинических концепций представление о существовании «инволюционной меланхолии» как самостоятельной нозологической категории уступило место включению депрессий, ассоциированных с менопаузой, в рамки аффективной патологии, выделяемой в официальных систематиках1. В таком понимании речь идет о депрессивных эпизодах, впервые выявляемых в позднем возрасте (В.Н.Краснов, 2011; J.Angst, 1993).
Согласно другой концепции (А.Б.Смулевич, 2003; J.Endicott, 1997; R.Spitzer, 2000; R.Kelly, 2001), депрессии, формирующиеся в инволюции, замыкают континуум аффективных расстройств, связанных с репродуктивным циклом женщин (предменструальный синдром – предменструальное дисфорическое расстройство – депрессии беременных – послеродовые депрессии). У женщин, не имевших в прошлом перечисленных расстройств, повышаются шансы пережить менопаузу без аффективной патологии.
При этом состояния круга инволюционной меланхолии – тяжелые эндогенные депрессии, протекающие с психотической симптоматикой (включая мегаломанический нигилистический бред – синдром Котара), как показали эпидемиологические исследования, представляют собой лишь «вершину айсберга». Большинство депрессий пре- и постменопаузы широко представлены субсиндромальными депрессивными образованиями, выявляемыми в общей клинической практике. В картине таких состояний присутствуют признаки эмоциональной и вегетативной неустойчивости, чувствительности к различным внешним факторам, а основу составляет «возрастной» комплекс. Последний отражает реальную ситуацию, например, «феномен одиночества» (Ю.И.Полищук и др., 2000), связанный с утратой супруга.
Структура таких депрессий включает астенические и/или соматизированные сипмтомокомплексы, сходные с жалобами больных телесными заболеваниями и развивающиеся на фоне нарушений самочувствия, поведения и нейрогуморальных функций, связанных с эндокринным сдвигом, возрастными изменениями и пр. Это хорошо знакомые врачам общемедицинской практики стареющие женщины, обращающиеся с жалобами на постоянное недомогание, бессилие, множество мигрирующих болей, брюзжащих по поводу неэффективности обследования и лечения, со слезами и обидой перечисляющие свои житейские невзгоды. Истерическая (конверсионная) симптоматика сочетается в подобных случаях с дисфорическими вспышками, сетованиями на невнимание и черствость окружающих, не отвечающих благодарностью на их самопожертвование, тревогой о здоровье (health anxiety) – об этом говорят J. Abramowitz, A.Braddock (2008) – потребностью «вымогать заботу» при условной желательности болезни и принятии роли страдальца.
В случае развития тревожной депрессии ее содержанием чаще всего становятся опасения за собственное здоровье, за здоровье и благополучие близких (вплоть до идеи разорения, обнищания). Сочетание неглубокой гипотимии с анксиозной симптоматикой считается характерной чертой таких депрессий (Э.Я.Штернберг, 1980; М.Л.Рохлина, 1986). Тревога в подобных случаях выражается стонами, причитаниями, суетливостью, беспокойной сменой позы, непоседливостью, причем эмоциональная и физическая напряженность парадоксальным образом сочетается с упадком сил.
Вклад анксиозных расстройств в структуру аффективной патологии, по мнению некоторых исследователей, настолько важен, что требует построения новых таксономических единиц. В частности, в ходе дискуссии, связанной с подготовкой очередного пересмотра американской классификации психических расстройств – DSM-V, D.Watson (2005) предложил рассматривать гипотимические состояния и генерализованную тревогу в пределах общей категории – «Эмоциональные расстройства с преобладанием дистресса». Эта позиция согласуется с представлениями H.van Praag (1990), предполагающего, что «гордиев узел» «депрессия – тревога» может быть распутан следующим образом: за такие проявления, как тревога, агрессия, склонность к суицидальному поведению, «ответственны» нарушения метаболизма серотонина, а «сбой» норадренергической трансмиссии влечет за собой иные проявления – собственно меланхолию, ангедонию, снижение побуждений.
A.Frances и соавт. (1990) полагали, что депрессия и тревога – единый континуум, детерминированный фактором общего дистресса. В этой связи выдвинуто положение, в соответствии с которым терапия таких состояний опирается на единый подход. В частности, рассматриваются относительные анксиолитические эффекты различных представителей группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Оказывается, что в этом ряду (сертралин, флуоксетин, пароксетин, флувоксамин) максимальным воздействием на тревогу обладает флувоксамин (Феварин) (J.Laws и соавт., 1990; I.Calanca и соавт., 1997).
Однако прежде чем остановиться на подходах к лечению аффективных расстройств, связанных с менопаузой (включая посткастрационный синдром, расстройства круга инволюционной истерии) и применением Феварина при этой патологии, сделаем несколько общих замечаний.
Еще раз напомним, что в спектр депрессий, ассоциированных с менопаузой, при дальнейшем обсуждении не включаются психотические депрессии, протекающие с бредом, выраженными двигательными расстройствами (ступор или ажитация) и суицидальными мыслями. Соответственно, речь пойдет о терапии депрессий, чаще встречающихся в амбулаторной практике – умеренно выраженных и легких.
Отметим также, что эстрогензамещающая терапия хотя и является эффективным средством предупреждения и лечения депрессий менопаузы, имеет, однако, определенные ограничения, связанные, в первую очередь, с повышением риска развития онкологической патологии. Приводятся также данные о высоком риске ишемической болезни сердца и тромбоэмболической болезни, осложняющей такую терапию (A.Oishi, 2007). Соответственно, заместительная гормональная терапия уступает место психофармакотерапии с использованием современных антидепрессантов, об эффективности которой приводится все больше сообщений (С.В.Юренева и др., 2006; V.Stearns и соавт., 2000, 2003; E.Freeman, 2004).
Появляются публикации, посвященные оценке клинических эффектов флувоксамина (Феварина) – моноциклического СИОЗС, фармакокинетические свойства которого (слабое сродство к рецепторам, высокая биодоступность, отсутствие активных метаболитов, короткий период полувыведения – 17–22 ч) обеспечивают снижение риска побочных эффектов, ускорение процесса отмены, упрощение схемы лечения, возможность назначения терапии даже в пожилом возрасте без снижения суточной дозы (J.Hyttel, 1993).
Именно эти свойства препарата отвечают основным принципам современной стратегии лечения депрессий, которая опирается прежде всего на приоритет безопасности. Применение средств, обладающих выраженными побочными эффектами, снижает результативность сотрудничества «врач – пациент». Минимальная выраженность побочных эффектов – один из основных аргументов в пользу предпочтительности использования антидепрессантов последних поколений, особенно при коморбидности депрессии с соматической патологией.
При таких состояниях, согласно концепции А.Б. Смулевича (2003), препаратами первого ряда, предпочтительными для использования в общемедицинской практике, являются антидепрессанты последних генераций и средних – Феварин.
Данные ряда исследователей позволяют утверждать, что Феварин – эффективное средство терапии депрессий, связанных с репродуктивным циклом женщин (M.Ware, 1997; C.Loprinzi и соавт., 2002). Доля респондеров на терапии этим препаратом колеблется от 55 до 66,6% (Е.В.Костюкова, 2002; E.Ottevanger, 1994), причем наблюдается редукция не только депрессивных проявлений, но и симптоматики, относимой к так называемому климактерическому синдрому: приливов, ночной потливости, головной боли, нарушения сна и др. (A.Oishi, 2007). С учетом клинической активности и благоприятного профиля переносимости и безопасности препарата открываются перспективы его успешного применения при терапии непсихотических депрессий менопаузы, наблюдающихся в общемедицинской практике.

Сведения об авторе
Дубницкая Этери Брониславовна – д-р мед. наук, проф., гл. науч. сотр. НЦПЗ РАМН, проф. каф. психиатрии и психосоматики ФППОВ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. Тел.: +7(499) 616-18-56.
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 907
Предыдущая статьяКардионевроз (аспекты психопатологии и динамики)
Следующая статьяСвязь тревоги и депрессии с качеством жизни у пациентов с нестабильной стенокардией

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир