Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№04 2013

Отчет о работе симпозиума «Тревожные расстройства в современной психоневрологии», проведенного в рамках Конгресса Всемирной психиатрической ассоциации «Психическое здоровье и патология: фокусируясь на Евразии» (29–31 августа 2013 г., Ереван, Армения) №04 2013

Номера страниц в выпуске:48-51
В августе 2013 г. в Ереване состоялся конгресс секции Всемирной психиатрической ассоциации (ВПА) по странам Евразии, посвященный особенностям диагностики, верификации психической патологии и организации психиатрической помощи. Среди наиболее активных стран-участниц выступили Армения, Россия, Грузия, Пакистан, Египет, Австралия и Израиль. Прозвучали также сообщения приглашенных от ВПА ведущих специалистов из США, Германии, Норвегии. В тематике конгресса особое внимание уделялось последствиям стихийных катастроф и военных действий на территории Евразии, в частности Кавказа, продолжительному катамнезу пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством.
Report on the symposium «Anxiety disorders in modern psychoneurology» held in the Conference of the World Psychiatric Association, «Mental health and pathology: a focus on Eurasia»
(29–31 August 2013, Yerevan, Armenia)

V.V.Chitlova
Mental Health Research Center of the Russian Academy of Medical Sciences, Moscow


В августе 2013 г. в Ереване состоялся конгресс секции Всемирной психиатрической ассоциации (ВПА) по странам Евразии, посвященный особенностям диагностики, верификации психической патологии и организации психиатрической помощи. Среди наиболее активных стран-участниц выступили Армения, Россия, Грузия, Пакистан, Египет, Австралия и Израиль. Прозвучали также сообщения приглашенных от ВПА ведущих специалистов из США, Германии, Норвегии. В тематике конгресса особое внимание уделялось последствиям стихийных катастроф и военных действий на территории Евразии, в частности Кавказа, продолжительному катамнезу пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством.
В рамках конгресса при поддержке фармацевтической компании «Валента» по инициативе академика Российской академии медицинских наук (РАМН) А.Б.Смулевича на русском языке был проведен симпозиум по тревожным расстройствам в современной психоневрологии.
Открыла симпозиум заслуженный деятель науки РФ, профессор Э.Б.Дубницкая (ФГБУ Научный центр психического здоровья РАМН, Москва), подчеркнувшая актуальность междисциплинарного взаимодействия психиатров и неврологов, связанную с широкой распространенностью тревожных, депрессивных и соматоформных расстройств. Сходство и «необъяснимость» проявлений психопатологических образований этого круга с симптоматикой церебрально-органической патологии при отсутствии надежной верификации нередко приводит к диагностическим ошибкам и затрудняет выбор адекватной и эффективной терапии.
На симпозиуме выступили с докладами ведущие специалисты в области обсессивно-фобической патологии (доктор медицинских наук, профессор Е.В.Колюцкая – ФГБУ Научный центр психического здоровья РАМН, Москва), эпидемиологии психических заболеваний (доктор медицинских наук, профессор А.В.Андрющенко, кафедра психиатрии и психосоматики факультета послевузовского профессионального образования врачей ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России) и неврологии (доктор медицинских наук, профессор В.А.Парфенов, заведующий кафедрой неврологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России), осветившие основные вопросы эпидемиологии, клинических проявлений, теоретических основ и терапии тревожных расстройств.
Профессор А.В.Андрющенко в своем докладе «Эпидемиология тревожных расстройств в психоневрологии» отметила, что неврологи нередко идентифицируют синдром вегетативной дисфункции, но психические сдвиги фиксируют лишь у 9% пациентов. Автор подробно рассмотрела результаты завершенного в 2013 г. крупного эпидемиологического исследования СТАРТ1, посвященного изучению 6458 пациентов на неврологическом приеме в амбулаторно-поликлинических отделениях (2200 лечебных центров России). Задачами поперечного исследования стали дифференциация психической патологии у обследованных больных и изучение практики назначения лекарственных средств при синдроме вегетативного дисбаланса (соматоформное расстройство). В основу диагностики был положен опросник The Four Dimensional Symptom Questionnaire (4DSQ) – 4-мерный опросник дистресса, депрессии, тревоги и соматизации (B.Terluin и соавт., 2006). По результатам независимого тестирования ведущей дименсией оказался дистресс. Этот симптомокомплекс (беспокойство, раздражительность, напряжение, апатия, сниженная концентрация внимания, нарушения сна) ассоциирован с явлениями соматизации у 63% пациентов; с тревогой – у 46% пациентов (причем тревога без дистресса практически не определялась). Соматизация выявлена у большинства пациентов вне зависимости от тревоги: 42% пациентов одновременно имели и тревогу, и соматизацию; у 1/3 (30%) пациентов соматизация определялась в отсутствие тревоги. Депрессия и тревога у пациентов с соматоформными расстройствами представлены независимо друг от друга: 33% пациентов имели оба синдрома, почти 1/2 (45%) пациентов не выявили депрессии и тревоги.
Автором приведены данные двух других ретроспективных исследований (K.Kroenke, A.Mangelsdorff, 1989; A.Tylee и соавт., 2005), которые отражают частоту «необъяснимых» соматических симптомов в общемедицинской практике. При высоких показателях соматизации (боль в груди, слабость, головокружение, боль в спине, головная боль, одышка, отечность, бессонница и т.д.) вероятность обнаружения психического расстройства значимо повышается: депрессивного до 44–60%; тревожного до 30–48%.
Профессор В.А.Парфенов в докладе «Тревожные расстройства в неврологической практике» проанализировал привычные для практикующих неврологов, но «порочные» с точки зрения квалифицированной диагностики и адекватного лечения диагнозы.
К ним относятся: «вегетативная дистония», «дисциркуляторная энцефалопатия», «вертебрально-базилярная недостаточность» и «гипертонический церебральный криз».
Термин «вегетососудистая дистония», несмотря на отсутствие соответствующей категории в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), продолжает использоваться отечественными специалистами. В официальной классификации выделяется соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы – ВНС (F40–48), или расстройство ВНС неуточненное (G90.9). Эта патология, как правило, реализуется в континууме психосоматических соотношений: тревожно-фобические расстройства с вегетативными симптомокомплексами, сопоставимыми с синдромами соматической/неврологической болезни при наличии субклинических морфологических аномалий; соматическая патология, дублированная/усиленная вегетативными расстройствами (А.Б.Смулевич, 2011).
Сходная ситуация наблюдается с диагнозом «дисциркуляторная энцефалопатия», который нередко ставится пациентам среднего и пожилого возраста с «неврологическими церебральными» жалобами (снижение памяти и активности мыслительного процесса; повышенная утомляемость и снижение работоспособности; эмоциональная лабильность; головная боль; головокружение; нарушения сна), тогда как дисциркуляторная энцефалопатия – хроническая прогрессирующая форма цереброваскулярной патологии, характеризующаяся многоочаговым комплексом неврологических и нейропсихологических расстройств (В.Н.Шток, О.С.Левин, 2006). Кодирование дисциркуляторной энцефалопатии отечественными неврологами нередко проводится в рубрике I67 МКБ-10 («Другие цереброваскулярные заболевания»). Причем I и II стадии дисциркуляторной энцефалопатии (согласно рекомендациям Научно-исследовательского института неврологии РАМН) – умеренные когнитивные расстройства сосудистого генеза – в большинстве стран мира не выделяются в связи со сложностями разграничения сосудистых и дегенеративных когнитивных нарушений на ранних стадиях. Среди реальных диагнозов, которые обоснованно могут быть установлены: тревожное (депрессивное) расстройство; первичные головные боли (мигрень, головные боли напряжения и др.); доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение или другие вестибулопатии; вестибулярная мигрень; болезнь Альцгеймера.
По данным собственного исследования (В.А.Толмачева, В.А.Парфенов, 2007), у 60 пациентов с артериальной гипертензией, обратившихся с жалобами на головокружение, под маской предварительного диагноза «вертебрально-базилярная недостаточность» в 78,3% случаев скрывалась психическая патология тревожного круга (в порядке убывания: паническое расстройство с агорафобией, ипохондрическое, генерализованное тревожное расстройство, смешанное тревожное и депрессивное расстройство).
Под понятием «гипертонический церебральный криз», широко применяемым отечественными неврологами, в мировой науке подразумевается «острая гипертоническая энцефалопатия» – серьезное редкое заболевание (около 1 случая на 1 тыс. инсультов), с диффузной головной болью, тошнотой, рвотой, нарушением сознания на фоне высокого артериального давления (систолическое артериальное давление более 220 мм рт. ст., чаще 240–250 мм рт. ст. и выше), при котором инструментальное обследование выявляет признаки отека головного мозга в отсутствие других заболеваний (кровоизлияние, инфаркт, опухоль). Под этим диагнозом в отечественной практике зачастую скрываются: тревожно-депрессивное расстройство и/или неврологическое заболевание (головные боли напряжения, вестибулярное головокружение и др.), очередное повышение артериального давления у пациента с артериальной гипертензией.
Автор привел также результаты собственного исследования (В.А.Парфенов, М.В.Замерград, 1998), согласно которым предварительный диагноз «гипертонический церебральный криз» ни у одного из 185 госпитализированных в течение года пациентов не подтвердился. При этом тревожные и депрессивные расстройства выявлены у 10,3% пациентов изученной выборки. Отсюда, по мнению автора, очевидна необходимость пересмотра подходов к диагностике в области психоневрологии и, как на то указывала профессор А.В.Андрющенко, в практике невролога целесообразно применять следующие диагнозы:
• соматоформная дисфункция ВНС (F40–48), или расстройство ВНС неуточненное (G90.9);
• реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации (F43); расстройство сна неорганической этиологии (F51);
• тревога, паническое расстройство – вегетативный криз (F41), или другие расстройства ВНС (G90.8).
В докладе «Современные проблемы диагностики и терапии тревожных расстройств» профессор Е.В.Колюцкая подчеркнула необходимость просвещения неврологов в сфере клиники обсессивно-фобических расстройств и привела бинарную классификацию последних, где фобии в широком смысле подразделяются на имеющие «внешний» (социальная и изолированные фобии) и «внутренний» импульс (агорафобия, паническое расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, генерализованное тревожное расстройство). Представлены подходы к дифференциации расстройств этого спектра.
Панические атаки подразделяются по механизму манифестации (спонтанные, атрибутивные/обусловленные); по выраженности психопатологических проявлений (развернутые, субсиндромальные) и по доминирующим в структуре приступа вегетативным проявлениям (кардиальный и респираторный типы, панические атаки с функциональными нарушениями).
Агорафобия (по механизму формирования первичная и вторичная, ассоциированная с паническими атаками – 50–65%) подразделяется по степени фобического избегания (circumscripta – ограниченная,
панагорафобия). С учетом коморбидных расстройств выделяются ассоциированные с генерализованной тревогой или астеноипохондрической симптоматикой типы.
Социальные фобии – генерализованная (страх и избегание большинства социальных контактов – 49%) и изолированная (определенные виды социальной деятельности – 17%) – дифференцируются с учетом частоты регистрируемых фобических ситуаций: публичные выступления (91%), участие в разговоре (59%), сообщение перед небольшой группой (52%).
Генерализованное тревожное расстройство, возникающее вне связи с определенными средовыми обстоятельствами, проявляется тревожными опасениями (беспокойство о будущих неудачах, ощущение волнения, трудности сосредоточения), моторным напряжением (суетливость, головные боли напряжения, дрожь, невозможность расслабиться) и вегетативной гиперактивностью (потливость, тахикардия или тахипноэ, эпигастральный дискомфорт, головокружение, сухость во рту, позывы на мочеиспускание и пр.). В структуре синдрома выделяются когнитивная (напряженность, дурные предчувствия, пугливость, потребность в преувеличенном контроле, интолерантность к неопределенности) и соматическая (тахикардия, кардиалгии, нарушения ритма, удушье, повышение артериального давления, абдоменалгии, тошнота, диарея, зуд, крапивница, бронхоспазм, приливы жара или холода, «гусиная кожа» и др.) составляющие. Наиболее типичны жалобы на соматическую тревогу – пациенты, обращающиеся с такими жалобами к неврологам и врачам общей практики, составляют 80%.
Большинство обсессивно-фобических расстройств следует лечить комбинацией психотропных препаратов – антидепрессант с противотревожными свойствами (предпочтительны препараты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина) с антипсихотиком аксиолитического и вегетостабилизирующего действия. Такой подход уступил место традиционному, когда при тревожных расстройствах применялись анксиолитики, длительная терапия которыми (и особенно с учетом побочных эффектов, включая зависимость) нецелесообразна.
В заключение автор рассмотрела место алимемазина (Тералиджена), обладающего комплексным действием на психоэмоциональную сферу, в современной психоневрологии. Препарат имеет широкий профиль активности, включающий в себя анксиолитическое, седативное и антиагорафобическое действие (обеспечивается блокадой a-адренорецепторов), снотворный эффект (блокада Н1-рецепторов), а также антидепрессивное (блокада серотониновых рецепторов) и слабое антипсихотическое (блокада D2-рецепторов) действие. Клиническая активность Тералиджена сочетается с оптимальным профилем безопасности, что значительно повышает комплаентность и адгерентность терапии.
В ходе симпозиума докладчиками была обоснована необходимость совершенствования диагностических навыков на основе современной научной информации о клинике тревожных расстройств, знаний о подходах к выбору оптимальной терапии, что позволит оптимизировать полипрофессиональную деятельность неврологов и психиатров.

Примечания
1СТАРТ – неинтервенционная программа скрининга пациентов, страдающих расстройством вегетативной нервной системы в условиях повседневной клинической практики, проводилась при поддержке компании «Валента». Координаторами стали академик РАМН А.Б.Смулевич и академик РАМН Н.Н.Яхно (профессор кафедры нервных болезней ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России, руководитель научного отдела неврологии научно-исследовательского центра, Москва).

Сведения об авторе
Читлова Виктория Валентиновна – канд. мед. наук, мл. науч. сотр. отд. по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБУ НЦПЗ РАМН; ассистент каф. психиатрии и психосоматики ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России. E-mail: zoigrek@mail.ru
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 1372
Предыдущая статьяТревожные и аффективные расстройства в общей медицине Обзор материалов 26-го Конгресса Европейской коллегии нейропсихофармакологии 5–9 октября 2013 г., Барселона, Испания
Следующая статьяВальдоксан – препарат выбора при лечении депрессий, коморбидных соматическому заболеванию
Прямой эфир