Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2013

Значительная доля больных с тяжелыми психическими расстройствами является нетрудоустроенной, но стремится к оплачиваемой деятельности. Индивидуальное размещение и поддержка (ИРП) — это новый многообещающий подход, с помощью которого можно помочь пациентам получить работу. В рандомизированном контролируемом исследовании в шести европейских центрах изучены случаи применения ИРП у людей с выраженной психической патологией в сравнении со стандартными методиками по восстановлению трудоспособности (ВТ). Участники (n=312) были рандомизированы в группы ИРП или стандартных методик ВТ и наблюдались в течение 18 месяцев. Выполнен сбор данных по уровню и результатам использования услуг. Был проведен анализ экономической эффективности по двум основным исходам: дополнительное количество рабочих дней в конкурентной среде и один дополнительный процент лиц, проработавших по меньшей мере 1 день. Анализ эффективности выполнялся отдельно для каждой страны. Также был проведен частичный анализ затрат и выгод (анализ рентабельности). Для ИРП характерен исход, превышающий таковой при альтернативных методах ВТ. При этом для ИРП характерны меньшие общие затраты в контексте систем здравоохранения и социального обеспечения. Эта тенденция была подтверждена в дезагрегированных анализах для пяти из шести европейских центров. Включение вмененных значений для отсутствующих данных о затратах дополнительно поддерживает эти выводы. ИРП стоит рассматривать как метод, чья экономическая эффективность превышает таковую при стандартных методах ВТ. В анализе затрат и выгод показаны дополнительные преимущества ИРП. Последний в сравнении со стандартными методами ВТ представляется менее затратным и более экономически эффективным способом помощи пациентам с тяжелыми психическими расстройствами.

Ключевые слова:  трудоустройство с поддержкой, экономическая эффективность, тяжелые психические расстройства, экономика, работа

(World Psychiatry 2013;12:60–68)

Больным с тяжелыми психическими расстройствами очень сложно сохранить оплачиваемую должность. Кроме того, они получают довольно низкую зарплату [1]. Неудивительно, что многие общественные и другие организации подчеркивают необходимость целевой помощи этому контингенту [2,3]. По мере увеличения макроэкономического давления и значительных сокращений государственных бюджетов, все более важной становится экономическая целесообразность подобных мер (оправдываются ли затраты результатами?) и оценка их влияния на бюджет (каково воздействие этих мер на общие затраты?).
Индивидуальное размещение и поддержка (ИРП) — это метод, который помогает трудоустроить тяжелых психических больных в конкурентной среде [4, 5] и способствует их частичной социальной и экономической интеграции. В многоцентровом рандомизированном исследовании ИРП, проведенном в шести городах Европы (EQOLISE), впервые напрямую изучалась гипотеза, утверждающая, что ИРП является более эффективным способом, чем стандартные методы восстановления трудоспособности, применяемые в Европе [6].
В схожих исследованиях в США [4], Канаде [7], Австралии [8] и Гонконге [9], а также в настоящем исследовании показано, что участники в группе ИРП имеют более высокую вероятность трудоустроиться в конкурентной среде, и работают в течение большего количества часов по сравнению с пациентами, получающими стандартную поддержку (ВТ). Недавно Bond и соавт. [10] утверждали, что положительные результаты применения ИРП в США «могут быть перенесены в другие условия, так как программа достаточно достоверно воспроизводит модель ИРП». Каковы же экономические последствия внедрения ИРП? В настоящем исследовании авторы изучали экономическую эффективность, влияние на бюджет и общее экономическое воздействие ИРП, используя данные EQOLISE.

Методы 

Дизайн исследования EQOLISE

В исследование EQOLISE 312 пациентов с тяжелыми психическими заболеваниями (шизофрения и расстройства шизофренического спектра, биполярное расстройство, депрессия с психотическими чертами, по критериям МКБ-10) были случайным образом распределены в группы ИРП (n=156) и стандартной поддержки (ВТ, n=156). Выборка составлена в шести европейских центрах: Гронинген (Нидерланды), Лондон (Великобритания), Римини (Италия), София (Болгария), Ульм-Гунцбург (Германия) и Цюрих (Швейцария). Включенные в исследование пациенты страдали психическим расстройством и испытывали значительные трудности при выполнении обычных трудовых ролей по меньшей мере в течение 2 лет и не работали по крайней мере 1 год. Все участники наблюдались в течение 18 месяцев.
В группе ИРП соответствие (точность воспроизведения) модели ИРП было хорошим или удовлетворительным (от 61 до 70 из 75, медиана = 65) [11]. В каждом городе стандартные методы восстановления трудоспособности (ВТ) проводились в соответствии с принципом «обучения и размещения» и включали лечение в дневном стационаре (в Ульме помощь оказывалась на дому). Рандомизация выполнялась на уровне отдельных участников. При стратификации использовался метод минимизации по диагнозу и истории трудоустройства (больше или меньше 1 года на предыдущем месте работе). Дополнительные сведения см. в соответствующих публикациях [6, 12].

Экономическая оценка
Была проведена экономическая оценка в контексте систем здравоохранения и социального обеспечения: оценивались затраты на оказание психиатрической и медицинской помощи, социальную поддержку (включая проживание) и восстановление трудоспособности. В анализе экономической эффективности в качестве мер эффективности использовались количество дней работы в конкурентной среде, а также процент участников, которые проработали по крайней мере 1 день.
Кроме того, авторы изучили сравнительную экономию расходов при ИРП и ВТ (было ли проведение ИРП дешевле), а также сравнительную рентабельность (превосходили ли результаты ИРП в денежном выражении расходы по сравнению с ВТ).

Меры эффективности
Социальные работники в группах оценивали профессиональное функционирование каждого участника. Регистрировались случаи, когда пациенты проработали по меньшей мере 1 день в конкурентной среде. Исследователям сообщалось о вакансиях, на которые могли претендовать испытуемые, последние привлекались к труду, предварительно заполнив опросник. Учитывалось время начала и окончания каждой работы, а также количество проработанных часов и дней.
Данные по индивидуальным особенностям, исходам и интенсивности использования услуг собирались на исходном уровне, а также спустя 6, 12 и 18 месяцев. В каждой указанной временной точке для сбора индивидуальных социодемографических параметров, данных о жизненной ситуации, занятости, доходах, использовании медицинских и социальных услуг, а также лекарственной терапии за последние 6 месяцев использовалась адаптированная шкала CSSRI-ЕС (Клиентская шкала для оценки демографических показателей и работы социальных служб, Европейская версия) [13].
Затраты на ИРП и стандартные методы ВТ рассчитывались на основе сведений, характеризующих работу социальных и медицинских служб в каждом центре. Для сопоставления издержек использовались принятые в Великобритании удельные затраты. Прочие доходы и накладные расходы были рассчитаны на основе данных по каждой услуге (часть общей стоимости, состоящая из заработной платы). Такое же соотношение применялось к заработной плате, рассчитанной для каждой услуги. Капитальные затраты были исключены в связи с нехваткой соответствующих данных во всех шести странах. Там, где это было уместно, расходы конвертировались с использованием паритетов покупательной способности в ценах 2003 года (в британских фунтах). Общие издержки по каждой услуге делились на число клиентов — таким образом рассчитывалась средняя стоимость на клиента, скорректированная на период, равный 18 месяцам. Для центров, где применялось несколько вариантов ИРП или другие услуги ВТ, а также для центров, которые предоставили данные по множеству временных точек, выполнялся расчет стоимости на клиента для каждой услуги и временной точки, а затем бралось среднее значение для каждой группы.
Расходы на другие услуги были определены путем умножения частоты использования на удельную стоимость. Удельная стоимость на 2003 год (время начала исследования) была взята из ежегодного отчета PSSRU (Служба по исследованию услуг социального обеспечения) по Англии [14]. Эти значения использовались для всех остальных центров в связи с тем, что в других странах нет сопоставимых стандартных показателей (а также с учетом большой сложности анализа при использования разных удельных показателей).

Анализ данных
Анализ данных выполнен с помощью программного обеспечения SPSS для Windows версии 12.0.1 [15], а также STATA версий 8.2 [16] и 10.1 [17] для Windows. Участники анализировались в группе, в которую они были рандомизированы, независимо от типа или уровня входных данных, полученных для ИРП или ВТ. Из соображений статистической мощности анализ был проведен совместно для всех шести центров (в последующем выполнена оценка по каждому в отдельности).
Сопоставлялись общие затраты, а также затраты в каждой временной точке за 18 месяцев. Сравнительные данные представлены в виде средних значений со стандартным отклонением (СО). Разности средних и 95 % доверительные интервалы (ДИ) были получены путем непараметрических бутстреппинговых регрессий (1000 повторений), в которые в качестве ковариант (независимых переменных) были включены затраты на исходном уровне.
Некоторые значения для данных о затратах за 18-месячный период были вменены, т. к. у 83 клиентов отсутствовали данные для одной или более из трех точек катамнестического наблюдения. Отсутствующие 18-месячные затраты рассчитаны с использованием процедуры множественного восстановления (вменения пропущенных данных) в программе Stata 10.1. В расчете использовалась предиктивная модель, учитывающая затраты в каждой временной точке, пол, возраст, страну и группу сравнения. Влияние на бюджет оценивалось путем сравнения общих затрат за 18 месяцев с вменением пропущенных данных, а также без такового.
Для каждой комбинации «затраты-исход», для которой были показаны более высокие затраты и лучшие исходы, поэтапно рассчитывались коэффициенты экономической эффективности. Они были рассчитаны следующим образом: разность средних затрат между группами ИРП и ВТ за 18-месячный период наблюдения, разделенная на разность средних между группами по показателю исхода за тот же период.
Для оценки влияния неопределенности выборки на вероятность того, что ИРП окажется экономически эффективным, с учетом различных уровней готовности к оплате (λ) (использовались вспомогательные единицы эффективности — дополнительный день работы и 1 % участников исследования, которые проработали по крайней мере 1 день), построены кривые экономической эффективности, основанные на чистой выгоде [18]. Кривые основаны на обычной формуле (чистая выгода = λ E-C), где E – это эффективность (дополнительный день работы или дополнительный 1 % участников, которые проработали по крайней мере 1 день), C — затраты, а λ — готовность к оплате за одну дополнительную единицу эффективности.
Ряд значений чистой выгоды был рассчитан для каждого участника в диапазоне значений λ от £0 до и £1000 (с шагом £200). После расчета чистой выгоды индивидуально для всех участников по каждому значению λ вычислены коэффициенты межгрупповых разниц в чистой выгоде с помощью серии бутстреппинговой линейной регрессии (1000 повторений). Полученные коэффициенты использовались для расчета временного соотношения превосходства группы ИРП над группой сравнения по показателю чистой выгоды (для каждого значения λ). Наконец, эти соотношения были использованы для построения кривых приемлемости экономической эффективности (с использованием взвешенных данных и данных по отдельным центрам). Для этих расчетов использовались вмененные значения.
Частичный анализ затрат и выгод выполнялся следующим образом. Сначала рассчитывалась денежная стоимость проработанных дней за вычетом общих затрат (на исследуемое вмешательство и другие услуги) для обеих групп. После этого денежная стоимость сравнивалась путем регрессии чистой выгоды (на человека) с использованием в качестве переменной группы рандомизации (с коррекцией на затраты исходного уровня). Применялся метод бутстреппинговой регрессии. Денежная стоимость, связанная с каждым днем работы, основывалась на стандартном предположении в экономическом анализе, в соответствии с которым заработная плата брутто является расчетной характеристикой социальной стоимости производимого продукта. Средняя заработная плата брутто для лиц, в прошлом прибегавших к услугам социального обеспечения в связи с болезнью или нетрудоспособностью, рассчитывалась по данным пользователей социального обеспечения и их дохода в Великобритании за 2003 г. [19]. Средний доход брутто по этим данным составил £54,81. В настоящем исследовании это значение было применено к количеству рабочих дней. Обращаем внимание, что данный анализ затрат и выгод является частичным. Авторы не сопоставляли денежные значения с какими-либо наблюдаемыми улучшениями в показателях здоровья или качества жизни.

Результаты

Выборка
Характеристики участников выборки на исходном уровне описаны в других публикациях. Не обнаружено существенных различий между контрольной и группой ИРП ни по одной из переменных исходного уровня, включая возраст, пол, уровень образования, условия проживания, статус иммигранта, количество госпитализаций, распределение диагнозов и трудовой анамнез за предыдущие 5 лет [6].

Исходы
Как уже было отмечено ранее [6], в исследовании EQOLISE метод ИРП был более эффективным, чем стандартные методы ВТ по каждой конечной точке (показателю исхода): 85 (55 %) участников в группе ИРП проработали по меньшей мере 1 день в ходе 18-месячного периода наблюдения. Этот показатель составляет лишь 43 (28 %) в группе ВТ. Участники в группе ВТ имели значительно более высокую вероятность прекращения пользования услугой (45 %) и повторной госпитализации (31 %), по сравнению с участниками в группе ИРП (13 % и 20 %, соответственно). В исследовании также отражена важность регионального социального контекста: процент безработицы в том или ином центре объяснял значительную долю вариабельности в эффективности ИРП.

Затраты
Затраты на стационарное лечение в группе ИРП были несколько выше на исходном уровне, чем в группе ВТ. Эти затраты значительно снизились по сравнению с группой ВТ в течение первых 6 месяцев после рандомизации (см. таблицу 1). Это различие стало менее значимым в течение последующих 6 месяцев. В течение последних 6 месяцев затраты на стационарное лечение были практически одинаковыми в обеих группах. Затраты на амбулаторную помощь, скорректированные по исходному уровню, были немного выше в группе ИРП к концу наблюдения. Общие затраты за первые 6 месяцев оказались меньше в группе ИРП (более чем на £2700). Различия в двух последующих 6-месячных периодах были малозначимыми.



Собственно затраты на ИРП варьировали в разных центрах (почти трерхкратная разница). Самые высокие затраты отмечены в Софии, самые низкие — в Ульме. Затраты на ВТ отличались в разных центрах более чем в 10 раз (самые высокие в — Цюрихе, самые низкие — в Гронингене; см. таблицу 2). Если учитывать только стоимость вмешательства, ИРП был дороже ВТ в двух центрах, и дешевле ВТ в четырех центрах.



В таблице 3 представлены суммарные затраты за 18 месяцев с разделением по типу вмешательства и другим затратам, с учетом вмененных значений и без таковых. В таблице также представлены общие затраты (включая вмененные значения) по каждому центру. В среднем по всем центрам ИРП стоило на £4022 дешевле, чем ВТ. Общие расходы на участника за 18 месяцев (скорректированные по исходному уровню) были значительно (приблизительно на 1/3) ниже в группе ИРП. Эти результаты были подтверждены при включении вмененных (отсутствующих) значений. Общие скорректированные затраты были ниже в группе ИРП в 5 из 6 центров (за исключением Гронингена). Различия имели статистическую значимость в Лондоне, Ульме и Цюрихе.



Экономическая эффективность
Поэтапные коэффициенты экономической эффективности были по очереди рассчитаны для каждого из двух показателей исхода, сначала для всей выборки, а затем для каждого из шести центров (см. таблицу 4). В пяти центрах, где общие затраты были ниже, метод ИРП был более эффективным (по обоим показателям исхода) и менее дорогостоящим. В Гронингене трата дополнительных £30 на человека за 18 месяцев при переключении с ВТ на ИПР привела к прибавке дополнительного 1 % участников, проработавших по крайней мере 1 день в конкурентной среде; £10, потраченные на человека, привели к прибавке дополнительного дня работы. Следует отметить, что разница в 24,2 рабочих дня в большей степени была связана с 7,7%-м различием в доле участников, проработавших по крайней мере 1 день (один участник в группе ИРП проработал 456 дней за 18 месяцев). Если бы этот участник был исключен из анализа, разница в рабочих днях составила бы 8,3. После такого исключения для достижения одного дополнительного рабочего дня потребовалось бы £28.



Кривые приемлемости демонстрируют вероятность того, что ИРП является более экономически эффективным методом по сравнению с ВТ. Эта вероятность является функцией количества руководителей, которые готовы платить за дополнительный 1 % клиентов, проработавших как минимум 1 день за 18-месячный период, или клиентов, которые проработали 1 дополнительный день (рис. 1 и 2, соответственно). Эта вероятность была практически равна 1 в каждом случае (пороговые значения готовности к оплате варьировались от £0 до £1000). Включение или исключение вмененных значений для отсутствующих данных не имело существенного влияния на результаты.
Для каждого центра построены кривые приемлемости для показателя «дополнительный 1% участников, проработавших по меньшей мере 1 день» (рис. 3). На относительно небольших по размеру выборках в Цюрихе, Ульме, Лондоне и Римини показана высокая вероятность того, что ИРП является более экономически эффективным методом. Для Софии получены приближающиеся по своей значимости результаты. В Гронингене показан самый низкий уровень экономической эффективности ИРП (в этом центре для ИРП и ВТ получены сопоставимые результаты). В целях анализа чувствительности готовность к оплате дополнительного 1% участников в Гронингене была увеличена до £5000 и £10 000. Вероятность экономической эффективности ИРП достигала 0,545 при пороговом значении £10 000.

Затраты и выгоды
Разница между затратами на вмешательство и «стоимостью» трудоустройства (количество рабочих дней по ожидаемой ставке брутто в Великобритании для лиц, пользующихся службой социального обеспечения в связи с болезнью или нетрудоспособностью) в среднем составила  £9 440 для участников в группе ИРП и  £25 ,151 для участников в группе ВТ. Эти отрицательные значения указывают на то, что затраты на вмешательство и поддержку превосходили денежную стоимость трудоустройства. Для межгруппового сравнения выполнена бутстреппинговая регрессия (1000 повторений) с корректировкой на исходный уровень. В группе ИРП разница в чистой выгоде составила +£17 005. Другими словами, частичный анализ затрат и выгод показывает, что ИРП обеспечивает более эффективное распределение ресурсов, чем метод сравнения.

Обсуждение

Трудоустройство является важным фактором, определяющим экономический статус, социальное положение и качество жизни человека. К сожалению, среди контингента с тяжелыми психическими расстройствами крайне высок уровень безработицы. Например, в исследовании, проведенном в пяти европейских странах, показано, что лишь 25 % больных шизофренией работают в оплачиваемых условиях, при этом самый низкий показатель (5 %) выявлен в Лондоне [20]. Безработица имеет тяжелые экономические и социальные последствия. Для отдельного человека она означает длительную привязанность к государственным службам социального обеспечения, ненадежную низкооплачиваемую работу, а также риск попасть в замкнутый круг нетрудоспособности [21]. Для общества последствия безработицы включают риск формирования почти маргинальных, социально отчужденных групп [21], а также значительные затраты — потеря производительности в связи с безработицей и невыходом на работу во многих странах обуславливает существенную долю затрат, связанных с шизофренией [22].
В большинстве стран государственные стандарты подчеркивают важность поощрения возможностей трудоустройства среди уязвимых групп населения, включая лиц с хронической нетрудоспособностью и проблемами со здоровьем [2,3]. Внимание государства в большей степени направлено на людей с «обычными» психическими нарушениями. Тем не менее, выполнено несколько попыток улучшить доступ к трудоустройству для людей с тяжелыми психическими заболеваниями. К этим попытками относятся создание «защищенных» рабочих условий, «рабочих клубов» и социальных фирм. Совсем недавно разработаны методы интеграции в конкурентную рабочую среду без предварительной подготовки, одним из них является ИРП. При ИРП пациенты помещаются в открытую оплачиваемую среду и получают интенсивную и длительную поддержку специалистов. Этот подход обрел популярность в некоторых центрах США и постепенно вызывает интерес в других странах. Внедрение ИРП требует тщательного предварительного изучения. Это связано с тем, что системы здравоохранения и социального обеспечения, а также рынки труда во многих странах (в частности, в Европе) отличаются от таковых в США.
В настоящем многоцентровом европейском исследовании трудоустройства с поддержкой обнаружено, что ИРП превосходит стандартные методы ВТ по следующим показателям: процент участников, которые проработали по меньшей мере 1 день, и число рабочих дней. Кроме того, для ИРП характерны более низкие общие затраты государственного поставщика медицинской помощи и социального обеспечения. Эта тенденция была подтверждена в 5 из 6 европейских центров (исключение — Гронинген). При включении вмененных значений эти преимущества были сохранены. Анализ неопределенности с использованием кривых приемлемости эффективности затрат показал, что ИРП с высокой вероятностью является более эффективным методом, чем ВТ, даже в том случае, когда руководитель не готов платить за дополнительный 1 % клиентов, которые проработают по меньшей мере 1 день (безотносительно включения или исключения вмененных значений). Неудивительно, что метод ИРП обнаружил столько преимуществ перед ВТ в Европе. Настоящее исследование воспроизводит находки похожих исследований, проведенных в США, Канаде, Австралии и Гонконге [10]. Исключением является исследование SWAN (Supported Work And Needs, [23]). Нужно отметить, что точность воспроизведения модели ИРП в этом исследовании является обсуждаемым вопросом [24].
В настоящее время существует нехватка данных об экономической эффективности ИРП. Только в трех предыдущих исследованиях приведены результаты по этому показателю. Результатов анализа затрат и выгод (анализа рентабельности) еще меньше. При сравнении ИРП с расширенной программой ВТ в Вашингтоне (Dixon et al [25]) показано, что ИРП позволяет клиентам достичь дополнительных рабочих часов в конкурентной среде по средней ставке $13 в час или $283 за дополнительную неделю (учитывая прямые расходы на психическое здоровье). В исследовании SWAN показано, что несмотря на меньшую стоимость вмешательства (£296) участники из контрольной группы госпитализировались на более долгий срок. Это привело к тому, что общие затраты в контрольной группе были в среднем на £2176 больше, чем в группе ИРП. Таким образом, содействие в трудоустройстве было экономически эффективным (т. е. показаны меньшие затраты при сопоставимом эффекте). Маловероятно, что экономия на госпитализации является прямым следствием вмешательства [23,26]. Выполнив анализ затрат и выгод на данных, полученных в исследовании в Нью-Гемпшире, Clark et al [27] обнаружили незначительное преимущество соотношения «выгоды-затраты» в группе ИРП по сравнению с группой обучения трудовым навыкам: с точки зрения общества в целом — 2,18 и 2,07, соответственно; с точки зрения правительства — 1,74 и 1,39, соответственно. В этом исследовании оба метода значительно и практически одинаково снижали затраты на госпитализацию.
В настоящем исследовании межгрупповые различия частично объясняются тем, что метод ИРП оказался дешевле, чем метод сравнения в четырех центрах. Определенное влияние также оказали более низкие затраты на госпитализацию (в отличие от находок в исследовании, проведенном в Вашингтоне). Среди пяти квазиэкспериментальных исследований, в которых изучалась связь между госпитализациями (или количеством дней, проведенных в стационаре) и применением ИРП, в трех не обнаружено связи [28–30], а в двух других показана меньшая частота госпитализаций в группе ИРП [31–33]. В одном из этих исследований меньшее число госпитализаций было обнаружено среди лиц с более высоким уровнем использования амбулаторных служб [32].
ИРП может снизить частоту и продолжительность госпитализации по разным причинам. Например, консультанты по восстановлению трудоспособности могут замечать у клиента признаки приближающегося обострения и сообщать о них клиницисту. Общение консультантов с клиентом может само по себе оказывать терапевтический эффект. У клиентов, которые начинают работать, может наблюдаться улучшение симптоматики и повышение самооценки [34, 35], что также может снизить вероятность госпитализации. В исследованиях, в которых изучалось влияние трудоустройства на общие затраты на лечение, показано, что факт трудоустройства связан со уменьшением этих трат [36–38] (в большей степени за счет снижения затрат на стационарное лечение). Нужно отметить, что ИРП способствует трудоустройству, но отнюдь не гарантирует его.
В настоящем исследовании уровень использования стационарных служб в группе ИРП значительно уменьшался в первые 6 месяцев наблюдения. К концу периода наблюдения это различие нивелировалось. В дополнительных анализах (не приведены в публикации) показана значительная вариабельность межгрупповых различий в стоимости госпитализации как в различных центрах, так и временных периодах. Регрессия фиксированных и случайных эффектов стоимости стационарного лечения с учетом времени, типа вмешательства и взаимодействия этих двух факторов показала общую тенденцию к снижению стоимости госпитализации, однако, не выявила значимых различий между ИРП и стандартными типами вмешательства (p=0,34 и 0,44, соответственно). Наблюдавшееся в настоящем исследовании различие через 6 месяцев, вероятно, является случайным. Лишь в одном из шести центров (Гронинген) ИРП был в денежном выражении дороже, чем метод сравнения (тем не менее, это различие было незначимым). В этом центре ИРП проводилось наименее эффективным способом.
Вариабельность стоимости ВТ в различных центрах также требует комментариев. Эта значительная вариабельность была обусловлена гетерогенностью традиционных методов восстановления трудоспособности, применявшихся в различных центрах. Значительная (трехкратная) вариабельность стоимости ИРП была неожиданной. Во всех центрах использовались одинаковые удельные затраты, и в каждом из них достигнута хорошая воспроизводимость модели ИРП [6]. Частично эта вариабельность может быть объяснена различиями в инфраструктуре центров.
Анализ затрат и выгод проводился в контексте системы здравоохранения (рассчитывались затраты только для системы здравоохранения и социального обеспечения). Эффективность оценивалась исключительно с точки зрения трудоустройства — авторы считают эту цель достаточно важной для всех служб в сфере психического здоровья. При обработке данных о затратах и выгоде учитывалась социальная значимость трудоустройства. Авторы не пытались связать денежные преимущества с другими клиническими показателями или качеством жизни. В любом случае, даже такой частичный анализ продемонстрировал социальные преимущества ИРП.
Относительно небольшой размер выборки в анализе затрат и выгод является одним из ограничений исследования. Нужно отметить, что этого трудно избежать в виду большой сложности и стоимости подобных исследований. Использование удельных затрат, взятых из данных по Великобритании, также можно рассматривать как ограничение исследования. Его нельзя было миновать в виду того, что подобная информация по отдельным центрам просто отсутствует. Кроме того, использование показателей по отдельным странам внесло бы в анализ дополнительную вариабельность и потребовало бы соответствующих корректировок. Удельные затраты на медицинское обслуживание и социальное обеспечение в значительной степени обусловлены средней заработной платой в регионе. Более низкая заработная плата в некоторых центрах (например, в Софии) приводила к более или менее пропорциональному снижению всех удельных затрат. Маловероятно, что эти различия между центрами могут объяснить разницу в стоимости ИРП и ВТ. Еще одним ограничением является невозможность учета изменений стоимости социального обеспечения при безработице, а также изменений налога на прибыль. В анализе затрат и выгод эти данные оказались бы малополезными, т. к. они представляют собой трансферные выплаты. Тем не менее, они представляют интерес для правительства.
Забота государственных органов об улучшении показателей занятости среди людей с психическими расстройства зачастую не касается наиболее уязвимых лиц — пациентов с тяжелыми заболеваниями. Это может быть связано со сравнительно небольшим количеством тяжелых больных, а также с тем, что государственные служащие не верят в то, что они могут добиться какого-либо результата с приемлемыми затратами. Тем не менее, исследование, проведенное в шести европейских центрах, рисует более благоприятную картину.
Восстановление трудоспособности — это не просто способ повысить показатели занятости среди психически больных. Авторы рассматривают это как долгосрочное решение многих фундаментальных проблем. Занятость — не только источник дохода и независимости. Труд обеспечивает социальную интеграцию, самоопределение и функциональное восстановление человека. ИРП представляется эффективным и экономически целесообразным методом, который помогает пациентам с тяжелыми психическими расстройствами приблизиться к решению проблем с трудоустройством.

Благодарности

Настоящее исследование поддержано грантом Комиссии ЕС в рамках программы Quality of Life and Management of Living Resources Programme, QLRT 2001-00683. Авторы выражают признательность G. McHugo за методические рекоменадции, D.R. Becker за обучение специалистов по ИРП, а также самим специалистам по ИРП: A. Lewis (Лондон), W. Dorn и E. Marishka (Ульм), D. Piegari (Римини), B. Bartsch и P. Meyer (Цюрих), A. Mieke Epema, L. Jansen и B. Hummel (Гронинген), P. Karaginev (София). Авторы также выражают признательность J.L. Fernandez (Лондонская школа экономики) за комментарии к ранней версии настоящей публикации.