Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2012

Было время, когда мишень в психиатрии была однозначной и не вызывала ни у кого сомнений. Это было «безумие» — широкое понятие, охватывающее поведение и переживания человека, не совпадающие с общепринятой нормой.
В восприятии общественности, врачей других специальностей и, что самое странное, яростных противников психиатрических больниц, традиционной мишенью психиатрии по-прежнему является «сумасшествие».
Тем не менее, в последние несколько десятилетий фактические мишени психиатрии кардинально изменились. Теперь в сферу деятельности психиатров входит широкий диапазон психических расстройств (в некоторых официальных международных документах также используется термин «проблемы с психическим здоровьем»), включая некоторые состояния, составляющие континуум с нормой. Настоящей проблемой стало определение границы между нормой и патологией. Как правило, эта граница определяется прагматически, на основании «клинической пользы», т. е. прогнозировании клинического исхода и реакции на лечение.  Этот прагматизм может включать некоторую тавтологию — если диагностический порог определяется прогнозом реакции на терапию, то состояние человека признается психическим расстройством, как только появляется эффективный метод его лечения.
Существующий сценарий диагностики привел к массивной критике психиатрии.
С одной стороны, психиатров обвиняют в том, что они неправомерно «патологизируют» обычные жизненные трудности, расширяя, таким образом, сферу своего влияния (1, 2). При этом критики игнорируют упомянутую выше эволюцию мишеней в психиатрии (переход от «безумия» к «проблемам с психическим здоровьем») и упирают на то, что «патологизация» жизненных трудностей приводит к тому, что «обычные люди становятся сумасшедшими» (3). Чаще всего о неправомерной «патологизации» говорят в контексте детской и подростковой психиатрии, а также приводят ее в качестве доказательства «заговора» между врачами и фармацевтическими компаниями.
С другой стороны, психиатры подвергаются критике из-за того, что они выходят за рамки диагностики и лечения психических расстройств и занимаются профилактикой (укреплением психического здоровья) в общей популяции (4, 5). В некоторых странах действуют общественные организации, которые под руководством психиатров оказывают гражданам психосоциальную поддержку, в частности — людям, пострадавшим от экономического кризиса и стихийных бедствий (т. е. людям, чьи «проблемы с психическим здоровьем» не являются полноценными «психическими расстройствами»). Кроме того, общественность требует от врачей как можно раньше диагностировать и лечить «полноценные» психические расстройства. Психиатрам приходится работать с «предвестниками» или «продромами» психических расстройств. Зачастую эти состояния не выходят за пределы нормы, что также приводит к обвинению в неправомерной «патологизации».
В настоящем номере этой проблеме посвящены две специальные статьи (6, 7).
Действительно, продолжающийся экономический кризис негативно сказывается на психическом здоровье граждан во многих странах, в особенности в тех из них, где социальная помощь малодоступна людям, попавшим в сложную жизненную ситуацию (безработица, долги, бедность и т. д.). В ситуациях неопределенности и потери жизненных ориентиров люди часто обращаются в службы психосоциальной поддержки.
Приведем несколько ситуаций, которые недавно имели место в Италии. Прошлой весной группа женщин, являющихся вдовами обанкротившихся предпринимателей-самоубийц, устроила митинг в одном итальянском городе. Женщины скандировали лозунг: «Наши мужья не были сумасшедшими!». Одна из них заявила: «Мой муж не был психически болен, он пошел на суицид из-за отчаяния!» (8). В это же время в другом итальянском городе вдова предпринимателя, который покончил с собой, обвиняла психиатров в том, что они не госпитализировали ее мужа в недобровольном порядке. Специалист рассудил, что ее покойный муж переживал из-за финансовых трудностей, однако, у него не было признаков психического расстройства. Вдова заявила: «Мой муж страдал от депрессии. Они должны были положить его в больницу!» (9).
Таким образом, с одной стороны, психиатры виновны в том, что они неправомерно патологизируют и стигматизируют обычный психологический дистресс, а с другой стороны, в том, что они не патологизируют и не лечат этот же самый дистресс как полноценное психическое расстройство.
В этом отношении показательна диагностическая дискуссия о «риске развития психоза» (т. н. «слабом психотическом синдроме» — «attenuated psychosis syndrome») и «юношеском биполярном расстройстве». Первую патологию предлагается включить в DSM-V, а вторая так и не была включена ни в одну классификацию, несмотря на мнение множества экспертов. Ранние диагностика и лечение шизофрении и биполярного расстройства (до манифестации типичной клинической картины) улучшает прогноз и смягчает течение этих заболеваний. Однако многие озабочены риском ложноположительного диагноза, который влечет за собой стигматизацию обществом и самими пациентами, а также приводит к нецелесообразному назначению психотропных средств (10, 11). Безусловно, эта неопределенность сохранится в ближайшие годы. В сложившейся ситуации от психиатров требуется повышение качества диагностики, в частности, разработка дифференциальных диагностических критериев. Подробное описание «полноценных» психических расстройств, приведенное в существующих диагностических системах, может быть недостаточным (особенно для психиатров, которые работают в амбулаторной сети). Во-первых, требуется описание стандартных реакций на серьезные стрессоры (например, описание «нормальной» скорби, реакции на банкротство, стихийные бедствия, войну, развал семьи или развод), а также описание «нормальных» состояний в различные периоды жизни (например, эмоциональную неустойчивость у подростков). Первым шагом в этом направлении стало включение в DSM-V описания «нормального» горя в сравнении с депрессией, вызванной потерей близкого человека. Во-вторых, нужно дать характеристику более тяжелым реакциям на упомянутые выше стрессоры, которые требуют внимания психиатра, однако, не выполняют критерии какого-либо психического расстройства. Хорошим примером такой реакции является тяжелый, угрожающий жизни психологический дистресс, связанный с финансовым крахом, но не соответствующий критериям депрессии. Отличительными чертами такого состояния являются отчаяние и стыд. Существующее определение «расстройств адаптации» в МКБ-10 и DSM-IV является слишком общим и двусмысленным — оно мало помогает в дифференциальной диагностике и разработке схемы лечения.
Безусловно, другие профессионалы в области психического здоровья (а также социальные работники, работающие вне медицинской сети) должны сотрудничать с психиатрами в разработке новых критериев. Такой подход поможет сформировать междисциплинарную, клинически значимую систему знаний в области психического здоровья, существование которой в настоящее время сомнительно.
Правильная квалификация описанных выше «проблем с психическим здоровьем» может помочь разработать адекватные методы помощи с опорой на сообщество. С одной стороны, существует риск ненадлежащего использования традиционных методов, применяемых в «настоящей психиатрии» (например, применение антидепрессантов у людей с психологическим дистрессом, возникшим на фоне финансовых трудностей). С другой стороны, также присутствует риск сокращения объема помощи до простой «практической консультации», которую могут доверить необученным добровольцам там, где требуются профессиональная помощь и дифференциальная диагностика.
Недостаточно просто доказать эффективность таких методов помощи. Нужно «перенаправить» общественное мнение, показать, что существует приемлемый баланс между преимуществами и рисками (в частности, риска стигматизации) любого обращения за психиатрической помощью (12). Наряду с разработкой новых методов лечения требуется интеграция психиатрической помощи в сообщество (включая активное сотрудничество с врачами общей практики, социальными службами и другими заинтересованными сторонами). Обычно подчеркивают важность лишь одного из этих компонентов, хотя на самом деле, они оба очень важны.
Наконец, нельзя игнорировать последствия мирового экономического кризиса в нашей отрасли: во многих странах сокращаются кадровые и финансовые ресурсы психиатрической службы. Нельзя перейти к решению новых задач, когда нет ресурсов для выполнения традиционных. Дискуссия на эту тему развернулась в странах, недавно подвергшихся стихийным бедствиям, в частности, в Индонезии и на Шри-Ланке. В этих странах врачам удалось справиться с чрезвычайными обстоятельствами — они убедили руководство в важности психиатрической помощи, добились расширения программ поддержки и лучшей интеграции медицинских услуг в сообщество. В других странах аналогичным образом можно использовать существующий экономический кризис — с его помощью можно продемонстрировать важность и эффективность гибкой психиатрической помощи в сложившихся обстоятельствах.