Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2012

Bellack и Drapalski изложили свое экспертное мнение и сделали обзор применения «модели восстановления с точки зрения пациентов», использовав, преимущественно американский материал при обсуждении сложностей определения и оценки результатов лечения, и оценки самих лечебных мероприятий. Эти актуальные вопросы исследовались и в Англии, в данном комментарии будут изложены некоторые результаты недавних исследований.   
В отношении определений, современные научные изыскания продвинулись за пределы консенсуса экспертов. В систематическом обзоре были собраны все опубликованные англоязычные определения и модели восстановления (1). Для формирования концепции «recovery» был использован нарративный синтез, в концепцию вошли: а) тринадцать самых распространенных процессов recovery б) пять процессов recovery, куда включалось формирование социальных связей, чувство надежды и оптимизма в отношении будущего, идентичность, смысл жизни и полномочия (что в английском языке формирует акроним CHIME) в) описание стадии recovery.   
Модель CHIME применима для международного использования (2), с точки зрения доказательной медицины, мероприятия по достижению ремиссии должны учитывать все пять компонентов модели CHIME. Существующая на сегодняшний день доказательная база имеет несколько другой фокус, который представляет собой традиционные клинические приоритеты, связанные с наличием симптоматики и качеством функционирования. Таким образом, такие хорошо зарекомендовавшие себя мероприятия, например, направленные на формирование социальных связей («интеграция в сообщество» в США, «социальная вовлеченность» в Великобритании и Австралии) в большинстве своем выпадают из исследовательской базы, а значит и из клинических руководств.
Bellack и Drapalski формулируют данную проблему включения элементов ремиссии в консенсус на разных уровнях: индивидуальном, средовом, лечебном и т.д. По проблемам ремиссии было опубликовано два систематических обзора (3, 4), в которых также была обозначена двойная проблема несогласованности определения понятия «recovery» и проведение оценки на разных уровнях оказания помощи. Модель CHIME стала использоваться службами охраны психического здоровья как новый способ оценки ремиссии. Метод оценки INSPIRE (описание на странице researchintorecovery.com/inspire) учитывает такую проблему, как различное понимание пациентами важности тех или иных видов поддержки, таким образом, он является критерием полезности, который можно использовать как в рутинной клинической практике, так и в качестве параметра в клинических исследованиях.
Что касается организации служб, для разработки практических руководств, ориентированных на восстановление, был проведен обзор международных стандартов и руководств (5). Качественный анализ описания тридцати лучших практических руководств с применением индуктивного, семантического тематического анализа выявил шестнадцать основных тем, которые были сгруппированы с применением интерпретативного анализа. Были выделены четыре практических домена: поддержка индивидуальной модели recovery, сотрудничество, обязательства по организации лечения и поддержка прав и обязанностей пациентов. Поддержка индивидуальной модели recovery включает предложение пациентам в качестве ресурса на пути к восстановлению использовать набор интервенций с доказанной эффективностью, вместо навязывания лечения для их же блага. Второй домен –  сотрудничество – является центральным, т.к. объединенные данные качественных исследований и описаний recovery указывают, что поворотные моменты в жизни пациентов часто связаны с взаимодействием с клиницистами. Другими словами, важно не только то, что делает клиницист (например, какое лечение предлагает), но и как он это делает. Третий домен обязательства по организации лечения отражает влияние представлений о лечении («что нам надо сделать в данном случае»), что формирует ожидания, дискурс и поведение. Например, если основным направлением деятельности психиатрической службы является общественная защита, то это будет препятствовать позитивному рисковому поведению, который необходим для формирования человека. Последний домен – поддержка прав и обязанностей – указывает на то, что пациенты больше, чем их заболевание. Ориентация на восстановление подразумевает изменение фокуса с лечения заболевания (человек может впоследствии продолжить свою обычную жизнь) на поддержку индивидуальности и прав и обязанностей человека (что означает, что лечение может повлиять на некоторых людей в некоторые моменты их жизни). Лучшей проверкой данной смены фокуса является готовность клинициста наряду с назначением препаратов взаимодействовать с работодателями, обучать их, чтобы приспособить рабочее место для людей с психическими проблемами. В будущем, скорее всего, клиницистам придется становиться еще и общественными активистами (6). В рамках описанных четырех доменов можно привести в пример две инициативы, предпринятые в Англии. На уровне обязательств по организации лечения 30 из 55 психиатрических трастов (организации по предоставлению помощи) включены в проект ImROC (7). Он основан на модели десяти основных «организационных сложностей», разработанной в ходе совместных семинаров, в которых принимали участие более 300 человек персонала, пациентов и члены семей (8). Сложности включали изменение штата сотрудников (например, создание служб, где 50% персонала сами являются пациентами), переход с ориентированных на риск услуг на услуги, ориентированные на безопасность, организация образовательных центров, в которых персонал и пациенты могут обучаться на взаимном опыте способам выздоровления.   
В психиатрических службах для взрослых были разработаны интервенции на уровне работы команд специалистов, целью которых было применять схему выздоровления CHIME и которые ориентировались на два практических домена. Интервенция REFOCUS (9) подразумевает включение обученного персонала в работу по трем направлениям индивидуальной модели recovery: понимание ценностей пациента и предпочтения в отношении лечения в качестве отправного пункта планирования лечения; оценка сильных сторон пациента и их развитие; поддержка установления целей пациентом. Персонал обучается применению коучинга при взаимодействии с пациентами. Данная интервенция в настоящее время оценивалась в тридцати сообществах пациентов (10).
В Англии остается нерешенной задача разработки интервенций, направленных на поддержку прав и обязанностей пациентов. Это может потребовать радикального переосмысления роли клиницистов, и, скорее всего, вместо лечения отдельных лиц врачами, потребует активной инициативы со стороны сообществ с развитием партнерских отношений между пациентами и персоналом.