Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2012

Bellack и Drapalski рассматривают восстановление как процесс, цель которого жить «с чувством удовлетворения, надежды и с пользой, несмотря на ограничения, которые накладывает болезнь», кроме того, следует добиваться «полной реализации человеческого потенциала и индивидуальности». Таким образом, они говорят скорее о лечении идентичности, и это звучит как позитивный, оптимистичный отголосок понятия нарушенной идентичности, о которой в своем классическом труде, посвященному стигме, писал Goffman (1963) (1). Концепция «recovery» и «стигмы» во многом перекликаются, но являются противоположными по своему смыслу. Концепция recovery говорит о «наполовину полном» стакане возможностей, стигма же указывает, что стакан «наполовину пуст» и содержит дискриминацию и обесценивание. Там, где концепция recovery говорит о сложностях, концепция стигмы видит препятствия. Может быть «recovery» – это просто новый позитивный способ описания все той же бесконечной битвы психически больного человека за лучшую жизнь?
Понятие recovery привнесло новую оптимистичную и целительную интонацию в область психиатрической помощи.  Это бодрящее движение самих пациентов, цели которого очевидно важны. И возможно, для него не нужно подтверждение своей правомерности, с помощью создания единой всеобъемлющей теоретической модели. Если же, все-таки представлять восстановление (recovery) в виде теоретической модели, которую необходимо оценить с научной точки зрения, то мы считаем, что понятие стигмы необходимо для устранения белых пятен этой модели.  
В своей модели восстановления и самоэффективности Bellack и Drapalski попытались ее внедрить в устоявшиеся теоретические концепции. Довольно убедительно они использовали концепцию самоэффективности Bandura в качестве ключевого элемента, влияющего на процесс восстановления, стигму они относят к элементам негативного личного опыта, которые уменьшают самоэффективность и таким образом препятствуют восстановлению. С точки зрения индивидуального опыта их модель принимает во внимание ту неприглядную реальность, которую создает стигма у людей с психическими расстройствами. В самом деле, множество последних исследований стигмы фокусировались на индивидуальном опыте стигматизации пациентов. В исследованиях изучались разные способы борьбы со стигмой (2), подчеркивалась важность индивидуальных, гибких стратегий.
Другие исследования изучали индивидуальные последствия самостигматизации и выявили, что интернализация распространенных предрассудков снижает моральный дух и самоэффективность (3), или приводит к учащению госпитализаций (4). В данной статье стигма и восстановление предлагают разные перспективы с точки зрения индивидуального опыта пациентов, и эти перспективы дополняют друг друга, дифференцированно рассматривая ресурсы и ограничения. Однако стигму нельзя рассматривать как изначально индивидуальное понятие. Многие исследования стигматизации психических расстройств, касающиеся социологии и социальной психологии, рассматривают проблему как социальную (5), пытаются понять культурный контекст, который формирует индивидуальный опыт пациентов. Эти исследования пытаются описать механизмы дискриминации, которые приводят к нежелательным последствиям. С точки зрения данной социальной перспективы, были разработаны и протестированы теоретические модели, которые способны предсказать общественное отношение, и выделить те из них, которые надо изменить, т.к. общественное мнение возможно поменять (6).
Еще один важный социальный аспект стигмы – дискриминация со стороны официальных структур, она происходит, когда законы, правила, страховые случаи и т.д. разработаны таким образом, чтобы поставить определенные меньшинства в невыгодное положение (7).
Всесторонняя теоретическая работа над стигмой позволила обмениваться информацией с другими научными дискурсами, например, связанными с расизмом (8). В данном случае индивидуальные перспективы восстановления нуждаются в дополнении социальными данными, собранными в ходе исследования стигмы. Стигма изначально не является вопросом изменения индивидуального отношения заинтересованных лиц, она касается изменения общественного отношения. Дискриминация – это не проблема индивидуального копинга, а проблема несправедливости. Следует также призвать к осторожности. Сосредоточивание модели восстановления на контроле своей жизни самими пациентами может иметь нежелательные последствия. Он может усилить общественное отклонение от ответственности за пациентов (9), предоставляя им самим справляться со своим заболеванием. Усиление ответственности самих пациентов может усилить стигматизацию психических заболеваний, вместо того, чтобы ее уменьшить. В наше неолиберальное время имеется определенный риск того, что возложение ответственности на пациентов (10) может в долгосрочной перспективе привести к уменьшению финансирования психиатрических служб, вместо того, чтобы помогать улучшать их качество.
Исследования восстановления должны учитывать данные ограничения. Возможно, исследования в данной области обогатятся с помощью пересмотра моделей и данных, которые уже хорошо известны, например, в области стигматизации, и будут учитывать все разнообразие подходов для пропаганды восстановления. Это было бы амбициозной и целесообразной исследовательской задачей, и это бы помогло применять концепцию восстановления в качестве естественного элемента психического заболевания и психиатрической помощи.