Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2012

Bellack и Drapalski предлагают вдумчивый обзор концепции recovery, возникшей из движения потребителей психиатрической помощи. Они показывают, и это совпадает с данными эмпирических исследований, что recovery – это скорее правило, чем исключение при шизофрении, что здоровье для пациентов часто очень субъективное, индивидуальное и довольно размытое понятие. Авторы считают, что субъективное понимание здоровья не может быть объектом для научных исследований, и поэтому они призывают уточнить операциональное определение, взяв в расчет индивидуальные аспекты recovery. В обзоре приводятся понятия активной позиции и самоэффективности в качестве тем, близких к сути движения потребителей, а в конце приводится описание попыток разработки опросника, который бы оценивал эти и подобные им конструкты.     
В данном комментарии мы сосредоточимся на понятии активной позиции при шизофрении, коснемся его определения, роли в восстановлении и способов оценки. Активная позиция при более внимательном рассмотрении является одной из ключевых концепций. Она сочетает в себе различные субъективные аспекты здоровья, является конструктом, который может рассматриваться как одна из движущих сил для потребителей. Движение за восстановление – это не только реакция на патерналистскую практику, но также и реакция на определенные научные парадигмы, которые рассматривают результат лечения как совокупность взаимодействия крупных биологических и социальных сил, при этом роль самих пациентов не учитывается, хотя именно они лучше всего понимают, что происходит в их жизни (1).
По своей сути, концепция recovery отстаивает точку зрения, что люди не являются пассивным местом встречи биологических и социальных сил, но являются активными участниками, которые интерпретируют свой опыт, и тот смысл, которые они создают, играет ключевую роль в исходе лечения (2).
Чтобы стать активным участником в процессе восстановления от психического заболевания, необходимо совершать дискретную и синтетическую деятельность, в ходе которой люди активно создают смысл своих жизней. Быть активным действующим лицом жизни с (или без) психического заболевания значит, например, принимать решения о том или ином шаге (например, вернуться к работе) или отстаивать свои права в случае несправедливости. При этом активная жизненная позиция может иметь и более широкое значение – осознание себя хозяином определенных мыслей, чувств и действий.   
Таким образом, активное участие подразумевает создание гибкой и последовательной системы ценностей и действий, которая может быть понята другими людьми.  Важность активной позиции и ее независимость от других аспектов заболевания и социальной несправедливости подтверждается в нескольких примечательных отчетах от лица самих пациентов (3, 4).
В этих отчетах видно, что recovery включает в себя возможность описать, что является правильным, а что неправильным с точки зрения самого человека, о чем он печалится, на что надеется, и какую помощь ему необходимо оказать. Вся эта информация представлена в понятном для других людей виде. Читатель этих отчетов видит перед собой рассказчика, который обрел возможность говорить, выражать свою аутентичность, которая не сводится лишь к надежде, уменьшению симптоматики или качеству жизни. Выздоравливающий человек не соответствует какому-то сценарию или не воплощает в жизнь какую-то модель. Все авторы выздоравливают по-своему, и в своих описаниях этого процесса они говорят о дилеммах, с которыми им пришлось столкнуться в реальной жизни, не затрагивая вопросы о сложностях самой жизни.
Если recovery включает в себя обретение активной жизненной позиции, то стоит взглянуть на истоки этого феномена. Bellack и Drapalski обсуждают влияние стигмы на активную позицию и связанное с этим понятие самоэффективности. Эту концепцию подтверждает множество доказательных данных, но опасность кроется в том, что недостаток активности понимается в контексте когнитивных ошибок или ошибочных суждений. Если понимать активную позицию в более широком контексте человеческого опыта, то она является рефлективной, материальной и взаимодействующей (5); она не сводится к тому, как человек воспринимает себя. Активность является результатом осознавания себя и базового опыта, которое есть у каждого на элементарном телесном уровне, и которым можно поделиться с окружающими.  В самом деле, эмпирические исследования показывают, что многие пациенты с шизофренией борются за то, чтобы воспринимать себя активными участниками, также они стремятся создать единое представление о себе как об активных хозяевах своей жизни (6–9).
Этот более широкий взгляд на активность имеет важные практические применения в научных исследованиях recovery. Например, он подтверждает и проясняет некоторые вопросы, поднятые Bellack и Drapalski. Путем понимания запросов на межличностное взаимодействие для формирования активной позиции, мы видим, что правомерность субъективных представлений о благополучии основывается на том, могут ли пациенты быть поняты и приняты другими людьми. Это не значит, что есть правильные или неправильные ответы. Например, при угрозе благополучию пациентами может приниматься или отвергаться медицинская модель, но при этом сохранится понимание их другими людьми. Это лишь означает, что не все жизненные перемены имеют право на существование. Мы считает, что имеется необходимость разработки мер оценки, над которыми в настоящее время работают Bellack и Draplalski, а также необходима количественная оценка согласованности (когерентности) и адаптивности смыслов, которыми люди наделяют психическое здоровье в процессе recovery. Примером этого являет недавняя работа, в которой показано, что степень сложности и когерентности описаний себя пациентами с шизофренией является предиктором успеха участия в реабилитационных программах, а также может влиять на социальное функционирование с учетом изменения нейрокогнитивных функций (10).