Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2012

Bellack и Drapalski четко обозначили важность модели «recovery» и то, каким образом она в настоящее время влияет на государственные системы охраны психического здоровья США, заставляя отказываться от патерналистских служб, порождающих «чувства безнадежности и беспомощности». Они ссылаются на работу специалистов-потребителей, демонстрируя субъективный характер психической болезни и «recovery», и в то же самое время подрывают значимость этой работы, предполагая, что эти специалисты могут представлять собой «отдельную группу с благоприятным исходом» (проблема, которая могла быть решена, если бы всех пациентов психиатрической службы попросили рассказать их истории болезни своими словами, вместо того, чтобы писать эти истории языком врачебных заметок и диагностических категорий!)
Основная забота авторов состоит в разработке операционального определения «recovery» на базе определения Управления службы наркотической зависимости и психического здоровья США (SAMHSA), а также в представлении своей методики измерения «recovery» (Мэрилендская шкала оценки «recovery» у людей с серьезными психическими заболеваниями, Maryland Assessment of Recovery in People with Serious Mental Illness, MARS). Они начинают с цитирования наиболее влиятельного определения «recovery», предложенного Anthony (1). Однако, как и большинство людей, цитирующих Anthony, они упускают его второй пункт, представляющий большую значимость для потребителей и пользователей служб психического здоровья: «концепция «recovery» включает себя больше, чем само по себе выздоровление от психической болезни. Люди с психическим заболеванием могут нуждаться в выздоровлении от стигмы, ставшей частью их сущности; от ятрогенных эффектов тех условий, в которых проходит лечение; от недостатка возможностей для самоопределения; от негативных следствий безработицы и от разрушенных мечтаний. Часто «recovery» является сложным, длительным процессом. «Recovery» – это то, что делают сами люди с нетрудоспособностью. Лечение, ведение пациента и реабилитация – это то, что делают люди, оказывающие им помощь в процессе «recovery» (1).
Определение Anthony громоздко, в нем неоднозначно используется слово «ятрогенный», однако оно помогает сделать две вещи: передать ответственность за процесс «recovery» решительным образом самому человеку, который находится в этом процессе, а также подчеркнуть его сложность. Операциональное определение Bellack и Drapalski, как, по-видимому, и инструмент MARS, является строго привязанным к их собственным теоретическим воззрениям, сводящимся к тому, что «личное участие» и «самоэффективность» являются ключевыми принципами в основе «recovery». «Самоэффективность» определяется как набор убеждений о своих возможностях управления внутренним и внешним опытом. Это понятие принято за точку отсчета, и неудивительно, что на практике MARS подтверждает, что эти психологические аспекты являются главными детерминантами «recovery».
Проследив логику их аргументов до этого момента, я почувствовала себя не в ладу с их выводами, и стала подвергать сомнению их процесс операционализации «recovery».
Они начинают этот процесс с отклонения потребительской модели «recovery» как недостаточно психологической. Это само по себе могло бы стать поводом для несогласия с исследователями из числа потребителей, но, может быть, имеет смысл исследовать и ценность самой операционализации. P. Bridgman разработал концепцию операционализации в начале 20 века, чтобы позволить исследователям вести эмпирическую работу там, где переменные не имеют субстрата, различимого для органов чувств. Green (2) сказал об этом, что Bridgman представил простое решение сложной проблемы. Однако «как и в случае с большим числом простых решений для сложных проблем, оно вовсе не оказалось решением». Если методика измерения определяет концепцию, которая не имеет собственной сущности, не может идти речи о психологическом открытии, поскольку нечего открывать. В случае с «recovery» операционализация связана с риском того, что его онтологические аспекты окажутся бессмысленными или неприменимыми, как и большая часть нарративного материала, которая имеет бесспорное значение для индивидов, рассматривающих свое «recovery» как результат личного путешествия по жизни, и как процесс осмысления их собственного опыта.
Slade (3), психолог из Великобритании, обнаружил схожую проблему, когда писал о «recovery». Он проводил различие между «клиническим выздоровлением», которое четко определено для соответствия требованиям эмпирических исследований, и «личностное выздоровление», которое имеет «высокую экологическую валидность – оно возникает из рассказов психически больных людей, описывающих себя как достигших «recovery» или находящихся на пути к нему», но с трудом поддается операционализации. Тем не менее, Slade утверждает, что использование эмпирических количественных исследований не является невозможным для изучения того, что именно помогает в процессе «recovery», и указывает на главные компоненты, выявляемые в нарративных исследованиях и включающие «расширение прав и возможностей, надежду и оптимизм, знание и удовлетворенность жизнью».
Шкала MARS находится на одной из ранних стадий тестирования. Она может оказаться ценным дополнением к множеству существующих методик для измерения «recovery», однако неблагоразумно отвергать методики, основанные на результатах консенсусных конференций и работы, проведенной непосредственно с потребителями. Некоторые из этих методик уже испробованы и протестированы, в том числе Шкала для оценки «recovery» (Recovery Assessment Scale) (4). Она была протестирована на 1824 людях с серьезными психическими заболеваниями, и показала наличие пяти факторов: уверенность в себе и надежда, желание просить о помощи, направленность на цель и успех, опора на других людей и отсутствие господства симптомов. Австралийское исследование (5) показало, что эта шкала имеет конвергентную валидность с другими методиками измерения «recovery» и согласуется с литературой о «recovery» с точки зрения потребителей.
Установлено, что другим ключевым фактором «recovery» являются социальные отношения. Шведское исследование (6), основанное на рассказах 58 пациентов, показало, что «при психических заболеваниях «recovery» представляет собой социальный процесс, при котором вспомогательные факторы взаимодействуют с качеством социальных взаимоотношений, независимо от того, сформированы ли они в стенах стационара, в условиях лечения, в психотерапии, с членами семьи и друзьями или в компании других людей, оказавшихся в схожей ситуации».
Аналогичным образом, исследования, проведенные пользователями соответствующих служб в Великобритании, показали, что отношения являются самым важным общим фактором, помогающим людям с психическими расстройствами формировать копинг-стратегии (7).
Принимая во внимание результаты Bellack и Drapalski о том, что лечение, нацеленное на «recovery», не оказывало значительного влияния на его исходы, существует необходимость оставаться внимательными ко всем аспектам того, что значит «recovery» для потребителей.
Быть может, вместо того, чтобы подстраивать модель «recovery» под существующие научные методы и концепции, было бы лучше подстроить научные методы под всю сложность концепции «recovery».