Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2012

«Профессиональные и научные сообщества не придают достаточного значения субъективному опыту людей с тяжелыми психическими заболеваниями и их способности к восстановлению от истощающих эффектов болезни», – заявляют Bellack и Drapalski. Их статья вносит важный вклад в область научных знаний, посвященных противодействию ошибочным допущениям касательно исходов у людей с диагнозом тяжелой психической болезни.
Научные и философские споры о путях осмысления и операционализации «recovery» (1-4) продолжаются, поэтому данный комментарий мог принять множество направлений развития. Я решила подтолкнуть авторов к более жесткой конфронтации с некоторыми допущениями, заключенными в их доводах. В то время как они утверждают, что поддерживают важность «субъективного опыта» пользователей служб, в их статье, в конечном счете, заново выводятся ортодоксальные психологические формулировки, основанные на традиционных моделях объективности, надежности и валидности. Они утверждают, что «потребительская модель recovery» использует «расплывчатые концепции, которые никогда не подвергались объективному определению», и подчеркивают потребность в «более объективных методах измерения течения болезни и функционирования в сообществе, которые бы виделись ученым, клиницистам, членам семей и законодателям адекватными». Такие утверждения обрывают поиск путей обхода проблемы, которая заключается в том, что «потребительская модель recovery» (собирательный термин, заключающий в себе несколько различных формулировок) ориентирована в направлении определения и операционализации таких ключевых психиатрических понятий как «течение болезни», «симптомы» и «функционирование в сообществе».
Эта потребительская модель не столько представляет собой проблему в связи с «расплывчатым» использованием понятий, сколько ставит перед психиатрией важные вопросы: ее нацеленность на серьезное отношение к феноменологическому богатству и социальному складу субъективного опыта влечет за собой переосмысление традиционных способов определения и измерения благополучия и болезни. Bellack и Drapalski навязывают разделение между потенциальными «практическими и концептуальными последствиями» «recovery» (включающими в себя «продуктивную деятельность на работе или в школе» и «улучшенные социальные отношения») и «субъективное благополучие потребителей» (чему косвенно придается меньшее значение). В противоположность этому, некоторые из наиболее колких суждений касательно «recovery» подвергают сомнению такое разделение, демонстрируя, каким образом субъективное благополучие само собой основывается на продолжительных и равноправных социальных отношениях и построено на них (5). Потребительская модель «recovery», далекая от того, чтобы уйти от изучения «практических и концептуальных последствий», лежащих за пределами аспектов индивидуального благополучия, стала передовым краем развития более тонких вопросов расширения прав и возможностей, которые имеют отношение к преображению как коллективного, так и индивидуального потребителя. Эти вопросы подразумевают не только то, что индивидуальное участие и самоэффективность формируются через социальные отношения; они также значат, что аналитический контекст, в рамках которого мы понимаем и стремимся к преобразованию индивидуального участия и самоэффективности, в своей основе нуждается во внимании к социальным отношениям, и неравенству сил, которое так часто их характеризует. В недавнем обзоре Tew et al (6), посвященном роли социальных факторов в запуске или задержке «recovery», «самоэффективность» была представлена как лишь один из большого круга важных элементов, включавших в себя социальные идентичности, социальную включенность и развитие сообщества.
Bellack и Drapalski не одиноки в обращении к таким известным понятиям как самоэффективность в момент становления каждой новой парадигмы (здесь – потребительских моделей «recovery»). Я думаю, это является показателем того, что психиатрическим эпистемологиям и методам бросается вызов, как это бывает, когда традиционные исследователи сталкиваются с мышлением и методами, свойственными движению пользователей служб психического здоровья (7). В самом деле, продолжаются неразрешенные споры о том, в какой степени традиционные способы измерения исходов в психиатрии (например, путем использования стандартных психологических понятий, разработки и применения шкал) сопоставимы с эпистемологиями, лежащими в основе моделей, разработанных потребителями.
Одним из креативных откликов на эту дилемму было возникновение нового способа составления шкал, в котором заложена попытка серьезного обращения с «субъективным опытом» потребителей вместо простой опоры на определения «хорошего исхода», используемые клиницистами. Bellack и Drapalski описывают, как процесс последовательной разработки шкалы MARS проводился шестью клиническими исследователями, которые дополнили свою работу беседами с шестью независимыми экспертами и с комиссией потребителей. Несмотря на то, что согласование с потребителями приветствуется и является преимуществом перед отсутствием подобного согласования, такая модель сохраняет привычный баланс сил, в соответствии с которым знания потребителей относительно «recovery» представляются как гораздо менее «экспертные» по сравнению с мнениями клинических исследователей и «независимых экспертов». Сравните это с потребительскими подходами к разработке инструментов для измерения исходов, описанными Rose et al (8). Они имели успех при создании инструментов измерения исхода для когнитивно-поведенческой терапии психозов (9) и для оценки непрерывности оказания медицинской помощи (10). В этой модели методы измерения исходов разрабатываются всецело на основе взгляда пользователей службы психического здоровья и строятся на положении, что «только пользователи службы психического здоровья знают изнутри, какое лечение и какие службы приносят им пользу, а какие – вред» (8).
Bellack и Drapalski, без всякого сомнения, не согласятся с тем, что разработка методов измерения «recovery» обязана следовать этому маршруту, о чем свидетельствует их утверждение, что эти методы должны также «видеться ученым, клиницистам, членам семей и законодателям адекватными». И это приводит нас к сути дела. Bellack и Drapalski хотели бы сместить модель «recovery» прочь от «политических решений» (которые характеризуют движение потребителей), в направлении «эмпирических доказательств валидности модели» (которая характеризует научную практику). Модель разработки методов оценки исходов, разработанная Rose et al. демонстрирует, что это разделение ложно: все эмпирические доказательства в отношении валидности модели «recovery» будут видоизменяться «политическими решениями» относительно того, чья точка зрения принимается во внимание, когда выносится решение о том, какой исход является хорошим.

Благодарности

Эта работа была поддержана фондом Wellcome Trust (086049/Z/08/Z).