Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2012

Данная публикация обобщает данные  Рабочей Группы ВПА по предпринимаемым мерам, преградам и ошибкам при внедрении психиатрической помощи в сообществах Латинской Америки и стран Карибского бассейна. Она предоставляет обзор по обеспечению службами психиатрической помощи в регионе, описывает ключевые наработки в Аргентине, Белизе, Бразилии, Чили, на Кубе, Ямайке и в Мексике и обсуждает опыт, полученный при развитии психиатрической помощи на базе сообществ.

Ключевые слова: Психиатрическая помощь в сообществах, Латинская Америка, страны Карибского бассейна, организация психиатрической помощи, ключевые наработки, полученный опыт.

(World Psychiatry 2012;11:191-195)



Данная статья является шестой в серии, описывающей развитие психиатрической помощи в сообществах в разных регионах мира (см. 1-5), выпущенной Рабочей Группой ВПА в качестве Плана Работ на 2008-2011 гг. (6,7). Рекомендации ВПА по Предпринимаемым мерам, Преградам и Ошибкам при Внедрении Психиатрической Помощи в сообществах, созданные Рабочей группой, были ранее опубликованы в этом журнале (8). В данной статье мы излагаем эти вопросы в отношении Латинской Америки  и стран Карибского бассейна.
Регион Латинской Америки и стран Карибского бассейна (ЛАК) включает 34 государства с населением около 600 миллионов жителей, проживающих преимущественно на территории городов, с огромным этническим разнообразием, в основном представленным американскими индейцами, метисами, европеоидной и негроидной расами. Хотя 44% стран имеют средний уровень доходов, а 35% выше среднего, экономическое неравенство в них высоко, и почти треть населения живет за чертой бедности (9).  Распространенность психических расстройств варьирует от 20 до 25% с преобладанием алкогольной зависимости (5,7%), депрессии (4,9%) и генерализованного тревожного расстройства (3,4%) (10). За последнее десятилетие в большинстве стран ЛАК наблюдался экономический и научный рост (11,12), политический переход от диктатуры к демократическим режимам (13), движения за гражданские права, реализация национальных политических курсов в области здравоохранения,  что привело к увеличению продолжительности жизни и уменьшению младенческой смертности (8).

ПОЛИТИКА В ОБЛАСТИ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И КЛЮЧЕВЫЕ НАРАБОТКИ

В 2001 году 70% стран ЛАК имели политический курс и только 10% имели непосредственно законодательные акты о психическом здоровье (14,15). К тому же, в половине стран количество психиатров на 100 тыс. населения составляло менее 2,0, в 70% стран в больницах общего профиля имелось менее 20% психиатрических коек, 30% не могли обеспечить основные психотропные средства, и большинство стран выделяло менее 2% общего бюджета здравоохранения на психическое здоровье. Охват лечением ограничен, и в большинстве стран вся деятельность, связанная с психическим здоровьем, сосредоточена в психиатрических больницах (15).
Декларация в Каракасе стала краеугольным камнем, давшим толчок психиатрическому реформированию в странах ЛАК (16-18). Ведущими принципами Декларации были защита прав человека, продвижение психиатрической помощи в системе первичной медицинской сети, перенос  стационарной помощи  из психиатрических больниц в больницы общего профиля и построение общинной сети средств психиатрической помощи для пациентов, страдающих психическими заболеваниями. Эти принципы индуцировали переход от  институциональной к общинной помощи (15,17), и с тех пор новая модель психиатрической помощи различным образом приводится в исполнение в соответствии с местными политическими линиями и финансовыми ресурсами (16,18). Некоторый прогресс в интегрировании психиатрической помощи в амбулаторные условия наблюдался в таких странах, как Аргентина, Бразилия, Белиз, Чили, Куба, Сальвадор, Гватемала, Ямайка, Мексика, Никарагуа и Панама (19,20). Мы выбрали  11 ключевых наработок, представленных далее.


Аргентина: опыт Рио-Негро
Рио-Негро, провинция в Патагонии на Юге Аргентины  с населением 600 тыс. жителей,  стала районом Аргентины, где наблюдаются самые значительные перемены в области психического здоровья.  Это произошло, в частности, после принятия закона 2440, который обеспечивал лечение и реабилитацию для всех людей с психическими заболеваниями. Психиатрические стационары были закрыты и заменены на психиатрические койки в больницах общего профиля и реабилитационных центрах.  Бригады психиатрической помощи теперь базируются в региональных общесоматических больницах и обеспечивают наблюдение и помощь пациентам, направленным первичной медицинской сетью (21).

Аргентина: опыт Неукена
Провинция Неукен, расположенная в Патагонии,  имеет население 350 тыс. человек. Реформа здравоохранения была запущена в 1970, и эта провинция возглавляла развитие общинных систем медицинской помощи в странах ЛАК. Провинция разделена на 6 зон с разными уровнями интеграции медицинской помощи. В сельских областях первичное обращение за помощью происходит либо к народным целителям, либо к врачам общей практики, которые действуют под наблюдением специалиста.  Государственная система имеет в управлении 10 психиатрических коек на общесоматическую больницу и одно наркологическое отделение. В 1995 году негосударственная организация (НГО) запустила АУСТРАЛЬскую реабилитационную программу, предлагавшую для врачей первичного звена здравоохранения,  а также специалистов из сферы психического здоровья обучение от одного месяца до 1 года.

Белиз
Белиз, расположенный в Центральной Америке, с населением 270 тыс. жителей, находится на нижних строках списка стран со средним уровнем доходов (20,22). Система здравоохранения представлена 37 центрами первичной медицинской помощи, 3 поликлиниками, 2 службы амбулаторной психиатрической помощи, 4 психиатрические койки в отделении многопрофильной больницы и 8 общесоматических государственных стационаров (20). При технической поддержке Панамериканской Организации Здравоохранения (ПАОЗ) была запущена программа обучения психиатрических медицинских сестер. Медицинские сестры находятся под наблюдением двух психиатров, работающих в области, и участвуют в процессе госпитализации и выписки пациентов,  изучают побочное действие препаратов, проводят психокоррекцию. Они взаимодействуют со школами, организуют занятость пациентов и обеспечивают помощь на дому в сельской местности.

Бразилия: опыт Собрала
Собрал – город в Сеаре, штате на северо-востоке Бразилии, с населением 175 тыс. жителей.  Здесь созданы два специализированных общинных центра психического здоровья, одно отделение скорой психиатрической помощи, один попечительский центр(дом  инвалидов) и центры первичной медицинской помощи, осуществляющие программы здоровья семьи.  Эти программы проводятся врачами и другими медицинскими работниками. Пациенты с психическими расстройствами обследуются и лечатся врачами-интернистами, а тяжелые случаи направляются к бригадам психиатрической помощи. Более того, психиатры обеспечивают постоянный надзор за работой врачей-интернистов (23).

Бразилия: опыт Кампинаса
Кампинас – город, расположенный в штате Сан-Паулу,  насчитывающий около миллиона жителей. В 1990 были модифицированы психиатрические больницы и созданы новые службы: отделение кризисной помощи, наркологическое отделение, отделения амбулаторной помощи и социальный и культурный центры. Система психиатрической помощи на сегодняшний день состоит из шести круглосуточных специализированных центра здоровья общинного типа с 32 психиатрическими койками (24). Эти службы оказывают помощь пациентам с легкими и тяжелыми психическими расстройствами. Помимо того, психиатрические бригады обеспечивают врачей первичного звена здравоохранения поддержкой и осуществляют методический надзор (25).  Тридцать попечительских домов охватывают 150 пациентов –хроников, выписанных из психиатрических больниц.

Бразилия: опыт Белу-Оризонти
Белу-Оризонти– город в штате Минас-Жерайс с населением 2,5 миллиона жителей. Там существует 7 специализированных центра амбулаторной психиатрической помощи, включающих экстренную помощь, и 8 центров первичной медицинской помощи (26,27). Амбулаторные центры психического здоровья задумывались для работы с тяжелыми случаями, которые ранее направлялись в психиатрические стационары.

Бразилия: опыт Сантуса
Сантус – крупнейший портовый город Латинской Америки, расположенный в штате Сан-Паулу, с населением около 420 тыс. жителей. Реформирование психиатрической службы была начата 20 лет назад. Главная психиатрическая больница города была закрыта, а районные психиатрические службы введены в эксплуатацию (28,29).  В 2005 году ряд важных мероприятий способствовал развитию районных систем психиатрической помощи: инвестиции в разработку амбулаторных психиатрических отделений, увеличение числа медицинских работников в области психического здоровья, обучение психиатрии специалистов общего профиля и осуществление Программы Возвращения Домой (льготы, предоставляемые психически больным пациентам, выписывающимся из больниц). В настоящее время существует 5 районных центров психического здоровья и 6 служб амбулаторной психиатрической помощи. Двадцать пять психиатрических коек предоставлены районными центрами и многопрофильным госпиталем. В центрах первичной медицинской помощи работает 13 психиатрических бригад. Не предусмотрено попечительских центров для выписавшихся пациентов, а психиатрических коек не достаточно, чтобы покрыть нужды острых случаев, что подразумевает некоторое количество психиатрических госпитализаций далеко за городом.

Чили
Население Чили насчитывает 16 миллионов жителей. Чилийская реформа была запущена в 1993, когда были созданы дома совместного проживания для только что выписавшихся групп пациентов, а программы психиатрической помощи стали включать преимущественно дневные стационары. В 1997 Министерство здравоохранения на основе приоритетов, расставленных эпидемиологическими исследованиями, разработало план по охране психического здоровья (30). Впоследствии влияние пробных испытаний, продемонстрировавших, что депрессию возможно массово лечить с минимальными затратами (31), побудило правительство ввести план по лечению депрессии на общенациональных основах. В рамках Чилийской реформы здравоохранения депрессия была включена в Политику Гарантий Здоровья, обеспечивающую финансовую защиту и лечение 56 наиболее значимых заболеваний (32). Основным компонентом программы по депрессии было внедрение психиатрических бригад в первичное звено здравоохранения, стандартизация диагнозов, продвижение психообразования для пациентов и их семей, проведение психосоциальных занятий для случаев легкой и средней тяжести, использование антидепрессантов в тяжелых случаях, а также мониторирование и оценка возможностей реализации и эффективности программы (33).
На сегодняшний день система психиатрической помощи, в первую очередь, основана на первичной медицинской помощи и многопрофильных больницах, хотя и включает специализированные психиатрические бригады и стационары (32,33). Центры амбулаторной психиатрической помощи часто прикреплены к общесоматическим больницам, также по всей стране существует много домов группового проживания для выписавшихся из стационаров психически больных (33).

Куба
Население Кубы составляет 11 миллионов человек. И подписанная в Каракасе декларация, и Гаванский договор 1995 года способствовали переориентации системы психиатрической помощи (34,35). Центры районного типа были разработаны для координации, организации и обучения кадровых ресурсов в области психиатрической помощи по всей стране, что способствовало увеличению охвата населения (примерно 1 центр на 30 тыс. человек) (36). Система работает на трех уровнях оказания помощи:  первичная медицинская помощь, а также психиатрические бригады в поликлиниках и семейные врачи, психиатрические службы в многопрофильных больницах с бригадами кризисного вмешательства и психиатрические стационары.

Ямайка
Население Ямайки составляет около 2,7 миллионов жителей. Система медицинской помощи устроена по региональному типу. Отделения в многопрофильных больницах используются для лечения острых случаев, оказывая экстренную помощь круглосуточно. В клиниках амбулаторной помощи работают под руководством психиатров и работников психиатрической службы (РПС), специально обученные психиатрии, психологии, социальной работе, психофармакологии и ведению пациентов фельдшера. РПС обеспечивают кризисное ведение пациентов, лечение на дому, ассертивную выездную помощь, а также, согласно закону о психиатрической помощи, наделены правами принудительного задерживания в случае необходимости. РПС работают с пациентами в первичной сети, а также амбулаторными больными. Лекарственную терапию начинают совместно с врачами первичной медицинской сети, а тяжелые и более сложные случаи направляют к психиатрам (37,38).

Мексика: опыт Идальго
Опыт, полученный в Идальго, относится к закрытию Психиатрической лечебницы Окаранза в 2000 году. Эта лечебница располагалась в штате Идальго, центральном регионе Мексики с населением около 2,5 миллионов жителей. Две Негосударственные Организации, Международная организация по защите прав психически больных и Мексиканский фонд реабилитации психически больных, а также общественные активисты сыграли решающую роль в приведении в действие реформы посредством разоблачения чрезвычайности ситуации и нарушения прав человека в психиатрических больницах. Психиатрическая лечебница была заменена 10 домами, построенными как альтернатива больницам длительного пребывания, а также 30-коечное острое психиатрическое отделение с круглосуточной службой скорой помощи (39).

АНАЛИЗ ПОЛУЧЕННОГО ОПЫТА
Как показано в предыдущем разделе, многие инновационные программы осуществляются в данном регионе (40).  Количество психиатрических коек в стационарах закрытого типа снижается;  произошло некоторое увеличение психиатрических отделений в многопрофильных больницах; а психиатрическая помощь медленно становится частью первичной медицинской помощи. Однако, целостная картина смешанная: в большинстве стран доступно очень маленькое количество общинных служб психиатрической помощи, в частности для молодежи и престарелых пациентов, а возможности мониторирования и  оценки работы служб и программ остаются недостаточными.
Опыт Чили подтверждает способность правильно проведенных исследований влиять на общеполитический курс. По сути, именно статья, опубликованная Araya et al. в The Lancet  (31), привела к значительному увеличению лечения депрессии в первичной медицинской сети по всей стране.
Наработки Рио-Негро и Идальго показывают, что система, успешная в заданном регионе, может служить  примером для распространения амбулаторной помощи по всей стране.
Ряд ключевых наработок подтверждают необходимость вовлечения в амбулаторную психиатрическую помощь медицинских сестер. В Белизе привлечение психиатрических сестер оказалось успешным преимущественно из-за высокого уровня обучения психиатрии, предоставленного им, пристального наблюдения психиатрами, а также того, что они работают с применением стандартизованных протоколов и руководств. На Ямайке хорошо обученные сестры были краеугольным камнем внедрения психиатрической помощи в общую систему здравоохранения. В Рио-Негро психиатрические медицинские сестры успешно работали над снижением сопротивления со стороны врачей-интернистов против лечения пациентов, страдающих психическими расстройствами, а также информированием семей и общества о психическом здоровье.
Сотрудничество с НГО, частными лечебницами и другими международными организациями было необходимо для инициации психиатрического реформирования в Мексике (опыт Идальго) посредством отстаивания личных прав пациентов с психическими расстройствами. Разоблачение нарушения прав человека также способствовало закрытию психиатрических больниц в Бразилии (в Сантосе и Собрале). Как показал опыт, полученный в Мексике, решающим является совместная разработка плана действий всеми заинтересованными сторонами.

ВЫВОДЫ

Преобразование подразумевает защиту прав пациентов, обеспечение лучшего доступного лечения, лечения тяжелых случаев в условиях сообщества, а также использования наименее ограничительных форм помощи. Однако следует отметить, что ни одна система психиатрической помощи не сможет работать без достаточного количества коек для госпитализации острых случаев. В местах, таких как Сантос, где доступно меньше острых коек, чем  необходимо, приходилось перевозить острые случаи в другие города, тем самым причиняя излишние страдания пациентам и их семьям. Важной проблемой является недостаточность человеческого ресурса, в частности психиатров и специализированных медицинских сестер, что приводит к перегрузке работников психиатрической помощи, представляя в некоторых странах мощную силу, приводящую к «утечке мозгов». Пример Чили, где программы по психическому здоровью были основаны на научных данных, должен быть принят в расчет, в особенности, странами с более высоким финансированием, таким как Бразилия, Аргентина и Мексика.

Признательности

Авторы выражают благодарность докторам R. Alvarado и R. Araya за обеспечение информацией касательно Чили, доктору J. Rodriguez за запросы отчетов по разным странам, доктору V.A. Basauri, за обеспечение материалами из Панамы и доктору C. Hanlon за корректуру данной статьи.