Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2020

Каннабис является наиболее широко используемым в мире запрещенным наркотиком, находящимся под международным контролем. Согласно оценкам, в 2017 г. его употребляли 188 миллионов взрослых людей (цифры варьируются от 164 до 219 миллионов) во всем мире, или 3,8% от общей взрослой популяции¹. Употребление каннабиса наиболее распространено в Северной Америке и странах Европы и Океании с высоким уровнем дохода². Уровень употребления также возрос в некоторых странах со средним и низким уровнем дохода, но остается небольшим в Азии¹.
Внесение каннабиса в списки международных договоров о контроле за оборотом наркотиков наряду с героином, кокаином и амфетаминами было спорным решением, а публичные кампании в пользу легализации его употребления продолжаются с конца 1960-х гг.³ В США путь к легализации употребления каннабиса среди взрослого населения начался с инициированных гражданами референдумов, по итогам которых было разрешено использование каннабиса в медицинских целях, изначально при тяжелых заболеваниях, таких как рак, но в дальнейшем были введены и более либеральные правила, допускающие продажу каннабиса в розницу в коммерческих «пунктах реализации». Эти перемены помогли снизить уровень общественных протестов против легализации употребления каннабиса среди взрослых, что в первую очередь было достигнуто благодаря положительным итогам референдумов в двух штатах с наиболее либеральным законодательством о медицинском применении каннабиса – Колорадо и штате Вашингтон – в 2012 г.⁴ 
Как показали референдумы, проведенные по инициативе граждан, общественную поддержку легализации рекреационного употребления каннабиса в США обеспечил комплекс аргументов⁵. Первый из них касался того, что употребление каннабиса является обычной практикой среди молодых взрослых и приносит меньше вреда, чем употребление алкоголя, табака и опиоидов^6,7. Второй – того, что существование уголовной ответственности за употребление каннабиса несет больше неблагоприятных последствий, чем само употребление, поскольку люди подвергаются аресту и получают судимость. Третий связан с тем, что данные уголовно-правовые нормы несоразмерно более сильно затрагивают случаи употребления среди представителей меньшинств, таких как афроамериканцы и латиноамериканцы. Четвертый – с тем, что с точки зрения социальной политики легализация употребления среди взрослых является лучшим вариантом, чем криминализация, так как это позволяет: 
а) ликвидировать нелегальный рынок наркотиков; б) регулировать употребление каннабиса и минимизировать его доступность для подростков, а также защитить взрослых потребителей – к примеру, путем контроля за содержанием тетрагидроканнабинола (ТГК) в продукции и понижения содержания загрязняющих примесей, таких как грибы, тяжелые металлы и пестициды, которые обнаруживаются в нелегально произведенном каннабисе; 
в) сократить издержки, связанные с полицейским контролем за запрещенным употреблением каннабиса (ресурсы полиции будут высвобождены для работы с более серьезными преступлениями); и г) повысить доход государства за счет налогов, которыми будет облагаться продукция с содержанием каннабиса⁵.
В целом существует множество путей для легализации употребления каннабиса среди взрослых⁸. Можно позволить людям выращивать его для собственного использования и безвозмездного предоставления другим. Возможно также разрешить создание клубов людей, занимающихся выращиванием каннабиса для его употребления только членами клуба. Правительства могут установить монополию на производство и продажу каннабиса в целях минимизации пропаганды его употребления, как было сделано в некоторых штатах США и провинциях Канады с алкоголем. Также возможно правительственное лицензирование некоммерческих или благотворительных обрганизаций для производства и реализации каннабиса без извлечения прибыли. Наконец, правительства могли бы разрешить коммерциализацию производства и продажи каннабиса по коммерческим моделям по аналогии с алкоголем⁸.
Начиная с 2012 г., 11 штатов США, Канада и Уругвай приняли законодательство, разрешающее взрослым производить, перерабатывать и употреблять каннабис. Также в 9 штатах США, Уругвае и Канаде на сегодняшний день разрешена розничная продажа. В Вашингтоне (округ Колумбия) и Вермонте взрослым разрешается выращивать каннабис для собственного использования и давать его знакомым, однако продажа по-прежнему запрещена^8-10.
Создание легального рынка каннабиса – более радикальный шаг по сравнению со стратегическими изменениями, предпринятыми в 1970-е г.г., когда было отменено уголовное преследование в целом либо наказание в виде тюремного заключения за использование и хранение каннабиса для личного употребления, при этом сбыт каннабиса остался возможен исключительно на черном рынке. Легализация позволяет сформировать законную индустрию, заинтересованную в пропаганде употребления, и, в отличие от программ, разрешающих медицинское применение каннабиса, допускает использование его взрослыми людьми в любых целях.
Большинство штатов США, в которых была легализована розничная продажа каннабиса, последовали примеру Колорадо и штата Вашингтон¹ и применили подход, аналогичный регулированию рынка алкоголя, а именно – выдачу компаниям лицензий на изготовление и продажу каннабиса для извлечения прибыли^11,12. В различных штатах по-разному решен вопрос о том, выдаются ли отдельные лицензии на выращивание, переработку, сбыт и розничную продажу или же единая лицензия для всех этих видов деятельности («вертикальная интеграция»)^13,14. 
Во всех штатах установлен такой же минимальный возраст для законной покупки каннабиса, как и для алкоголя,
т. е. 21 год. Во многих из них введено ограничение на количество каннабиса, которое взрослый человек легально может иметь при себе, – 28,5 г.^15,16 
В большинстве штатов продукция, содержащая каннабис, облагается налогом с продаж¹⁷, однако ставки налогов разнятся в зависимости от штата¹. Вождение автомобиля в состоянии наркотического опьянения является уголовно наказуемым деянием во всех штатах, легализовавших употребление каннабиса (как и во многих штатах, не легализовавших его), но в разных штатах также по-разному реализуется исполнение этих правовых норм¹³.
В 2013 г. Уругвай стал первым государством, легализовавшим употребление каннабиса взрослыми людьми на национальном уровне. Для этого был избран следующий путь: для законного употребления необходимо зарегистрироваться в государственных органах, а также получать каннабис одним из трех способов¹⁸: выращивать самостоятельно, состоять в клубе людей, занимающихся выращиванием каннабиса в достаточном количестве для обеспечения потребностей членов клуба, или приобретать каннабис (произведенный под правительственной лицензией) в аптеках^19,20. Система вводилась поэтапно. Сначала зарегистрированным потребителям разрешалось выращивать каннабис для собственного употребления. Затем было введено лицензирование клубов по выращиванию. На третьем этапе небольшому числу аптек были выданы лицензии для продажи каннабиса зарегистрированным потребителям¹.
Уругвайская модель пока еще находится на раннем этапе внедрения. В силу этого пока трудно оценить, были ли достигнуты ее цели. Высказывались мнения, что данная модель имеет слишком много ограничений, чтобы составить конкуренцию нелегальному рынку каннабиса^20,21. На настоящий момент лишь 6965 человек зарегистрировались для выращивания своего собственного каннабиса, и было организовано 115 каннабис-клубов с 3406 зарегистрированными членами. Только 16 аптек (из 1200) могут продавать каннабис, и 34 696 человек¹ зарегистрировались для приобретения каннабиса в аптеках²². Общее число в 
45 067 зарегистрированных потребителей составляет меньше половины от предполагаемого числа людей, употребляющих каннабис в Уругвае. Пока неизвестно, какая доля зарегистрированных и незарегистрированных потребителей все еще покупает каннабис на черном рынке. 
В октябре 2018 г. Канада стала вторым государством, где на национальном уровне была разрешена продажа каннабиса взрослому населению^23,24. Целями легализации были ликвидация нелегального рынка каннабиса и регулирование его производства и продажи для защиты здоровья нации и минимизации употребления среди молодежи²⁵. Федеральное правительство лицензирует и контролирует производителей каннабиса; реклама каннабиса запрещена; продукция с содержанием каннабиса должна продаваться в непривлекательной упаковке с маркировками, напоминающими о вреде здоровью. Минимальный возраст для покупки – 18 лет (если более высокий порог не установлен правительством той или иной провинции), а вождение автомобиля после употребления каннабиса является преступлением. 
В провинциях Канады правительственное регулирование оптовой и розничной торговли каннабисом осуществляется по аналогии с алкоголем²⁶. Провинции, где введена монополия на розничную продажу алкоголя, могут пользоваться тем же подходом и в отношении каннабиса, и такая продажа разрешена в провинциях, в которых лицензируется розничная торговля алкоголем в целях получения прибыли. Федеральное правительство 
Канады собирает налоги с реализации каннабиса и разделяет эти поступления с правительствами провинций. Продажа пищевых продуктов с содержанием каннабиса, а также экстрактов ведется с октября 2019 г., при этом налоги исчисляются на основании содержания ТГК.
Как и в случае с Уругваем, канадская программа пока находится на ранних стадиях реализации. Таким образом, оценивать последствия еще слишком рано. Соответственно, в остальной части настоящего обзора фокус будет сделан на текущих последствиях легализации рекреационного употребления каннабиса в США.

 КАК ЛЕГАЛИЗАЦИЯ РЕКРЕАЦИОННОГО УПОТРЕБЛЕНИЯ ПОВЛИЯЛА НА РЫНОК КАННАБИСА В США?

Легализация рекреационного употребления каннабиса в США сопровождалась рядом эффектов. Во-первых, за ней последовало существенное снижение розничных цен на каннабис¹⁷. Во-вторых, она позволила взрослым приобретать каннабис на регулярной основе без риска попасть под уголовное преследование. В-третьих, она спровоцировала появление в продаже большого разнообразия продукции с содержанием каннабиса²⁷. В дополнение к цветкам каннабиса, точки розничной реализации также продают высокопотентные экстракты (воск, смола), пищевые продукты (например, мармеладные мишки, конфеты и шоколад) и напитки с содержанием каннабиса¹⁷. По всей видимости, эта продукция отвечает потребностям более широкого круга взрослых потребителей по сравнению с теми, на кого нацелен черный рынок, а именно – ежедневно или почти ежедневно курящих каннабис¹⁷. Возросшая доступность и активное продвижение, а также более открытое употребление каннабиса взрослыми могут сделать его использование более социально приемлемым и дать возможность большему количеству взрослых людей употреблять его на протяжении более длительного периода жизни, чем это было бы в случае с запретом.
В тех штатах США, где было легализовано рекреационное употребление, цены на каннабис резко пошли вниз^17,28,29. В стоимость больше не нужно закладывать премию для нелегальных производителей и продавцов, компенсирующую их риски быть арестованными, подвергнутыми тюремному заключению или насилию со стороны других участников черного рынка. Легальное производство каннабиса уже не является мелким и подпольным, что позволяет наращивать его объемы, сокращать издержки и выходить к потребителям с более низкими ценами. В случае, если штат позволяет лицензиатам выращивать, перерабатывать и продавать каннабис как оптом, так и в розницу, как в Колорадо, то такое производство может стать еще более эффективным²⁹.
Большинство штатов США, легализовавших каннабис, ввели налоги на розничную продажу продуктов с его содержанием²⁹. Этот метод налогообложения привел к двум последствиям: налоговые поступления в бюджет снизились из-за падения розничных цен на каннабис, а у поставщиков и розничных продавцов появилась заинтересованность в увеличении содержания ТГК на грамм продукта в целях снижения цен и увеличения прибыли²⁹. Налоги, вероятно, сыграли роль в росте продаж экстрактов каннабиса с содержанием ТГК в 70% или более (21% от всех продаж в некоторых штатах). Увеличение силы воздействия каннабиса, по-видимому, удовлетворяет запросы людей, ежедневно употребляющих его (которые и обеспечивают основной объем продаж). Введение ограничений на содержание ТГК или на минимальную цену за единицу товара или же исчисление налога на основании содержания ТГК могли бы приостановить эту тенденцию⁸, однако на сегодняшний день ни один из штатов США не ввел никакую из этих мер. 
Цены на каннабис могут снижаться и дальше. На данный момент, в соответствии с местными правилами некоторых штатов, количество и расположение точек розничных продаж ограничено лишь наиболее крупными городами³⁰. Цены, вероятно, упадут еще сильнее, если легализация употребления каннабиса будет реализована в США на национальном уровне, поскольку это позволит увеличить масштабы производства каннабиса, потенциально будет способствовать установлению торговли между штатами, приведет к росту числа торговых сделок на уровне штатов, поспособствует возникновению базирующихся в США многонациональных компаний (посредством слияний и поглощений), а также привлечет большие объемы инвестиций из алкогольной, табачной и финансовой отраслей.
Исторический опыт регулирования рынка алкоголя и табака^31,32 указывает на то, что в краткосрочной перспективе облегчение доступа к продукции, содержащей более высокопотентный каннабис и имеющей более низкую стоимость, скорее всего, приведет к возрастанию частоты употребления каннабиса среди текущих потребителей. В долгосрочной перспективе – ориентированная на извлечение прибыли легальная индустрия каннабиса, вероятно, будет пытаться увеличить число потребителей и повысить регулярность употребления, чтобы максимизировать свой доход. На это будет работать комплекс рекламных мероприятий (например, реклама в средствах массовой информации, скидки на продукцию, скидки для постоянных покупателей), нацеленных на увеличение числа людей, ежедневно употребляющих каннабис, и увеличение доли взрослых потребителей. Имеется значительная неуверенность в том, насколько успешной будет такая рекламная деятельность и как скоро она достигнет своих целей. Опыт с алкоголем, тем не менее, позволяет предположить, что чем больше будет доля потребителей среди населения и чем выше будет частота употребления, чем более выраженными будут разнообразные негативные последствия легализации каннабиса для общественного здравоохранения³¹.
В оставшейся части настоящей работы мы рассмотрим имеющиеся на текущий момент данные о последствиях легализации рекреационного употребления каннабиса в США для общественного здравоохранения. Будучи одним из государств-первопроходцев, США, вероятно, смогут своим примером повлиять на политику других стран, которые решатся на легализацию употребления каннабиса. Кроме того, в США ведется сбор данных опросов о сценариях употребления каннабиса среди населения, а также сбор медицинских данных о неблагоприятных последствиях, связанных с употреблением каннабиса и алкоголя. По мере дальнейшего внедрения мер по легализации каннабиса в Канаде и Уругвае, в этих странах также будут собираться данные высококачественных опросов^33,34 и иные данные для оценки последствий легализации для общественного здравоохранения.

КАКИЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ МОГУТ УСИЛИТЬСЯ ПОСЛЕ ЛЕГАЛИЗАЦИИ КАННАБИСА?

Здесь мы описываем неблагоприятные последствия, которые могут усилиться в том случае, если легализация приведет к росту пагубных сценариев употребления каннабиса, особенно на ежедневной основе. Материал построен на обзорах данных о негативных последствиях употребления каннабиса для здоровья^35-37 и анализах исходов для здоровья, которые находятся под мониторингом после легализации каннабиса^38-40.

Острые последствия

Может возрасти число дорожно-транспортных происшествий в случаях, если больше людей, употребляющих каннабис, будут садиться за руль, находясь под его воздействием, или если такие люди будут водить машину чаще, или если употребляющие каннабис водители будут использовать более высокопотентную продукцию^36,37. Больше людей, употребляющих каннабис, вероятно, будут обращаться в отделения неотложной помощи в состоянии острого психологического дистресса и с психотическими симптомами в случаях, если они будут употреблять более высокопотентную продукцию, например экстракты³⁶. Может вырасти число случаев неблагоприятного воздействия каннабиса на развитие плода^36,37, если больше женщин будут употреблять его во время беременности, что, по всей видимости, уже наблюдается в США⁴¹.
Взаимосвязь между употреблением каннабиса и алкоголя, табака и опиоидов существенно скажется на последствиях легализации каннабиса для общественного здравоохранения^38,40,42. Бремя, которое накладывают эти наркотические вещества на общественное здравоохранение, может быть облегчено, если им на замену придет каннабис, при этом эффект от их употребления может быть усилен при одновременном приеме с каннабисом^38,40.

Хронические последствия

Повышение частоты употребления сильнодействующего каннабиса может привести к распространению зависимости от него, т. е. большее число потребителей будут испытывать трудности с контролем за своим употреблением, несмотря на то, что оно приносит им вред⁴³. 9%-ный показатель риска развития зависимости для людей, употребляющих каннабис на протяжении жизни, рассчитанный для США в начале 1990-х г.г., может стать более высоким для людей, использующих более сильнодействующую продукцию с содержанием каннабиса⁴⁴.
Люди, ежедневно употребляющие каннабис, испытывают ухудшение когнитивных функций, вероятно, обратимое при условии отказа от употребления⁴⁵. Подростки и молодые взрослые, регулярно употребляющие каннабис на протяжении учебы, имеют более низкую успеваемость⁴⁶. Связанное с употреблением каннабиса ухудшение когнитивной деятельности также может наблюдаться и в более старшем возрасте у людей, которые постоянно употребляют его в рекреационных целях⁴⁷.
В проспективных эпидемиологических исследованиях^48,49 ежедневное употребление каннабиса было ассоциировано с повышенным риском проявления психотических симптомов или диагноза шизофреноформного психоза. Эти риски выше у тех, кто начал употреблять каннабис в подростковом возрасте, у употребляющих его чаще и дольше, а также у предпочитающих сорта с высоким содержанием ТГК и/или низким содержанием каннибидиола⁵⁰. Психотические симптомы проявляются в среднем на два года раньше у тех, кто употребляет каннабис регулярно⁵¹, а для людей с психозом, продолжающих употребление, характерны более частые эпизоды и более длительные периоды госпитализаций, вызванных этим психическим расстройством⁵². В крупных европейских городах отмечалась связь между средней силой воздействия каннабиса и частотой случаев психоза⁵³.
У людей, интенсивно употребляющих каннабис, может развиться синдром гиперемезиса⁵⁴, сопровождающийся сильными болями в животе и циклической рвотой. Этот синдром наиболее часто встречается у тех, кто употребляет каннабис ежедневно, при отсутствии каких-либо иных медицинских причин⁵⁵. Облегчение состояния приносит принятие горячей ванны⁵⁶; синдром проходит, если человек воздерживается от употребления каннабиса, и может возникнуть вновь при возобновлении употребления⁵⁴. Отмечается небольшое число смертей в связи с осложнениями данного синдрома⁵⁷.
Серии случаев и исследование «случай–контроль»⁵⁸ дают основание предположить, что интенсивное курение каннабиса может повышать риск сердечно-сосудистых заболеваний у молодых людей^59-61. У мужчин средних лет, имевших инфаркт миокарда, вследствие курения каннабиса может возникнуть стенокардия62, кроме того, употребляя каннабис, они имеют повышенный риск повторного инфаркта^63-65.
Курильщики, употребляющие только каннабис, чаще отмечают у себя кашель, отхождение мокроты и хрипы, чем не курящие каннабис^66-71, и эти симптомы проходят после прекращения употребления⁷². При этом курящие каннабис, по всей видимости, не имеют повышенных рисков развития хронической обструктивной болезни легких^72,73.
Систематические обзоры не выявили связи между употреблением каннабиса и раком головы или шеи74 или раком легкого⁷⁵. В то же время по результатам метаанализа трех исследований⁷⁶ было обнаружено небольшое повышение риска возникновения рака яичек у мужчин, очень часто употребляющих каннабис, а также у употребляющих его в течение десяти лет или дольше.

МЕДИЦИНСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ЛЕГАЛИЗАЦИИ РЕКРЕАЦИОННОГО УПОТРЕБЛЕНИЯ КАННАБИСА В США

Легализация рекреационного употребления каннабиса среди взрослых людей на уровне штата впервые была осуществлена лишь около пяти лет назад в штате Вашингтон и Колорадо – на сегодняшний день эти две юрисдикции США имеют наиболее длительный опыт легального режима. Возможно, прошло еще слишком мало времени для того, чтобы можно было в полной мере оценить последствия легализации. Понадобилось время, чтобы наладить надежные схемы поставок каннабиса между штатами, которые ввели легализацию, и на сегодняшний день открыт доступ к ограниченному количеству точек розничных продаж в сравнительно небольшом числе городов в этих штатах¹. По этим причинам подведение итогов первых пяти лет, прошедших после легализации, может недостаточно хорошо отражать последствия употребления каннабиса для общественного здравоохранения, так как для становления индустрии необходимо десять лет или более^42,77.

Эффекты в отношении употребления каннабиса

Если брать в качестве ориентира опыт с алкоголем и табаком, то можно ожидать, что за снижением цен на каннабис последует увеличение частоты его употребления среди текущих потребителей^31,32,78. Есть некоторые данные о возрастании частоты употребления в ответ на небольшое снижение цен, когда употребление находилось под запретом⁷⁹. Еще сложнее предугадать, насколько сильно может возрасти употребление каннабиса, если цены упадут на 30–50%⁸⁰.
Данные опросов, проведенных по месту жительства, говорят о том, что снижение цен на каннабис привело к повышению частоты употребления среди взрослых в тех штатах США, где было легализовано рекреационное употребление^78,81,82. Опросы, проведенные в штатах Колорадо и Вашингтон, выявили противоречивые данные о влиянии легализации на употребление каннабиса подростками. В штате Вашингтон после легализации отмечалось возрастание употребления среди студентов, а в Колорадо – снижение употребления среди подростков^83,84. По результатам двух опросов, проведенных в штате Вашингтон за год до и через год после легализации рекреационного употребления, никаких изменений в характере употребления среди молодежи выявлено не было⁸⁴. Darnell и Bitney⁸⁵ не нашли изменений в употреблении каннабиса среди молодежи штата Вашингтон между 2002 и 2016 гг. Anderson и соавторы⁸⁶ также не обнаружили возрастания употребления по данным Опросов о рискованном поведении среди молодежи (Youth Risk Behavior Surveys), которые проводились за четыре года до и через три года после легализации рекреационного употребления. Dilley и соавторы⁸⁷ сообщают об очень похожих результатах по итогам аналогичных опросов, проведенных в штате Вашингтон.
Cerdá и соавторы⁸¹ недавно выполнили сравнение тенденций к расстройствам, связанным с употреблением каннабиса, при регулярном употреблении каннабиса в течение 30 дней подростками и молодыми взрослыми в штатах США, легализовавших и не легализовавших рекреационное употребление, опираясь на результаты проведенного по местам жительства опроса об употреблении наркотиков – Общенационального опроса об употреблении наркотиков и здоровье (the National Survey on Drug Use and Health). Были выявлены данные в пользу небольшого увеличения числа этих исходов среди подростков 12–17 лет, однако подобных результатов для 18–25-летних людей обнаружено не было. Авторы с осторожностью интерпретируют первое наблюдение, так как, по их подсчетам, указанное небольшое превышение может быть связано с неучтенными искажающими факторами. Данное объяснение выглядит менее правдоподобным в отношении похожих превышений, которые наблюдались для регулярного употребления каннабиса и расстройств, связанных с употреблением, у взрослых людей в возрасте 26 лет и старше⁸¹.

Эффекты в отношении госпитализаций, связанных с употреблением каннабиса

После легализации рекреационного употребления каннабиса в Колорадо возросло число госпитализаций в связи с его употреблением. Это стало продолжением более ранней тенденции аналогичного возрастания, имевшей место после легализации употребления каннабиса в медицинских целях⁸⁸. После легализации употребления в Колорадо также возрос уровень госпитализаций в связи со злоупотреблением каннабисом и зависимостью от него⁸⁹, дорожными инцидентами и травмами, связанными со злоупотреблением⁹⁰, а также травмами головы из-за участившихся случаев падений⁹¹. 
В Авроре, Колорадо, наблюдалось увеличение числа обращений в отделения неотложной помощи из-за гиперемезиса после разрешения медицинского употребления каннабиса в 2000 г., и их дальнейшее увеличение регистрируется после легализации рекреационного употребления⁹². С 2010 г. по 2014 г. в базе стационарных пациентов штата Колорадо (Colorado State Inpatient Database) было отмечено 46-процентное увеличение случаев циклической рвоты⁹³.
Учащение обращений за неотложной помощью в связи с употреблением каннабиса после легализации регистрировалось в Боулдере, Колорадо, в отношении отравлений у детей, психологического дистресса у взрослых, сильной рвоты, а также серьезных ожогов у людей, которые пытались извлечь ТГК из масел каннабиса при помощи бутана⁹⁴.
Calcaterra и соавторы⁹⁵ проанализировали динамику случаев обращений в стационары Колорадо, оказывающие неотложную медицинскую помощь малообеспеченным пациентам, по причинам, связанным с употреблением каннабиса и алкоголя, за два периода: с января 2009 г. по декабрь 2013 г. и с января 2014 г. по декабрь 2015 г. Уровень обращений в связи с употреблением каннабиса резко возрос во втором периоде, в то время как в отношении алкоголя все осталось без изменений. Обращения в связи с употреблением каннабиса чаще имели место среди молодых взрослых и чаще приводили к госпитализациям, в частности в отделения психиатрии.
В Колорадо в период с 2012 г. по 2014 г. число обращений в отделения неотложной помощи по причинам, вызванным психическими расстройствами, кодируемыми как связанные с употреблением каннабиса, возросло в 
5 раз по сравнению с обращениями в связи с психическими расстройствами, не кодируемыми данной причиной⁸⁸. Наиболее сильное превышение отмечалось в отношении людей, которым был поставлен диагноз шизофрении и других психотических расстройств, случаев суицида и намеренного самоповреждения, а также расстройств настроения⁹⁶.
Обзор случаев заболеваний у детей за период с 1975 г. по 2015 г. выявил увеличение числа эпизодов случайного проглатывания каннабиса детьми в тех штатах США, где было легализовано его медицинское и рекреационное употребление⁹⁷. Это привело к введению ограничений по упаковке и размерам порций пищевых продуктов с содержанием каннабиса в 2017 г.⁹⁸ Тем не менее, после внедрения этих правил число обращений в педиатрические больницы и токсикологические центры из-за случаев проглатывания каннабиса лишь возросло. Сходное учащение эпизодов случайных отравлений среди детей и подростков наблюдалось в Массачусетсе после легализации медицинского употребления каннабиса (в сравнении с периодом до легализации), несмотря на использование упаковок с защитой от детей и предупреждающими маркировками⁹⁹.

 Эффекты в отношении дорожно-транспортных происшествий

Исследования в отношении последствий легализации каннабиса для аварийности на дорогах привели к неоднозначным выводам.
Chung и соавторы¹⁰⁰ отмечают увеличение числа пациентов с положительным результатом теста на употребление каннабиса, госпитализируемых в Колорадо с травмами, с 2012 г. по 2015 г., в то время как в соседних штатах, не легализовавших каннабис, любые подобные тенденции отсутствуют.
Тем не менее Aydelotte и соавторы¹⁰¹ не выявили значительных изменений в уровне смертности в результате дорожно-транспортных происшествий в штатах Вашингтон и Колорадо по сравнению с соседними штатами, где употребление каннабиса не легализовано (на основании данных Системы отчетности по анализу смертности (Fatality Analysis Reporting System – FARS). Sevigny¹⁰² были проанализированы данные FARS (1993–2014 гг.) с использованием условных расчетов для охвата отсутствующих данных, по итогам чего не было обнаружено влияния легализации на вождение под воздействием каннабиса, приводящее к ДТП со смертельными исходами. Lane и Hall¹⁰³ выявили кратковременное увеличение числа смертей в результате ДТП в обоих штатах США, легализовавших коммерческую реализацию каннабиса, и близлежащих юрисдикциях (Колорадо, штат Вашингтон и Орегон).

Поиск средств лечения расстройств, связанных с употреблением каннабиса

Darnell и Bitney⁸⁵ сравнивали тенденции в поиске средств лечения расстройств, связанных с употреблением каннабиса, на основании Базы данных эпизодов лечения (Treatment Episode Data Set) штата Вашингтон в первые два года после легализации, с тенденциями в гипотетических когортах, включающих в себя взвешенную выборку из других штатов США, не легализовавших каннабис. Спрос на лечение в штате Вашингтон снизился после легализации, но в том же объеме, что и в штатах без легализации.

МОНИТОРИНГ ДАЛЬНЕЙШИХ ПОСЛЕДСТВИЙ ЛЕГАЛИЗАЦИИ КАННАБИСА ДЛЯ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Есть ряд причин, по которым наблюдаемые на настоящий момент эффекты от легализации каннабиса могут не в полной мере отражать все ее долгосрочные последствия для общественного здравоохранения.
Во-первых, коммерциализация индустрии каннабиса в США пока еще не завершена. В то время как каннабис остается под запретом федерального законодательства США, существуют также запреты на торговлю между штатами и инвестиции из алкогольной, табачной и финансовой индустрий. Для бизнеса, связанного с каннабисом, затруднительно пользоваться услугами банков или рекламировать свою продукцию, так как это остается нелегальным. Легализация каннабиса на уровне государства устранила бы эти ограничения и позволила полностью коммерциализировать индустрию каннабиса под защитой Конституции, в том числе положения о свободе предпринимательской деятельности. 
Во-вторых, пока еще слишком рано оценивать эффекты от легализации каннабиса в Канаде и Уругвае. Оба государства все еще находятся в процессе внедрения своих моделей легализации, и потребуется время для того, чтобы они заработали в полную силу.
В-третьих, даже после полного внедрения легализации следует ожидать временного разрыва между любым ростом употребления каннабиса и обнаружением роста проблем, связанных с его регулярным употреблением, для системы общественного здравоохранения. В следующем разделе мы обсудим показатели, за которыми необходимо наблюдать для того, чтобы оценить долгосрочные последствия легализации каннабиса для общественного здравоохранения.

Возможные индикаторы будущих неблагоприятных последствий, связанных с употреблением каннабиса

Исследования, посвященные последствиям легализации для общественного здравоохранения, должны держать под наблюдением тенденции к острым вредным последствиям, которые с большой долей вероятности усилятся, если большее число людей будет иметь возможность чаще употреблять содержащую каннабис продукцию с более высокой силой воздействия. К этим тенденциям относятся: ДТП со смертельными и травматическими исходами с участием водителей, находящихся под воздействием каннабиса; случаи обращения за неотложной помощью молодых людей с инфарктами миокарда, острыми коронарными синдромами и инсультами^58,104-106, а также с циклической рвотой.
Также следует наблюдать за поиском средств лечения зависимости от каннабиса. Неясно, как легализация может повлиять на это. Можно ожидать снижения спроса на лечение среди взрослых людей, употребляющих каннабис, так как закон больше не ставит их перед необходимостью принудительного лечения в качестве альтернативы тюремному заключению. Подростки, имеющие проблемы с употреблением каннабиса, все еще могут подвергаться аресту¹⁰⁷ и принудительному лечению, и число таких случаев может возрасти, если суды будут выбирать лечение как альтернативу уголовному преследованию подростков, попавшихся на употреблении.
Легализация также может вызвать сокращение обращений за лечением со стороны людей, имеющих проблемы с употреблением каннабиса, в том случае, если облегчение доступа к легальной и недорогой продукции, содержащей каннабис, приведет к снижению экономических затрат на ее употребление и уменьшению социального давления со стороны семей и друзей, призывающих бросить употреблять каннабис. С другой стороны, легализация употребления среди взрослых может ослабить стигматизацию, связанную с проблемами употребления каннабиса, и тем самым, стимулировать людей раньше обращаться за лечением, например, если в ходе просветительских кампаний удастся повысить информированность общественности о расстройствах, связанных с употреблением каннабиса, и поощрять обращение за помощью.
Национальная база данных США о лечении¹⁰⁸ будет служить источником важной информации об этих тенденциях. В эту базу данных также можно вносить информацию о новых пациентах касательно: причин обращения за лечением; типа и количества употребляемого каннабиса; привычных способов употребления; а также того, каким путем пациенты получали каннабис (чтобы оценить, как много людей, имеющих проблемы с употреблением, все еще пользуются услугами черного рынка).
Важным приоритетом в исследованиях должно стать совершенствование оценок того, насколько велика роль вождения автомобиля под воздействием каннабиса в случаях ДТП со смертельными исходами. В этих исследованиях следует оценить, в какой степени каннабис выступает заменой алкоголю для молодых мужчин, а также то, насколько его употребление снижает уровень прочих вредных последствий от алкоголя, таких как суициды и физическое насилие.
Важно будет проследить эффекты от легализации каннабиса в отношении курения табака и употребления алкоголя среди подростков и молодых взрослых. Наряду с общим сокращением курения табака среди молодежи, появились убедительные данные об «обратном эффекте», когда молодые взрослые, начиная курить каннабис, одновременно начинают больше курить и табак¹⁰⁹.
Также следует изучить социальные распределительные эффекты от легализации каннабиса. Одним из важных факторов, побудивших к легализации, было сокращение случаев несоразмерно более строгого уголовного наказания в отношении потребителей каннабиса из числа меньшинств. Легализация уменьшила количество арестов, но пока еще слишком рано оценивать ее влияние на численность тюремных заключений и долю меньшинств среди приговоренных к лишению свободы. Кроме того, важно будет оценить, преобладают ли представители меньшинств среди тех, кто обращается за лечением из-за проблем с употреблением каннабиса¹¹⁰.
В исследованиях также необходимо отслеживать любые неблагоприятные последствия для здоровья, которые легализация повлекла для людей старше 50 лет. В США данные опросов говорят о возросшем с момента легализации уровне употребления каннабиса в этой возрастной группе^111,112, что вероятно, объясняется совокупностью медицинских и псевдомедицинских причин (например, решение проблем со сном, контроль над болью, стимуляция аппетита). Потребители старшего возраста могут быть подвержены повышенному риску некоторых неблагоприятных последствий для здоровья, таких как попадание в ДТП, сердечно-сосудистые заболевания, а также ухудшение когнитивного функционирования.
Нам необходимы более тщательные оценки последствий легализации каннабиса для общественного здравоохранения⁴³. Сравнения различий между штатами по сериям данных о различных причинах госпитализации и смерти в разные временные промежутки имеют ограниченную ценность, поскольку они не способны проверить альтернативные причины на уровне различий между штатами⁷⁷. Нам также нужны масштабные проспективные исследования последствий нового регулирования употребления каннабиса и других наркотиков и их влияния на состояние здоровья населения⁴².

ВЫВОДЫ

Легализация рекреационного употребления каннабиса в Канаде, Уругвае и все большем числе штатов США – это крупномасштабный эксперимент, последствия которого могут оставаться не до конца ясными в течение ближайшего десятилетия и дольше. На данный момент в США легализация не вызвала повышения распространенности употребления каннабиса среди молодежи. Как и ожидалось, возросло регулярное употребление каннабиса среди взрослых людей. Также увеличилось число случаев обращения в отделения неотложной помощи среди взрослых и детей в связи с употреблением каннабиса и вызываемыми этим проблемами с физическим и психическим здоровьем (например, психологический дистресс, синдромы, сопровождающиеся рвотой, случайные отравления среди детей). Изучение влияния легализации на аварийность на дорогах пока дает неоднозначные результаты. Данных о влиянии на спрос на лечение расстройств, связанных с употреблением каннабиса, пока недостаточно. 
Будет неразумным полагать, что те незначительные последствия от легализации каннабиса, которые наблюдаются в настоящий момент, могут предсказать долгосрочные эффекты от нее. Легализация рынка каннабиса уже привела к значительному снижению цен на него и повышению силы воздействия, и падение цен, скорее всего, продолжится, если политика по легализации будет принята в США на общегосударственном уровне. В настоящий момент легализация вызвала довольно ограниченное возрастание регулярного употребления каннабиса взрослыми людьми, а также могла привести к учащению случаев расстройств, связанных с употреблением каннабиса, среди взрослых, хотя данных, подтверждающих это наблюдение, недостаточно. Что касается более долгосрочной перспективы, то опыт с алкоголем позволяет предположить, что более либеральное регулирование, которое обеспечит законный доступ к более дешевой и высокопотентной продукции с содержанием каннабиса, приведет к увеличению числа постоянных потребителей и, вероятно, притоку новых. Однако пока неясно, в каких масштабах и как скоро это может случиться.
Дальнейшая оценка последствий легализации каннабиса для общественного здравоохранения должна принимать во внимание влияние легализации на: отношение молодежи к употреблению каннабиса; частоту употребления среди молодых и взрослых людей, входящих в группы риска (т. е. тех, кто проходят лечение из-за проблем с психическим здоровьем, а также тех, кто столкнулись с системой уголовного правосудия); случаи ДТП и обращений в отделения неотложной помощи в связи с употреблением каннабиса; спрос на лечение расстройств, связанных с употреблением каннабиса, и исходы такого лечения; а также людей, обращающихся за медицинской помощью из-за психических расстройств.
В исследованиях также необходимо рассмотреть, как легализация каннабиса влияет на употребление алкоголя и табака и вредные последствия от них, а также на употребление других наркотиков (например, опиоидов) среди молодежи, взрослых и людей более старшего возраста. В более отдаленной перспективе нужно будет оценить влияние легализации на продолжительность употребления каннабиса во взрослом возрасте, так как высока вероятность того, что она поспособствует увеличению длительности употребления среди людей в возрасте около 
30 лет, – когда каннабис находился под запретом, большинство прекращало употребление именно в этом возрасте¹¹³. Имеются некоторые убедительные данные в пользу того, что продолжительность употребления каннабиса уже увеличилась у молодых возрастных когорт¹¹⁴.
Результаты этих исследований должны быть приняты во внимание при разработке стратегий, направленных на уменьшение неблагоприятных последствий от употребления каннабиса после легализации. Эти стратегии могут включать в себя: более жесткое регулирование в отношении доступности каннабиса для молодежи; использование инструментов налоговой политики для предотвращения чрезмерного употребления (к примеру, путем установления минимальных цен, предельной силы воздействия, исчисления налогов на основании содержания ТГК в продукции¹¹⁵); протестированную потребителями упаковку с предупреждениями о рисках для здоровья вследствие употребления каннабиса, в особенности ежедневного, включая ухудшение когнитивного функционирования и развитие зависимости; а также дальнейшие исследования в целях выработки более эффективных мер предостережения подростков от употребления каннабиса¹¹⁶.

Благодарность
Авторы хотели бы поблагодарить 
S. Yeates за ее помощь в анализе популярной и научной литературы и в подготовке данной работы к публикации.

Перевод: Суслова Ж. В. (Москва)
Редактура: к.м.н. Федотов И.А. (Рязань)

Hall W, Lynskey M. Assessing the public health impacts of legalizing recreational cannabis use: the US experience. World Psychiatry.2020;19(2):179-186.

DOI:10.1002/wps.20735