Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2020

В своем выдающемся очерке Hall и Lynskey¹ привели всестороннюю оценку последствий легализации рекреационного употребления каннабиса, которую политические деятели смогут учесть при разработке нормативных документов. Мы призываем руководство Соединенных Штатов принять к сведению, что благодаря законному употреблению каннабиса в рекреационных целях можно организовать такие правовые условия, которые позволят сделать серьезный вклад в улучшение общественного здоровья: очистить рынок от нерегулируемого и часто опасного производства медицинского каннабиса в США. 
Изначально речь о легализации применения каннабиса в качестве медицинского средства зашла в середине 1990-х в Калифорнии, и это было обусловлено политическими причинами. Многие защитники этой идеи преследовали определенную цель: они хотели отыскать лазейку для законного употребления каннабиса в рекреационных целях, сыграв на сострадании общества к тяжелобольным людям и доверии граждан к медицине. Разумеется, некоторые больные с серьезными заболеваниями принимали медицинский каннабис, и кому-то такой ход событий действительно сыграл бы на руку. Однако большую часть покупателей, приобретающих каннабис «для лечения», составляли молодые мужчины с длительным приемом нелегального каннабиса и ряда других лекарственных препаратов в анамнезе². С точки зрения законности медицинский характер этой системы оставался лишь в названии – в реальности же она представляла собой производство медицинского каннабиса, как если бы он был рекреационным, с жесткими коммерческими отношениями.
Так происходило не только в Калифорнии: во многих штатах, внедряющих или только планирующих узаконить рекреационное употребление каннабиса, поставщики «из медицины» контролировали оба направления. Таким образом, в большинстве штатов, легализовавших такое применение каннабиса, уже существовала медицинская промышленность, которую вполне можно уподобить рудименту – с той лишь оговоркой, что отрасль приносила реальный вред, не ограничивая употребление, а только способствуя ему.
Во-первых, в отличие от настоящего медицинского производства индустрия «медицинского» каннабиса разрабатывает, рекламирует и продает лекарственные препараты, не получая разрешение в Управлении по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (FDA). Поэтому врачи оказываются в неловком положении: они вынуждены обсуждать с пациентами назначение лекарственных препаратов, не будучи уверенными в их безопасности или эффективности. Отсутствие одобрения FDA и стандартов, регулирующих оборот практически всех каннабиоидов, за исключением всего нескольких позиций, также означает, что клинические рекомендации не могут указать дозу, частоту приема, схему лечения, эффективность или любые другие характеристики. Следовательно, уязвимые пациенты вынуждены употреблять лекарственные препараты, опираясь на мнимую уверенность в том, что все меры безопасности внутри медицинской системы соблюдаются должным образом.
Во-вторых, в обществе может укорениться уверенность, что аптеки по продаже каннабиса – это то же, что и обычные аптеки, однако в отличие от последних их деятельность не регулируется мерами контроля, обеспечивающими безопасность аптечной продукции. Никакая письменная рекомендация врача никоим образом не регулирует то, как якобы медицинский каннабис отпускается покупателям. Все советы раздают «консультанты» без медицинского образования непосредственно в пункте выдачи. Иной раз они рекомендуют откровенно вредные вещи, например, рассказывая беременной о пользе курения каннабиса³. В этой обстановке вероятность, что такому опасному совету последуют, выше, чем если бы продажа средств регулировалась правилами обычной розничной торговли – ведь тогда препарат продавался бы с медицинскими рекомендациями.
В-третьих, в отличие от норм настоящей медицинской отрасли, у пациента, пострадавшего от употребления «медицинского» каннабиса, нет права на компенсацию ущерба. Если во время беременности женщина последовала такому совету врача, который привел к развитию у новорожденного какой-либо патологии, она может подать в суд или потребовать отзыва врачебной лицензии у навредившего ей доктора. Но у упомянутых «консультантов» нет медицинской лицензии, поэтому, в отличие от врачей, они не несут ответственности за свои рекомендации. Аналогично: если кто-то продает препарат, не одобренный FDA, не существует никаких мер воздействия, способных заставить убрать с полок товар, вызвавший побочные эффекты.
В-четвертых, маркировка медицинского каннабиса, в отличие от одобренной FDA, очень слабо регулируется, а ее наличие практически не контролируется. Независимая экспертиза показала, что заявленные дозировка и состав медицинского каннабиса часто не соответствуют действительности⁴, что может привести к нежелательным эффектам, среди которых и острое отравление.
В-пятых, производные медицинского каннабиса с недоказанной эффективностью конкурируют с жизненно важными препаратами, что потенциально может стать причиной смерти по абсурдным обстоятельствам. Различные производители каннабиса убеждают использовать его вместо бупренорфина для лечения опиоидной зависимости, несмотря на полное отсутствие доказательств эффективности первого перед множеством клинических испытаний, подтверждающих пользу второго⁵. Другие коммерческие фирмы публично заявляют, что легализация медицинского каннабиса остановит опиодную эпидемию, используя эту формулировку в качестве рекламной кампании, несмотря на то, что эффективность этого подхода не доказана полностью⁶. Невероятно трагично звучат рассказы онкологов о том, что некоторые раковые больные отказываются от лечения, потому что где-то услышали, будто медицинский каннабис способен их излечить⁷.
Наконец, так как сегодня интенсивное употребление каннабиса прикрывается медицинскими целями, врачам (в частности, психиатрам) часто очень тяжело убедить пациентов, чье состояние из-за приема каннабиса ухудшается, снизить дозу или вовсе прекратить использование. До легализации рекреационного каннабиса представители власти, которые жесткими методами пытались решить проблемы вроде описанной выше, встречали сопротивление состоятельных коммерческих поставщиков «медицинского каннабиса» – а также рисковали приобретением репутации людей, отбирающих у тяжелобольных людей их лекарство. Однако если узаконить рекреационное употребление, все эти проблемы станут неактуальными, что позволит контролирующим органам предпринять следующие шаги.
Во-первых, медицинскую программу по каннабису следует перевести в рекреационную отрасль (что уже сделали в штате Вашингтон). Это можно осуществить, автоматически изменив статус лицензированного медицинского пункта на лицензированный рекреационный. Так покупатели, приобретающие каннабис в немедицинских целях, не смогут воспользоваться медицинской программой, чтобы уклониться от налогов (налог на медицинский каннабис часто ниже). Сочетание двух работающих систем позволяет сохранить медицинский каннабис для тех, кто действительно нуждается в нем по показаниям, не раздавая пациентам  потенциально опасные ложные заявления о том, что средство прошло контроль на уровне медицинских структур и их потребительские права защищены⁸. Кроме того, отказ от ярлыка «медицинский» на веществе, не проходящем контроль и часто небезопасном, поможет сохранить доверие общества к настоящей медицине.
Во-вторых, государственные комиссии здравоохранения, которые – к их стыду – одобрили показания для применения медицинского каннабиса без какой-либо доказательной базы (например, как в случае лечения расстройств, вызванных употреблением опиатов⁵), должны немедленно отозвать эти рекомендации. В дальнейшем подобные документы ни в коем случае нельзя выпускать без одобрения на уровне FDA, необходимого комиссии здравоохранения для составления рекомендаций к любому другому лекарственному средству. 
В-третьих, FDA следует сильнее озаботиться запретом вводящих в заблуждение рекламных кампаний, отзывом лицензий у мошенников и изъятием с рынка опасных и неверно промаркированных позиций – всем тем, чем они занимаются в подлинной медицинской отрасли. Несмотря на то, что FDA наделено правами регулирования заявлений поставщиков медицинского каннабиса, к настоящему моменту его полномочия ограничиваются контролем лишь нескольких компаний из сотен тех, что позволяют себе мошеннические и вредные высказывания медицинского характера. В 2019 г. из-за безосновательных медицинских заявлений о своей продукции (например, о пользе каннабиса в лечении рака молочной железы, депрессии, болезни Альцгеймера, тревожности), а также незаконной торговли каннабиоидами – FDA разослало письменные предупреждения 22 компаниям⁹. Такие послания с инструкциями по добровольному устранению нарушений – хорошее начало, однако эти указания следует без промедления доработать, основываясь на единых отраслевых стандартах и учитывая последствия.
Наконец, в освещении темы каннабиса программой медицинской школы следует включить рассуждения о том, как его легализация повлияет на здоровье пациентов – начиная сглаживанием некоторых социальных последствий употребления и заканчивая консенсусом и беседами вроде тех, на которых обсуждают алкоголь и табакокурение во время беременности.
Ни одна из предложенных мер регулирования не затрудняет доступ к каннабису пациентам, которые действительно в нем нуждаются. Напротив, появится возможность лучше защитить их, проводя лечение каннабисом с учетом тех же стандартов безопасности и эффективности, как и в случае других медикаментов. В некоторых аспектах производство медицинского каннабиса в США сможет подстроиться под требования и стандарты оставшейся медицинской отрасли. Таких игроков рынка следует поощрять, выдавать им лицензии и разрешения на предоставление услуг. Но тем, кто не захочет играть по таким правилам, необходимо запретить прикрываться статусом медицинской отрасли и доверием к ней без следования каким-либо этическим, научным или профессиональным стандартам, на которых и основываются этот статус и доверие.
K. Humphreys при грантовой поддержке от Администрации по здравоохранению ветеранов США и Института нейронаук Ву Цай. C.L. Shover при поддержке Национального института по борьбе со злоупотреблениями наркотическими средствами (grant no.T32 DA035165)). Изложенные в настоящей статье мнения отражают точку зрения авторов и необязательно совпадают с позицией поддерживающих их организаций. 

Перевод: Василенко Е. Е. (Челябинск)
Редактура: к.м.н. Федотов И.А. (Рязань)

Humphreys K, Shover C. Recreational cannabis legalization presents an opportunity to reduce the harms of the US medical cannabis industry. World Psychiatry. 2020;19(2):191-192.

DOI: 10.1002/wps.20739