Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2020

Каждые несколько недель публикуются новые данные об эффектах легализации рекреационного употребления марихуаны. Следовательно, обзор Hall и Lynskey¹ – или любой другой обзор по этому вопросу – может привести лишь предварительные данные по собранным материалам к настоящему моменту.
Исследуя эффекты легализации на общественное здоровье, двумя вроде бы простыми индикаторами могут быть распространенность и паттерн употребления марихуаны, так как оба индикатора, возможно, связаны с социальными проблемами и проблемами со здоровьем при наличии или отсутствии легализации². Но основным источником обоих индикаторов являются медицинские обследования с их серьезными ограничениями, так как нынешние обследования не основаны ни на репрезентативной выборке, ни на высокой частоте ответа. В добавление, в случае марихуаны, мы имеем дело с (формально) запрещенным и стигматизированным веществом, что делает сравнения во времени еще более затруднительными. Здесь необходимы более надежные показатели, такие как анализ сточных вод, но такие показатели не могут оценить паттерн употребления или поведения индивида.
Есть важное указание, что госпитализации, связанные с употреблением марихуаны (экстренные и психиатрические отделения), увеличились в штатах США с легализацией, что, возможно, опосредовано увеличением частоты употребления. В добавление к дальнейшему наблюдению за этими трендами вреда, Hall и Lynskey¹ предлагают отслеживать запрос на лечение, чтобы дать возможность для краткосрочной оценки эффектов легализации. Однако как заверяют авторы, имеется много затрудняющих интерпретацию детерминант, вовлеченных в такие оценки, включая доступ и доступность лечения, принуждение, потентность употребленных продуктов, употребление синтетических каннабиноидов, активность обращения за медицинской помощью, стигматизацию, общественное восприятие употребления марихуаны и связанные проблемы. Например, несмотря на либерализацию марихуаны в Канаде, с увеличением употребления за последние годы наблюдалось уменьшение в частоте лечения, отчасти потому, что либерализация, кажется, привела к более высокому порогу обращения за медицинской помощью, так как само по себе употребление больше не рассматривалось как проблема³. Поскольку эти «запутывающие» детерминанты не могут быть распутаны, данные запросов на лечение, вероятно, не должны использоваться как индикатор оценки влияния легализации на общественное здоровье.
Мы также не согласны с заявлением, что слишком рано оценивать последствия легализации на законодательную систему. Мы не видим причины, почему другие домены могут быть оценены сейчас, но не этот, который ставился оппонентами во главу как главный аргумент запрета, и может довольно легко быть оценен.
Однако есть некоторые общие ограничения для любых оценок сейчас, особенно с тех пор, как обстоятельства, связанные с легализацией, по всей видимости, быстро меняются. Другими словами, легализация не является четко определенным явлением, потому что она принимает множество форм в диапазоне от строгого контроля до открытых продаж, даже внутри страны (таких как США или Канада, где штаты или провинции выбирают реализацию).
При рассмотрении данных, собранных в США на текущий момент, становится явным, что большая часть оценок не сможет определить причинные детерминанты. Например, если наблюдается вероятный рост дорожно-транспортных происшествий со смертельным исходом, это может быть отнесено к собственно «легализации», когда основной причиной может быть, в действительности, большее ухудшение вождения из-за увеличения употребления высокопотентных продуктов – явление, ускоряемое только легализацией.
Таким образом, определение причинных факторов и процессов ставит методологические задачи, которые могут и не быть преодолены простым анализом природных крупномасштабных экспериментов. Для улучшения понимания эффектов легализации мы всеми силами стоим за малые, контролируемые эксперименты, такие как предложенные в Берлине, Германия⁴. Там эффекты легального доступа к марихуане должны быть изучены в ограниченной выборке зарегистрированных потребителей, в то время как потребители без легального доступа выступают в качестве контроля. Подобные эксперименты, ограниченные в пространстве и времени, позволят исследователям оценить, как повышенная доступность влияет на паттерны потребления и связанные риски более подробно, и, следовательно, предоставить доказательную базу для формулирования широкомасштабных регуляторных моделей.
В любом эксперименте предопределенные результаты (например, изменения в арестах по поводу употребления марихуаны) могут быть в центре внимания, но неожиданные последствия не должны игнорироваться. Одним простым примером может являться значительное увеличение воздействия тетрагидроканнабинола (ТГК) в Северной Америке, связанное с новыми продуктами и образом действия администрации, которые способствуют принятию более высоких доз ТГК в сравнении, например, с курением марихуаны в сигарете.
В особенности масляные картриджи могут содержать несколько сотен доз ТГК, и постоянные потребители могут использовать больше картриджей за день. Так как такие продукты более широко доступны на территориях, где марихуана легализована, и так как ТГК был связан с когнитивными нарушениями, тяжестью злоупотребления и психотическими симптомами, катализирующий эффект рынка легальной марихуаны касаемо воздействия ТГК должен быть тщательно оценен и сравнен с нелегальным рынком. Основным барьером здесь, однако, могло быть получение надежных и сравнительных оценок для контрольной группы (без доступа к легальной марихуане). И опять же, эти методологические ограничения подтверждают потребность в малых, более аккуратно проводимых экспериментах.
Активные исследования согласуются с представлениями Campbell об экспериментирующем обществе для решения трудных проблем⁵. Частью этого представления является более активная роль разработки политики, а также некоторые чисто эмпирические принципы оценки. Если эксперименты, такие как легализация марихуаны, не оправдывают ожидания в соответствии с предопределенными критериями, то общества должны иметь способность подстроиться и изменить направление.
В значительной степени, независимо от собранных к настоящему времени данных, текущая политика кажется окончательной и однонаправленной: после одобрения расширения рынка марихуаны с помощью более либеральной политики в отношении медицинской марихуаны или с помощью легализации, рыночные силы, по-видимому, станут единственными двигателями будущего курса, и в основном они будут подогреваться желанием увеличить доходы и стоимость акций.
Эти разработки также распространились на страны с низким и средним доходом⁶. Таиланд показывает простой пример. В этом обществе с частотой употребления марихуаны меньше 1% была введена медицинская марихуана, и правительство анонсировало будущую легализацию употребления рекреационной марихуаны, основываясь на нереалистичных заявлениях о значительном приросте прибыли для домашнего выращивания и продажи марихуаны производству⁶.
В результате этих рыночных утопий рациональное исследование альтернативных моделей управления, которые более ориентированы на общественное здоровье, имеет мало шансов. Канада предоставляет в этом хороший пример: что началось как «легализация с серьезным контролем», переросло в быстрый рост доступности и послабление контроля, проводимое целиком рыночными силами. С введением в действие легального рынка в настоящий момент, нелегальный рынок все равно процветает, и нет намека на то, что он уменьшится⁷.
Например, статья в основном канадском журнале Maclean’s, опубликованная через год после легализации, противопоставила покупку легальной марихуаны (с налогом, более дорогой, более низкого качества) в значительно удаленно расположенном легальном магазине «оформлению доставки заказа из моего дружественного местного нелегального магазина; они принимают кредитные карты у двери, я могу обменять очки лояльности, она дешевле, и травка? Ну, это сыро»⁸. Существование таких опций было подтверждено федеральной полицией, которая предупреждала о продолжающихся нелегальных продажах из-за таких причин: доставка домой, опция оплаты кредитной картой, отправка по всей стране в добавление к зачастую значительно более низким ценам⁷. Все еще нет государственного давления, чтобы принудить к исполнению коммерческой деятельности для легальных вариантов.
В данной ситуации все, что, по-видимому, остается для общественного здравоохранения, это документировать последствия этих разработок. 
В этом отношении важны содействия, как обзор Hall и Lynskey¹, но они также с трудом могут сделать какие-либо однозначные заключения.

Перевод: Шишорин Р.М. (Москва)
Редактура: к.м.н. Федотов И.А. (Рязань)

Rehm J, Manthey J. Cannabis and public health: a global experiment without control. World Psychiatry. 2020;19(2):192-194.

DOI:10.1002/wps.20740