Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2020

Hall и Lynskey¹ изящно провели критический обзор данных по эффектам легализации рекреационного употребления марихуаны. Проблемой является то, как они сделали вывод, что слишком рано рассказывать о них. Таким образом, важным вопросом в дальнейшем является, что будет ли достаточно вложенных средств в получение данных и проведение исследований в отношении как связи употребления марихуаны с социальным вредом и вредом здоровью, так и влияния альтернативных методов легализации употребления марихуаны на предотвращение этого вреда.
Как предсказал Hall в предыдущих обзорах политических программ, касающихся марихуаны, и здравоохранения², разрешение «медицинского использования» марихуаны, особенно в недостаточно регулируемой коммерчески ориентированной системе здравоохранения, было многообещающим началом продвижения «декриминализации» и полной легализации. Это было продемонстрировано в некоторых штатах США ростом запросов и получения назначений марихуаны среди молодежи для лечения идиопатической невропатической боли.
Разрешение медицинского использования марихуаны также значительно затрудняет положение многих политиков и представителей власти в других странах, таких как Великобритания, из-за сохранения уголовной ответственности за хранение марихуаны вследствие «принципа предосторожности». А это значит, что, потому что остаются достаточные причины и неопределенности по поводу риска для здоровья, особенно касаемо развития психоза, марихуана должна и дальше контролироваться как вредоносное нелегальное вещество.
Действительно, воздействие марихуаны связано с низкой школьной успеваемостью (недооценено в обзоре Hall и Lynskey³), наркотической зависимостью и физическими заболеваниями. Но существует очень мало исследований или эмпирических данных о том, что уголовная ответственность предотвращает употребление марихуаны в популяции, и что для подавляющего меньшинства – зачастую наиболее уязвимого в обществе – наказание за нарушение законов о наркотиках уменьшает возможность будущего трудоустройства и может увеличить социальное неравенство и неравенство по состоянию здоровья. Сейчас мы имеем возможность должным образом оценить, какие стратегии с большей вероятностью уменьшат вред, связанный с марихуаной. Здесь мы концентрируемся на двух сферах – активность и эксперименты в естественных условиях.
Имеются данные, что употребление высоко активной марихуаны связано с большим риском для психического здоровья и развития зависимости⁴. Наблюдаемый рост содержания тетрагидроканнабинола в легализованных штатах вызывает обеспокоенность, но легализация предоставляет потребителям доступ к точной информации об активности употребляемого продукта. Итоговое возрастание точности в оценке активности марихуаны на легальном рынке будет важным для улучшения нашего понимания взаимосвязи между активностью марихуаны и психическим здоровьем.
Одним эффектом легализации марихуаны в США является увеличение разнообразных продуктов, например, съедобных продуктов с марихуаной (таких как жевательные мишки, сладости и шоколад) и высокоактивных экстрактов марихуаны (воск, масло). Такие продукты позволяют употреблять марихуану без поджигания. В отсутствие этих продуктов марихуана в основном употребляется в смеси с табаком, который может искажать взаимосвязь между марихуаной и психическим здоровьем⁵. Однако учитывая, что такие факторы, как способ применения, повлияют на биоэквивалентность наркотика, необходимо разработать стандартную единицу воздействия марихуаны – наподобие как для алкоголя, – таким образом мы сможем лучше понять и измерить острые и хронические эффекты воздействия⁶.
Hall и Lynskey говорит, что легализация предоставляет возможности для минимизации доступа подростков к марихуане. Но, как обозначено выше, отмечался рост продуктов, содержащих марихуану (шоколад и сладости), которые могут быть привлекательными для детей, и немного данных о падении употребления марихуаны подростками в штатах, где марихуана легализована. В дополнение, подростки также будут подвергаться возрастающему маркетингу и воспринимаемому общественному принятию употребления марихуаны. Учитывая ограничения на возраст продажи (21 год и старше), подростки исключены из подростковой продажи, но все же будут иметь доступ к запрещенному рынку, который на данный момент может включать развлекательную продукцию.
Мы знаем, что риски зависимости, проблем с психическим здоровьем и негативных социо-экономических исходов связаны с началом употребления наркотика в подростковом возрасте, и что прогрессирование до зависимости от марихуаны происходит как часть профиля других наркотических зависимостей и проблем психического здоровья⁷. Но регуляция марихуаны предоставляет новые возможности для стимуляции мер общественного здравоохранения и информационных кампаний, касательно марихуаны, и позволяет отслеживать их эффекты на профилактику вреда среди подростков, которые наиболее уязвимы к развитию проблем употребления.
Более того, имеются возможности исследований, предоставленные изменениями в законодательстве и политике, которые позволят нам получить больше данных, касающихся природы причин некоторых связей между марихуаной и негативными результатами, такими как ухудшение психического здоровья и нарушений памяти. Например, в США, где соседние штаты могут иметь сильно различающуюся муниципальную политику, создаются условия, позволяющие провести естественный эксперимент. Его можно представить себе как исследование с перекрестным контекстом, где демография (или другие возможные искажающие факторы) лиц, употребляющих марихуану в разных регионах, может различаться из-за политических различий.
Если взаимосвязи между марихуаной и показателями здоровья остаются постоянными в различающихся условиях, то это является сильным доказательством того, что наблюдаемые взаимосвязи являются причинно-следственными. Если, взамен, взаимосвязи по большей части наблюдаются в нелегализованных регионах, это может свидетельствовать, что некоторые из этих взаимосвязей, вероятно, искажены факторами, либо связанными с самим запретом марихуаны, либо с демографией тех, кто употребляет марихуану в этих различающихся обстоятельствах.
Мы высказывались ранее, что необходимо лучшее использование альтернативных методов для установки причинно-следственных связей между марихуаной и вредом здоровью и другими сферами. Примером может служить использование исследований менделевской рандомизации (т. е. исследования, основанные на генетических полиморфизмах, связанных с показателями воздействия, или «генетических инструментах», в которые не вмешиваются другие воздействия, или подвержены ошибке выборки или обратной причинно-следственной связи)⁸. Мы все еще не имеем генетических механизмов зависимости от марихуаны и/или опасного употребления, выходящего за рамки раннего первого употребления⁹, но с легализацией появилась возможность сделать масштабные исследования более развитых фенотипов уровней воздействия марихуаны.
Учитывая исследование и общественные обсуждения о силе доказательств по поводу рисков общественного здоровья вследствие употребления марихуаны, научное сообщество теперь может извлечь пользу из уникальной возможности, которую изменения в законодательстве нам предоставляют, и использовать эти данные для оказания влияния на обоснованное изменение политики в оставшемся мире.

Перевод: Шишорин Р.М. (Москва) 
Редактура: к.м.н. Федотов И.А. (Рязань)

Hickman M, Hines L, Gage S. Assessing the public health effects of cannabis use: can legalization improve the evidence base? World Psychiatry. 2020;19(2):197-198.

DOI:10.1002/wps.20744