Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2020

Оглядываясь на 2020 г., историки вынуждены признать наличие глобальных взаимосвязей между медицинскими, социальными и эмоциональными последствиями пандемии COVID-19 предстоит столкнуться практически каждой стране. Кроме того, существует мнение, что наиболее запоминающимися событиями года станут вспышки ранее сдерживаемого гнева, разочарования и горя в связи с явлениями социального неравенства, отвержения, дискриминации и расизма, которые существовали на протяжении поколений, но отчетливо проявились при сравнении смертности от COVID-19, а также в повторяющихся актах структурного и физического насилия (по отношению, например, к людям африканского происхождения в США). Не подлежит сомнению, что эти события оказывают непосредственное или опосредованное эмоциональное воздействие на психическом здоровье в долговременной перспективе. Еще только предстоит выяснить, какими мерами следует решать эти проблемы: социальными, клиническими, политическими, или использовать некий комплексный подход. Подобные вопросы относятся именно к сфере глобального психического здоровья.
Глобальное психическое здоровье – это развивающаяся область научной и практической медицины, целью которой является облегчение страданий пациентов с психиатрическими и наркологическими расстройствами посредством профилактики, адекватного ухода и лечебных мероприятий, что обеспечит укрепление и поддержание психического здоровья отдельных людей и сообществ во всем мире¹. Ценностью этой дисциплины является равенство, а источниками информации служат различные науки: нейробиология, генетика, социальные науки (особенно психология, медицинская антропология и социология), эпидемиология, науки об общественном здоровье и методология внедрения новых разработок. Центральную роль в распространении знаний и претворении в жизнь научных наработок играет пропаганда, которая может повлиять на их реализацию в политических программах и прочих планах, реализацией которых занимается система здравоохранения, отдельные сообщества и лица, определяющие политику. 
Спектр деятельности в области глобального психического здоровья достаточно широк и направлен на включение в Стратегию устойчивого развития до 2030 г. вопросов, касающихся психического здоровья², а именно следующих пунктов. Во-первых, это признание психического здоровья в качестве мирового общественного блага, которое требует активного вмешательства в том числе и за пределами сектора здравоохранения. Во-вторых, предлагается признать дименсиональный подход, который рассматривает психическое здоровье как континуум между благополучием и болезнью и призывает одинаково внимательно относиться к профилактике и лечению психических расстройств с одной стороны, и укреплению, и поддержанию психического здоровья – с другой. Третий пункт подчеркивает необходимость интеграции социокультурного опыта, экологической ситуации, генетики, аспектов нейроразвития, психологических и биологических факторов, которые в совокупности дают субъективный опыт психического здоровья или дистресса. Следовательно, наше понимание психического здоровья и спектр возможностей по его поддержанию лежат на пересечении множества дисциплин. 
В-четвертых, центральным принципом глобальных инициатив в области психического здоровья должна быть защита прав человека, то есть люди с жизненным опытом психических расстройств должны играть принципиальную роль в разработке направлений исследования, формировании практик профилактики и ухода.
Лицам, определяющим политику, а также спонсорам, руководителям систем здравоохранения, правозащитникам и отдельным сообществам предлагается ряд действий, направленных на достижение целей глобального психического здоровья. Среди них – использование политики для воздействия на социальные детерминанты психического здоровья; расширение сферы психиатрической помощи и интеграция вопросов психического здоровья в работу по другим глобальным приоритетам здравоохранения (таким, как проблема ВИЧ/СПИДа, лечение неинфекционных заболеваний); забота о психическом здоровье и благополучии молодежи, внимание к чувствительным периодам развития; инновационные подходы в организации психиатрической помощи; призыв к финансированию профилактических и лечебных мероприятий, а также исследовательских работ по соответствующим дисциплинам.
За последнее десятилетие именно направление финансирования сформировало многие из тем, доминирующих на данный момент в области глобального психического здоровья, например, делегирование отдельных задач, которое позволяет расширить человеческий ресурс сферы психического здоровья, а также интеграция психического здоровья в перечень глобальных приоритетов здравоохранения через общественные платформы, действующие как в сфере здравоохранения, так и за ее пределами. В качестве примера, структурирующего приоритеты исследований, можно привести перечень «Глобальные вызовы в области психического здоровья», в котором обобщены идеи более 400 участников из 60 стран мира и указано на необходимость интеграции научных знаний, от естественнонаучных до политических³. Наибольшее внимание среди 40 перечисленных проблем привлекает вопрос первичной профилактики психических расстройств. Речь идет о создании комфортной среды в семье и обществе в целом, которая поддерживала бы психическое здоровье, относилась с пониманием к временным и персистирующим реакциям на повседневные стрессоры, а также выявляла факторы, лежащие в основе различий по психическому здоровью в разных странах, –все перечисленное крайне актуально в 2020 г.
Авторы «Глобальных вызовов» подчеркивают общемировую важность этого проекта: в отличие от многих инициатив, направленных только на страны с низким и средним уровнем доходов, он признает проблемы, с которыми страны с высоким уровнем дохода также сталкиваются, когда дело касается психического здоровья. Глобальное здравоохранение (и глобальное психическое здоровье) пытается осознать и изменить динамику власти, присущую международным отношениям, основанным на колониальном наследии и современных экономических отношениях. Как «глобальные» расцениваются все проблемы, которые касаются большого количества стран, включая общие детерминанты здоровья; кроме того, проект поддерживает ценности взаимного обучения между странами и экономическими системами. «Глобальное» в глобальном здравоохранении относится к объему проблем, а не к их локализации»⁴.
В контексте глобального психического здоровья к детерминантам относятся неэффективные инвестиции в охрану психического здоровья, недостаточное внимание к профилактике и лечению психических расстройств, нехватка человеческих ресурсов и, как следствие, ограниченный доступ к помощи и недостаточное ее качество. Не менее важны детерминанты более высокого, международного уровня: расовая и другие формы дискриминации, гендерное неравенство, бедность, недостаточно спланированный высокий темп урбанизации, глобальные экономические спады, вынужденная миграция и сложные чрезвычайные гуманитарные ситуации из-за стихийных бедствий и конфликтов. Дефицит качественного образования, инвестиций в развитие детей младшего возраста, безопасного и доступного жилья, – факторы, хотя и локальные в своих проявлениях, но широко распространенные во многих странах и в конечном итоге влияющие на психическое здоровье и благополучие.
Концепция глобального психического здоровья признает, что страны взаимосвязаны, и ценит развитие этих связей для решения сложных проблем с учетом различных точек зрения. Она основана на предположении, что страдание и благополучие одинаково свойственны человеческой природе, и, хотя повседневный опыт формируют различные социальные, политические, исторические и экономические силы, перспективным является именно коллективный подход.
Глобальный проект в области психического здоровья не будет успешным без целенаправленных шагов по обеспечению равных прав в этой сфере. Один из путей реализации этого положения – качественные исследования в области психического здоровья. Рост инвестиций в исследования психического здоровья в странах с низким и средним уровнем доходов привел к расширению базы фактических данных об эффективных мерах, которые в настоящее время осуществляются в различных социокультурных условиях. Расширение ресурсов для исследований и наращивание исследовательского потенциала дает возможность различным этническим и культурным группам населения поучаствовать в формировании базы фактов, исследовательских запросов и поиска ответов на них, что сделает результаты исследований более актуальными для всех нас.
Участие в психиатрических исследованиях врачей и пациентов по всему миру также позволит добиться прогресса в поисках этиологии психических заболеваний. Наше понимание генетической архитектоники шизофрении и биполярного расстройства в значительной степени опирается на данные по Северной Европе⁵. Потоки финансирования, организация партнерства, возможности для привлечения к участию в исследованиях новых групп населения и проведения исследований, актуальных на местном уровне, не всегда организованы справедливо, и на это также следует направить усилия в сфере глобального психического здоровья.
Равный подход в улучшении показателей психического здоровья населения потребует разработки мероприятий по решению социальных проблем, которые ограничивают эффективность пациент-ориентированной помощи⁶. Важными чертами этих вмешательств могли бы стать ведущая роль сообщества, вовлечение пользователей услуг в преобразование их формата, расширение прав и возможностей пациентов.
Соблюдение равенства в получении и распространении знаний о глобальном психическом здоровье также предусматривает пристальное внимание к местным культурным особенностям. Использование глобальных принципов не должно вступать в противоречие с местным опытом. Скорее, одна из стратегий глобального сообщества психиатров должна заключаться в том, чтобы познакомить общество с локальными инновациями и идеями, которые сами редко приобретают известность. Например, в рамках недавней инициативы по предотвращению самоубийств среди коренных народов Арктики, был разработан метод, позволяющий достичь согласия в многонациональной группе специалистов и пациентов⁷. Участники рабочей группы предложили параллельно традиционному клиническому процессу использовать подходы, адекватные местному культурному опыту. На данный момент доступен отчет об одновременном применении обоих методов⁷.
Новые факты об использовании политических возможностей для улучшения условий в сфере психического здоровья дает и такой широко распространенный процесс, как деинституционализация⁸. Во многих странах деинституционализация и реформирование психиатрической помощи совпали с приходом постколониального правительства, свержением военной диктатуры и установлением демократии. Например, служба психиатрической помощи на Ямайке после обретения ею независимости развивалась в соответствии с местными культурными ценностями, отличными от колониальных8. Такие творческие подходы к охране психического здоровья очень ценятся, хотя и не всегда широко распространены.
Тем не менее, вопрос внедрения инновационных подходов к психической помощи в условиях ограниченных ресурсов остается ключевым для программы глобального психического здоровья. Интеграция в процесс помощи равных консультантов, непрофессиональных медицинских работников, поставщиков первичной медико-санитарной помощи, а также современных технологий разрушает традиционную иерархию, повышает гибкость системы и делает помощь более доступной⁹. Эти же подходы могут использовать различные этнические и культурные группы в странах с высоким уровнем доходов, которые сталкиваются с проблемой недоступности медицинской помощи и низкой вовлеченности в нее.
Возможно, мировой масштаб социальных, эмоциональных и экономических потрясений 2020 г. подтолкнет мировое сообщество к инновациям, повышающим качество психиатрической помощи. Приблизятся к пациенту общественные движения, ресурсы и организации, которые представляют их права и занимаются проектами в области глобального психического здоровья. Самым разным участникам, которые могут смотреть на проблемы с разных точек зрения, но придерживаясь тех же ценностей, проект глобального психического здоровья предлагает платформу для межнациональной коммуникации.

Перевод: Шишковская Т.И. (Москва)
Редактура: к.м.н. Захарова Н.В. (Москва)

Collins P. What is global mental health? World Psychiatry. 2020;19(3):265-266.

DOI:10.1002/wps.20728