Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2020

Каждый год приблизительно 800 000 человек умирают в результате самоубийства¹, с частотой 10,5 на 100 000 населения (мужчины: 13,7 на 100 000; женщины 7,5 на 100 000)². Это оценка меньше реальных значений в силу различий в методах мониторинга и регистрации смертей, а также культуральных факторов2. Самоубийство является второй ведущей причиной смерти среди людей в возрасте от 15 до 
24 лет во всем мире, и на каждую смерть от самоубийства приходится от 10 до 20 суицидальных попыток^1,3.
Сообщалось, что во время стихийных бедствий, войн или эпидемий, таких как эпидемия тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС), уровень самоубийств может снижаться на некоторое время^4-6. Однако после того, как проходит непосредственный кризис, уровень самоубийств увеличивается^4,6. Пандемия COVID-19 представляет собой особую проблему для людей во всем мире, поскольку она затрагивает как физическое, так и психическое здоровье^7-15, экономику¹⁶ и социальную жизнь^17,18.
Социальное дистанцирование^19,20, меры изоляции²¹, проблемы с работой²² и закрытие школ^23,24 внезапно изменили социальную жизнь и повседневный распорядок дня. Основным эффектом этих мер стало сокращение социальных контактов с последующим увеличением социальной изоляции и чувства одиночества, что, в свою очередь, связано с повышенной тревожностью, депрессией и суицидальным поведением^25,26.
Несмотря на то, что были отмечены некоторые положительные последствия, пребывания дома, такие как улучшение пищевых привычек и увеличение часов сна²⁷, сообщается, что ограничения передвижения, направленные на прекращение распространения вируса, вызывают во всем мире рост семейных проблем и домашнего насилия^28,29. В систематическом обзоре³⁰ было показано, что семейные конфликты являются наиболее распространенным провоцирующим фактором суицидальных действий среди детей. 
В Соединенном Королевстве сообщалось о высокой распространенности жертв домашнего насилия среди людей, обращающихся за лечением по поводу самоповреждений³¹. Кроме того, было установлено, что насилие над сексуальным партнёром³² и жестокое обращение с детьми и пренебрежение ими³³ связаны с попытками самоубийства.
В результате карантина и других мер общественного здравоохранения, принятых во многих странах, ожидается возникновение глобального экономического кризиса, не менее сильного, чем кризис 2008 г.¹⁶ Согласно прогнозам, уровень безработицы в Европейском союзе вырастет с 6,7% в 2019 г. до 9% в 2020 г.³⁴. В США более 20 миллионов человек потеряли работу в апреле 2020 г. Уровень безработицы вырос до 14,7%, в то время как в феврале 2020 г., до распространения вируса в стране, он составлял 3,5%³⁵.
По данным Организации Объединенных Наций, пандемия поразила Латинскую Америку и страны Карибского бассейна в период, когда их экономика уже была слабой и обремененной долгами³⁶. Соответственно, в 2020 г. прогнозируется увеличение уровня безработицы на 3,4% (с исходно высоких 8,1% в 2019 г.), что приведет к увеличению числа людей, живущих в бедности или крайней нищете, на 44,7 млн человек. Кроме того, по меньшей мере 11 млн человек из Восточной Азии и Тихоокеанского региона окажутся в бедности³⁷, а 27 млн человек из Африки столкнутся с крайней нищетой³⁸.



Имеются убедительные доказательства наличия связи между экономическими кризисами и ростом числа самоубийств, особенно в странах с высоким уровнем дохода, таких как страны Европы и Северной Америки³⁹, а также среди мужчин трудоспособного возраста или безработных⁴⁰. Анализируя данные за период с 1970 по 2007 г. по 26 странам Европейского Союза, было подсчитано, что каждый прирост уровня безработицы на 1% связан с ростом числа самоубийств на 0,79% в возрасте до 65 лет, при этом число потенциальных преждевременных смертей составляет от 60 до 550⁴¹. Оценка последствий рецессии COVID-19 позволяет прогнозировать рост числа самоубийств в США на 3,3-8,4%⁴². Однако предыдущие исследования также показывают, что меры поддержки от государства могут уменьшить влияние безработицы и экономических кризисов на уровень самоубийств^41,43.
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)⁴⁴, по состоянию на 30 августа 2020 г. во всем мире было зарегистрировано более 838 000 подтвержденных смертей, связанных с COVID-19. Согласно другим анализам предполагается, что реальное число погибших в результате пандемии превосходит данные официальной статистики^45-47. Смерти от COVID-19 приводят к избытку тяжелых утрат из-за частых множественных смертей в пределах одной семьи, а также невозможности посетить умирающего и оказать ему помощь или даже присоединиться к похоронным или ритуальным церемониям из-за запрета массовых собраний⁴⁸. Многочисленность смертей и тот факт, что смертность от COVID-19 в основном затрагивает пожилых людей, могут вызвать в обществе безразличие и тенденцию к игнорированию глубокой боли и страдания семей, потерявших близких, что еще больше усугубляет горе.
Отчеты, предсказывающие рост числа самоубийств, а также проблем с психическим здоровьем, требуют принятия соответствующих мер во время и после кризиса^9,49-53. Самоубийство – это неестественная смерть, которую можно предотвратить с помощью доказательных методов⁵⁴. 
Однако необходим широкий подход в соответствии с социально-экологической моделью⁵⁵.
Целью настоящей работы является систематическая оценка влияния пандемии COVID-19 на факторы риска и защитные факторы в отношении самоубийства на уровне общества, сообществ, семейном и индивидуальном уровнях. Рекомендуется корректировка доказательных универсальных, селективных и индикативных стратегий предотвращения самоубийств для предоставления рекомендаций клиницистам, государственным специалистам в области психического здоровья, политикам и лицам, ответственным за принятие решений.

ВЛИЯНИЕ ПАНДЕМИИ COVID-19 НА ФАКТОРЫ РИСКА И ЗАЩИТНЫЕ ФАКТОРЫ В ОТНОШЕНИИ САМОУБИЙСТВ

Согласно ВОЗ, факторы риска и защитные факторы в отношении суицидального поведения подразделяются в соответствии с социально-экологической моделью на четыре уровня: уровень общества в целом, уровень сообществ, семейный и индивидуальный⁵⁵.
Пандемия COVID-19, вероятно, по-разному влияет на факторы риска и защитные факторы. Некоторые факторы риска, такие как семейная история самоубийств⁵⁵, вообще не будут затронуты. Многие модифицируемые факторы риска могут усугубляться, что приводит к увеличению риска самоубийств с течением времени⁵⁶. Распространенность стресса, нарушений сна, тревожности, депрессии, злоупотребления алкоголем и наркотиками, а также самоубийств как их крайних последствий, вероятно, возрастет^17,57,58. Финансовые проблемы и беспокойство по поводу неопределенного будущего и безработицы также будут способствовать росту числа самоубийств^16,17,53.
Были описаны защитные факторы в отношении суицида, такие как эффективная психиатрическая помощь; прочные личные взаимоотношения; поддержка социальной группы; наличие жизненно важных умений, навыков; способность адаптироваться; использование позитивных стратегий преодоления трудностей, и религиозные или духовные верования^55,59.



 Защитные факторы могут быть подвержены положительному или отрицательному влиянию в зависимости от экономических и социальных действий, которые будут предприняты политиками и лицами, ответственными за принятие решений, в ответ на пандемию COVID-19. Стратегии могут иметь различную эффективность в различных регионах или странах. При наличии адекватных и эффективных ответных мер, пандемия может даже дать возможность укрепить усилия по предупреждению самоубийств^50,52.
Ожидаемые последствия пандемии для каждого фактора риска и защитного фактора на социальном уровне, уровне сообществ, семейном и индивидуальном уровнях кратко изложены в табл. 1–4.

ДОКАЗАТЕЛЬНЫЕ СТРАТЕГИИ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ САМОУБИЙСТВ ВО ВРЕМЯ ПАНДЕМИИ COVID-19

Чаще всего для классификации вмешательств, направленных на предотвращение суицида, используется универсально-селективно-индикативная модель (USI), в которой различные группы населения подразделяются в зависимости от уровня суицидального риска^60,61.
Универсальные стратегии предотвращения самоубийств направлены на каждого человека в определенной популяции (например, нация, страна, местное сообщество). Они направлены на повышение осведомленности о самоубийствах и психическом здоровье; устранение барьеров для оказания медицинской помощи; на стимулирование активного обращения за медицинской помощью; и на усиление защитных факторов, таких как социальная поддержка и навыки совладания, а также снижение последствий экономических спадов. Примерами универсальных мер вмешательства являются информационно-просветительские кампании и образовательные программы, ограничение доступа к средствам осуществления самоубийства, рекомендации для ответственного освещения в средствах массовой информации и правительственные меры по преодолению экономических кризисов.
Селективные стратегии предотвращения самоубийств предназначены для конкретных групп, которые характеризуются повышенной предрасположенностью к суицидальному поведению, таких как люди с психическими расстройствами; злоупотребляющие алкоголем и наркотиками; заключенные; жертвы физического и сексуального насилия; членов ЛГБТК-сообщества (лесбиянок, геев, бисексуалов, трансгендеров и квиров); мигранты; и лица, потерявшие близких. Скрининговые программы в медицинских или других учреждениях, обучение персонала первичного звена здравоохранения, психологическая поддержка и коррекция проблем, связанных с психическим здоровьем и злоупотреблением психоактивными веществами у людей, которые еще не проявляют признаков суицидальных наклонностей – все это считается селективными мерами предотвращения самоубийств.
Индикативные стратегии предотвращения самоубийств ориентированы на лиц группы высокого риска, проявляющих признаки суицидального поведения, и направлены на своевременную и надлежащую оценку риска самоубийства и борьбу с ним с помощью индивидуального сопровождения, направления на психиатрическое лечение и уход, мероприятий по обучению навыкам, и групп поддержки.



 К числу наиболее эффективных мер предотвращения самоубийств относятся: ограничение доступа к средствам осуществления суицида; меры, направленные на снижение злоупотреблением алкоголем; программы повышения осведомленности, проводимые в учебных заведениях; фармакологическое и психологическое лечение депрессии; цепь оказания помощи (chain of care) и последующего наблюдения за лицами, находящимися в группе риска; ответственное освещение в средствах массовой информации; и политические меры по снижению последствий экономических спадов^55,62,63. Другие мероприятия, такие как обучение персонала первичного звена, также теоретически обоснованы, даже если убедительных доказательств их эффективности в снижении суицидального поведения пока нет⁶⁴.
Все превентивные стратегии требуют корректировки и адаптации в свете новых трудностей, вызванных пандемией COVID-19.

Универсальные вмешательства

Снижение последствий безработицы, бедности и неравенства
Безработица, бедность и неравенство представляют собой основные факторы суицидального риска, которые значительно усугубляются нынешним глобальным кризисом. Исследования, проведенные в странах с высоким уровнем дохода по вопросу о связи между политикой социальной защиты и уровнем самоубийств⁶⁵, показывают, что различные стратегии могут оказывать различное воздействие.
Активная политика на рынке труда, включая помощь в поиске работы, профессиональную подготовку и субсидируемую занятость, оказывает положительное влияние на здоровье и качество жизни⁶⁶. Более конкретно, на индивидуальном уровне программы помощи в поиске работы, включающие в себя психологические компоненты, такие как повышение уверенности в себе и самоэффективности, оказывают положительное влияние на психическое здоровье, например, снижают депрессию, тревогу и симптомы дистресса. На национальном уровне было показано, что увеличение государственных расходов на активную политику на рынке труда снижает влияние безработицы на уровень самоубийств^41,67,68. Было подсчитано⁴¹, что повышение инвестиций в эту политику на каждые 10 долларов США на человека, снижает влияние безработицы на самоубийства на 0,038%. В другом исследовании сообщалось, что такая же сумма увеличенных расходов соответствовала бы снижению на 0,026% уровня самоубийств среди мужчин⁶⁷. Если бы расходы на активную политику на рынке труда превышали 190 долларов США на человека в год, рост безработицы не оказывал бы никакого влияния на уровень самоубийств⁴¹. Эти выводы свидетельствуют о необходимости принятия конкретных правительственных мер.
Было установлено, что выплата предельно допустимого пособия по безработице в США ассоциировалась со снижением влияния экономического спада на уровень самоубийств⁶⁹. Аналогичным образом, в европейских странах система защиты от безработицы, как сообщалось, снижает негативное воздействие безработицы на уровень самоубийств⁷⁰. В такой ситуации принятие политики, связанной с гарантированным базовым доходом (universal basic income – UBI), во время и после пандемии COVID-19 может значительно снизить ее социальные и психологические издержки. Гарантированный базовый доход (UBI) определяется как «периодическая денежная выплата, безоговорочно предоставляемая всем в индивидуальном порядке, без проверки материального положения и без необходимости выполнения работы»⁷¹. Было установлено, что вмешательства, в ходе которых отдельные лица или семьи безоговорочно обеспечивались достаточным денежным пособием, оказывают положительное влияние на участие в образовательных программах и на некоторые исходы в области здравоохранения, включая психическое здоровье^72,73. В Индонезии было установлено, что программа денежных переводов, предусматривающая выделение от 39 до 220 долларов на человека в год, снижает ежегодный уровень самоубийств на 0,36 на 100 000 человек, что соответствует снижению на 18%⁷⁴.
Потеря жилья может стать значимым триггером для суицидального кризиса. Например, число самоубийств, связанных с выселением и лишением права выкупа, удвоилось в период с 2005 по 2010 г., во время жилищного кризиса в США⁷⁵, и значительно способствовало росту числа самоубийств⁷⁶. Как сообщается, жилищные меры, такие как переселение обездоленных людей в более благополучные районы или улучшение материально-бытовых условий, успешно помогают уменьшить проблемы, связанные с психическим здоровьем⁷⁷. Во время пандемии в некоторых странах применялась политика субсидирования расходов на оплату жилья, и ее влияние на психическое здоровье должно быть оценено.

Ограничение доступа к средствам осуществления суицида
Достоверных данных о методах самоубийства имеется немного. В одном глобальном обзоре⁷⁸ были показаны несколько различий в предпочтительных средствах самоубийства между странами и даже между различными регионами одной и той же страны, причем наиболее часто используемыми методами были повешение, самоотравление и применение огнестрельного оружия. В недавнем систематическом обзоре⁷⁹ 16 исследований было подтверждено, что повешение (81,3%), применение огнестрельного оружия (56,3%), отравление/передозировка (43,7%) и прыжки с высоты (18,7%) являются наиболее распространенными зарегистрированными методами самоубийства.
В большинстве европейских стран повешение считается преобладающим способом самоубийства. На самоотравление пестицидами приходится около 20% самоубийств во всем мире и 48,3% самоубийств в странах с низким и средним уровнем дохода в западной части Тихоокеанского региона⁸⁰. С применением огнестрельного оружия осуществляется 50,5% самоубийств в США, далее следуют удушение (28,6%) и самоотравление (12,9%)⁸¹. Хотя прыжок с высоты в большинстве стран являются относительно редким методом самоубийства, он играет важную роль в условиях больших городов, таких как Гонконг, Сингапур, Люксембург и Мальта^78,82,83, и считается высоколетальным методом⁸⁴.
Ограничение доступа к средствам осуществления суицида реализуется через различные точки приложения, такие как: ограничения в размере упаковок лекарств; использование антидепрессантов, которые не опасны при передозировке; техника безопасности и более безопасный дизайн помещений для больниц и тюрем (например, не носить ремни или обувь со шнурками, минимизировать количество точек, доступных для повешения); более строгое законодательство в отношении огнестрельного оружия; установка барьеров и защитных сеток на местах возможных прыжков; и ограничение доступа к высоколетальным пестицидам^62,85. Эффективность этих стратегий подтверждается убедительными доказательствами⁶³. Планируемые суицидальные действия могут быть отложены, если люди лишены возможности реализовать выбранный метод, что увеличивает вероятность предотвращения самоубийств⁸⁶. Более того, при импульсивных суицидальных актах люди склонны использовать наиболее легкодоступный метод. Если в такой ситуации доступных смертельных методов нет, то суицидальный кризис может пройти, либо использование менее смертельного метода может привести к несмертельным исходам.
Во время пандемии COVID-19 следует усилить политику, ограничивающую доступ к средствам осуществления самоубийства. Возможно, что увеличение накопления медикаментов происходит для того, чтобы подготовиться к их потенциальному дефициту⁸⁷. Кроме того, может иметь место увеличение закупок огнестрельного оружия из-за опасений по поводу роста преступности, вызванного пандемией^88,89.
Правительствам на национальном и региональном уровнях рекомендуется ограничить и усилить контроль за продажей смертоносных средств осуществления самоубийств, таких как огнестрельное оружие и пестициды. Кроме того, следует рассмотреть возможность временного ограничения количества некоторых лекарств (например, анальгетиков), продаваемых одному человеку. Важное значение имеют стратегии и политика информирования общественности, направленные на обеспечение или усиление безопасного хранения в домашних условиях огнестрельного оружия и медикаментов, а также пестицидов на складах⁹⁰. Следует повысить осведомленность общественности путем информирования о важности ограничения доступа к средствам осуществления суицида⁴⁹.

Меры, направленные на снижение злоупотреблением алкоголем
Существуют доказательства того, что употребление алкоголя связано с повышенным риском суицидального поведения^91-93. Было показано, что сокращение пагубного употребления алкоголя с помощью политики и различных вмешательств эффективно снижает уровень самоубийств^94,95, особенно среди мужчин. Лучшим примером, вероятно, была реструктуризация бывшего Советского Союза (перестройка), когда были введены жесткие ограничения на употребление алкоголя: в период с 1984 по 1990 г. уровень самоубийств среди мужчин снизился на 32% по сравнению с 8% в Европе⁹⁶.
Глобальная стратегия ВОЗ по сокращению вредного употребления алкоголя определила десять областей для национальных действий: лидерство, информированность и приверженность; ответные меры служб здравоохранения; действия по месту жительства; политика и контрмеры в отношении управления транспортными средствами в состоянии алкогольного опьянения; доступность алкогольных напитков; маркетинг алкогольных напитков; ценовая политика; сокращение негативных последствий употребления спиртных напитков и алкогольной интоксикации; сокращение воздействия на здоровье населения алкогольных напитков, произведенных незаконно или неорганизованным сектором; а также мониторинг и эпиднадзор⁹⁷.
Психосоциальные кризисы, вызванные пандемией COVID-19, такие как семейные конфликты, безработица и финансовые проблемы, могут спровоцировать злоупотребление алкоголем, что, в свою очередь, повышает суицидальный риск за счет усиления импульсивности, агрессивности, одиночества и безнадежности⁹⁸.
Правительствам на национальном и региональном уровнях рекомендуется следить за потреблением алкоголя во время пандемии; повышать осведомленность общественности о негативных последствиях употребления алкоголя; развеивать миф о том, что потребление алкоголя может защитить от инфекции COVID-19⁹⁹; и при необходимости ограничивать доступность алкоголя.
Увеличение числа последующих консультаций лиц, подверженных риску злоупотребления алкоголем, пропаганда умеренного употребления алкоголя⁴⁹, и онлайн-инструменты мониторинга потребления алкоголя могут противодействовать росту вредного употребления алкоголя.

Информирование общественности о психическом здоровье и суициде
За последние десятилетия общественное мнение изменилось, о чем свидетельствуют повышение уровня грамотности в области психического здоровья и более высокая расположенность к принятию профессиональной помощи при проблемах, связанных с психическим здоровьем¹⁰⁰. Это, скорее всего, по крайней мере частично связано с международными, национальными и местными кампаниями по повышению осведомленности о психическом здоровье. Тем не менее, аналогичного улучшения в отношении стигматизации и дискриминации, связанных с проблемами психического здоровья, не наблюдается^100,101.
В результате растущей обеспокоенности последствиями пандемии COVID-19 для психического здоровья международные организации, такие как ВОЗ¹⁰² и Организация Объединенных Наций¹⁰³, а также национальные и местные органы власти^104,105 выделяют ресурсы и издают рекомендации с целью укрепления психического здоровья и повышения осведомленности о потенциальном росте проблем, связанных с психическим здоровьем, и суицидов во время пандемии.
Помимо повышения уровня знаний и грамотности в области психического здоровья, ключевые аспекты ресурсов по профилактике самоубийств должны способствовать усилению возможностей населения в плане выработки навыков совладания с трудностями путем предоставления полезных советов, поощрения поведения, направленного на поиск помощи, и предоставления доступной информации о том, где можно получить помощь.

Вмешательства, проводимые на базе учебных заведений
Молодые люди являются группой риска в отношении совершения самоубийства. Во всем мире самоубийство является второй ведущей причиной смерти среди лиц в возрасте от 15 до 24 лет¹. Данные свидетельствуют о том, что 13,4% детей и подростков имеют диагностированное психическое расстройство106. Гораздо большее число молодых людей сообщают о таких симптомах, связанных с психическим здоровьем, как депрессия или тревога (30,4% и 23,3% соответственно)^107,108.
Убедительные доказательства эффективности вмешательств, проводимых на базе учебных заведений, были продемонстрированы в усилении поведения, направленного на поиск помощи^109,110, повышении осведомленности о психическом здоровье и факторах риска, и защитных факторах в отношении самоубийства^110-113, а также снижении частоты попыток самоубийства и выраженных суицидальных мыслей^111,113.
Во время пандемии COVID-19 учебные заведения часто закрывались или физическая посещаемость существенно снизилась, что привело к сокращению или полному прекращению вмешательств в области психического здоровья, проводимых на базе учебных заведений^23,24,114. Школы играют важную роль в социальном развитии детей и подростков. Во время пандемии существенно пострадали отношения со сверстниками, которые важны для развития самостоятельности и независимости в подростковом возрасте. Более широкое использование социальных сетей, заменяющее реальные отношения со сверстниками, может привести к патологическому использованию интернета¹¹⁵, более высокому риску кибербуллинга¹¹⁶ и другим негативным последствиям для здоровья, таким как тревога, депрессия и суицидальные наклонности¹¹⁷. Чувство тревоги и дистресс может также возникнуть как следствие неопределенности в отношении выпускных экзаменов и будущего открытия школы.
Правительствам на национальном и региональном уровнях рекомендуется возобновить вмешательства, проводимые на базе учебных заведений, как только они снова откроются. Следует увеличить доступность онлайн-ресурсов по вопросам психического здоровья молодежи, таких как сети/телефоны доверия и информирование о том, как получить поддержку. Кроме того, учителям и родителям рекомендуется обсуждать с детьми и подростками пандемию и чувства, связанные с ней.

Ответственное освещение в средствах массовой информации
Безответственное освещение в средствах массовой информации может способствовать суицидальному поведению за счет придания суицидам сенсационного характера или чрезмерного внимания к зрелищным самоубийствам^118,119. Однако защитное действие может быть достигнуто путем ответственного освещения самоубийств, а также путем просвещения общественности^63,120.
Основные принципы ответственного освещения в средствах массовой информации включают в себя отказ от превращения суицида в сенсацию или выставления его в качестве нормального события, особенно при освещении самоубийств знаменитостей; ограничение описания методов и мест его совершения; отказ от показа фотографий, видео и ссылок в социальных сетях; а также предоставление информации об эффективности профилактики самоубийств и о том, где можно получить помощь¹²¹.
Во время пандемии COVID-19 при сообщении о повышенном риске самоубийств, уровне самоубийств или конкретном самоубийстве, особенно если оно связано с пандемией, следует учитывать определенные дополнительные соображения¹²². В этом смысле следует избегать чрезмерного упрощения вопроса и спекуляций по поводу того, что является причиной конкретного суицидального акта. Вместо этого общественность должна быть информирована о сложности суицидального поведения, в котором взаимодействуют биологические, психологические, социальные и средовые факторы, а также о возможностях профилактики и лечения.
Во время пандемии рекомендуется повысить осведомленность журналистов о существующих рекомендациях ВОЗ по ответственному освещению событий в средствах массовой информации¹²¹, а также разработать и распространить адаптированные на местном уровне рекомендации по снижению превращения самоубийств, особенно если они связаны с пандемией, в сенсации^49,122.
Время, затрачиваемое на поиск информации в СМИ, может значительно увеличиваться во время кризисных событий, и это увеличение воздействия средств массовой информации, как было показано, усиливает дистресс. Таким образом, рекомендуется ограничить воздействие средств массовой информации во время пандемии¹²³.

Доступ к медицинскому обслуживанию
Надлежащая и доступная помощь при психических расстройствах, употреблении психоактивных веществ и соматических заболеваниях эффективна в снижении риска самоубийств^55,124. Из-за возросшего давления на систему здравоохранения во время пандемии COVID-19 адекватная помощь при психических расстройствах может быть исключена из числа приоритетных тем. Дополнительное сокращение доступа, вероятно, связано с закрытием частных учреждений и увеличением числа отпусков по болезни специалистов в области психического здоровья.
Проблемы с психическим здоровьем и суицидальное поведение среди медицинских работников «на передовой», служб оперативного реагирования (например, операторов скорой помощи), и других медицинских работников во время пандемии могут усиливаться из-за их решающей роли, связанной с высоким стрессом^5,17,125-129.
Необходимы меры по оказанию финансовой поддержки службам охраны психического здоровья, обеспечению их доступности, увеличению численности персонала, развитию цифровых услуг и предоставлению инструментов для самопомощи в режиме онлайн. Кроме того, местным системам здравоохранения рекомендуется планировать и корректировать распределение ресурсов для поддержания или улучшения лечения и последующего наблюдения за пациентами с психическими расстройствами, а также внедрять и укреплять использование телемедицины^52,130.

Селективные вмешательства

Обучение персонала первичного звена 
Обучение персонала первичного звена – это широко используемая стратегия снижения риска самоубийств64, даже если данные, подтверждающие эффективность этой стратегии, в основном получены в неконтролируемых исследованиях¹³¹. Она включает в себя обучение ключевых фигур, таких как учителя, сотрудники служб оперативного реагирования или менеджеры по персоналу, для выявления лиц, склонных к самоубийству, и направления их в соответствующие службы^55,64.
Большинство уже обученного персонала первичного звена, вероятно, принадлежит к работникам «на передовой» (например, врачи общей практики, медсестры, полицейские), и по этой причине они постоянно заняты экстренной борьбой с вирусом или даже болеют сами. С другой стороны, персонал первичного звена, относящийся к общей популяции (например, представители духовенства, учителя), из-за мер изоляции могут быть лишены возможности выявлять лиц, склонных к самоубийству, и взаимодействовать с ними. Кроме того, снижение доступности персонала первичного звена может быть результатом приостановки или сокращения их обучения во время пандемии COVID-19.
Во время пандемии следует обеспечить непрерывное обучение в режиме онлайн или очно в соответствии с местными правилами, касающимися соответствующей социальной дистанции. Также рекомендуется принять меры по увеличению числа волонтеров для участия в этих программах. Успешными примерами адаптации стандартных программ обучения персонала первичного звена к текущей ситуации являются Alliance Project¹³² и the Zero Suicide Alliance¹³³, которые предлагают краткосрочные онлайн-тренинги. The Mental Health First Aid¹³⁴ – это австралийская программа обучения персонала первичного звена, которая превратилась в глобальную инициативу и теперь организует онлайн-курсы. Она доказала свою эффективность в улучшении знаний, отношения и помогающего поведения по отношению к взрослым с проблемами в сфере психического здоровья¹³⁵.

Вмешательства в группах риска
Считается, что лица с психическими расстройствами наиболее выраженно подвержены влиянию психосоциальных последствий пандемии^136-138, и из-за существующей связи между психическими расстройствами и поведением, связанным с риском для здоровья (например, курение, ожирение, употребление алкоголя, низкая приверженность мерам предосторожности), они также подвергаются повышенному риску заражения и его осложнений. Информационно-пропагандистские вмешательства и более тщательное последующее наблюдение за пациентами с тяжелыми психическими расстройствами могут позволить повысить приверженность к лечению, а также могут помочь своевременно выявлять и вмешиваться при неотложных ситуациях, связанных с проблемами в сфере психического здоровья. Создание социальных (онлайн) сетей может обеспечить адекватную социальную поддержку и снизить последствия временной недоступности очных общественных услуг.
Помимо увеличения уровня безработицы^42,139, настоящий глобальный кризис усугубляет существующее социально-экономическое неравенство. Действительно, было установлено, что мигранты, различные культуральные и этнические меньшинства, а также социально-экономические группы, находящиеся в неблагоприятном положении, в меньшей степени способны придерживаться рекомендации «оставайтесь дома»¹⁴⁰ и, следовательно, в большей степени подвержены воздействию вируса^141-143. Эти группы в значительной степени совпадают с группами повышенного риска самоубийства.
В отношении этих уязвимых групп населения необходимо проведение специальных вмешательств, направленных на расширение доступа к медицинскому обслуживанию и сокращение социально-экономического неравенства с помощью политики в области рынка труда и социального обеспечения. Усиление службы кризисных телефонов доверия может также иметь решающее значение для своевременного выявления и вмешательства при возникающих психосоциальных кризисах, потенциально ведущих к суицидальному поведению.
Другим важным следствием этого глобального кризиса является рост домашних конфликтов и насилия, а также конфликтов и насилия над сексуальным партнёром²⁹. Необходимо принятие мер общественного здравоохранения по предотвращению домашнего насилия, которые должны быть адаптированы к нынешней ситуации¹⁴⁴. Следует использовать методы наблюдения с помощью текстовых сообщений, скрытых уведомлений на смартфонах или другие методы, позволяющие жертвам домашнего насилия безопасно обращаться за помощью. Данные полиции и медицинских служб могут быть использованы, в соответствии с местным законодательством, для своевременного выявления лиц в зоне риска. Адекватное наблюдение должно обеспечиваться путем проведения регулярных опросов и дистанционных консультаций с системой здравоохранения. Для снижения и предотвращения негативного воздействия на психическое здоровье жертвы домашнего насилия и насилия со стороны сексуального партнера должны быть направлены на доказательные вмешательства, например, основанные на когнитивно-поведенческой терапии, проводимые онлайн или очно¹⁴⁵.
Пациенты с COVID-19^10,146 и медицинские работники «на передовой»^147,148 также особенно уязвимы к негативным психологическим исходам. Поэтому необходимо проводить вмешательства по повышению осведомленности о психическом здоровье, развитию эффективных навыков совладания, уменьшению первичных и вторичных симптомов посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) и снижению социальной изоляции. Следует планировать обследования на предмет оценки психического здоровья и обеспечивать направление на доказательное лечение.
Перенести потерю близких, умерших от COVID-19, может быть очень сложно^149-152. Травматическая смерть, отсутствие подготовки к ней и низкая социальная поддержка^153,154 были описаны как факторы риска затяжной реакции горя, которая, в свою очередь, приводит к повышенному риску суицидального поведения независимо от других психических расстройств, таких как большое депрессивное расстройство и ПТСР^155,156.
Наконец, описанное ранее влияние пандемии в виде роста социальной изоляции и одиночества становится особенно тревожным в случае пожилых людей. В недавнем исследовании¹⁵⁷ было показано, что пребывание в возрастном периоде от 59 до 80 лет в значительной степени ассоциировалось с более высокими уровнями депрессии, тревоги и симптомов ПТСР во время пандемии по сравнению с более молодыми возрастными группами. Телефонные звонки и онлайн-платформы могут представлять собой ценные инструменты для снижения чувства одиночества и социальной изоляции, даже если среди пожилых людей существует неравенство в доступе к цифровым ресурсам или уровне грамотности, необходимой для их использования¹⁵⁸.

Индикативные вмешательства

Лечение психических расстройств
Существуют убедительные доказательства эффективности фармакологического и психологического лечения психических расстройств с целью снижения суицидального поведения^{55,63,159-163}. В национальных и региональных фармакоэпидемиологических исследованиях демонстрируется протективный эффект назначения антидепрессантов в отношении суицида¹⁶⁴. Сообщалось, что антидепрессанты уменьшают суицидальные мысли и поведение у взрослых и пожилых пациентов^165,166. В литературе систематически сообщается об антисуицидальных эффектах лития, как в клинических выборках, так и в общей популяции^167,168. Другие стабилизаторы настроения, такие как вальпроаты, ламотриджин и карбамазепин, также могут оказывать антисуицидальное действие¹⁶⁹. Сообщалось, что антипсихотики второго поколения эффективны в снижении суицидального риска у пациентов с шизофренией^170-172. Многообещающие результаты^173,174 сообщаются в отношении применения кетамина: было обнаружено, что однократная инфузия быстро уменьшает суицидальные мысли в течение от одного дня и до одной недели у депрессивных пациентов с суицидальными мыслями¹⁷⁵, однако еще не оценены долгосрочные эффекты.
Касаемо психотерапевтических методов сообщалось, что индивидуальная когнитивно-поведенческая терапия значительно снижает суицидальные мысли и поведение по сравнению со стандартным лечением^162,176. В недавнем метаанализе¹⁷⁷ было установлено, что диалектическая поведенческая терапия эффективна в снижении суицидального поведения и повторных попыток, особенно у женщин с пограничным расстройством личности. Было показано, что в отношении предотвращения суицидальных мыслей и поведения эффективны краткосрочные вмешательства, направленные на выявление настораживающих признаков, развитие навыков совладания и усиление доступности социальной поддержки, профессиональной помощи, а также планирования выхода из кризисных ситуаций^178,179. Рандомизированное контролируемое исследование краткосрочного вмешательства и контакта (brief intervention and contact, BIC), реализованное в рамках многоцентрового интервенционного исследования ВОЗ по суицидальному поведению (WHO Multisite Intervention Study on Suicidal Behaviours, SUPRE-MISS), показало значительное снижение самоубийств после 18-месячного последующего наблюдения по сравнению со стандартным лечением¹⁸⁰.
Во время пандемии COVID-19 на доступность лечения влияют карантинные мероприятия, поскольку частные учреждения и другие психиатрические службы могут быть закрыты¹⁸¹. Могут иметь место усиление выраженности таких симптомов психических расстройств, как тревога, депрессия и ПТСР, среди психиатрических пациентов, а также увеличение числа психических расстройств в общей популяции, включая сотрудников служб оперативного реагирования^{13,14,17,49,182}. Следовательно, может возрасти уровень суицидального поведения⁹.
В связи с вероятным ростом психических расстройств специалистам, предоставляющим услуги в области психического здоровья, рекомендуется продолжать лечение и обследования лично (если это возможно) или онлайн, а также увеличить обследование лиц из группы риска⁴⁹. Местным и национальным системам здравоохранения следует предоставлять рекомендации для дистанционного обследования при психических расстройствах и определения риска самоубийства. Поскольку люди, не получающие лечения, имеют более высокий риск самоубийства^55,183, следует обеспечить надлежащую помощь при тревожных, депрессивных симптомах, симптомах ПТСР, алкогольной и наркотической зависимости, психотических и других психических расстройствах. Кроме того, следует предлагать онлайн вмешательства для лечения психиатрических симптомов.

Цепь оказания помощи и последующего наблюдения
Цепь оказания помощи – это интегрированная модель, в которой эффективность оказания медицинской помощи обеспечивается общей координацией между различными службами и мероприятиями¹⁸⁴. В этой модели первичная медико-санитарная помощь, больницы и общественные службы связаны и интегрированы за счет местных соглашений с целью создания путей выявления, лечения и ведения конкретных заболеваний или длительных состояний.
Было показано, что непрерывная и функционирующая цепь оказания помощи с адекватным последующим наблюдением за пациентами эффективна в снижении самоубийств для лиц из группы риска^63,180. В связи с растущими требованиями к системам здравоохранения во время пандемии COVID-19, вероятно, произойдет нарушение цепи оказания помощи и задержка последующего наблюдения за психиатрическими пациентами, что потенциально негативно скажется на риске самоубийства.
Решающее значение в обеспечении непрерывности медицинской помощи имеет содействие вовлечению в процесс терапии. Рекомендуемой стратегией вовлечения суицидальных личностей является психообразование пациентов относительно важности последующего лечения и амбулаторного приема в течение первой недели после выписки^185,186. Последующие контакты с пациентом после выписки, включая телефонные звонки, открытки, письма и методы, основанные на использовании современных технологий (например, электронная почта и текстовые сообщения), показали многообещающие результаты в повышении приверженности к лечению и снижении суицидального поведения^187,188.
Необходимы соответствующие меры для разработки новых сетей/телефонов доверия и укрепления существующих для суицидальных пациентов и лиц, подвергшихся влиянию пандемии, а также для расширения подготовки волонтеров в области психического здоровья. Использование телемедицины, по-видимому, имеет решающее значение в поддержании эффективной цепи помощи суицидальным пациентам.

ТЕЛЕМЕДИЦИНА ВО ВРЕМЯ ПАНДЕМИИ COVID-19

Во время продолжающейся пандемии психиатрическая помощь сталкивается со значительными проблемами, связанными с нехваткой персонала, сокращением ресурсов и риском того, что медицинские службы могут стать источниками заражения. Телемедицина является одним из лучших инструментов для решения этих проблем и одновременного удовлетворения ожидаемого роста спроса на психиатрическую помощь.
Телемедицина определяется как дистанционное оказание медицинской помощи с помощью технологий¹⁸⁹. Она обычно включает в себя двустороннюю удаленную аудио- и видеосвязь¹⁹⁰ между пациентами и медицинскими работниками. Однако другие формы, такие как приложения для самопомощи или веб-сайты, могут поддерживать телемедицинскую психиатрическую помощь и предоставлять дополнительные возможности для лечения¹⁹¹.
Существует несколько преимуществ расширения телемедицины в области охраны психического здоровья. Во-первых, психиатрическая диагностика и лечение подходят для применения в условиях телемедицины, поскольку они проводятся посредством интервью, а не физикального обследования¹⁹². Во-вторых, затраты на телемедицину могут быть ниже по сравнению с традиционной психиатрической помощью^193,194. В-третьих, снижаются другие трудности традиционных подходов к психиатрической помощи, такие как стигматизация^194,195. Потенциал повышения уровня медицинской помощи был также признан в рамках профилактических мероприятий в отношении самоубийств^196,197.
К трудностям, ограничивающим использование телемедицины, относятся отсутствие доступа к интернету¹⁹⁸, необходимых электронных устройств или технологических возможностей получателей услуг, особенно лиц пожилого возраста или страдающих серьезными психическими заболеваниями¹⁹⁹. Покрытие телемедицины путем страховки может быть ограничено²⁰⁰, и для обеспечения широкой доступности цифровых медицинских услуг населению необходима интеграция в системы здравоохранения^201,202.
Юридические и этические проблемы связаны с хранением и обменом конфиденциальными персональными данными, безопасностью общения с пациентами, конфиденциальностью для пациента в месте проведения дистанционной консультации и трудным выбором в ситуациях, когда традиционный личный визит необходим для достижения наилучшего эффекта лечения^191,196. Дистанционное ведение пациентов с острым суицидальным риском ставит очень важные этические вопросы и должно осуществляться с привлечением семьи и микросоциального окружения пациента. Должна быть доступна прямая связь с экстренными службами в тех случаях, когда попытки побудить суицидента обратиться за помощью оказываются безуспешными. В большинстве стран отсутствует правовое регулирование телемедицины, которое крайне необходимо.
Имеются некоторые свидетельства эффективности вмешательств по предотвращению суицида, усовершенствованных при помощи современных технологий²⁰³. В неуправляемых цифровых вмешательствах по самопомощи было показано снижение суицидальных мыслей и связанных с суицидом симптомов у лиц с выраженными психиатрическими проблемами¹⁹⁴ или самоповреждением²⁰⁴, в то время как в других было показано снижение суицидальных мыслей, но не самоповреждения или суицидальных попыток, по сравнению с контролем в виде пребывания в листе ожидания или вмешательствами по самопомощи^205,207. Вмешательства по предотвращению суицида, усовершенствованные при помощи современных технологий, могут быть более эффективными у молодых людей, так как они более знакомы с современными технологиями и хорошо их воспринимают²⁰⁸. Потенциал в снижении повторных попыток самоубийства был продемонстрирован для контакта, устанавливаемого путем коротких текстовых сообщений, за счет инициирования связи со службой поддержки в кризисных состояниях²⁰⁹.
Уровень совпадения психиатрических диагнозов, установленных в ходе очного обследования и путем использования телемедицины, представляется высоким, что указывает на ее потенциальную практичность²¹⁰. Кроме того, телепсихиатрия была признана экономически эффективной²¹¹ и, как представляется, полезной в качестве кризисного вмешательства²¹². Таким образом, существуют различные преимущества внедрения телемедицины, а также имеются некоторые доказательства для ее использования в предотвращении самоубийств. Из-за ограниченности методологических аппаратов, применявшихся в предыдущих исследованиях по телемедицине²⁰⁵, требуются более качественные исследования.
Во время пандемии COVID-19 стало очевидным, что большое количество визитов можно проводить дистанционно²¹³, что инфраструктура телемедицины широко доступна^213,214, и что сама пандемия представляет собой возможность расширить использование телемедицины²¹⁵. Сообщалось, что телепсихиатрия может быть эффективна для выявления симптомов в сфере психического здоровья у пациентов с COVID-19 и оптимизации лечения²¹⁶, или что онлайн-обследования полезны как до приемов врача, так и в качестве последующего наблюдения²¹⁷. Таким образом, непрерывная медицинская помощь становится возможной в то время, когда системы здравоохранения перегружены²¹⁸.
Также стали очевидными существующие и новые проблемы, связанные с использованием телемедицины в психиатрической помощи. Необходимо в ближайшее время установить новые протоколы обследования и терапии^213,217. Остаются актуальными вопросы приватности, конфиденциальности и доступности²¹⁷. Требуются тихие места и наушники, а в случае ограниченной приватности следует использовать формат вопросов «да/нет»²¹⁷. Эти проблемы могут касаться одних людей больше, чем других. Например, более низкий социально-экономический статус может отражаться в меньшей жилой площади и, следовательно, приводить к снижению приватности. У пожилых пациентов может иметь место отсутствие доступа к электронным устройствам²¹⁷. Серьезное препятствие для доступности такой помощи представляют собой наличие ограниченных возможностей и технологическая неграмотность^219,220. Социальные аспекты традиционных медицинских подходов теряются при использовании телемедицины, и это может являться значительной проблемой для некоторых категорий психиатрических пациентов²²¹.
Необходима непрерывная оценка телемедицины. Инфраструктура требует совершенствования и роста, чтобы противостоять уникальным проблемам во время пандемии в краткосрочной перспективе. Перспектива сохранения этих изменений в долгосрочном периоде и улучшения оказания медицинской помощи^222,223 является ценной возможностью, которая должна направлять усилия руководящих органов. Несмотря на то, что доказательства в отношении применения телемедицины специально для предотвращения самоубийств ограничены, некоторые преимущества уже были отмечены^197,203.

ВЫВОДЫ

Непрерывное и более активное осуществление мер по предупреждению самоубийств во время и после пандемии COVID-19 имеет глобальное значение. Профилактика самоубийств должна быть приоритетом как для руководящих органов, так и для медицинских работников, и ее нельзя откладывать на время, пока мы сталкиваемся с этой пандемией. Эта статья направлена на информирование научного сообщества, медицинских работников, руководящих органов и политиков о возможных адаптациях и/или усилениях доказательных стратегий предотвращения самоубийств, которые должны быть предприняты в связи с серьезным воздействием пандемии на повседневную жизнь.
Анализ факторов риска и защитных факторов показывает, что большинство из них подвержены воздействию, и пандемия может иметь как положительные, так и отрицательные последствия. Однако отрицательный эффект, по-видимому, больше. Таким образом, прогнозируемый рост проблем в сфере психического здоровья и самоубийств^{9,13-15,17,49-53,224}, скорее всего, произойдет.
Выбор стратегий предотвращения самоубийств, основанных на убедительных доказательствах, остается крайне важным на протяжении всего этого кризиса. Однако мы сталкиваемся с уникальными проблемами, обусловленными необходимостью принятия срочных мер и отсутствием доказательной базы, указывающей на то, как следует адаптировать вмешательства. Адаптация и усиление могут быть более эффективными в одних регионах или странах по сравнению с другими из-за различий в местных уровнях самоубийств, уже проводимых вмешательств, состоянии местной системы здравоохранения и службы психиатрической помощи или местной и государственной политики. Необходимы подтверждающие исследования для изучения того, какие адаптации эффективны с учетом различных культуральных, экономических и медицинских условий.

Перевод: Шуненков Д.А. (Москва)
Редактура: к.м.н. Руженкова В.В. (Белгород)

Wasserman D, Iosue M, Wuestefeld A, Carli V. Adaptation of evidence-based suicide prevention strategies during and after the COVID-19 pandemic. World Psychiatry. 2020;19(3):294-306. 

DOI:10.1002/wps.20801