Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2020

«Беременная женщина, пожалуй, последняя настоящая терапевтическая сирота. По этическим и медико-юридическим соображениям, а также в целях сохранения безопасности плода у беременных проводится мало фармакокинетических, фармакодинамических или клинических исследований». Stika и Frederiksen ¹  сделали это наблюдение об отсутствии исследований безопасности и эффективности лекарств у беременных женщин в 2001 г.
В 2010 г. Национальный институт здоровья США (the US National Institutes of Health, NIH) опубликовал отчет, содержащий проницательный комментарий: «Мы еще очень многого не знаем о том, как эффективно и безопасно лечить беременных и как предотвратить неблагоприятные исходы беременности. Клинические исследования могли бы предоставить эту информацию. Тем не менее, сохраняется буквально нездоровое нежелание включать беременных женщин в клинические исследования» ² .
К сожалению, эти утверждения остаются верными и сегодня. В США межправительственной целевой группе было поручено изучить пробелы в знаниях о безопасных и эффективных методах лечения беременных и кормящих. Целевая группа рассмотрела этические проблемы, связанные с их участием в клинических исследованиях, имеющиеся исследования, подготовила рекомендации по разработке методов лечения и обсудила эффективные стратегии взаимодействия с работниками здравоохранения и общественностью. Необходимо отметить поразительное заявление, сделанное в этом документе: «Через все рекомендации красной нитью проходит основная тема – необходимость изменить культуральные представления, которые значительно ограничивают научные знания о безопасности, эффективности и режиме дозирования медицинских препаратов у беременных и кормящих. Необходим культурный сдвиг, чтобы выделить важность и значимость для общественного здравоохранения создания базы знаний для принятия медицинских решений в отношении этих групп населения» ^3.  
Общественная мотивация защищать беременных сильна, но она должна согласовываться с заботой об их здоровье и благополучия. Беременные бы только выиграли от изменения концепции их защиты: не от исследований, а с помощью исследований. Исключение беременных женщин из клинических исследований ограничивает медицинские знания в отношении этой группы населения, что является дискриминационным и опасным. Разрешение беременным женщинам участвовать в исследованиях в конечном итоге внесет вклад в их защиту в будущем.
Большинство женщин принимают по крайней мере одно лекарство во время беременности. Среднее количество лекарств (без учета витаминов), используемых во время беременности, увеличилось с 2,5 в 1976–1978 гг. до 4,2 в 2006–2008 гг., когда 93,9% беременных принимали хотя бы одно лекарство ⁴ . Несмотря на эти факты, доказательные данные об эффективном медикаментозном лечении беременных практически отсутствуют. Ограниченное количество инструкций, одобренных Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (the US Food and Drug Administration) (в первую очередь, антиретровирусных и противосудорожных средств), включает информацию об изменении режима дозирования во время беременности. Однако частота и величина изменений концентрации в плазме крови во время беременности для большинства лекарств неизвестны.
Значение отсутствия этих данных продемонстрировано на примере рекомендации профилактического приема антибиотика амоксициллина беременным, заразившимся сибирской язвой в результате биотерроризма. Последующие фармакокинетические исследования показали, что концентрация антибиотика в плазме была недостаточной для защиты беременных, поскольку физиологические изменения при беременности увеличивают его клиренс ⁵ .
Примечательно, что из исследования the NIH Adaptive COVID-19 Treatment Trial, международного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования по оценке безопасности и эффективности противовирусных препаратов у взрослых на стационарном лечении, были исключены беременные и кормящие.
Необходимость культурного сдвига подтверждается при тщательном анализе основных этических стандартов здравоохранения ⁶ . Принцип невмешательства – это принцип непричинения вреда другим. Мантра «не навреди» часто используется клиницистами как обоснование отказа от назначения лекарств беременной. Дискомфорт, связанный с ответственностью за потенциальное нанесение вреда плоду из-за назначения лекарств (ошибка вследствие нарушения правил), обычно больше по сравнению с нанесением вреда из-за отказа от назначения лекарства беременной, от состояния здоровья которой зависит плод (ошибка вследствие упущения). Обоснование отказа от лечения беременных также включает неадекватные данные для определения пользы и риска лечения, что создает постоянный цикл ухудшения здоровья с течением времени.
Принцип благодеяния включает в себя представление о вреде в более широком смысле: получение знаний, позволяющих улучшить фармакологическую помощь беременным, в будущем принесет им пользу. Принцип уважения автономии подразумевает приоритетность решений пациента в отношении своего здоровья: кто ограничивает участие беременной в клиническом исследовании, она сама или регуляторный орган, который ограничивает проведение исследования? Последний принцип справедливости требует справедливого распределения пользы, рисков и затрат. Беременные несправедливо расплачиваются за беспокойство общества по поводу вреда, который может быть причинен их плоду. Запрет беременным участвовать в клинических исследованиях противоречит духу недискриминационного доступа к улучшению их здоровья.
Парадоксально, но в США протекционизм прекращается, когда перерезается пуповина. Матери и новорожденные становятся социальными сиротами. Наша государственная политика большей частью предполагает, что здоровье матери и ребенка является частным делом женщины, а не делом коллективного значения или объектом заботы правительства. Центры по контролю и профилактике заболеваний США сообщают, что 55% женщин репродуктивного возраста в стране живут в бедности, что очевидно является неблагоприятным воздействием.
США – единственная промышленно развитая страна, в которой нет оплачиваемого отпуска по уходу за ребенком. Отпуск по беременности и родам является решающим фактором формирования привязанности матери и ребенка, улучшения здоровья и отношений в паре «мать-ребенок», поддержки грудного вскармливания. Оплачиваемый отпуск и его большая продолжительность (>12 нед) уменьшают неблагоприятное воздействие раннего возвращения к работе после родов и связаны с улучшением психического здоровья, особенно у матерей, работающих полный рабочий день ⁷ . После возращения на работу многим матерям не выплачивается пособие по болезни, а уход за детьми становится недоступным. Неявный посыл здесь в сведении ценности женщины до бизнес-единицы: она несет финансовую ответственность за неудобства, связанные с ее отсутствием на приносящей доход работе из-за родов и ухода за младенцем.
Также необходим концептуальный сдвиг в сторону укрепления психического здоровья беременных, а не лечения симптомов психических расстройств. Позитивное психическое здоровье – это особое понятие, отличное от отсутствия болезней, которое связано с улучшение исходов родов и родительским воспитанием, способствующим благоприятному развитию ребенка ⁸ . Эмоциональное благополучие – это общее хорошее состояние эмоционального фона, удовлетворенность жизнью, наличие смысла и цели жизни, баланса и способности достигать личные цели ⁹ .
Качество биопсихосоциальной среды, в которой находится плод и ребенок на стадиях раннего развития, является одним из определяющих факторов риска заболеваний на протяжении всей жизни. По этой причине необходимо улучшение психического здоровья беременных и матерей.
У многих из них улучшение здоровье может быть достигнуто с помощью фармакотерапии.
Специалисты в области психического здоровья должны настаивать на политике, способствующей укреплению здоровья беременных и рожениц.
С помощью партнерства с дальновидными лидерами на международном уровне мы должны объединить усилия и разделить ответственность за продвижение исследований в области лечения беременных с психическими и другими заболеваниями. Поступая таким образом, заботясь о женщинах, которые создают и воспитывают наше следующее поколение, мы воздадим честь необыкновенному дару – новорожденным. Мы должны принять наших беременных-сирот в нашу семью медицинских исследований и клинической практики.

Перевод: Павлова-Воинкова Е.Е.(Санкт-Петербург)
Редактура: к.м.н. Федотов И.А. (Рязань)

Wisner KL, Stika CS, Watson K. Pregnant women are still therapeutic orphans. World Psychiatry. 2020;19(3):329-330.

DOI:10.1002/wps.20776