Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2020
Поддержка психологического благополучия в перинатальном периоде: чему мы можем научиться благодаря беременным? №03 2020
Номера страниц в выпуске:332-333
Раннее выявление и лечение перинатальных психических нарушений у женщин, ранее не имевших психических расстройств, в значительной степени зависит от специалистов здравоохранения в сфере охраны материнства и первичной медико-санитарной помощи
Раннее выявление и лечение перинатальных психических нарушений у женщин, ранее не имевших психических расстройств, в значительной степени зависит от специалистов здравоохранения в сфере охраны материнства и первичной медико-санитарной помощи 1 . Есть свидетельства того, что несмотря на желание предложить психиатрическую помощь, многие медицинские работники зачастую чувствуют себя неуверенно и плохо подготовленными для выявления проблем психического здоровья у женщин и оказания им помощи 2 .
Хотя обучение и четко описанные способы оказания помощи, несомненно, способствовали бы повышению профессиональной уверенности в лечении перинатальных психических расстройств, существуют некоторые особенности контекста охраны материнства, которые следует учитывать при оптимизации перинатальной психиатрической помощи: а) основной упор должен быть сделан на поддержание здоровья, а не лечения болезней; б) необходимо различать проявления, связанные с беременностью или родами, и психические нарушения.
Краткий обзор сферы охраны материнства второй половины 20-го века приводит к выводу, что основное внимание уделяется поддержанию здоровья. Количество больничных родов в Великобритании выросло с немногим более 60% в 1960 г. до 96% к 1990 г. Также произошли изменения и в том, как женщины рожают. Самопроизвольные роды в 1960-е годы были нормой, при этом показатель индукции составлял всего 8%. К 1974 г. уровень индукции в родах вырос до 39% 3 . Растущая тенденция к акушерским вмешательствам на международном уровне была очевидна и стала движущей силой перемен в 1990-х годах. В 1990 г. Всемирная организация здравоохранения выпустила «Оказание помощи при нормально протекающих родах: практическое руководство» (Care in Normal Birth: A Practical Guide). В 1993 г. в Великобритании стартовала инициатива Changing Childbirth, а в 1996 г. в Северной Америке – Friendly Childbirth Initiative. В основе обеих лежат принципы расширения прав и возможностей женщин, автономия в процессе родов, если это не приносит вред. Сегодня эти принципы остаются краеугольным камнем оказания помощи беременными.
Эти принципы охраны материнства входят в число дименсий психологического благополучия, описанных Fava и Guid 4 на предыдущем форуме в этом журнале: компетентность, личностный рост, жизненные цели, автономия, самопринятие и позитивные отношения с другими. Психологическое благополучие, которое способствует процветанию, а не просто отсутствию болезней, должно обрести естественный приют в родильном доме, и все же до последнего времени оно оставалось относительно малоизученным 5 .
Howard и Khalifeh 1 подчеркивают, что у женщин с общераспространенными психическими расстройствами наблюдаются неблагоприятные исходы беременности, такие как преждевременные роды, хотя доказательства далеко не всегда однозначны. И наоборот, появляется все больше доказательств тому, что для женщин с более позитивным настроем характерны больший гестационный возраст плода и меньший риск преждевременных родов, чем у женщин со сниженным эмоциональном настроем, даже если учитывать влияние веса при рождении и психосоциального стресса 6 . Как и в случае с общераспространенными психическими расстройствами, доказательства в некоторых случаях противоречивы, часть исследований сообщают о не имеющем клинического значения 7 или статистически незначимом 5 размере эффекта.
Требуется гораздо больше исследований, чтобы понять сущность психологического благополучия в перинатальном периоде и его влияние на матерей в целом. Учет психологического благополучия при оказании помощи предполагает инновационный подход к скринингу, профилактике и лечению, предлагаемым женщинам. Переосмысление понятия перинатального психического здоровья и включение в него психологического благополучия также поможет устранить стигму, связанную с диагностикой и лечением перинатальных расстройств, которая возрастает в перинатальном периоде из-за чувства вины и стыда быть «плохой» матерью. Сосредоточение внимания на психологическом благополучии никоим образом не должно исключать выявление и лечение психических расстройств у женщин. Пропаганда эутимии (состояния внутреннего спокойствия и удовлетворенности) в рамках общей психиатрии может многое дать перинатальной психиатрической помощи 4 .
Вторая проблема, связанная с первой – это необходимость различать явления, связанные с беременностью или родами, и психические нарушения. Параллельно с изменениями в охране материнства происходило развитие исследований и клинической практики в области перинатального психического здоровья. В 1960-х и 70-х годах послеродовой блюз популяризировали как легкое расстройство, которое проявлялось у большинства женщин сразу после родов. Послеродовая депрессия также вышла на первый план в исследованиях и клинической практике. К 1980-м годам возникли вопросы о легитимности таких диагнозов. Британский социолог
A. Oakley в своей книге «Женщины в ограниченных условиях» отметила, что отчеты женщин о депрессии в ее исследовательской выборке отражают истощение, недосып и чувство неподготовленности к шоку от того, что они впервые стали родителями, а не психологическое расстройство 8 . Последующие исследования показали, что реальность, вероятно, намного сложнее, чем предполагает любая из этих позиций.
Howard и Khalifeh отмечают, что оценке перинатального психического здоровья препятствует недопонимание важности соматических симптомов 1 . Валидные чек-листы депрессивных симптомов, широко используемые в общей популяции, такие как Опросник здоровья пациента (the Patient Health Questionnaire), содержат вопросы об усталости и нарушениях сна, которые трудно интерпретировать, поскольку неясно, связаны ли эти соматические симптомы с беременностью или психическими нарушениями. Это не значит, что такие вопросы излишни. Скорее, они четко указывают на необходимость совместных исследований и клинического наблюдения, позволяющих выделить уникальные особенности психического здоровья в перинатальный период и, в частности, понять, что представляют собой его нарушения.
Yonkers et al. 9 провели обсервационное исследование с участием 838 женщин, целью которого было определить, различаются ли показатели поведенческих и соматических симптомов у беременных в зависимости от триместра вне связи с возможным депрессивным расстройством. Женщины проходили обследование с использованием Комплексного международного диагностического интервью (the Composite International Diagnostic Interview) и Эдинбургской шкалы послеродовой депрессии (the Edinburgh Postnatal Depression Scale) до 17-й недели беременности, на 26–30-й неделе беременности и 4–12-й неделе после родов. Беременные часто испытывали соматические симптомы в первом триместре, тем не менее, женщины с депрессией отличались от тех, у кого депрессии не было. Повышение аппетита, чрезмерный сон и возбуждение не были информативными симптомами для выявления большого депрессивного расстройства во время беременности. Важно продолжить изучение этих сложных взаимосвязей, в противном случае возможны чрезмерная патологизация проявлений психического здоровья, с одной стороны, и, с другой стороны, недостаточное выявление акушерских осложнений у женщин с психическими расстройствами, которые относятся к группе повышенного риска для ряда неблагоприятных акушерских исходов 1 .
Несмотря на то, что перинатальные психические расстройства являются наиболее частым осложнением беременности и родов, психическое здоровье в перинатальном периоде остается в тени физического здоровья. На протяжении всех реформ в области охраны материнства женщины с проблемами психического здоровья изо всех сил пытались быть услышанными. Howard и Khalifeh отмечают значительный прогресс, достигнутый в области охраны психического здоровья в перинатальном периоде, но многие проблемы остаются. Многое можно и нужно сделать для поддержания психологического благополучия женщин и их семей. Переосмысление нашей концепции перинатального психического здоровья с целью внедрения подходов, основанных на благополучии, признающих сложность взаимоотношений между беременностью и психическим здоровьем, дает возможность найти эффективные решения для процветания женщин и их семей.
Перевод: Павлова-Воинкова Е.Е.
Редактура: к.м.н. Федотов И.А. (Рязань)
Alderdice F. Supporting psychological well-being around the time of birth: what can we learn from maternity care? World Psychiatry.2020;19(3):332-333.
DOI:10.1002/wps.20778
Хотя обучение и четко описанные способы оказания помощи, несомненно, способствовали бы повышению профессиональной уверенности в лечении перинатальных психических расстройств, существуют некоторые особенности контекста охраны материнства, которые следует учитывать при оптимизации перинатальной психиатрической помощи: а) основной упор должен быть сделан на поддержание здоровья, а не лечения болезней; б) необходимо различать проявления, связанные с беременностью или родами, и психические нарушения.
Краткий обзор сферы охраны материнства второй половины 20-го века приводит к выводу, что основное внимание уделяется поддержанию здоровья. Количество больничных родов в Великобритании выросло с немногим более 60% в 1960 г. до 96% к 1990 г. Также произошли изменения и в том, как женщины рожают. Самопроизвольные роды в 1960-е годы были нормой, при этом показатель индукции составлял всего 8%. К 1974 г. уровень индукции в родах вырос до 39% 3 . Растущая тенденция к акушерским вмешательствам на международном уровне была очевидна и стала движущей силой перемен в 1990-х годах. В 1990 г. Всемирная организация здравоохранения выпустила «Оказание помощи при нормально протекающих родах: практическое руководство» (Care in Normal Birth: A Practical Guide). В 1993 г. в Великобритании стартовала инициатива Changing Childbirth, а в 1996 г. в Северной Америке – Friendly Childbirth Initiative. В основе обеих лежат принципы расширения прав и возможностей женщин, автономия в процессе родов, если это не приносит вред. Сегодня эти принципы остаются краеугольным камнем оказания помощи беременными.
Эти принципы охраны материнства входят в число дименсий психологического благополучия, описанных Fava и Guid 4 на предыдущем форуме в этом журнале: компетентность, личностный рост, жизненные цели, автономия, самопринятие и позитивные отношения с другими. Психологическое благополучие, которое способствует процветанию, а не просто отсутствию болезней, должно обрести естественный приют в родильном доме, и все же до последнего времени оно оставалось относительно малоизученным 5 .
Howard и Khalifeh 1 подчеркивают, что у женщин с общераспространенными психическими расстройствами наблюдаются неблагоприятные исходы беременности, такие как преждевременные роды, хотя доказательства далеко не всегда однозначны. И наоборот, появляется все больше доказательств тому, что для женщин с более позитивным настроем характерны больший гестационный возраст плода и меньший риск преждевременных родов, чем у женщин со сниженным эмоциональном настроем, даже если учитывать влияние веса при рождении и психосоциального стресса 6 . Как и в случае с общераспространенными психическими расстройствами, доказательства в некоторых случаях противоречивы, часть исследований сообщают о не имеющем клинического значения 7 или статистически незначимом 5 размере эффекта.
Требуется гораздо больше исследований, чтобы понять сущность психологического благополучия в перинатальном периоде и его влияние на матерей в целом. Учет психологического благополучия при оказании помощи предполагает инновационный подход к скринингу, профилактике и лечению, предлагаемым женщинам. Переосмысление понятия перинатального психического здоровья и включение в него психологического благополучия также поможет устранить стигму, связанную с диагностикой и лечением перинатальных расстройств, которая возрастает в перинатальном периоде из-за чувства вины и стыда быть «плохой» матерью. Сосредоточение внимания на психологическом благополучии никоим образом не должно исключать выявление и лечение психических расстройств у женщин. Пропаганда эутимии (состояния внутреннего спокойствия и удовлетворенности) в рамках общей психиатрии может многое дать перинатальной психиатрической помощи 4 .
Вторая проблема, связанная с первой – это необходимость различать явления, связанные с беременностью или родами, и психические нарушения. Параллельно с изменениями в охране материнства происходило развитие исследований и клинической практики в области перинатального психического здоровья. В 1960-х и 70-х годах послеродовой блюз популяризировали как легкое расстройство, которое проявлялось у большинства женщин сразу после родов. Послеродовая депрессия также вышла на первый план в исследованиях и клинической практике. К 1980-м годам возникли вопросы о легитимности таких диагнозов. Британский социолог
A. Oakley в своей книге «Женщины в ограниченных условиях» отметила, что отчеты женщин о депрессии в ее исследовательской выборке отражают истощение, недосып и чувство неподготовленности к шоку от того, что они впервые стали родителями, а не психологическое расстройство 8 . Последующие исследования показали, что реальность, вероятно, намного сложнее, чем предполагает любая из этих позиций.
Howard и Khalifeh отмечают, что оценке перинатального психического здоровья препятствует недопонимание важности соматических симптомов 1 . Валидные чек-листы депрессивных симптомов, широко используемые в общей популяции, такие как Опросник здоровья пациента (the Patient Health Questionnaire), содержат вопросы об усталости и нарушениях сна, которые трудно интерпретировать, поскольку неясно, связаны ли эти соматические симптомы с беременностью или психическими нарушениями. Это не значит, что такие вопросы излишни. Скорее, они четко указывают на необходимость совместных исследований и клинического наблюдения, позволяющих выделить уникальные особенности психического здоровья в перинатальный период и, в частности, понять, что представляют собой его нарушения.
Yonkers et al. 9 провели обсервационное исследование с участием 838 женщин, целью которого было определить, различаются ли показатели поведенческих и соматических симптомов у беременных в зависимости от триместра вне связи с возможным депрессивным расстройством. Женщины проходили обследование с использованием Комплексного международного диагностического интервью (the Composite International Diagnostic Interview) и Эдинбургской шкалы послеродовой депрессии (the Edinburgh Postnatal Depression Scale) до 17-й недели беременности, на 26–30-й неделе беременности и 4–12-й неделе после родов. Беременные часто испытывали соматические симптомы в первом триместре, тем не менее, женщины с депрессией отличались от тех, у кого депрессии не было. Повышение аппетита, чрезмерный сон и возбуждение не были информативными симптомами для выявления большого депрессивного расстройства во время беременности. Важно продолжить изучение этих сложных взаимосвязей, в противном случае возможны чрезмерная патологизация проявлений психического здоровья, с одной стороны, и, с другой стороны, недостаточное выявление акушерских осложнений у женщин с психическими расстройствами, которые относятся к группе повышенного риска для ряда неблагоприятных акушерских исходов 1 .
Несмотря на то, что перинатальные психические расстройства являются наиболее частым осложнением беременности и родов, психическое здоровье в перинатальном периоде остается в тени физического здоровья. На протяжении всех реформ в области охраны материнства женщины с проблемами психического здоровья изо всех сил пытались быть услышанными. Howard и Khalifeh отмечают значительный прогресс, достигнутый в области охраны психического здоровья в перинатальном периоде, но многие проблемы остаются. Многое можно и нужно сделать для поддержания психологического благополучия женщин и их семей. Переосмысление нашей концепции перинатального психического здоровья с целью внедрения подходов, основанных на благополучии, признающих сложность взаимоотношений между беременностью и психическим здоровьем, дает возможность найти эффективные решения для процветания женщин и их семей.
Перевод: Павлова-Воинкова Е.Е.
Редактура: к.м.н. Федотов И.А. (Рязань)
Alderdice F. Supporting psychological well-being around the time of birth: what can we learn from maternity care? World Psychiatry.2020;19(3):332-333.
DOI:10.1002/wps.20778
Список исп. литературыСкрыть список1. Howard L, Khalifeh H. World Psychiatry 2020;19:313-27.
2. Byatt N, Xu W, Levin LL et al. Int Rev Psychiatry 2019;31:210-28.
3. Campbell R, McFarlane A. Where to be born. The debate and the evidence, 2nd ed. Oxford: National Perinatal Epidemiology Unit, 1994.
4. Fava GA, Guidi J. World Psychiatry 2020;19:40-50.
5. Alderdice F, McNeill J, Gargan P et al. J Psychosom Obstet Gynaecol 2017;38:133-42.
6. Voellmin A, Entringer S, Moog N et al. J Psychosom Res 2013;75:336-40.
7. Pesonen A-K, Lahti M, Kuusinen T et al. PLoS One 2016;11:e0150058.
8. Oakley A. Women confined: towards a sociology of childbirth and becoming a mother. Oxford: Robinson, 1980.
9. Yonkers KA, Smith MV, Gotman N et al. Gen Hosp Psychiatry 2009;31:327-33.