Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2020

В психиатрии понятие инсайта включает в себя: признание того, что человек страдает психическим заболеванием, что необычные психические явления являются патологическими и что в их отношении необходимо лечение ¹ . Эта концепция сформировалась под влиянием исследований и клинической практики. Однако в последнее время появляются альтернативные взгляды на инсайт. Эти взгляды основаны на знаниях людей, имеющих опыт психических расстройств и выраженного дистресса, здесь их будут называть пережившие (survivors).
У переживших имеется продолжительная история формального и неформального общения друг с другом с целью обмена опытом и знаниями. Она включает частое формирование дружеских отношений в общих пространствах психиатрических служб, а в последнее время еще и в онлайн-пространствах социальных сетей, в группах пользователей стационарных и социальных услуг и глобальных движениях потребителей. Группа Истории переживших (The Survivors History Group (studymore.org.uk/MPU.HTM)) описывает некоторые из этих инициатив. В конце 20-го века данный обмен опытом начали формализовать на основании исследований опыта переживших.
Исследование опыта переживших можно понимать как методическое и упорядоченное исследование явлений, важных для переживших, на основе общего опыта и взглядов, ведущее к новым коллективным и распространяемым знаниям. Исследователи опыта переживших находятся внутри и вне академических кругов, в том числе в массовых организациях, и представлены в странах по всему миру.
Не так давно возникло еще одно направление, изучающее эту область – Изучение Безумия (Mad Studies). Изучение Безумия – это гибкая дисциплина, которую в целом можно обозначить как процесс, в рамках которого пережившие психиатрический опыт и поддерживающие их (например, критически настроенные практики, активисты и ученые) исследуют и генерируют знания, критичные для текущих психиатрической практики и систем ² .
Появление исследований опыта переживших и программы Изучения безумия создает новые возможности для переживших и других людей, позволяет исследовать опыт безумия, дистресс и экстремальные и необычные переживания.
В соответствии с эпистемологической точкой зрения, как исследования опыта переживших, так и программа Изучение безумия ведут к приоритету в прямом личном переживании явлений, изучении пересечений и отклонений на более широких уровнях, развитию коллективных эмпирических и теоретических знаний и, возможно, созданию нового понимания таких концептов, как инсайт.
В недавней публикации программы Изучения безумия B. Filson описал последствия личного осмысления предполагаемого отсутствия инсайта ³ : «Я знал, что то, что я испытывал, имело смысл, учитывая то, что произошло в моей жизни. Даже тогда я воспринимал свои реакции как нормальные реакции на безумный мир. Мне сказали: «Что бы с вами ни происходило, это не имеет значения – важно ваше психическое заболевание». Это привело меня к безумию, потому что теперь помощь была просто еще одним нападающим, говорящим: «Тебе понравилось, ты знаешь, что понравилось; это было не так уж плохо; это для твоего же блага». Мне поставили диагноз и описали как человека с «недостаточным инсайтом», из-за чего я никогда не смогу законно представлять себя или свой собственный опыт».
Как описывает Filson, ярлык человека с недостаточным инсайтом, недостаточным осознанием болезни, может нарушать доверительные представления о себе и затруднять процессы исследования и понимания людьми их собственных переживаний. Какими бы ни были мотивы специалиста, и независимо от внешней непонятности переживаний человека, в данной ситуация эпистемический авторитет заставляет замолчать тех, у кого есть «истории, чтобы рассказать» ³ .
Это делает концепцию инсайта центральным полем эпистемической борьбы. Эпистемическая несправедливость – дискриминация и исключение определенных форм знания и их носителей – широко распространена в области психического здоровья, отчасти из-за представления о том, что психическое заболевание определяется отсутствием его осознания. Однако когда эмпирическое знание является привилегированным, а не дисквалифицированным, появляются альтернативные и легитимные способы концептуализации инсайта.
Эти альтернативые способы начинаются с признания людей владельцами своих собственных нарративов, с правом конструировать личный смысл и объяснения, в одиночку или коллективно. Движение слышащих голоса, например, занимает позицию, что голоса принадлежат слышащим их людям, так же как и право их интерпретировать, при этом движение оказывает поддержку в изучении личного смысла переживаний через духовные, культурные, травматические или другие концепции и системы ⁴ .
С этой точки зрения инсайт – не отсутствие/присутствие и даже не континуум, а развивающийся и продолжающийся процесс создания смысла, который может меняться со временем. Этот процесс смыслообразования культурно обусловлен точно так же, как и клиническая концептуализация инсайта ⁵ .
Когда нарративный инсайт (определяемый как постоянно развивающийся осмысленный и полезный рассказ о своем опыте в культурном контексте) ⁶  вступает в конфликт с клиническим пониманием инсайта, активизируются институциональные процессы, связанные с властью давать определение опыту. Авторитетные заявления о том, что у кого-то отсутствует инсайт, затем используются для оправдания принуждения и насилия, нарушения права человека на самоопределение и прав владения своими историями.
Отсюда следует, что необходимы рамки клинической практики, поддерживающие формирование личного смысла: поведение и мысли, которые эксперты в некоторых культурах называют психотическими или шизофреническими, обычно являются понятными реакциями на наши жизненные события и обстоятельства. Поэтому вместо того, чтобы задаваться вопросом "Что не так с человеком?» и «Как нам это назвать?», более разумно и полезно спросить «Что с ним случилось?» и «Что ему нужно?» ⁷ .
Это также приводит нас к тому, что необходимо больше использовать в системах психического здравоохранения подходы, учитывающие травму. Данные подходы основаны на возможности травмы влиять на текущий опыт, и, следовательно, подчеркивают необходимость создания безопасности и предотвращения вреда и ретравматизации, возникающих от действий служб здравоохранения.
Один из способов добиться этого – отреагировать на экстремальные переживания людей, которые часто ужасны и изнурительны, внимательно их выслушав и исследовав, а не отрицать их реальную основу. Наличие поддержки при предъявлении необычных и пугающих убеждений и переживаний в личном рассказе – основа для посттравматического роста и восстановления ⁴ . Это не отказ от клинической оценки, а баланс уважения к практической мудрости ⁸  и человеческого опыта и знания.
Второй вывод состоит в том, что клинические поясняющие концепции не универсальны. Существуют альтернативные концепции, и попросту невозможно узнать, будет ли человеку в конечном итоге более выгодно описывать свой опыт, например, как духовный кризис, реакцию, связанную с травмой, или рецидив болезни. Это сложно, поскольку некоторые люди, испытывающие кризис, связанный с психическим здоровьем, активно хотят «психиатрической помощи», т.е. авторитетного институционального ответа, который временно принимает решения от имени человека с целью восстановления стабильности.
Однако феномен «вращающейся двери» (раннего повторного стационирования) и проблемы улучшения долгосрочных последствий психоза указывают на ограничения любой единственной поясняющей концепции. Поэтому любое клиническое объяснение опыта должно быть предложено с осторожностью, а не авторитарно, и врачи могут рассказывать или отсылаться к альтернативным источникам, таким как движения Alternatives To Suicide (Альтернативы суициду), Hearing Voices Network (Сообщество слышащих голоса), Mad Pride (Горды безумием), позитивной психотерапии при психозах, посттравматическому росту, духовному развитию и подходах, осведомленных о травме.
Еще более непросто сосредоточить внимание на опыте социальной изоляции, но это может дать импульс к переходу от индивидуального уровня объяснения опыта к действиям по созданию коллективных инициатив по улучшению психического здоровья и соблюдению прав человека системами социальной помощи ⁹ . Сдержанность в применении клинических знаний в таких случаях обоснована эмпирически.

Перевод: Тверская Е.И. (Москва)
Редактура: к.м.н. Рукавишников Г.В. (Санкт-Петербург)

Slade M, Sweeney A. Rethinking the concept of insight. World Psychiatry 2020;19(3):389-390.

DOI:10.1002/wps.20783