Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2020
Как система здравоохранения оправдывает ожидания в отношении парадигмы риска психоза №03 2020
Номера страниц в выпуске:391-392
Парадигма высокого клинического риска (ВКР) развития психоза была разработана в 1990-е годы как основа для раннего выявления и профилактики психотических расстройств.
Парадигма высокого клинического риска (ВКР) развития психоза была разработана в 1990-е годы как основа для раннего выявления и профилактики психотических расстройств 1 . После 25 лет накопления опыта представляется уместным пересмотреть цели применения парадигмы ВКР и желаемое влияние на здравоохранение. В частности, возникают сомнения в том, что рассмотрение перехода к психотической форме болезни как единственного представляющего интерес исхода является оправданным.
Хотя сосредоточение на данном исходе позволило достичь многих успехов в исследованиях, включая разработку и валидацию индивидуальных калькуляторов риска 2 и идентификацию нейронных механизмов, связанных с развитием психоза 3 , влияние этих достижений на клиническую практику в настоящее время ограничено.
Сложность практического применения выводов о предикторах и механизмах возникновения психоза частично связана с внутренней неопределенностью попыток предотвратить грядущий диагноз. Такие неопределенности включают то, может ли широкое применение критериев ВКР вычислить все или большинство случаев первых эпизодов до начала заболевания и как долго необходимо проводить последующее наблюдение, чтобы решить, что психоз был предупрежден.
В то же время становится все более очевидным, что синдром ВКР сам по себе связан со значительными симптомами и функциональными нарушениями, независимо от их роли в качестве предиктора риска возникновения психоза. Следовательно, интересам общественного здравоохранения больше поможет разработка и тестирование интервенций, направленных на ремиссию синдрома ВКР как на основной интересующий исход.
Для этого сначала необходимо признать ВКР самостоятельным психопатологическим состоянием и сделать его диагностику рутинным делом в рамках организаций, занимающихся охраной психического здоровья. В существующей нозологической традиции диагностические конструкции основаны на совокупности сопутствующих симптомов, которые вызывают беспокойство и мешают социальному и профессиональному функционированию. Люди, диагностированные по критериям как имеющие ВКР и участвующие в исследованиях и клинических испытаниях, испытывают дистресс и нуждаются в лечении 4 . Хотя по определению их позитивные симптомы (т.е. бредовые расстройства, галлюцинации, нарушение мышления) характеризуются субпсихотической интенсивностью, эти симптомы, тем не менее, разрушительны и ограничивают успешность социального и ролевого функционирования 5 в среднем примерно на уровне, связанном с большим депрессивным расстройством с сопутствующим злоупотреблением алкоголем6.
На самом деле, критерии из Раздела III DSM-5 позволяют диагностировать синдром аттенуированного психоза (attenuated psychosis syndrome, APS), основанный на синдроме ВКР, который может быть выявлен с помощью Структурированного интервью для диагностики синдромов продромального риска (Structured Interview for Prodromal Risk Syndromes, SIPS) 7 или методики «Комплексная оценка психических состояний группы риска» (Comprehensive Assessment of At-Risk Mental States, CAARMS) 8 .
Эти два интервью крайне широко используются в исследованиях, где они могут применяться с высокой надежностью, так как их проводят подготовленные диагносты. Однако программы обучения использованию этих инструментов довольно наргузочны (обычно требуется 2+ дней очного обучения), а сами инструменты занимают много времени (обычно от 1,5 до 3 ч) для проведения, прежде всего потому, что они включают рейтинги для многих симптомов, которые фактически не используются в клинической диагностике APS. Эти особенности делают SIPS и CAARMS непригодными для применения их как первичных средств для клинической диагностики APS среди населения. Таким образом, существует острая необходимость в разработке значительно оптимизированного интервью и обучения по диагностике APS, которые можно было бы реально и надежно внедрить в деятельность участковых психиатрических учреждений по всему миру.
Если удастся достичь согласия по рассмотрению APS как диагностической единицы и сделать его надежную диагностику рутинной, следующей большой целью станет разработка и тестирование интервенций, которые могут привести к его ремиссии. Для части населения, имеющего диагноз APS, могут быть полезны доступные в настоящее время методы лечения. Примерно у 30% людей, включенных в обсервационные исследования и получающих обычное традиционное лечение, позитивная симптоматика становится ниже продромальной интенсивности за период наблюдения от 12 до 24 мес – интервалы, типичные для таких исследований 9 . Хотя этот процент несомненно включает спонтанную ремиссию (некоторые из таких случаев могут оказаться «ложноположительными» с точки зрения риска психоза), из того факта, что «обычные и традиционные» методы лечения, как правило, ориентированы на кризис и неспецифичны, следует, что возможно добиться улучшения с помощью более интенсивных терапевтических подходов, которые делают упор на коррекцию мышления и развитие социальных навыков.
Было бы полезно повторно проанализировать данные рандомизированных клинических исследований с участием случаев APS, используя ремиссию (по симптоматическим и/или функциональным основаниям) в качестве основного представляющего интерес исхода. Любые признаки того, что целевые интервенции увеличивают вероятность ремиссии в большей степени, чем период ожидания или обычное и традиционное лечение, можно будет использовать в будущих исследованиях терапевтических методов.
То, что только около 30% случаев APS излечиваются при обычном и традиционном лечении, также означает, что у 70% людей выявляется непрерывность состояния или прогрессирование симптомов, дистресса и функциональных нарушений (например, APS сохраняется или происходит переход в психотическое расстройство). Все это совпадает с требованиями, необходимыми для формулировки диагностической единицы, и подразумевает необходимость более интенсивного и целенаправленного лечения.
Как это ни парадоксально, побочное преимущество переориентации на ремиссию APS в качестве первичного интересующего исхода может фактически снизить риск психоза среди населения. Учитывая, что критерии APS являются мощными предикторами психоза, риск намного снижается у населения, которое не соответствует этим критериям. Хотя точно неизвестно, каков риск среди тех случаев, которые ранее соответствовали критериям, а позднее – нет (этот вопрос требует систематической оценки), этот риск намного ниже, чем среди тех, кто в настоящее время соответствует критериям APS. Отсюда следует, что лечение, вызывающее ремиссию APS, также, вероятно, приведет к отсрочке или снижению риска развития полного психоза.
Парадигма ВКР остается полезным подходом для изучения механизмов, связанных с манифестацией психоза. Обсервационные исследования, без сомнения, будут продолжать фокусироваться на переходе к полноценной психотической форме психического заболевания в качестве основного исхода. Тем не менее, признание APS как самостоятельной диагностической единицы и сосредоточение внимания на его ремиссии в качестве первичного интересующего исхода в интервенционных исследованиях облегчило бы трансляцию результатов исследований в клиническую практику и, таким образом, помогло бы удовлетворить медицинские потребности уязвимого населения.
Перевод: Е. И. Тверская (Москва)
Редактура: к.м.н. Дорофейкова М.В. (Санкт-Петербург)
Cannon T. Delivering on the public health promise of the psychosis risk paradigm. World Psychiatry 2020;19(3):391-392.
DOI:10.1002/wps.20785
Хотя сосредоточение на данном исходе позволило достичь многих успехов в исследованиях, включая разработку и валидацию индивидуальных калькуляторов риска 2 и идентификацию нейронных механизмов, связанных с развитием психоза 3 , влияние этих достижений на клиническую практику в настоящее время ограничено.
Сложность практического применения выводов о предикторах и механизмах возникновения психоза частично связана с внутренней неопределенностью попыток предотвратить грядущий диагноз. Такие неопределенности включают то, может ли широкое применение критериев ВКР вычислить все или большинство случаев первых эпизодов до начала заболевания и как долго необходимо проводить последующее наблюдение, чтобы решить, что психоз был предупрежден.
В то же время становится все более очевидным, что синдром ВКР сам по себе связан со значительными симптомами и функциональными нарушениями, независимо от их роли в качестве предиктора риска возникновения психоза. Следовательно, интересам общественного здравоохранения больше поможет разработка и тестирование интервенций, направленных на ремиссию синдрома ВКР как на основной интересующий исход.
Для этого сначала необходимо признать ВКР самостоятельным психопатологическим состоянием и сделать его диагностику рутинным делом в рамках организаций, занимающихся охраной психического здоровья. В существующей нозологической традиции диагностические конструкции основаны на совокупности сопутствующих симптомов, которые вызывают беспокойство и мешают социальному и профессиональному функционированию. Люди, диагностированные по критериям как имеющие ВКР и участвующие в исследованиях и клинических испытаниях, испытывают дистресс и нуждаются в лечении 4 . Хотя по определению их позитивные симптомы (т.е. бредовые расстройства, галлюцинации, нарушение мышления) характеризуются субпсихотической интенсивностью, эти симптомы, тем не менее, разрушительны и ограничивают успешность социального и ролевого функционирования 5 в среднем примерно на уровне, связанном с большим депрессивным расстройством с сопутствующим злоупотреблением алкоголем6.
На самом деле, критерии из Раздела III DSM-5 позволяют диагностировать синдром аттенуированного психоза (attenuated psychosis syndrome, APS), основанный на синдроме ВКР, который может быть выявлен с помощью Структурированного интервью для диагностики синдромов продромального риска (Structured Interview for Prodromal Risk Syndromes, SIPS) 7 или методики «Комплексная оценка психических состояний группы риска» (Comprehensive Assessment of At-Risk Mental States, CAARMS) 8 .
Эти два интервью крайне широко используются в исследованиях, где они могут применяться с высокой надежностью, так как их проводят подготовленные диагносты. Однако программы обучения использованию этих инструментов довольно наргузочны (обычно требуется 2+ дней очного обучения), а сами инструменты занимают много времени (обычно от 1,5 до 3 ч) для проведения, прежде всего потому, что они включают рейтинги для многих симптомов, которые фактически не используются в клинической диагностике APS. Эти особенности делают SIPS и CAARMS непригодными для применения их как первичных средств для клинической диагностики APS среди населения. Таким образом, существует острая необходимость в разработке значительно оптимизированного интервью и обучения по диагностике APS, которые можно было бы реально и надежно внедрить в деятельность участковых психиатрических учреждений по всему миру.
Если удастся достичь согласия по рассмотрению APS как диагностической единицы и сделать его надежную диагностику рутинной, следующей большой целью станет разработка и тестирование интервенций, которые могут привести к его ремиссии. Для части населения, имеющего диагноз APS, могут быть полезны доступные в настоящее время методы лечения. Примерно у 30% людей, включенных в обсервационные исследования и получающих обычное традиционное лечение, позитивная симптоматика становится ниже продромальной интенсивности за период наблюдения от 12 до 24 мес – интервалы, типичные для таких исследований 9 . Хотя этот процент несомненно включает спонтанную ремиссию (некоторые из таких случаев могут оказаться «ложноположительными» с точки зрения риска психоза), из того факта, что «обычные и традиционные» методы лечения, как правило, ориентированы на кризис и неспецифичны, следует, что возможно добиться улучшения с помощью более интенсивных терапевтических подходов, которые делают упор на коррекцию мышления и развитие социальных навыков.
Было бы полезно повторно проанализировать данные рандомизированных клинических исследований с участием случаев APS, используя ремиссию (по симптоматическим и/или функциональным основаниям) в качестве основного представляющего интерес исхода. Любые признаки того, что целевые интервенции увеличивают вероятность ремиссии в большей степени, чем период ожидания или обычное и традиционное лечение, можно будет использовать в будущих исследованиях терапевтических методов.
То, что только около 30% случаев APS излечиваются при обычном и традиционном лечении, также означает, что у 70% людей выявляется непрерывность состояния или прогрессирование симптомов, дистресса и функциональных нарушений (например, APS сохраняется или происходит переход в психотическое расстройство). Все это совпадает с требованиями, необходимыми для формулировки диагностической единицы, и подразумевает необходимость более интенсивного и целенаправленного лечения.
Как это ни парадоксально, побочное преимущество переориентации на ремиссию APS в качестве первичного интересующего исхода может фактически снизить риск психоза среди населения. Учитывая, что критерии APS являются мощными предикторами психоза, риск намного снижается у населения, которое не соответствует этим критериям. Хотя точно неизвестно, каков риск среди тех случаев, которые ранее соответствовали критериям, а позднее – нет (этот вопрос требует систематической оценки), этот риск намного ниже, чем среди тех, кто в настоящее время соответствует критериям APS. Отсюда следует, что лечение, вызывающее ремиссию APS, также, вероятно, приведет к отсрочке или снижению риска развития полного психоза.
Парадигма ВКР остается полезным подходом для изучения механизмов, связанных с манифестацией психоза. Обсервационные исследования, без сомнения, будут продолжать фокусироваться на переходе к полноценной психотической форме психического заболевания в качестве основного исхода. Тем не менее, признание APS как самостоятельной диагностической единицы и сосредоточение внимания на его ремиссии в качестве первичного интересующего исхода в интервенционных исследованиях облегчило бы трансляцию результатов исследований в клиническую практику и, таким образом, помогло бы удовлетворить медицинские потребности уязвимого населения.
Перевод: Е. И. Тверская (Москва)
Редактура: к.м.н. Дорофейкова М.В. (Санкт-Петербург)
Cannon T. Delivering on the public health promise of the psychosis risk paradigm. World Psychiatry 2020;19(3):391-392.
DOI:10.1002/wps.20785
1 октября 2020
Количество просмотров: 457