Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2021

В этом выпуске журнала Maj et al. ¹  разъясняют последствия того, что психиатрия медленно перешла от рассмотрения различных психотических расстройств как отдельных заболеваний к признанию внутренней неоднородности каждой диагностической группы, и наличия общих психопатологических феноменов в традиционных диагностических группах.
Концепция «первого психотического эпизода» привлекает внимание к ряду расстройств, при которых проявляются дезорганизация мышления и поведения и/или бред и/или галлюцинации, но сами случаи нелегко дифференцировать по этиологии и патофизиологическим механизмам. Сосредоточив внимание на клинических аспектах, авторы указывают на многочисленные потенциальные терапевтические «мишени» и на необходимость оценки каждого случая в отдельности для подбора комплексного и индивидуального лечения.
Восемнадцать лидеров в области изучения психозов описывают «систему основных доменов, которые следует учитывать при характеристике отдельного пациента с первичным психозом с целью персонализации лечения». У них получилось прекрасное подробное руководство, которое полезно каждому. Здесь я расскажу, почему этот вклад настолько значителен и как его можно использовать. Пожалуйста, найдите себя среди нижеперечисленных категорий:
• Если Вы опытный и хорошо информированный врач, то будете удивлены, что некоторые области оказываются вне поля Вашего зрения. Для Вас окажется полезной информация об оценочных интервью, которые Вы, возможно, захотите использовать сами, лучше понять их ценность для исследований или дать возможность использовать их членам Вашей команды для получения информации, которой в противном случае не уделили бы внимания. Вы возьмете на себя полномочия по комплексному оказанию помощи.
• Если Вы готовитесь к карьере в психиатрии, то найдете в одном месте четкое и сжатое описание того, что Вам нужно оценить у каждого пациента, и направления, в которых Вы, возможно, захотите приобрести дополнительные компетенции. Подходы к оценке, тщательно разработанные для исследований, помогут прояснить каждую отдельную концепцию и дадут инструменты, которые Вы, возможно, захотите использовать при диагностике пациентов.
• Если Вы являетесь ответственным за организацию клинической помощи, Вы получите четкое представление о диапазоне управленческих и лечебных компетенций, которые Вам потребуются. Это поможет медицинскому персоналу определить потенциальные потребности пациентов и понять, где и какие знания необходимы в каждом конкретном случае.
Приведенные выше комментарии предполагают наличие персонала, компетенций и времени, которые не везде имеются. Но представленный материал может способствовать развитию ресурсов для оказания всесторонней помощи. Примеры:
• На основании данной информации можно оценить, сколько будет стоить оказание экспертной помощи, сколько времени и знаний потребуется для развития клинической службы. Надеюсь, на основе этого материала экономисты разработают модели финансирования необходимых служб.
• Появится новый взгляд на основные кадровые ресурсы для медицинского обслуживания. Учебные программы будут содержать рекомендации по базовым знаниям и навыкам, которые должны приобрести слушатели.
• Эксперты различных служб смогут сформировать свое мнение о том, как организовать индивидуальный уход за больными в странах с низким и средним уровнем дохода.
• В местах, где уже оказывается комплексная помощь психически больным, улучшение ее качества может быть достигнуто за счет повышенного понимания к ряду проблем в контексте первого психотического эпизода.
• В странах с высоким уровнем дохода, которые не поддерживают доступную и информированную медицинскую помощь, содержание этого отчета, подкрепленное организационной и финансовой информацией, может позволить лоббировать полноценное внедрение необходимой структуры для оказания комплексной и персонализированной медицинской помощи. Это особенно важно в такой стране, как США, где медицинская помощь не считается моральным обязательством, а большинство людей с психотическими расстройствами не имеют доступа к медицинской помощи, соответствующей ожиданиям данной модели. Пренебрежение фундаментальной медицинской помощью приводит к тому, что большое количество бездомных и заключенных страдают психозами. Эта презентация экспертов дает критическое понимание того, что требуется для персонализированной медицины в рамках первого психотического эпизода. Это мощный информационный документ, призванный повлиять на руководителей, ответственных за разработку и финансирование медицинской помощи людям с психотическими расстройствами.
• Специалисты по предоставлению услуг могут обратиться к сравнению клинических и функциональных исходов, достигнутых при комплексном интегративном персонализированном оказании помощи и обычном лечении в различных условиях. Здесь важны расходы, связанные с жильем, трудоустройством, госпитализацией, содержанием в тюрьме, а также клинические, функциональные оценки и оценки качества жизни.
• Те, кто участвует в творческом приобретении знаний, направленных на поиск профилактических и терапевтических «мишеней», которые стали бы основой для новых достижений в области лечения, обнаружат многие области, которыми научные исследования в настоящее время пренебрегают. План индивидуального лечения первичного психоза ясно показывает, что диагностические категории не являются адекватной основой для всестороннего лечения. Например, антипсихотические препараты одобрены для лечения шизофрении, но эффективно воздействуют только на один из множества возможных психопатологических аспектов. Но одно и то же лекарство будет эффективно при одних и тех же психопатологических нарушениях в рамках других диагностических категорий. Многие из вопросов, подробно рассмотренных в статье Maj et al ., могут помочь определить направление развития новых подходов к лечению.
В науке ожидается «отдача», поскольку в концептуально новом руководстве предприняты попытки понять механизмы скрытых аспектов психопатологии. Потребности, выявленные авторами, предполагает постановку множества целей. Я считаю, что регуляторные органы, занимающиеся лекарствами и медицинским оборудованием, рано отходят от диагнозов DSM/МКБ в качестве отправной точки. Этот переход требует признания клинических синдромов более точными элементами психопатологии, которые могут использоваться для получения одобрения на использование лекарств или медицинского оборудования. Статус синдрома для расстройств шизофренического спектра был ясно определен в DSM-5. Влияние на методологию клинических исследований будет огромным. Многие терапевтические и управленческие подходы должны разрабатываться без коммерческого финансирования, и спонсорам общественной науки будет сложно адекватно удовлетворять потребность в приобретении знаний в области психопатологии, необходимых для всеобъемлющей комплексной помощи.
Изложенное в докладе было бы справедливо и в отношении шизофрении, а не только первого психотического эпизода. Авторы сделали акцент на трансдиагностической концептуализации психопатологии, связанной с психозом. Этот переход был чересчур медленным. Важной вехой для нас является наша статья 1974 года ² , обобщившая данные, которые ясно дали понять, что шизофрения является клиническим синдромом, а не болезнью. Шесть аспектов психопатологии рассматривались как отдельные диагностические «мишени», не уникальные для шизофрении. Однако в 1983 г. в DSM-III шизофрения рассматривалась как заболевание, так как существовало убеждение, что вопрос гетерогенности будет решен, если клиницисты будут использовать конкретные симптомы для постановки диагноза и придавать первостепенное значение симптомам «первого ранга» Шнайдера. Спустя три десятилетия в DSM-5 был четко определен статус синдрома и определены аспекты психопатологии, относящиеся к психотическим заболеваниям.
Переход к трансдиагностической психиатрии находит поддержку со стороны «Национального института исследовательских доменных критериев психического здоровья», США ( The US National Institute of Mental Health's Research Domain Criteria ) ³ . Поначалу мнение о том, что психопатологические дименсии можно исследовать вне диагностических рамок, представлялось весьма спорным. Сравнительные исследования пациентов с шизофренией и здоровых из контрольной группы постепенно дает основу парадигмам, включающим аспекты психопатологии, которые могут иметь потенциальную значимость вне диагностических рамок. Нозология с конкретным диагнозом необходима по многим причинам, и шизофрения не исключение. Ключевым моментом является понимание значения диагноза и необходимости дополнительной клинической характеристики для персонализации лечения.

Перевод: к.м.н. Павлова-Воинкова Е.Е. (Санкт-Петербург)
Редактура: к.м.н. Потанин С.С. (Москва)

Carpenter WT. Primary psychosis: more to know, much more to do. World Psychiatry. 2021;20(1):1-2.

DOI:10.1002/wps.20807