Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2021

Гуманитарная психиатрия – это предоставление услуг по охране психического здоровья и психосоциальной поддержки в гуманитарном контексте, то есть группам населения, столкнувшимся с коллективным насилием, принудительным перемещением или стихийными бедствиями. К сожалению, гуманитарные потребности возросли: на сегодняшний день в мире насильственно перемещено около 80 млн человек, то есть каждый сотый, и все меньше людей возвращается домой. Эти цифры не включают людей с гуманитарными потребностями, которые не подвергались перемещению, но также находятся в опасности, как, например, в Йемене в настоящее время.
Когда 30 лет назад первый автор этой статьи начинала свою карьеру в гуманитарной психиатрии в период балканских войн, психиатрия в гуманитарных условиях была сосредоточена в основном на одном диагнозе (посттравматическое стрессовое расстройство, ПТСР) и индивидуальных медицинских вмешательствах для его предотвращения и/или лечения. Она столкнулась с теми же подходами в Ираке в 2003 г. и после цунами в Юго-Восточной Азии в 2004 г. ¹
Публикация в 2007 г. Межучрежденческим постоянным комитетом, МПК (Inter‐Agency Standing Committee, IASC ) Руководства по психическому здоровью и психосоциальной поддержке в условиях чрезвычайных ситуаций ( Guidelines on Mental Health and Psychosocial Support in Emergency Settings ) провозгласила новое понимание проблемы и новый подход. Он заключается в том, что описанные узкие психиатрические проблемы являются лишь частью всех проблем в области психического здоровья и психосоциальных потребностей. Их можно предотвратить или смягчить, если основные потребности людей в пище, жилье и безопасности, а также их социальные потребности в связи с другими людьми и справедливости будут удовлетворены достойным и справедливым образом с соблюдением прав человека (см. Silove ²  в этом выпуске журнала).
Это требует межсекторальных действий разной интенсивности и разной специализации. Медицинская помощь составляет скромную часть многоуровневой пирамиды оказания помощи в области психического здоровья и психосоциальной поддержки, включающей: а) целенаправленную неспециализированную психосоциальную поддержку, б) укрепление способности отдельных лиц, семей и сообществ к самоподдержке и в) подключение социальных и психологических способов компенсанции для удовлетворения базовых потребностей и потребности в безопасности.
Это не означает, что потребности в медицинской помощи нет. Последние данные Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) показывают: более чем каждый пятый человек в постконфликтные периоды страдает депрессией, тревожным расстройством, посттравматическим стрессовым расстройством, биполярным аффективным расстройством или шизофренией ³ . К счастью, некоторые препятствия на пути лечения психических расстройств в условиях экстренной помощи были устранены. До 2009 г. проблемы психического здоровья не были включены в систему медицинской информации Управления Верховного комиссара Организации Объединенных Наций по делам беженцев, УВКБ ООН ( United Nations High Commissioner for Refugees, UNHCR ), что означало, что им не уделялось внимание. С тех пор в эту систему были включены семь, а в настоящее время девять психических и неврологических категорий, что указывает на важность этих состояний ⁴ . Другая проблема состояла в том, что только три психиатрических препарата были включены в комплекты базовых лекарственных средств ВОЗ на случай чрезвычайных ситуаций. В 2011 г. их количество увеличено до пяти, в 2017 г. их число вновь возросло, что означает, что фармакологические методы лечения теперь доступны в экстремальных ситуациях ⁵ .
Первым наиболее значительным событием последнего десятилетия стало признание того, что предоставление базовой помощи в области психического здоровья не является исключительной прерогативой специалистов данной области. Ее могут оказывать неспециализированные медицинские работники, в частности первичной медико-санитарной помощи, если они хорошо обучены и действуют под руководством. Руководство по гуманитарной помощи Программы действий по ликвидации пробелов в области охраны психического здоровья ( the Mental Health Gap Action Programme Humanitarian Intervention Guide, mhGAP‐HIG ), разработанное и внедренное ВОЗ и УВКБ ООН для клинического ведения психических, неврологических состояний и состояний, связанных с употреблением психоактивных веществ в чрезвычайных гуманитарных ситуациях, сыграло ключевую роль в том, чтобы неспециализированная помощь на местном уровне стала доступной ⁶ .
Другим важным событием стало появление ряда краткосрочных психологических техник, которым можно легко обучить неспециализированный персонал и волонтеров. Их внедрение быстро и не слишком экономически затратно ⁷ . Многие из этих техник были специально разработаны и апробированы для гуманитарных катастроф, а не являются просто поверхностной адаптацией существующих инструментов, применяемых в экономически благополучных условиях ⁸ .
Кроме того, специалисты других областей теперь признают, что решение проблем психического здоровья является важным компонентом гуманитарного реагирования. В последнее десятилетие в политических документах и руководствах проблемам психического здоровья уделяется все больше внимания. Например, Клиническое руководство по сексуальному и гендерному насилию ( the Sexual and Gender‐Based Violence Clinical Guide ) теперь включает главу о потребностях в области психического здоровья; Детский фонд ООН, ЮНИСЕФ ( the UN Children’s Fund. UNICEF ) подчеркивает необходимость поддержки младенцев в чрезвычайных ситуациях, вызванных нехваткой продовольствия, а Минимальные оперативные стандарты защиты детей (the Child Protection Minimum Standards) включают психическое здоровье и психосоциальную поддержку.
Справочник «Сфера» (The Sphere Handbook), наиболее авторитетное руководство по реагированию на чрезвычайные ситуации, включает в себя информацию по психическому здоровью и психологической поддержке. Более того, руководители МПК, высшие должностные лица, принимающие решения в чрезвычайных ситуациях, на заседании 5 декабря 2019 г. договорились «рассматривать психическое здоровье и психосоциальную поддержку как сквозную проблему, имеющую отношение к здравоохранению, защите, питанию, образованию и секторам/кластерам, отвечающим за координацию и управление действиями, во всех чрезвычайных ситуациях». Недавний Глобальный план гуманитарного реагирования ООН на пандемию COVID-19 ( UN Global Humanitarian Response Plan for the COVID‐19 pandemic ) содержит множество ссылок, касающихся психического здоровья и психосоциальной поддержки ⁹ . Три агентства ООН (ВОЗ, ЮНИСЕФ и УВКБ ООН) разрабатывают минимальный стандарт оказания услуг в области охраны психического здоровья и психосоциальной поддержки, который будет включать меры по охране здоровья и защите детей и взрослых.
Но проблемы сохраняются. Люди с ранее диагностированными тяжелыми психическими расстройствами и неспособностью к обучению по-прежнему относятся к числу наиболее игнорируемых, в чрезвычайных ситуациях им оказывается недостаточная помощь, часто они томятся в ужасных условиях приютов или жестко ограничены дома или в лагерях. Гуманитарное вмешательство по-прежнему во многих случаях носит краткосрочный характер и не улучшает ситуацию в целом.
Между тем недавние пожары и наводнения, связанные с климатическими изменениями, и глобальная пандемия COVID-19 позволили многим людям в странах с высоким уровнем доходов на собственном опыте узнать, что значит жить в постоянном стрессе, и перевернули жизнь с ног на голову. Возможно, это будет способствовать пониманию влияния чрезвычайных ситуаций на психическое здоровье. Как ни парадоксально, изоляция в странах Севера помогла нам осознать сильные стороны и возможности местных субъектов, на что указывает растущее международное движение Black Lives Matter , которое призывает к деколонизации гуманитарной помощи.
К чему мы идем? Нашими первоочередными задачами являются улучшение ухода за людьми с тяжелыми психическими расстройствами и проблемами с обучаемостью путем сочетания мероприятий, ориентированных на социальное выздоровление, и адекватного медикаментозного лечения; обращение к забытым проблемам злоупотребления алкоголем/ употребления психоактивных веществ и профилактики/ реагирования на суицидальное поведение; развитие психосоциальных методов на уровне общин, фокусированных на социальных взаимосвязях и межличностном «исцелении». В основе всего этого лежит постоянная поддержка и расширение прав и возможностей местных субъектов, включая самих пострадавших, а также готовность слушать их и учиться у них.

Перевод: к.м.н. Павлова-Воинкова Е.Е. (Санкт-Петербург)
Редактура: к.м.н. Потанин С.С. (Москва)

Jones L, Ventevogel P. From exception to the norm: how mental health interventions have become part and parcel of the humanitarian response.World Psychiatry. 2021;20(1):2-3.

DOI:10.1002/wps.20808