Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2021

Первичные психозы представляют собой неоднородную группу психических расстройств, которые: а) характеризуются бредом и/или галлюцинациями, наряду с другими клиническими проявлениями, такими как дезорганизация мышления, грубо дезорганизованная или патологическая моторная активность и негативные симптомы (например, аффективное уплощение, алогия, асоциальность, ангедония или аволиция); б) не вызваны воздействием на центральную нервную систему психоактивных веществ или лекарственных средств и не являются следствием других заболеваний (например, опухоли мозга или аутоиммунных заболеваний) или расстройства настроения (депрессии или мании).
Действующие системы классификаций болезней, DSM-5 ¹   и МКБ-11 ² , содержат несколько категорий, соответствующих приведенному выше определению, но ни перечень данных категорий, ни их определения не являются единообразными в двух системах.
В DSM-5 первичные психозы включают в себя шизофрению, шизофреноформное расстройство, кратковременное психотическое расстройство, шизоаффективное расстройство, бредовое расстройство, «другое уточненное расстройство шизофренического спектра и другое психотическое расстройство» и «неуточненное расстройство шизофренического спектра и другое психотическое расстройство». В МКБ-11 первичные психозы (выражение «первичные психотические расстройства» широко используется в данной системе) включают шизофрению, острое и транзиторное психотические расстройства, шизоаффективное расстройство, бредовое расстройство и «другое первичное психотическое расстройство».
В DSM-5 определение шизофрении требует «наличия постоянных признаков нарушений по крайней мере в течение 6 мес», при этом данное требование отсутствует в МКБ-11 (определено лишь, что «симптомы должны проявляться большую часть времени в течение 1 мес или дольше»). Как следствие, категория шизофреноформного расстройства из DSM-5 (характеризующегося продолжительностью расстройства по крайней мере в течение 1 мес, но не дольше 6 мес) не представлена в МКБ-11. Людям, имеющим диагноз шизофреноформного расстройства согласно DSM-5, будет поставлен диагноз шизофрении на основании МКБ-11.
Помимо этого, социальная дисфункция является неотъемлемой частью диагностических критериев для шизофрении по DSM-5 («на протяжении значительной части времени с момента начала нарушений уровень функционирования в одной или нескольких основных сферах, таких как работа, межличностные отношения или уход за собой, значительно ниже того уровня, который существовал до начала проявления нарушений») ¹ , в то время как данный элемент отсутствует в определении по МКБ-11. В подразделе «дополнительные признаки» раздела МКБ-11, посвященного шизофрении, в действительности указано, что «дистресс и ухудшение психосоциального функционирования не являются необходимыми критериями для диагноза шизофрении» ² .
Симптоматологические критерии диагноза шизофрении как по DSM-5, так и по МКБ-11 включают в себя бред, галлюцинации, негативные симптомы, дезорганизованное мышление и грубо дезорганизованное поведение. Впрочем, МКБ-11 также предусматривает «переживания влияния, пассивности или контроля» (отнесены к категории бреда в DSM-5) и «психомоторные нарушения» (входят в категорию «грубо дезорганизованное или кататоническое поведение» в DSM-5).
Определение шизоаффективного расстройства достаточно сильно различается в двух диагностических системах. Фактически критерий длительности («бред или галлюцинации в течение 2 нед и более при отсутствии большого эпизода расстройства настроения (депрессии или мании) на протяжении всей жизни с расстройством») отсутствует в МКБ-11, а данное расстройство определяется лишь на основании одновременного соответствия диагностическим критериям шизофрении и эпизода расстройства настроения в течение как минимум 1 мес. Таким образом, у ряда пациентов будет диагностировано шизоаффективное расстройство в соответствии с МКБ-11, но не DSM-5.
Имеются также существенные различия между определением кратковременного психотического расстройства по DSM-5 и характеристиками острого и транзиторного психических расстройств по МКБ-11. В частности, в определения последних, в отличие от первого, не входит наличие негативных симптомов, а необходимая продолжительность симптомов по DSM-5 должна составлять «менее 1 мес», в то время как она «не превышает 3 мес» по МКБ-11. Помимо этого, требование о «стремительном изменении симптомов как по их природе, так и по интенсивности изо дня в день или даже на протяжении одного дня» представлено в определении по МКБ-11, но не включено в критерии по DSM-5.
Также ввиду упомянутых выше различий, которые уже существовали в предыдущих редакциях двух диагностических систем, отсутствует представление о распространенности первичных психотических расстройств среди людей как в общей популяции, так и в условиях лечебных учреждений. Можно с уверенностью говорить о том, что и в исследованиях, и в клинической практике основной упор делается на шизофрении. К примеру, исследование, посвященное нарушениям нейрокогнитивного функционирования, было проведено почти исключительно на пациентах с диагнозом шизофрении, установленном согласно DSM-III и позднее ³ , и его результаты могут быть не применимы ко всем пациентам с диагнозом шизофрении согласно МКБ-11 или к пациентам с диагнозом «другое первичное психотическое расстройство» по МКБ-11.
С другой стороны, осознание того, что термин «шизофрения» традиционно ассоциирован с представлением о неблагоприятном исходе и приобрел уничижительный оттенок в повседневном языке ⁴ , вынуждает многих врачей и ученых использовать термин «психоз» в качестве синонима для шизофрении или эквивалента термину «первичный психоз». Это порождает путаницу в данном вопросе, к примеру, отвлекая внимание от необходимости дифференциации между первичными психозами и психозами, вызванными употреблением психоактивных веществ.
Стоит отметить, что одно из немногих имеющихся в данной области комплексных популяционных эпидемиологических исследований (опиравшееся на критерии DSM-IV, которые очень близки к критериям DSM-5) ⁵  выявило уровень распространенности в течение жизни всех первичных психотических расстройств в 1,94%, в то время как для шизофрении этот показатель составил 0,87% (то есть, согласно данному исследованию, шизофрения составляет лишь 43,8% от всех случаев первичных психотических расстройств). Для шизоаффективного расстройства уровень распространенности в течение жизни составил 0,32%, для шизофреноформного расстройства – 0,07%, для бредового расстройства – 0,18%, для кратковременного психотического расстройства – 0,05%, а для неуточненных психотических расстройств – 0,59%. Уровень распространенности в течение жизни для аффективных психозов был равен 0,59%, для психотического расстройства, вызванного употреблением психоактивных веществ, – 0,42%, для психотического расстройства, вызванного общим заболеванием, – 0,21% (то есть шизофрения составляет лишь 26,9% от всех случаев психотических расстройств) ⁵ .
Сегодняшний подход к шизофрении (или «психозу») в стандартной клинической практике по всему миру зачастую весьма стереотипен. Практически всегда назначаются антипсихотические препараты, при этом обычно предпочтение отдается антипсихотикам второго поколения в сравнении с препаратами первого поколения ⁶ . В подавляющем большинстве стран когнитивно-поведенческая терапия используется редко, хотя имеются данные в пользу ее эффективности ⁷ . Часто применяются психосоциальные вмешательства, особенно в отношении пациентов с хроническими расстройствами, однако обоснованность таких вмешательств зачастую не подтверждена в исследованиях ⁸ .
Основанные на доказательных данных семейные вмешательства ⁹  и поддерживаемые программы трудоустройства ¹⁰  редко находят применение в повседневной практике. В настоящее время широко поддерживается мнение о том, что пациенты с шизофренией (или «психозом») имеют повышенный риск развития серьезных соматических заболеваний, а также что их ожидаемая продолжительность жизни резко сокращена, однако надлежащие меры по решению этой проблемы (в качестве составной части плана ведения пациента) принимаются нечасто ¹¹ .
Идея о том, что ведение пациента с шизофренией (или «психозом») должно быть персонализированным, поддерживается абсолютным большинством врачей, но не все осознают, что это требует всесторонней оценки состояния пациента за пределами диагноза как такового, и в итоге в клинических условиях по всему миру персонализированный подход к ведению пациентов, как правило, отсутствует или применяется неадекватно ¹² .
Наконец, хотя многие психиатрические службы позиционируют себя как «ориентированные на выздоровление», на практике среда, способствующая повышению жизнестойкости у пациентов, обеспечивается редко, а акцент на навыках, которые людям с первичными психозами необходимо освоить для того, чтобы иметь возможность жить полноценной жизнью, несмотря на хронические ограниченные возможности здоровья, делается не так уж часто ¹³ .
Данная работа, которая выходит параллельно с похожей работой, посвященной депрессии ¹⁴ , призвана рассмотреть ситуацию, которую мы только что описали. Ее главные цели: а) повысить осведомленность о необходимости персонализированного ведения пациентов с первичным психозом, принимая во внимание все доступные модальности лечения, эффективность которых подтверждается доказательными данными; б) поспособствовать определению основных факторов (доменов), которые должны быть приняты во внимание при характеристике каждого отдельного пациента с первичным психозом, с целью персонализации ведения такого пациента (см. Таблицу 1); в) оказать содействие в подборе доступных инструментов оценки, которые могут быть рассмотрены для применения в клинической практике уже сегодня и могли бы войти в комплексный набор методов, подлежащих дальнейшей проверке в крупных наблюдательных исследованиях, с целью простимулировать разработку стандартизированного инструментария для принятия решений ¹⁵ ; и г) поощрить клиническую практику, ориентированную на выздоровление пациентов и основанную на доказательных данных.
Исходя из изложенного выше, на протяжении всей работы мы будем использовать выражение «первичный психоз», кроме тех случаев, когда рассматриваемые научные данные касаются конкретно пациентов с шизофренией, диагностированной согласно DSM-III и позднее.
Мы в полной мере осознаем, что предпринимаются активные усилия для выявления биологических показателей или маркеров, которые могли бы помочь в персонализации планов ведения пациентов с первичным психозом.  Тем не менее поскольку никакие из этих показателей или маркеров пока не готовы для применения в клинической практике, мы не будем рассматривать их в настоящей работе.
С другой стороны, мы убеждены, что системная характеристика пациентов с первичным психозом может оказаться полезной для биологических исследований, так как, скорее всего, она поспособствует выявлению более однородных подтипов в рамках данной группы расстройств.

ПОЗИТИВНОЕ ИЗМЕРЕНИЕ

Концептуализация позитивного измерения как ядра первичного психоза непрерывно развивалась на протяжении последних четырех десятилетий.



Согласно общему мнению, это измерение включает в себя бред (устойчивые ложные убеждения, основанные на некорректных предположениях об окружающей действительности, которые стойко сохраняются, несмотря на очевидные свидетельства об обратном, и не разделяются другими людьми из схожего культурного контекста) и галлюцинации (воспринимаемые переживания с ощущением ясности и эффекта как от истинного восприятия, однако при отсутствии внешней стимуляции соответствующих органов чувств). Иные симптомы – например, дезорганизованное мышление (будет рассмотрено в другом разделе работы) и расстройства самовосприятия – иногда также рассматриваются как часть этого измерения.
Расстройства самовосприятия – это искаженные восприятия себя как субъекта чьего-либо личного опыта или агента чьих-либо действий ¹⁶ . По мнению некоторых авторов, они составляют «ядерный гештальт» шизофрении ¹⁷ . Имеются эмпирические данные в пользу обоснованности и значимости расстройств самовосприятия, полученные в исследованиях на базе Оценки аномального собственного опыта ( Examination of Anomalous Self-Experience – EASE ) ¹⁸ : показатели EASE завышены у людей с диагнозом шизофрении по сравнению с теми, у кого диагностированы другие психические расстройства ¹⁹ . Отмечалось, что аномальный собственный опыт относится к числу наиболее частых симптомов продромальной фазы первичного психоза, а также было выявлено, что показатели Опросника психотического аномального собственного опыта ( Inventory of Psychotic-Like Anomalous Self-Experiences – IPASE ) ^20,21 , основанного на самоотчете инструмента оценки минимальных расстройств самовосприятия, коррелируют с субклиническими позитивными симптомами, измеренными на основании Комплексной оценки психических состояний, связанных с повышенным риском ( Comprehensive Assessment of At Risk Mental States – CAARMS ) ²² , и Опроса оценки психотического опыта ( Community Assessment of Psychic Experiences – CAPE ) ²³ .
В МКБ-11 ²  (но не в DSM-5 ¹ ) «переживания влияния, пассивности или контроля» рассматриваются в качестве отдельных от бреда симптомов. Если эти переживания выражаются в форме бреда, то должно быть зафиксировано как наличие этих переживаний, так и наличие бреда.
МКБ-11 и DSM-5 предусматривают размерную оценку позитивных симптомов за пределами классификации на категории. МКБ-11 дает врачам возможность определять тяжесть позитивной симптоматики у пациентов с первичным психозом, используя классификатор симптомов с диапазоном показателей от «0 – отсутствует» до «3 – присутствует, тяжелый» на основании жалоб пациента или оценки стороннего наблюдателя за последнюю неделю. Этот классификатор охватывает галлюцинации, бред, дезорганизованное мышление и поведение, переживания влияния, пассивности и контроля, суммируя показатели по ним, что позволяет судить о тяжести позитивного измерения. МКБ-11 также позволяет указывать степень тяжести для каждого из данных четырех симптомов. DSM-5 предусматривает измерения симптомов психоза, которые включают в себя галлюцинации, бред и дезорганизованную речь (каждый оценивается по 5-балльной шкале). Эти инструменты позволяют улучшить принятие решений в клинической практике за пределами диагностических категорий и дают возможность мониторинга течения и исходов расстройств.
Позитивная субшкала Шкалы позитивных и негативных синдромов ( Positive and Negative Syndrome Scale – PANSS ) ²⁴  – наиболее широко используемый инструмент оценки позитивной симптоматики. PANSS позволяет врачам оценивать тяжесть каждого из семи позитивных симптомов (бред, концептуальная дезорганизация, галлюцинации, возбуждение, грандиозность, подозрительность/идеи преследования и враждебность) по семибалльной шкале от «1 – симптом полностью отсутствует» до «7 – крайне тяжелый симптом». Для оценки используется информация, полученная в ходе клинической беседы и, если доступно, из других источников (например, от членов семьи). Имеются многочисленные данные, подтверждающие достаточную надежность, обоснованность и чувствительность шкалы PANSS ²⁵ , переведенной на несколько языков. Впрочем, шкала содержит элементы, которые не являются однозначной частью позитивного измерения первичного психоза (например, враждебность и возбуждение).
PANSS-6 ²⁶ , сокращенный вариант PANSS, зачастую более удобный для применения в стандартной клинической практике, включает в себя субшкалу с тремя элементами, относящимися к позитивному измерению первичного психоза: бред, галлюцинации и концептуальную дезорганизацию.
При всем многообразии инструментов и систем классификации, врачам следует принимать во внимание различные источники информации при оценке позитивных симптомов при первичном психозе (к примеру, самоотчеты, клинические наблюдения, информацию, полученную от медицинского персонала или членов семьи). Особенно важно интегрировать все эти источники, если необходима информация о продолжительных периодах времени (например, при оценке того, подпадает ли человек под критерий в 6 мес длительности для шизофрении в соответствии с DSM-5).
В зависимости от стадии болезни, люди с первичным психозом обычно бывают в состоянии достоверно сообщать о позитивной симптоматике ²⁷ . Оценка данных симптомов может быть затруднена у пациентов с недостаточным инсайтом, при этом может помочь метод «Сократических вопросов» ²⁸ , разновидность конструктивного аргументированного диалога, основанного на вопросах и ответах, призванных простимулировать критическое мышление и выявить идеи и глубинные убеждения.
Выявление позитивных симптомов приводит к незамедлительным последствиям для комплексного плана ведения пациента. С фармакологической точки зрения людям с острой позитивной симптоматикой настоятельно рекомендовано лечение антипсихотическими препаратами. Хотя разные антипсихотики могут различаться между собой по эффективности в отношении позитивных симптомов ²⁹ , эти различия не являются достаточно четкими для того, чтобы влиять на выбор врача в каждом индивидуальном случае, и выбор обычно базируется главным образом на озабоченности возможными побочными эффектами. Оценка тяжести позитивных симптомов с течением времени с использованием одного из рассмотренных выше инструментов является критически важной для мониторинга их развития, а в случае появления резистентности к лечению ³⁰  – для назначения клозапина.
Пациентам с диагнозом шизофрении рекомендуется поддерживающее лечение антипсихотиками (к примеру, длительное лечение минимальной эффективной дозой пероральных или пролонгированных форм антипсихотиков) для предотвращения рецидива ³¹ , хотя нет единого мнения по поводу продолжительности такого лечения ^32,33  в силу нехватки рандомизированных контролируемых исследований в отношении периода за пределами второго года после первого психотического эпизода.
В особенности на острых стадиях, для которых характерны сниженная критика, вызванная бредом утрата контроля над реальностью и трудности совладания с повседневной жизнью, позитивные симптомы могут потребовать госпитализации пациента. В каждом случае необходим внимательный мониторинг позитивной симптоматики и соответствующая корректировка медикаментозного лечения и режима пребывания в стационаре, и в основе этого должен быть основанный на доказательных данных, индивидуальный подход к лечению человека с ориентацией на его личность и уважение прав.
КПТ, в дополнение к лечению антипсихотиками, может поспособствовать дальнейшим улучшениям в позитивной симптоматике у людей с первичным психозом ⁷ . Учет типа и тяжести позитивных симптомов критически важен для надлежащего выбора психотерапевтического подхода, например, если присутствует дезорганизованное мышление ³⁴ . Имеются также эффективные психотерапевтические вмешательства в отношении отдельных позитивных симптомов (когнитивная терапия для «командных» галлюцинаций) ³⁵ . Семейные вмешательства, включая обучение жизни с заболеванием и кризисные вмешательства, могут снизить уровни дистресса и нагрузки, связанных с позитивными симптомами при первичном психозе ⁹ .
Отмечается, что позитивные симптомы бывают ассоциированы с когнитивными искажениями, которые могут быть затронуты в ходе психообразования и стать мишенью терапии в КПТ. Опросник когнитивных искажений при психозе ( Cognitive Biases Questionnaire for psychosis – CBQp ) ³⁶  охватывает пять специфических когнитивных искажений: поспешные выводы (принятие уверенных решений на основании малого количества подтверждающих данных), заблуждение о намеренности (интерпретация событий или поведения других как намеренных, умышленных), катастрофизация (ожидание наихудшего сценария), эмоциональное рассуждение и дихотомичное (например, «черно-белое») мышление.

НЕГАТИВНОЕ ИЗМЕРЕНИЕ

Негативные симптомы издавна считаются центральным аспектом первичного психоза, в частности шизофрении ^37,38 , и необходимость их лечения все чаще признается в качестве важнейшей и при этом не удовлетворяемой потребности. Они играют ключевую роль в функциональных исходах расстройства ^39,40  и вносят большой вклад в ту нагрузку, которой оказываются подвергнуты люди, затронутые психическим расстройством, их родственники и общество ⁴¹ .
К сожалению, на сегодняшний день большинство имеющихся видов лечения продемонстрировали ограниченную эффективность в отношении этих симптомов, особенно если они имеют первичный и устойчивый характер.
В соответствии с последними исследованиями и мнениями экспертов ^41-44 , негативные симптомы подразделяются на пять категорий, известных как пять «А»: аффективное уплощение, алогия, асоциальность, ангедония и аволиция.
Аффективное уплощение, чаще именуемое уплощенным аффектом, представляет собой ослабление выраженности эмоций и реакций на события. Оно оценивается в ходе клинической беседы путем наблюдения за спонтанными или реактивными изменениями в выражении лица и интонациях, а также за выразительностью жестикуляции. При оценке уплощенного аффекта врачам следует избегать достаточно распространенной ошибки, а именно – склонности принимать во внимание субъективные ощущения сокращения эмоционального диапазона или общее снижение спонтанной двигательной активности, так как эти аспекты являются неспецифическими и более характерны для депрессии.
Алогия – это уменьшение количества произносимых слов и объема информации, выдаваемой спонтанно при ответе на вопрос. Человек с алогией выдает очень краткие реплики, буквально несколько слов, точно необходимых для ответа. Бедность содержания речи при нормальном количестве произносимых слов не относится к конструкту алогии, но является частью дезорганизационного измерения.
Асоциальность – это сокращение социальных взаимодействий и инициативы из-за безразличия или отсутствия потребности в них. Врачу необходимо исследовать как поведенческий аспект (например, сокращение числа межличностных отношений), так и снижение интереса к социальным связям.
Ангедонию следует характеризовать через два аспекта: консумматорный или антиципирующий. Первый представляет собой снижение уровня переживаемого удовольствия во время приятных занятий. Второй подразумевает снижение предвосхищения (антиципации) удовольствия в отношении предстоящих приятных занятий.
Аволиция, также именуемая амотивацией или апатией, означает слабую вовлеченность в любую деятельность из-за отсутствия интереса и мотивации. Важно, чтобы наблюдатель оценивал как поведение, так и переживаемый опыт. Врач может сделать уверенный вывод о наличии аволиции, когда в своем поведении человек демонстрирует слабую вовлеченность в деятельность, и при этом он не ощущает ее нехватки для себя или потребности принимать в ней участие.
С клинической точки зрения важно различать первичные и вторичные негативные симптомы. В настоящий момент такое различение представляет собой серьезную проблему. Идеи, которые будут приведены ниже, могут помочь врачам в этом.
Первичные негативные симптомы являются следствием патофизиологического процесса, лежащего в основе психоза. Они часто сохраняются на разных стадиях расстройства ⁴⁵  и не показывают значительных улучшений по итогам большинства из доступных на сегодняшний день видов лечения. В единственном непосредственном исследовании, подтвердившем преимущества лечения первичных негативных симптомов антипсихотическими препаратами, сравнивались карипразин и рисперидон, и была выявлена большая эффективность первого препарата ⁴⁶ . Впрочем, данное исследование спонсировалось производителем, и полученные результаты пока не были воспроизведены в независимых исследованиях. Результаты исследований эффективности препаратов с механизмами действия, отличными от антагонизма к D ₂  или частичного агонизма к D ₂ /D ₃  (например, глутаматергических или дофаминовых агонистов), остаются противоречивыми ⁴¹ .
Когда проявления и симптомы, напоминающие негативную симптоматику, вызваны другими аспектами расстройства, в частности позитивными симптомами, депрессией, экстрапирамидными нарушениями, седацией, средовой депривацией или употреблением психоактивных веществ, их относят к вторичным негативным симптомам. В этом случае может произойти их улучшение, если правильно определить вызвавшие их факторы и провести соответствующее лечение.
Если негативные симптомы являются вторичными по отношению к позитивным симптомам, пациенты могут неохотно разговаривать и взаимодействовать с теми, кто их обследует. Они (или другие люди) могут сообщать об асоциальном поведении из-за бреда преследования и/или о трудностях в инициировании и поддержании целенаправленной активности из-за охваченности бредовым мышлением или патологическими убеждениями. Если это так, то врачам следует начать лечение позитивных симптомов с целью их уменьшения, используя адекватные дозы антипсихотиков, работая над улучшением приверженности лечению, и назначить клозапин в случае, если лечение по крайней мере двумя другими антипсихотиками не дало результата. Если лечение приводит к улучшению в психотической симптоматике, в негативных симптомах также часто наступает улучшение.
Депрессия также может быть первопричиной вторичных негативных симптомов, таких как сокращение спектра эмоциональных реакций, оскудение речи, отказ от социальных контактов, ангедония и отсутствие мотивации. Одновременное присутствие тоски, чувства вины и суицидальных мыслей или попыток дает серьезные основания предполагать, что причиной этих проявлений является депрессия.
В данном случае следует отдавать предпочтение лечению антипсихотиками второго поколения по сравнению с препаратами первого поколения, которые могут привести к ухудшению депрессии, а также рассмотреть возможность лечения антидепрессантами.
Побочные эффекты антипсихотических препаратов, в частности высоких доз антипсихотиков первого поколения, также могут вызывать вторичные негативные симптомы: так, акинезия или брадикинезия могут привести к уменьшению эмоциональной выразительности и амотивации из-за ограничения дофаминергической трансмиссии. Наличие других экстрапирамидных побочных эффектов (тремора или ригидности, постуральной неустойчивости) может подтверждать эту интерпретацию и указывать на необходимость уменьшения дозы или смены класса антипсихотика (например, замены препаратов первого поколения на второе поколение или на частичные агонисты D ₂ /D ₃ ).
В отношении нефармакологических вмешательств при негативной симптоматике имеются предварительные данные о благоприятных эффектах от тренинга социальных навыков, КПТ и когнитивного тренинга. В частности, есть доказательства большей эффективности тренинга социальных навыков в сравнении с обычным лечением и активными компараторами ^47,48 . Данные в поддержку КПТ являются более слабыми, и необходимы исследования на больших выборках пациентов с тяжелой негативной симптоматикой, базирующиеся на подходах КПТ, специально предусмотренных для этого вида симптомов ^47,49 . Когнитивный тренинг, который изначально был предназначен для лечения когнитивных дисфункций, вероятно, также имеет небольшие или средние благоприятные эффекты в отношении негативных симптомов ⁵⁰ . Впрочем, когнитивные дисфункции и негативные симптомы в определенной степени перекрывают друг друга, и достаточно трудно сделать ясные выводы об эффективности данного вида вмешательств для негативных симптомов.
Имеющиеся данные также позволяют предположить, что высокочастотная транскраниальная магнитная стимуляция ( repetitive transcranial magnetic stimulation – rTMS ) левой префронтальной области, предположительно, может быть эффективным видом лечения для пациентов с негативными симптомами, которые не удалось улучшить при помощи других вмешательств ⁵¹ .
Актуальность рассмотренных выше нефармакологических видов лечения применительно к первичным и устойчивым негативным симптомам должна быть изучена в контролируемых исследованиях.
Наиболее широко используемые инструменты оценки негативной симптоматики – это PANSS ²⁴  и Шкала оценки негативных симптомов ( Scale for the Assessment of Negative Symptoms – SANS ) ⁵² . Однако использование этих инструментов сопряжено с проблемами ввиду неуместного включения в них симптомов, не имеющих отношения к негативному измерению (например, трудностей с абстрактным мышлением и стереотипного мышления в PANSS).
Два новейших инструмента, Краткая шкала негативных симптомов ( Brief Negative Symptom Scale – BNSS ) ⁵³  и Комплексная оценка негативных симптомов ( Comprehensive Assessment of Negative Symptoms – CAINS ) ⁵⁴ , все чаще используются в исследованиях, но, к сожалению, их применимость в клинической практике пока еще ограничена. Ни одна из шкал не содержит неподходящих элементов; обе фокусируются на внутреннем опыте в дополнение к поведенческим аспектам, а также позволяют оценивать как антиципирующий, так и консумматорный аспекты при ангедонии. Перед работой с обоими инструментами рекомендуется тренинг, который можно пройти онлайн.
BNSS состоит из 13 пунктов, охватывающих пять категорий: уплощенный аффект, алогию, асоциальность, ангедонию и аволицию. Шкала показала превосходный уровень межэкспертной и ретестовой надежности и высокую внутреннюю согласованность ⁵³ . CAINS также состоит из 13 пунктов и имеет две субшкалы с умеренной корреляцией: экспрессии и мотивации/удовольствия. Первая имеет связь с самостоятельностью жизни и семейным функционированием, а вторая относится ко всем аспектам функционирования. Была отмечена межэкспертная и ретестовая надежность данного инструмента ⁵⁴ .
Врачи часто заявляют о потребности в инструменте, который специально предназначен для клинической оценки и отнимал бы меньше времени, чем BNSS (около 20 мин) или CAINS (около 35 мин). К сожалению, на сегодняшний день нет доступного инструмента, позволяющего проводить точную и вместе с этим не столь затратную по времени оценку негативных симптомов.

ДРУГИЕ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ КОМПОНЕНТЫ

Помимо позитивных и негативных симптомов, другие психопатологические компоненты первичного психоза включают в себя дезорганизацию, моторные нарушения, симптомы, связанные с настроением, и недостаточный инсайт.
Дезорганизационный компонент первичного психоза охватывает позитивные расстройства формального мышления (дезорганизацию мышления), эксцентричное поведение и неадекватный аффект. В сетевом анализе дезорганизация была определена в качестве самого центрального и имеющего наибольшее количество связей аспекта психотических расстройств ⁵⁵ . Она тесно связана с нейрокогнициями и является связующим звеном между когнитивными траекториями ⁵⁶ , хотя эта связь может быть обусловлена понятийным перекрытием с нейропсихологическими конструктами, такими как абстрагирование и внимание. Расстройства формального мышления, по всей видимости, являются теми психотическими симптомами, чей вклад в повседневное функционирование наиболее значим ⁵⁷ .
Имеется нехватка специфических инструментов для измерения различных субкомпонентов дезорганизации, хотя данные о них с достаточной надежностью можно почерпнуть из шкал широкого диапазона, таких как Всесторонняя оценка симптомов и истории ( Comprehensive Assessment of Symptoms and History – CASH ) ⁵⁸  и Руководство по оценке и документированию психопатологии ( Manual for Assessment and Documentation of Psychopathology – AMDP ) ⁵⁹ . Расстройства формального мышления, ключевые в манифестации дезорганизации, могут быть достоверно оценены при помощи субшкалы позитивного расстройства формального мышления CASH и, более подробно, при помощи Шкалы оценки мышления, языка и коммуникации ( Thought, Language and Communication – TLC ) ⁶⁰ .
Симптомы дезорганизации имеют свойство перемежаться с позитивными симптомами во время острых психотических эпизодов и с негативными симптомами – при хронической шизофрении. Не существует специфического фармакологического лечения для этих симптомов, хотя они хорошо откликаются на лечение антипсихотиками во время острой фазы первичного психоза. На хронических стадиях с симптомами дезорганизации, вероятно, лучше работать в рамках программ психосоциальной реабилитации, хотя контролируемые исследования по этому вопросу отсутствуют.
Моторные нарушения представляют из себя широкий спектр манифестаций, обычно подразделяемых на две перекрывающие друг друга субкатегории: кататонию и экстрапирамидные симптомы (ЭПС). ЭПС чаще связывают с побочными эффектами от антипсихотиков; тем не менее они также могут быть исходной составляющей первичного психоза, так называемые спонтанные ЭПС, обусловленные базовой патофизиологией расстройства. Спонтанные ЭПС наблюдаются у 15–25% пациентов с расстройствами шизофренического спектра, не получавших медикаментозного лечения; соответственно, было бы полезным оценить моторные нарушения до и после начала лечения антипсихотиками, чтобы разграничить их первичную или вторичную природу. Впрочем, такая дифференциация может быть сложной задачей даже для опытных клиницистов. На сегодняшний день в отношении моторных проявлений у пациентов, получающих антипсихотики, принято считать, что они являются результатом взаимодействия между лечением и связанными с болезнью факторами ⁶¹ .
Моторные проявления достаточно слабо отражены в диагностических инструментах для психозов; таким образом, необходимо прибегать к специфическим инструментам. Применительно к кататонии для рутинного применения рекомендована Шкала оценки кататонии Буша-Фрэнсиса ( Bush-Francis Catatonia Rating Scale ) ⁶² , так как она обладает обоснованностью, надежностью и проста в применении.
В отношении дискинезии и паркинсонизма наиболее часто используемыми инструментами являются Шкала оценки аномальных непроизвольных движений ( Abnormal Involuntary Movement Scale ) ⁶³  и Шкала Симпсона-Ангуса ( Simpson-Angus Scale ) ⁶⁴  соответственно. Шкала святого Ханса для оценки экстрапирамидных синдромов ( The St. Hans 
Rating Scale for Extrapyramidal Syndromes ) ⁶⁵  всесторонне рассматривает все ЭПС, включая дискинезию, паркинсонизм, акатизию и дистонию.
Острая и тяжелая кататония лучше всего купируются с помощью электросудорожной терапии, хотя менее тяжелые симптомы кататонии могут давать отклик на бензодиазепины или антипсихотики второго поколения. ЭПС, однозначно вызванные медикаментами, лечатся путем снижения доз или замены антипсихотических препаратов, особенно если речь идет о пациентах, принимающих антипсихотики первого поколения. В этом смысле клозапин и кветиапин относятся к антипсихотикам второго поколения с наименьшим риском возникновения неврологических побочных эффектов ⁶⁶ .
Выраженные симптомы, связанные с настроением, обнаруживаются примерно в 30% случаев первичного психоза во время первого эпизода, и их распространенность с учетом уровней настроения в течение всей жизни достигает 70% ⁶⁷ .
Частой диагностической проблемой при остром эпизоде является дифференциация между расстройствами настроения с психотическими проявлениями и первичным психозом ⁶⁸ . В этих случаях крайне желательно оценивать временные тенденции взаимосвязи между психотическими и аффективными синдромами, а также использовать специфические шкалы оценки настроения, не включающие в себя психотические симптомы. Шкала Калгари для депрессии при шизофрении ( The Calgary Depression Scale for Schizophrenia ) ⁶⁹  – наилучший вариант для оценки депрессии в контексте психотических симптомов. К сожалению, похожих инструментов не существует для мании, поскольку все имеющиеся шкалы оценок для мании в той или иной степени включают в себя также и психотические симптомы. Субшкалой мании CASH ⁵⁸ можно пользоваться достаточно уверенно. Важность симптомов, связанных с настроением, для выработки плана ведения пациента с первичным психозом еще будет затронута в данной работе.
Недостаточный инсайт – характерная черта первичного психоза, объединяющая в себе три во многом перекрывающих друг друга субкомпонента: осознание симптомов, осознание болезни и приверженность лечению. Слабый инсайт тесно связан с искажением реальности и симптомами дезорганизации; сохранная когнитивная способность и депрессивные симптомы, напротив, ассоциированы с более благополучным инсайтом. Слабый инсайт имеет важное значение с точки зрения клиники и ведения пациента, так как ассоциирован с рядом взаимосвязанных факторов, таких как большая длительность нелеченного психоза, низкая приверженность лечению и агрессивность, в совокупности приводящих к неблагоприятным исходам ⁷⁰ .
Стандартный инструмент для оценки клинического инсайта – Шкала оценки осознания психического расстройства ( Scale to Assess Unawareness of Mental Disorder ) ⁷¹ . Использование этой шкалы, тем не менее, может быть слишком затратным по времени для стандартной клинической практики. Альтернативой является использование трех пунктов AMDP ⁵⁹ , охватывающих описанные выше аспекты инсайта.
Недавно было проведено разграничение между клиническим инсайтом и когнитивным инсайтом – под последним понимается гибкость человека по отношению к собственным убеждениям, суждениям и опыту. Основанная на самоотчете Шкала когнитивного инсайта Бека ( Beck Cognitive Insight Scale ) ⁷²  позволяет исследовать два субкомпонента когнитивного инсайта: самоуверенность (чрезмерную уверенность в достоверности собственных убеждений) и саморефлексивность (способность и желание занимать наблюдательную позицию по отношению к собственным ментальным процессам и рассматривать альтернативные объяснения). Два этих различных, но взаимосвязанных аспекта когнитивного инсайта при психозе, по всей видимости, по-разному связаны с клиническим инсайтом, симптомами и функционированием.
Во время острого эпизода улучшение в инсайте перемежается с улучшениями в психотической симптоматике. Тем не менее у значительной части людей с хронической шизофренией недостаточность инсайта может создавать серьезную проблему для терапии. Часто рекомендуется КПТ, сфокусированная на инсайте, хотя данные о ее эффективности противоречивы. Метакогнитивная терапия рефлексии и инсайта ( Metacognitive reflection and insight therapy – MERIT ), личная психотерапия, нацеленная на повышение способности к рефлексии у людей, переживших тяжелое психическое расстройство, с целью помочь им сформировать многогранное и комплексное восприятие себя и других, предлагается в качестве альтернативы ⁷⁰ .
Депрессивные симптомы при сохранном инсайте ассоциированы с повышенным риском суицида у пациентов с первичным психозом. Молодой возраст, мужской пол, высокий уровень образования, предыдущие попытки суицида, выраженные галлюцинации и бред, семейная история суицида и сопутствующее злоупотребление психоактивными веществами также имеют позитивную связь с суицидом в дальнейшем, при этом единственным надежным защитным фактором остается предоставление эффективного лечения и приверженность ему ⁷³ . Колумбийская шкала оценки тяжести суицида ( Columbia-Suicide Severity Rating Scale ) ⁷⁴  является валидированным инструментом оценки суицидального риска, при этом ее применение требует специальной подготовки, которую можно пройти онлайн.
Нарушения сна, в частности бессонница, часто встречаются у людей с первичным психозом ⁷⁵  и могут оказывать существенное влияние на качество их жизни ⁷⁶ . Присутствие этих нарушений должно быть проверено при клинической характеристике каждого отдельного пациента, так как они могут быть проработаны в рамках КПТ и учтены при подборе антипсихотических препаратов. Помимо этого, отмечалось, что у данных пациентов чаще встречается обструктивное апноэ сна по сравнению с общей популяцией, что может быть связано с дозами антипсихотических препаратов ⁷⁷ .

НАЧАЛО И ТЕЧЕНИЕ

Начало первичного психоза обычно приходится на подростковый возраст или раннюю взрослость ⁷⁸ . В среднем мужчинам расстройство обычно диагностируется в позднем подростковом возрасте или в начале третьего десятилетия жизни, а женщинам – в конце третьего – начале четвертого десятилетия.
Начало первичного психоза следует дифференцировать от проявления преморбидных изменений в когнитивной сфере, моторном функционировании и социальной адаптации. Ретроспективные исследования говорят о том, что первые изменения часто включают в себя аффективную и негативную симптоматику, которая появляется за годы до постановки диагноза. Позитивные симптомы возникают позднее и обычно являются поводом для обращения в психиатрические службы. Индикаторы ограниченных возможностей социальной жизни появляются за 2–4 года до начала психоза. Употребление каннабиса ассоциировано с более ранним началом расстройства.
Начало может рассматриваться в качестве трехстадийного процесса, состоящего из: а) продромальной стадии, на которой период неспецифического «неблагополучия» предшествует «недиагностическим» симптомам в форме нарушений в сферах восприятия, убеждений, когнитивного функционирования, аффективной и поведенческой сферах; б) первого проявления психотических симптомов; и в) нарастания характерных симптомов, приводящих к постановке определенного диагноза. Продромальная стадия может отсутствовать или не проявляться у некоторых пациентов.
Ноттингемская система оценки начала психоза ( Nottingham Onset Schedule – NOS ) представляет собой структурированное интервью и систему оценок начала психоза, определяемого как время между первыми изменениями в психическом состоянии и поведении и проявлением психотических симптомов ⁷⁹ . К другим инструментам подобной оценки начала психоза относятся CASH ⁵⁸  и Опросник начала симптомов при шизофрении ( Symptom Onset in Schizophrenia – SOS ) ⁸⁰ .
Международное пилотное исследование шизофрении ⁸¹  классифицировало виды начала расстройства на три группы: а) острое (психотические симптомы проявляются в течение нескольких часов, 1 нед или 1 мес с момента первых заметных изменений в поведении); б) постепенное (психотические симптомы проявляются в период от одного до 6 мес с момента первых заметных изменений в поведении); и в) скрытое (психотические симптомы проявляются постепенно в период от 6 мес и дольше с момента первых заметных изменений в поведении). Есть некоторые данные о том, что скрытое начало ассоциировано с более неблагоприятными исходами, а острое – с более благоприятными.
Течение первичного психоза после его начала бывает очень разным как у одного и того же пациента, так и у разных. Имеется широкий круг возможных вариантов течения, от полного выздоровления до непрерывной психопатологии без ремиссий, сопровождающейся изменениями в когнитивной сфере и ограниченными возможностями социальной жизни. Между этими крайностями располагается значительное число пациентов с множественными эпизодами психоза, перемежающимися с частичной ремиссией ⁸² .
В среднем применительно к синдрому первичного психоза пациенты с диагнозом шизофрении имеют наиболее неблагоприятные исходы, а пациенты с шизоаффективным расстройством занимают промежуточную позицию между пациентами с шизофренией и аффективным психозом ⁸³ . Пациенты, которым была диагностирована шизофрения на основании расширенного определения, обычно имеют более благоприятные исходы, чем те, диагноз которых базируется на более узком определении шизофрении (начиная с DSM-III и позднее).
Система жизненных схем ( Life Chart Schedule ) ⁸⁴  была разработана для оценки течения психотического расстройства по четырем ключевым доменам (симптомы, лечение, повседневная жизнь и работа) за несколько периодов времени. Тип течения может быть определен как эпизодический (отсутствуют эпизоды длительностью более 6 мес), непрерывный (отсутствуют ремиссии длительностью более 6 мес), не эпизодический и не непрерывный и не психотический в данный момент времени. Тип ремиссии может быть определен как «преимущественно полная», «преимущественно неполная» и «смешанная». Оценка «обычной тяжести симптомов» введена для фиксации симптоматического уровня у пациента в течение большей части периода наблюдения. Оценки симптомов могут быть следующими: «тяжелый», «умеренной тяжести», «легкой тяжести» и «выздоровление». Также оценивается время, проведенное в состоянии психоза, как и суицидальные действия и случаи агрессивного поведения. Дается и оценка тому, имели ли место явные проявления негативных симптомов за период наблюдения. Помимо этого, жизненные схемы позволяют оценить долю времени, проведенного в статусе безработного (время, проведенное в учреждениях здравоохранения, не учитывается; студенты очных форм обучения и домохозяйки приравниваются к работающим), времени самостоятельного проживания, пребывания в стационаре, в местах лишения свободы или без определенного места жительства. Дополнительно к этому учитываются все изменения в ходе лечения (госпитализация, прием антипсихотических препаратов, другие вмешательства).
Для конкретного пациента, имеющего конкретную длительность расстройства, оценка его предыдущего течения имеет важное значение, так как это позволяет сформулировать гипотезы об эффективности лечения для различных аспектов исходов на текущий момент времени. Первые пять лет болезни считаются «критическими» в силу гипотезы о том, что рано начатое активное лечение может оказать воздействие на более позднее течение синдрома. После первого эпизода около 90% пациентов переживут ремиссию симптомов. Тем не менее спустя пять лет 80% пациентов перенесут один или более рецидив. После каждого нового эпизода у небольшой части пациентов разовьется непрерывное течение расстройства, проявляющееся смесью из постоянно присутствующих позитивных и негативных симптомов, когнитивных проблем и кататонии. По истечении пятилетнего периода у около 40% пациентов с первичным психозом можно ожидать «благоприятный» исход (при этом у 15% можно будет говорить о полном выздоровлении), у 20% – «неблагоприятный» исход и у 40% – «средний» исход ⁸⁵ . Таким образом, оценка течения болезни на текущий момент времени нужна для верного определения того положения, которое занимает пациент в континууме эпизодичности расстройства и возможности восстановления между эпизодами, тем самым обеспечивая непрерывное клиническое ведение.
После первых десяти лет после начала течение болезни обычно выходит на плато. Перекрестные измерения исходов психопатологии существенно не различаются между собой в зависимости от продолжительности исследования, что позволяет предположить отсутствие четкой картины ухудшения или «прогрессирования», хотя это может случаться в отдельных подгруппах пациентов. Тщательная оценка течения болезни на протяжении времени у пациентов с большой длительностью расстройства может помочь обнаружить признаки прогрессирования и возможные причины этого.
Течение и исходы не могут рассматриваться одноаспектно. Для пациентов самым важным исходом, помимо участия в социальной жизни (образование, работа, домашнее хозяйство, отношения), является восстановление перспективы, ощущения того, что жизнь имеет смысл и стоит продолжать жить (экзистенциальное выздоровление) ⁸⁶ . Шкала оценки выздоровления ( Recovery Assessment Scale ) может применяться для исследования хода экзистенциального выздоровления за период, предшествующий оценке ⁸⁷ . Такая оценка необходима, так как дает информацию о причинах отклонений и возможного вклада в это системы здравоохранения, включая транслируемую непреднамеренно безнадежность ятрогенной природы, антипсихотическую полипрагмазию и посттравматический стресс после госпитализации. С этими проблемами можно работать при помощи коллегиальных вмешательств, сфокусированных на надежде, чувстве связности, личности, смыслах и полноте прав и возможностей.
Со временем пациенты (и их окружение) узнают о своей психической уязвимости, относительности формального диагноза, ограниченности лечения, пробелах в науке и слабых звеньях в местных системах оказания помощи.
В результате они проявляют больше вовлеченности и самоуверенности в вопросах, касающихся лечения и оказания помощи ⁸⁸ , и совместный процесс принятия решений становится еще более необходимым. Таким образом, до планирования клинического ведения пациента важно изучить предыдущую историю принятия решений относительно диагноза и лечения и имеющийся у пациента опыт экспериментов с дозами и даже прекращения лечения антипсихотиками, выбора в пользу альтернативных методов и в целом готовности рисковать ради достижения жизненных целей.
Для того, чтобы справляться с серьезной психической уязвимостью, характеризующейся частыми непредсказуемыми перепадами с течением времени, необходимы долгосрочные терапевтические отношения, основанные на доверии и обоюдной приверженности. Следовательно, оценка течения болезни должна затрагивать и качество и степень непрерывности терапевтической поддержки, и ее влияние на текущий исход.

НЕЙРОКОГНИЦИИ

Нейрокогнитивные изменения считаются ключевым компонентом шизофрении с момента клинических наблюдений Блейлера и Крепелина, однако в последние годы они привлекают к себе еще больше внимания со стороны клинической практики и науки ^3,89 . Во многих случаях эти изменения возникают за годы до первого психотического эпизода ⁹⁰ , сохраняются даже в клинической ремиссии ⁹¹  и могут проявляться в легкой форме у родственников пациентов первой линии ⁹² .
В силу того, что роль нейрокогнитивных изменений в прогнозировании и влиянии на повседневное функционирование людей с шизофренией теперь признается гораздо более широко ⁹³ , Национальный институт психического здоровья США поспособствовал выработке консенсуса об основных параметрах данных нейрокогнитивных ухудшений, их измерению в клинических исследованиях и дизайне исследований о потенциальном лечении ⁹⁴ . Эта инициатива, Исследования по измерению и лечению для улучшения когниций при шизофрении ( Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia – MATRICS ), вылилась в определение семи основных параметров: скорости обработки информации, внимания/бдительности, рабочей памяти, вербального научения и памяти, визуального научения и памяти, умозаключений и решения проблем и восприятия речи ⁹⁵ .
Скорость обработки информации подразумевает под собой скорость выполнения простейших задач на восприятие и моторных задач, которая, как считается, отражает темп когнитивной обработки информации. Внимание/бдительность означают сосредоточение фокуса внимания на соответствующей информации в течение длительного периода времени. Рабочая память предполагает временное удержание и манипулирование информацией в сознании, обычно в течение нескольких секунд. Вербальное научение и память означают первоначальную фиксацию и последующее распознавание и вспоминание слов и другой информации, связанной с языком. Визуальное научение и память – аналогичные процессы фиксации, распознавания и вспоминания, связанные с визуально-пространственной информацией, такой как форма, цвет, ориентация в пространстве и движения.
Под умозаключениями и решением проблем понимаются процессы стратегического и логического мышления, планирования, постановки и поддержания целей, а также гибкое координирование этих процессов с течением времени. Способности к умозаключениям и решению проблем также часто именуют исполнительными процессами. Наконец, восприятие речи означает вербальную информацию, накапливаемую на протяжении многих лет и хранящуюся в широко разветвленной нейронной сети, включая словарный запас и общую информацию, разделяемую культурным контекстом.
В то время как все эти параметры нарушены при шизофрении, Комитет по нейропознанию MATRICS пришел к выводу, что восприятие речи в значительной степени мало подвержено влиянию фармакологических или психосоциальных вмешательств, и, таким образом, этот параметр менее актуален в роли фокуса для оценки в клинических исследованиях и клинической практике.
Типичный пациент с диагнозом шизофрении на основании DSM-III и позднее набирает между 0,75 и 2,00 баллами стандартного отклонения ниже показателей среди выборки людей аналогичного возраста и пола по каждому из данных нейрокогнитивных доменов ⁹⁶ , что соответствует перцентилям между 2% и 24%. Таким образом, в среднем когнитивные изменения имеют масштабный и генерализованный характер для всех когнитивных доменов, при этом, возможно, более масштабные изменения наблюдаются в скорости обработки информации по сравнению с другими доменами ⁹⁷ . В то время как общая картина указывает на генерализованное ухудшение во всех нейрокогнитивных доменах, наблюдается также заметная неоднородность в профилях изменений от пациента к пациенту, что в некоторой степени может быть связано с различным влиянием вмешивающихся факторов, таких как нарушения мотивационной и эмоциональной сферы ^3,98 . Вариабельность нейрокогнитивного функционирования может быть еще более высокой среди пациентов, подпадающих под более широкое определение шизофрении согласно МКБ-10/МКБ-11, и пациентов с диагнозом «другое первичное психотическое расстройство» по МКБ-10/МКБ-11, хотя данные исследований в этом отношении отсутствуют. Клиническая значимость этих доменов нейрокогнитивных ухудшений совершенно очевидна, поскольку каждый из них тесно связан с теми уровнями восстановления в сферах работы/обучения и социальной жизни, которые может достигнуть пациент ^99,100 .
В клинической практике существует три категории возможностей для оценки нейрокогнитивных изменений: комплексная оценка когнитивного функционирования, краткая оценка когнитивного функционирования и основанные на интервью оценки когнитивного состояния.
Методики комплексной оценки когнитивного функционирования позволяют врачу формировать профиль пациента по всем шести нейрокогнитивным доменам и, соответственно, планировать подходящие виды вмешательств и клиническое ведение пациента. Консенсусная когнитивная батарея MATRICS ( MATRICS Consensus Cognitive Battery – MCCB ) была разработана по итогам системного экспертного консенсусного процесса и позволяет измерять каждый из доменов с помощью тестов, показавших надежность, воспроизводимость и чувствительность к изменениям ¹⁰¹ . Для внесения данных требуется около 65 мин, и в итоге выдаются стандартизированные баллы для каждого из когнитивных доменов и для нейрокогнитивного комплекса по всем доменам ¹⁰² . К другим качественным разработкам комплексных батарей относятся Кембриджская автоматизированная батарея нейропсихологического тестирования ( Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery – CANTAB ) ¹⁰³  и CogState ¹⁰⁴ , обе из которых включают в себя надежные, воспроизводимые инструменты оценки практически всех нейрокогнитивных доменов MATRICS.
 К недостаткам комплексных батарей относится сравнительная трудоемкость работы с ними, а также то, что они требуют надлежащей специальной подготовки для ввода и интерпретации данных. Альтернативным вариантом может быть заполнение одной из этих батарей при первоначальной оценке и в дальнейшем – выбор 1–3 тестов из них для отслеживания изменений на базе первоначального профиля нейрокогнитивных изменений.
Методы краткой оценки когнитивного функционирования имеют преимущество в силу того, что отнимают меньше времени, вместе с этим позволяя оценивать изменения по крайней мере в общем когнитивном функционировании с течением времени. Краткая оценка когнитивного функционирования при шизофрении ( Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia – BACS ) ¹⁰⁵  включает в себя шесть тестов и требует 35 мин для внесения данных, в то время как Повторяемая батарея оценки нейропсихиологического статуса ( Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status – RBANS ) ¹⁰⁶  позволяет охватить пять когнитивных доменов примерно за 30 мин. Обе методики дают надежные и обоснованные показатели общего когнитивного функционирования, которые хорошо коррелируют с общими баллами по комплексным батареям, а также дают некоторую информацию о паттернах изменений .
Еще более краткие инструменты когнитивного скрининга – 15-минутная Краткая когнитивная оценка ( Brief Cognitive Assessment ) ¹⁰⁷  и 10-минутный Инструмент краткой когнитивной оценки при шизофрении (Brief Cognitive Assessment Tool for Schizophrenia – B-CATS ) ¹⁰⁸ . Оба этих кратких инструмента выдают общий когнитивный балл, хорошо коррелирующий с суммарными баллами по комплексным батареям, однако не позволяют оценивать никакие паттерны изменений. Все эти методики также требуют специальной подготовки, но в меньшем объеме, чем для комплексных батарей.
Наконец, основанные на интервью оценки когнитивного состояния интуитивно представляются привлекательными для клинической практики, поскольку для врачей привычен формат интервью, и они быстрее адаптируются к его внедрению в работу. Интервью когнитивной оценки ( Cognitive Assessment Interview – CAI ) ¹⁰⁹  занимает 15 мин и имеет высокую ретестовую надежность и умеренную связь с когнитивными показателями результативности деятельности и повседневным функционированием. Шкала оценки когнитивного функционирования при шизофрении ( The Schizophrenia Cognition Rating Scale – SCoRS ) ¹¹⁰  также требует 15 мин для проведения интервью, показывает хорошую ретестовую надежность и умеренную связь с когнитивными показателями результативности и повседневным функционированием. При этом SCoRS показывает более сильные связи, если помимо интервью с самим пациентом проводится еще и интервью с информатором-третьим лицом.
Оба метода оценки когнитивного состояния, основанных на интервью, требуют некоторой подготовки. Хотя оба выдают общий когнитивный балл, связь этих баллов с показателями когнитивного функционирования слабее, чем взаимосвязь показателей когнитивного функционирования между собой. Они также не дают надежного представления о паттернах изменений в когнитивных доменах.
Учитывая очевидное влияние нейрокогнитивных изменений на повседневное функционирование при первичном психозе, все больше признается важность таких планов лечения, которые затрагивали бы эти изменения. Хотя попытки разработать поддерживающую когнитивную сферу адъювантную медикаментозную терапию могут увенчаться успехом в будущем, пока для применения в клинической практике лучше всего подходят когнитивная реабилитация ¹¹¹ , аэробные упражнения ¹¹²  и, возможно, их комбинация ¹¹³ .
Было выявлено, что аэробные нагрузки способствуют улучшению общего нейрокогнитивного функционирования, особенно в отношении внимания/бдительности и рабочей памяти ¹¹² . Когнитивная реабилитация способствует умеренному улучшению общего когнитивного функционирования и улучшениям в нескольких когнитивных доменах, при этом еще более существенных улучшений нейрокогнитивного и повседневного функционирования удается достичь, если она применяется в контексте программ активной реабилитации ¹¹¹ . Последние данные говорят о том, что формы когнитивной реабилитации, затрагивающие процессы восприятия, в сопоставлении с более высокоуровневыми исполнительными процессами воздействуют на различные нейрофизиологические механизмы ¹¹⁴ . Более того, тренинги восприятия могут иметь пользу лишь для пациентов с изначальными нарушениями процессов восприятия ¹¹⁵ .
Таким образом, помимо оценки общего уровня ухудшения когнитивного функционирования, определение тех нейрокогнитивных доменов, которые затронуты наиболее серьезными изменениями, приобретает все большую важность при клинической характеристике пациентов с первичным психозом.

СОЦИАЛЬНЫЕ КОГНИЦИИ

К социальным когнициям относятся ментальные операции, необходимые для восприятия, интерпретации и обработки информации для адаптивных социальных взаимодействий. Это понятие охватывает очень широкий спектр доменов. В контексте первичного психоза внимание в основном фокусируется на четырех аспектах социальных когниций: эмоциональной идентификации, ментализации, социальном восприятии и ошибке атрибуции ^3,116 .
Эмоциональная идентификация включает в себя способность воспринимать эмоции через выражения лиц, голосовые интонации, жесты или походку. Ментализация – это способность делать заключения о намерениях или убеждениях других людей, например, честны ли они, проявляют ли сарказм или обманывают. Социальное восприятие означает способность идентифицировать социальные роли, правила и социальный контекст при помощи различных сигналов. Люди с диагнозом шизофрении, установленном на основании DSM-III и позднее, имеют изменения во всех этих трех аспектах социальных когниций, согласно измерениям показателей результативности ¹¹⁷ , хотя этот вывод может быть не применим ко всем пациентам, подпадающим под более широкое определение шизофрении согласно МКБ-11, а также к пациентам с диагнозом «другое первичное психотическое расстройство» по МКБ-11.
Ошибка атрибуции относится к тому, как человек обычно делает выводы о причинах конкретных позитивных или негативных событий (например, имеет ли свойство приписывать враждебные намерения окружающим). В отличие от других сфер социальных когниций, люди с шизофренией не всегда демонстрируют отличия от здоровых людей в том, что касается ошибки атрибуции ^117,118 .
Социальные когниции имеют важное значение для ведения первичного психоза, поскольку ассоциированы с функциональными исходами ¹⁰⁰ . Убедительные связи между доменами социальных когниций и функционированием в обществе отмечаются применительно к шизофрении, при этом наиболее сильная связь была выявлена для ментализации в одном метаанализе ¹⁰⁰ . Кроме того, социальные когниции обосновывают больше дисперсий в функционировании в обществе, чем несоциальные когниции (16% против 6%). Таким образом, социальные когниции – это ключевой коррелят и детерминанта функциональных исходов первичного психоза, и они могут помочь врачам в формировании реалистичных ожиданий касательно того, как конкретный пациент сможет встроиться в общество, или того, какой объем дополнительной поддержки ему/ей понадобится для этого.
С учетом упомянутой важности для функциональных исходов предпринимались значительные усилия – с внушающим некоторый оптимизм прогрессом – по разработке психосоциальных тренинговых видов вмешательств, нацеленных на социальные когниции при первичном психозе. Такие вмешательства обычно имеют интерактивный и групповой формат и включают в себя разнообразные визуальные, аудиальные и видеостимулы, имитирующие социальные стимулы. Также недавно были разработаны индивидуальные компьютеризированные вмешательства ¹¹⁹ . Один метаанализ 16 исследований ¹²⁰  выявил улучшения в виде больших размеров эффекта для восприятия выражения лиц (d=0,84), ментализации (d=0,70) и социального восприятия (d=1,29). Влияние этих вмешательств на функциональные исходы дает повод для оптимизма, хотя данные исследований не являются согласованными ¹²¹ .
Помимо психосоциальных тренинговых вмешательств, предпринимаются определенные попытки изучить влияние интраназального окситоцина (в рамках как разовой, так и многократной стратегий применения) на выполнение социально-когнитивных задач. Впрочем, здесь результаты у пациентов с диагнозом шизофрении оказались неоднородными, как с положительными, так и с отрицательными выводами ¹²² . Еще одним подходом было исследование окситоцина в качестве стимулятора в ходе программ социально-когнитивных тренингов, и результаты также получились смешанными ¹²³ .
Оценка социальных когниций при первичном психозе представляет большую трудность. Проблемы возникают как в клинических исследованиях, так и в обычной практике. Применительно к клиническим исследованиям отсутствует консенсус относительно батареи измерения исходов для социальных когниций и даже относительно набора социально-когнитивных доменов. Чрезвычайно разнообразный спектр инструментов оценки исходов используется в исследованиях, посвященных лечению, зачастую со слабыми или неопределенными психометрическими свойствами.
Принимая во внимание нехватку психометрической информации о потенциальных социально-когнитивных конечных точках для клинических исследований психоза, Национальный институт психического здоровья США поддержал два проекта развития методологии. Один проект был сфокусирован на оценке социально-когнитивных инструментов, которые уже применялись в сфере психопатологии ¹²⁴ , в то время как другой проект занимался адаптированием инструментов из социальной нейронауки и оценивал их применимость к людям с психозом ¹²⁵ . Оба проекта дали обширный набор данных и серию рекомендаций в отношении конечных точек для клинических исследований. Несмотря на эти усилия, отсутствует широко применяемая батарея методик оценки социальных когниций в клинических исследованиях.
Отсутствие такой стандартизации означает, что результаты исследований очень варьируются в зависимости от специфических измерений исходов ¹²⁶ . Например, в большинстве исследований, где были выявлены лечебные эффекты для ментализации, применялись очень простые задания или опросники. Впрочем, имеется более сложный и обоснованный инструмент – Тест осознанности социальных умозаключений ( The Awareness of Social Inference Test – TASIT ) ¹²⁷ , обладающий хорошими психометрическими свойствами. В этом тесте используются краткие видеоэпизоды, и участникам предлагается идентифицировать в них ложь и сарказм. В исследованиях с использованием данного теста в основном не удавалось обнаружить лечебного эффекта. Схожий паттерн был выявлен для домена социального восприятия. Если усложненные и психометрически более сложные инструменты имеют тенденцию давать незначительные или негативные результаты, то следует поднять вопрос о силе лечебного эффекта в отношении конкретных доменов.
В противовес этому, другие аспекты социальных когниций, например, восприятие выражения лица, показывают лечебные эффекты независимо от специфического инструмента оценки исходов. Ошибка атрибуции – другой случай трудностей с инструментами оценки: для этого домена имеется слишком мало инструментов, а те, что имеются, не обладают сильными психометрическими свойствами ¹²⁴ .
Ситуация с оценкой социальных когниций в клинической практике аналогичным образом является проблемной. В отличие от несоциальных когниций, у социальных когниций нет длительной истории клинической оценки при помощи стандартизированных и высоконадежных инструментов. Отчасти в силу исторически сложившегося недостатка внимания к ним они редко оцениваются в стандартных когнитивных или нейропсихологических тестах.
Эта ситуация скоро должна измениться. Появляются некоторые инновационные, поддающиеся толкованию тесты в отношении обработки эмоций, включая батарею с крупной нормативной выборкой – Тест эмоционального интеллекта Мэйера-Сэловея-Карузо ( Mayer-Salovey-Caruso Emotional Intelligence Test – MSCEIT ) ¹²⁸ . Также некоторые домены социальных когниций поддаются краткой оценке и не требуют проведения экспертного тестирования. К примеру, имеется большой набор тестов восприятия эмоций по выражению лица или голосу, простых в применении и не зависящих от языка (т.е. они могут использоваться в международных масштабах) ¹²⁹ .
Тем не менее в настоящее время инструменты оценки остаются Ахиллесовой пятой социальных когниций. Социальные когниции – важный и функционально значимый аспект первичного психоза, который, однако, еще не вошел в широкое использование в клинической практике.

ИНДИКАТОРЫ НЕЙРОРАЗВИТИЯ

Понимание первичного психоза с точки зрения нейроразвития развивалось в течение десятилетий, от наблюдений Крепелина ¹³⁰  об особенностях в развитии детей, у которых во взрослом возрасте проявилась деменция прекокс, до вклада Fish ¹³¹ , который выявил связь между развитием в детстве и риском раннего психоза, Weinberger ¹³² , заявившего о раннем генетическом или средовом воздействии на развивающийся мозг, связанном с нормальным развитием в подростковом возрасте, и Murray и Lewis ¹³³ , предположивших существование подтипа шизофрении, являющегося долгосрочным последствием акушерской травмы.
В дальнейшем появились данные эпидемиологических исследований, опирающихся на проспективную информацию, в частности о возрастных когортах и из регистров населения, в пользу многообразных манифестаций эффектов нейроразвития при первичном психозе. В самом деле, заболеваемость первичным психозом приходится на период между пубертатом и серединой третьего десятилетия жизни – время новых изменений в сером и белом веществе головного мозга и сензитивный период для психосоциального развития.
Ранние индикаторы нейроразвития при первичном психозе чрезвычайно значимы для клинической практики. Они включают в себя историю задержки освоения или недостаточного развития моторных и речевых навыков в раннем детстве, нетипичные для возраста социальные взаимодействия, а также более низкий IQ и сниженную успеваемость в школе в детстве и в подростковом возрасте ^134-137 . Более того, мягкие неврологические проявления присутствуют у 50–65% людей с диагнозом шизофрении (по сравнению с 5% в контрольной группе здоровых людей) ¹³⁸ . Все эти элементы проливают свет на нейроразвитие и дают информацию для клинического ведения пациентов и прогноза.
Мягкие неврологические проявления включают в себя дисграфестезию (неспособность определить начерченное на коже при помощи прикосновения), ухудшенную моторную координацию и проблемы с общей последовательностью действий (например, дисдиадохокинезию – нарушения при выполнении быстро чередующихся действий).
В них также входит присутствие младенческих (примитивных) рефлексов, таких как ладонный рефлекс (рефлекторное сокращение подбородочной мышцы, приводящее к выпячиванию нижней губы, в ответ на раздражение кожи ладони), учащенное моргание и положительный глабеллярный рефлекс (отсутствие прекращения моргания при постукивании по глабелле).
Мягкие неврологические проявления легко объясняются в терминах диссеминированной или цепной дисфункции, а не локализованного поражения. Они присутствуют с ранних периодов развития и, вероятнее всего, имеют в своей основе те же базовые сетевые механизмы, что и синдром тотального нарушения созревания, отмечаемый у детей с высоким генетическим риском ¹³⁹ , а также знаковые ранние задержки моторного и речевого развития, которые еще чаще встречаются в случаях первичного психоза.
Незначительные физические отклонения (например, дисморфические особенности, отражающие неявные изменения в развитии соматических структур) также наблюдаются у некоторых пациентов с диагнозом шизофрении, при этом особенно распространенным является высокоарочное небо (у 20–25% пациентов) ¹⁴⁰ .
Рассмотрение индикаторов нейроразвития важно при клинической оценке пациента с первичным психозом. Их наличие помогает подтвердить диагноз в ситуации нехватки другой феноменологии (например, проявлений кататонии или мутизма), а также когда остро стоит вопрос о дифференциации от вторичного психоза. Они могут быть прямыми предшественниками негативных симптомов, таких как алогия, аффективное уплощение и асоциальность, а также когнитивных изменений. Эти аспекты трудны для клинического ведения и дают основание предполагать более неблагоприятные исходы.
Идентификация маркеров нейроразвития может помочь в установлении причинно-следственных связей для отдельного пациента, особенно в тех случаях, когда имел место явный акушерский инцидент или ранняя травма, например, пре- или неонатальная инфекция. Они также высвечивают историю психосоциальной жизни конкретного пациента, где отличия в развитии от сверстников вполне могли привести к формированию измененной социальной микросреды в процессе развития и запустить каскад аномального жизненного опыта ¹³⁴ , – это то, что должно быть учтено в плане ведения пациента, нацеленном на функциональное восстановление.
Важно оценить, не являются ли индикаторы нейроразвития в такой степени выраженными, что более подходящим может быть другой диагноз, например, психотическая феноменология в контексте расстройств аутистического спектра или синдром неспособности к обучению, особенно в случаях, когда сам по себе психоз напоминает первичный синдром ¹⁴¹ , однако не поддается лечению ¹⁴² . Эти классические расстройства нейроразвития могут оставаться недиагностированными вплоть до раннего взрослого возраста и проявляться атипично.
Дальнейшие обследования, в том числе консультация медицинского генетика, могут потребоваться, если присутствует набор минимальных физических отклонений или если все вместе они позволяют предположить наличие специфического генетического заболевания, к примеру, велокардиофациального синдрома. Даже там, где наблюдаемая картина не подходит под диагностические критерии расстройства нейроразвития, консультации врачей, имеющих опыт в этих областях, могут оказаться полезными, принимая во внимание трансдиагностическую природу психотических и связанных с нейроразвитием проявлений ¹⁴³ .
Оценка мягких неврологических проявлений должна быть частью комплексного неврологического осмотра, обязательного для каждого пациента с первичным психозом ¹⁴⁴ , при этом имеются шкалы, предназначенные как для применения в клинической практике, так и для научных исследований, которые могут в этом помочь. Кембриджский неврологический опросник ( Cambridge Neurological Inventory ) ¹⁴⁵  был разработан для широкого спектра психических расстройств и может применяться при первичном психозе. Вторая часть данного опросника посвящена оценке мягких проявлений (примитивных рефлексов, повторному выполнению последовательности моторных действий, сенсорной интеграции). Более длинная Шкала неврологической оценки ( Neurological Evaluation Scale ) ¹⁴⁶  сфокусирована на шизофрении. В нее входят 26 пунктов, подразделяемых на три субшкалы (сенсорная интеграция, моторная координация и последовательность сложных моторных действий).
Комплексная оценка индикаторов нейроразвития в детстве представляет особенно сложную задачу применительно к первичному психозу. Эффекты, выявляемые в исследованиях, опирающихся на проспективные данные, могли быть незначительными (задержка в освоении навыков стояния, ходьбы или речи на 4–6 нед) и едва заметными в свое время на фоне большого числа других, нормальных проявлений, или о них могли забыть, в том числе и родители. По возможности стоит запрашивать актуальную документацию из медицинских учреждений или школ. Несмотря на все эти сложности, изучать историю развития очень важно.
Шкала преморбидного приспособления ( Premorbid Adjustment Scale – PAS) ^147,148  оценивает уровни функционирования в четырех важнейших сферах (социальная доступность – изол яция, отношения со сверстниками, способность к функционированию вне нуклеарной семьи и возможность формировать близкие социально-сексуальные связи) применительно к каждому из четырех периодов жизни человека: детство (до 11 лет), ранний подростковый возраст (12–15 лет), поздний подростковый возраст (16–18 лет) и взрослость (19 лет и старше). Финальный раздел опросника включает в себя пункты, позволяющие оценить наивысший уровень функционирования, который был достигнут человеком до момента болезни. Шкала предназначена только для оценки «преморбидного» функционирования, и ее вопросы были дополнены таким образом, чтобы исключить весь год до первого контакта с психиатрическими службами, с целью сконцентрировать текущий фокус на раннем выявлении и вмешательстве ¹⁴⁸ . Оценки базируются на информации от членов семьи и медицинской документации. Если есть ощущение, что можно положиться на самого пациента, то для полноты картины оценок может быть проведено личное интервью с ним. Баллы по каждому пункту выставляются от «0», соответствующего наиболее «здоровому» полюсу диапазона, до «6», соответствующего наиболее «нездоровому» полюсу. Часто бывает полезным попросить информаторов предоставить и сравнить информацию о сиблингах пациента.
В целом рассмотрение индикаторов нейроразвития может быть полезно для более полной характеристики пациента с первичным психозом, для дифференциации диагнозов, а также внести вклад в подготовку более детализированного и адресного плана ведения пациента.

СОЦИАЛЬНОЕ ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ, КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И НЕУДОВЛЕТВОРЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ

Нарушения социального функционирования при шизофрении описываются со времен Крепелина ¹³⁰ . Социальное функционирование – широкое понятие, в которое входят значимые события, такие как вступление в брак или эквивалентные браку отношения, социальные взаимодействия, такие как дружба, а также социальные навыки и социальная мотивация. Кроме того, социальное функционирование связано с качеством жизни, определение и оценка которого часто сталкиваются с трудностями и отодвигаются на задний план в исследованиях первичного психоза.
Нарушения социального функционирования у пациентов с диагнозом шизофрении согласно DSM-III и позднее имеют несколько особенностей. Люди с данным расстройством гораздо реже, чем люди в среднем по популяции, вступают в брак или переживают аналогичные значимые события в личной жизни ¹⁴⁹ . У них не такая большая сеть социальных контактов, и они зачастую называют своего врача в качестве того человека, который знает их лучше всего ¹¹⁰ . Применимость этих выводов ко всем пациентам, подпадающим под более широкое определение шизофрении согласно МКБ-11, или к пациентам с диагнозом «другое первичное психотическое расстройство» по МКБ-11 остается под вопросом.
Социальная ангедония – это феномен, при котором люди с шизофренией испытывают меньше удовольствия от социальных взаимодействий и проявляют ограниченный интерес к таким взаимодействиям. Фактически многие из них редко покидают свой дом, проводя дома 70% и более своего времени ¹⁵⁰ . Это сложный феномен, так как есть данные о том, что люди с шизофренией получают такое же удовольствие от социальной активности, как и здоровые люди, в тот момент, когда она происходит, но испытывают трудности с тем, чтобы вызвать в памяти это удовольствие, что могло бы послужить мотивацией к дальнейшим взаимодействиям ¹⁵¹ .
Другая особенность социального функционирования при шизофрении – это нарушение социальных навыков и социальных компетенций. Многие люди с этим расстройством имеют ограниченную способность к взаимодействию с другими, а также могут делать социально неуместные заявления или совершать неуместные поступки ¹⁵² . Эти проблемы затрудняют взаимодействие и могут привести к снижению у окружающих желания контактировать с ними.
Дополнительно к информации о нынешнем социальном функционировании необходимо принимать во внимание мотивацию к вовлечению в социальную активность, уровень социальной компетенции, а также собственную оценку человеком своих способностей в сопоставлении с объективной информацией (значимые социальные события). Представление об уровне социальной мотивации будет критически важным для разработки стратегий лечения, поскольку тренинг социальных навыков не приведет к улучшению социальных исходов для людей, которые не имеют намерений участвовать в социальной жизни ¹⁵³ , а лечение, специально нацеленное на негативную симптоматику, которая ассоциирована с неблагоприятными социальными исходами, имеет доказанную эффективность ¹⁵⁴ .
Имеется несколько шкал оценки социального функционирования, большинство из которых очень просты в практическом использовании. «Специфические уровни функционирования» ( Specific Levels of Functioning – SLOF ) считаются шкалой, имеющей наиболее согласованную корреляцию отчетов информаторов с объективными данными, полученными от оценок результативности ¹⁵⁵ . Данная шкала состоит из 31 пункта и трех субшкал (профессиональная, социальная и повседневная активность). Ее легко заполнять, и она не требует специальной подготовки для работы с ней.
Шкала личного и социального функционирования ( Personal and Social Performance Scale – PSP ) ¹⁵⁶  тоже охватывает данные о социальной и повседневной активности. Также заполняемая на основании отчета информатора, шкала выдает как баллы по доменам, так и общий балл. В домены входят социально полезная активность (работа, учеба), личные и социальные взаимоотношения, уход за собой и причиняющее беспокойство или агрессивное поведение. Нарушения по каждому из четырех доменов оцениваются по 6-балльной шкале (от «отсутствует» до «очень тяжелое»), а общий балл может быть от 0 до 100. Так как функциональные нарушения при первичном психозе относительно независимы друг от друга по различным доменам, настоятельно рекомендуется принимать во внимание баллы по отдельным доменам, а не общий балл.
Для критической оценки мотивации к участию в социальной активности имеется несколько возможностей. К основанным на самоотчетах инструментам относится Шкала времени переживания удовольствия ( Temporal Experience of Pleasure Scale – TEPS ) ¹⁵⁷ , которая фиксирует уровень удовольствия от приятных занятий (консумматорное удовольствие) и предвосхищения удовольствия от этих занятий (антиципирующее удовольствие). Аналогичную оценку чувствительности к приятным занятиям дает Шкала самоотчета мотивации и удовольствия ( Motivation and Pleasure Scale – Self-Report – MAP-SR ) ¹⁵⁸ . Данная шкала сконструирована как инструмент самоотчета и согласуется с широко применяемой оценкой негативных симптомов по CAINS54. Все эти шкалы выхватывают субъективную мотивацию, которая, как считается, имеет достаточно сильную корреляцию с актуальными социальными исходами, оцениваемыми независимым лицом, что позволяет обойтись без процедуры структурированного интервью.
Проблемы с социальными компетенциями обычно прорабатываются в условиях тренинга социальных навыков, при этом в новых вариантах лечения, нацеленного на нарушения мотивации, использовались основанные на технологиях вмешательства, такие как Персонализированное вмешательство в режиме реального времени для совершенствования мотивации ( Personalized Real-time Intervention for Motivational Enhancement – PRIME ) ¹⁵⁹ . Это мобильное приложение, которое сначала оценивает уровень вовлеченности во взаимодействие с другими и социальной активности, а затем, используя эти данные, предлагает человеку возможные варианты активности: «Почему бы Вам не навестить кого-либо из Ваших родственников сегодня?». Когнитивно-поведенческие вмешательства показали эффективность в отношении улучшения социальных навыков с одновременным уменьшением негативных симптомов, значимых для социальных взаимодействий ¹⁵⁴ .
Качество жизни при первичном психозе имеет множество аспектов и лишь отчасти связано с социальным функционированием. Индикаторы объективного качества жизни включают в себя упомянутые ранее значимые события, самостоятельность жизни и другие элементы поддержания нормальной для взрослого человека автономности. Субъективное качество жизни оценивается по отчету об осуществленной деятельности и по субъективной реакции человека на эту активность. Достоверно подтверждено, что перекрытие между показателями объективного и субъективного качества жизни менее выражено у людей с шизофренией, при этом объективно выявляется недооценка ими уровня данного нарушения ^160,161 .
В отношении оценки субъективного качества жизни доступны для применения несколько шкал. Важно получить отчеты о качестве жизни от самого пациента, даже если они расходятся с объективными сведениями, так как мотивация пациентов к множеству разных видов лечения будет основана на их представлениях о собственном текущем уровне функционирования.
Опросник качества жизни Всемирной организации здравоохранения ( The World Health Organization Quality of Life Scale – WHOQOL ) ¹⁶²  широко применяется для оценок субъективного качества жизни. Преимуществом этого опросника является возможность его самостоятельного использования. Он анализирует качество жизни по доменам физического и психического здоровья, социальных взаимоотношений и внешней среды.
Применяемый специалистами опросник, Шкала качества благосостояния ( Quality of Well-Being scale – QWB ) ¹⁶³ , дает представление о субъективном бремени болезни и выгоден тем, что дает нормы по различным заболеваниям, включая психические и соматические. Это более трудная методика, которая требует предварительной подготовки к работе с ней.
Главным фактором качества жизни людей с первичным психозом является категория неудовлетворенных потребностей ¹⁶⁴ . Неудовлетворенные потребности часто обнаруживаются в сферах повседневных занятий, информации, компаньонов, близких отношений и сексуальной реализации. Во многих частях мира жилье, трудоустройство и социальные льготы также относятся к частым неудовлетворенным потребностям людей с первичным психозом ¹⁶⁵ .
Включение этих элементов в систему клинической оценки является важным по нескольким причинам. Во-первых, перспектива удовлетворения потребностей гуманизирует и нормализует. Фактически существует общепризнанная универсальная иерархия человеческих потребностей Маслоу ¹⁶⁶ : физиологические потребности, безопасность, любовь и чувство принадлежности, престиж и самоактуализация. Во-вторых, идея о потребностях признает опыт и предпочтения человека как получателя услуг, с учетом того, что оценка принимает во внимание его/ее мнение касательно того, что остается «неудовлетворенным».
Оценка потребностей, таким образом, становится активным процессом изучения, выслушивания и понимания со стороны врача, часто требуя некоторых переговоров между ним и пациентом, что, в свою очередь, может повысить вероятность совместного принятия решений. Это важно, так как достижение согласия между медицинскими работниками и пациентами относительно потребностей вносит значимый дополнительный вклад в прогнозируемые исходы лечения ¹⁶⁷ , а сотрудник с активной и нацеленной на совместное принятие решений позицией со временем может больше повлиять на сокращение числа неудовлетворенных потребностей ¹⁶⁸ .
В-третьих, оценка потребностей автоматически принимает во внимание уровень влияния контекста, например, роль друзей, семьи и неформальной поддержки в том, чтобы помогать в удовлетворении потребности или оставлять ее неудовлетворенной. Это повышает чуткость психиатрических служб к роли неформальных опекунов и других ресурсов сети поддержки пациента. Наконец, имеются данные о том, что систематический мониторинг потребностей пациента может привести к более благоприятным исходам, а также способствует экономической эффективности ^169-171 .
Камберуэлльская шкала оценки потребностей ( Camberwell Assessment of Need – CAN ) ^172,173 , доступная на 26 языках, – широко применяемый практический инструмент оценки потребностей в клинической практике. Ее надежность и обоснованность были многократно проверены. Она носит комплексный характер, позволяя оценивать весь спектр из 22 потребностей, связанных со здоровьем и социальной жизнью, включая жилье, еду, чистоту, уход за собой, повседневную активность, физическое здоровье, психотические симптомы, информацию о лечении или о болезни, психологический дистресс, личную безопасность, социальную безопасность, безопасность других, алкоголь, наркотики, социальные отношения, эмоциональные отношения, сексуальную жизнь, заботу о детях, образование, финансовые вопросы, использование телефона/компьютера и пользование общественным транспортом. Врачи могут по своему усмотрению добавить и другие потребности, например, религиозность/духовность. Данный инструмент отдельно оценивает перспективы для медицинских работников, получателя услуг и членов семьи, очерчивая те сферы, по которым достигнуто согласие/имеется несогласие по поводу наличия потребности, что помогает переговорам и совместному принятию решений.
Оценка практических потребностей пациента крайне важна для выработки детального плана ведения пациента. Касательно пациентов, выражающих потребность в помощи с трудоустройством, было установлено, что Модель индивидуального трудоустройства и поддержки ( Individual Placement and Support model – IPS ) имеет гораздо большую эффективность, чем другие формы поддержки в профессиональной сфере, что подтверждают многочисленные рандомизированные исследования, проведенные в разных странах ¹⁷⁴ . Среди базовых принципов модели IPS – соблюдение критериев, основанных на выборе клиента, ориентация на конкурентоспособность, интеграция психиатрических служб и служб занятости, внимание к предпочтениям клиента и индивидуальная поддержка в трудоустройстве ¹⁷⁴ .

КЛИНИЧЕСКАЯ СТАДИЯ

Стадии были введены в клинической медицине в качестве стратегии повышения точности диагностики и выбора лечения, а также прогноза и предсказания исходов ^175,176 . Применительно к психиатрии для стадий важен трансдиагностический подход. Этот подход признает изменчивую и динамическую природу начала и ранних стадий психических расстройств, для которых характерна сменяемость микрофенотипов, которые либо исчезают, либо трансформируются в более стабильный синдром или, чаще, синдромы (Рис. 1). Первичный психоз – это один из таких синдромов, обычно проявляющих себя с ранних стадий, когда уже есть признаки потребности в помощи, и со временем присоединяющих к себе дополнительные коморбидные синдромы и функциональные нарушения ¹⁷⁷ .
Хотя идея стадий изначально была выдвинута для общих психических расстройств ¹⁷⁸ , парадигма раннего вмешательства при психозе создала идеальные условия для введения клинических стадий. Отправной точкой служил первый эпизод психоза, и в опоре на научные данные было сделано заключение, что содержание лечения для таких случаев сильно отличается от того, что подходит для более поздних стадий расстройства.
Была определена ранняя клиническая стадия, состояние крайне высокого/клинически высокого риска (соответствует стадии 1b на Рис. 1), охватывающая период, предшествующий наступлению порога первого эпизода психоза. Данная стадия стала важным фокусом внимания для исследований и вмешательств ¹⁷⁹ . В пользу обоснованности этой ранней стадии говорят явно отличающиеся потребности в лечении для нее и, в конечном итоге, убедительные данные в пользу того, что прогрессирование расстройства может быть по крайней мере замедлено, а ранние траектории болезни – существенно улучшены ^180,181 . Хотя некоторые критики по-прежнему не убеждены в этом ¹⁸² , представление о психозе все же сместилось от детерминистских суждений о «происхождении из утробы» в сторону превентивного, ориентированного на выздоровление подхода ^180,183 .
На ранней клинической стадии, на которой психотические симптомы присутствуют пока еще в ослабленном виде, но уже требуют помощи, лечение заключается в психосоциальных интервенциях в подходах КПТ и в фокусе на поддающихся лечению коморбидных состояниях, таких как тревога и депрессия, в уменьшении стресса, усилении копинга и минимизации случаев незаконного употребления наркотических веществ. На этой стадии лечение антипсихотиками не показано.
С момента возникновения и сохранения новых проявлений восприятия и/или бредовых идей, достигающих такого порога частоты и тяжести, который приводит к дистрессу и функциональным нарушениям, может быть диагностирован первый эпизод психоза (стадия 2).
Пациенты с первым эпизодом психоза гораздо лучше откликаются на любые виды лечения, если длительность нелеченного психоза (ДНП) сведена к минимуму. Имеются разные данные о конкретном временном окне, но некоторые позволяют предположить, что задержка даже в несколько недель может существенно повлиять на отклик на лечение ^184,185 . Это может указывать на то, что первый эпизод психоза стоит рассматривать как стадию, имеющую промежуточные стадии.
Фактически, ввиду того, что, благодаря работе служб ранних вмешательств, сегодня можно обеспечить максимально короткие ДНП, для небольших групп пациентов существует возможность выйти в ремиссию без лечения антипсихотиками за счет одних лишь интенсивных психосоциальных вмешательств ¹⁸⁶ , хотя в этом отношении необходимы дальнейшие доказательства. Это может быть определено как стадия 2a.


Для всех остальных случаев первого эпизода психоза (стадия 2b) данные исследований говорят о том, что низкие дозы антипсихотических препаратов часто эффективны и им нужно строго следовать, если получается сохранять побочные эффекты минимальными, а вовлеченность в лечение – максимальной ¹⁸⁷ . Решающее значение здесь имеет совместное принятие решений. В связи с крайней желательностью предотвратить набор веса и метаболические нарушения препаратами первой линии должны быть те, которые с наименьшей вероятностью могут вызвать данные эффекты.
Подгруппа пациентов, не дающих отклика на антагонисты дофамина и демонстрирующих раннюю устойчивость к лечению, может быть отнесена к следующей промежуточной стадии в рамках стадии 2 (стадии 2c) или же к имеющим стремительное прогрессирование до стадии 4. На данном этапе соотношение риска и пользы резко пересматривается: хотя клозапин имеет множество побочных эффектов и в силу этого не должен использоваться в качестве препарата первой линии, данные позволяют убедительно рекомендовать его применение при развитии ранней устойчивости к лечению или при достижении стадии 4 ¹⁸⁸ .
Психосоциальные виды лечения, прежде всего поддерживаемые программы трудоустройства, такие как IPS, и семейные вмешательства, должны быть адаптированы к стадии расстройства и гораздо более эффективны на стадии 2 ¹⁸⁹ .
Помимо первого эпизода (стадии 2), пациенты могут оказаться на стадии 3 (рецидив или затяжное течение) или 4 (устойчивость к лечению). Вмешательства на стадии 3 связаны с предотвращением рецидива и усилиями по лечению коморбидных состояний и устойчивых подпороговых или остаточных симптомов психоза и других связанных с ним синдромов. В качестве превентивной стратегии могут применяться пролонгированные инъекционные формы антипсихотиков. Тем не менее для части пациентов сохраняется возможность снижения дозы и даже прекращения лечения ¹⁹⁰ , таким образом, персонализированный подход в отношении промежуточных стадий и отдельных подгрупп пациентов отражает всю неоднородность стадии 3.
Пациентам с поздней стадией 3 со стабилизированным состоянием, но сохраняющимися симптомами и функциональными нарушениями, может быть предложен новый набор психосоциальных вмешательств, способных значительно улучшить качество их жизни. Это могут быть полезные занятия, включая частичную трудовую занятость, стратегии, опирающиеся на сильные стороны, социальную активность в рамках сообществ для борьбы с одиночеством, семейную поддержку, финансовую поддержку и профессиональную медицинскую помощь для минимизации существенно повышенных рисков других заболеваний.
Для пациентов со стадией 4 (устойчивость к лечению), как отмечалось ранее, показано назначение клозапина.
Полноценная жизнь возможна для большинства людей с первичным психозом. «Осторожная склонность к низким ожиданиям» является следствием слаборазвитых систем помощи и устаревшего диагностического мышления, отсутствия информации о тех возможностях, которые дают новые модели оказания помощи и умение их применять. Эти подходы, которые, несомненно, должны быть поддержаны научно обоснованными данными, зависят от конгруэнтности мышления и концептуальных основ, а также от уровня образованности и поддержки со стороны более широкого профессионального сообщества.

ПРЕДШЕСТВУЮЩИЕ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

Диагноз шизофрении ранее рассматривался в рамках иерархической системы, где коморбидные психические расстройства считались другими аспектами проявлениями психотического процесса, и им не уделялось внимания в отдельности. Ожидалось, что антипсихотические препараты воздействуют на широкий спектр психопатологии, в то время как они затрагивают главным образом лишь психотические симптомы.
Сегодня мы признаем, что большинство людей с первичным психозом имеют другие предшествующие или сопутствующие психиатрические синдромы или подпороговые состояния. Это неудивительно, принимая во внимание широкую перекрываемость между распространенными вариациями генов при множестве психиатрических состояний, а также связь разнообразных психических расстройств с многими воздействиями внешней среды. Лечение коморбидных состояний, даже тех, что имеют предпороговый характер по отношению к диагностическим категориям, и учет предшествующих состояний в плане лечения могут серьезно улучшить функциональный исход для пациента и его/ее качество жизни.
В некоторых клинических условиях применяется Структурированное клиническое интервью для DSM-5 ( Structured Clinical Interview for DSM-5 – SCID-5 ) ¹⁹¹  или другие полуструктурированные методики оценок других доменов психопатологии. Впрочем, такие инструменты разработаны для выявления диагностических категорий, которые оцениваются только как имеющиеся в наличии либо отсутствующие, и не выявляют подпороговых состояний, которые, тем не менее, могут дать информацию для клинических подходов. Непрерывные рейтинговые шкалы могут помочь в выявлении симптомов и мониторинге лечения. Секция III DSM-5 содержит инструмент сквозной оценки симптомов ¹ , который может применяться в качестве скрининга для выявления наличия других доменов симптомов у пациента с диагнозом первичного психоза.
Депрессивная симптоматика традиционно распространена среди людей с неаффективными психозами. Ее бывает очень трудно отличить от негативных симптомов, в частности от социальной изоляции, ангедонии, аволиции и сокращения эмоциональной выразительности. Таким образом, необходимо получить информацию о длительном либо эпизодическом присутствии таких симптомов, а также об изменениях аппетита, сна и способности к концентрации, о наличии чувства вины и безнадежности. Шкала Калгари для депрессии при шизофрении ( The Calgary Depression Scale for Schizophrenia ) ⁶⁹  может быть использована для разграничения негативных и депрессивных симптомов.
Сохраняющаяся несмотря на лечение антипсихотиками депрессия затрудняет выздоровление, ограничивает ощущение общего благополучия и ассоциирована с повышенным риском суицида ¹⁹² . Может понадобиться дополнительное лечение антидепрессантами. С другой стороны, субсиндромальные или преморбидные симптомы мании могут предположить целесообразность пробного курса лития, особенно при наличии истории биполярного расстройства в семье.
Социальная тревога также очень часто встречается при первичном психозе. Ее следует аналогичным образом отличать от негативных симптомов, и ее присутствие прогнозирует неудовлетворительное функционирование. Так как социальная тревога хорошо управляема при помощи психотерапии или медикаментов, важно не упустить ее из вида и не перепутать с паранойей. Для этого может применяться Шкала социальной тревоги Либовица ( The Liebowitz Social Anxiety Scale ) ¹⁹³ .
Важно упомянуть достаточно широкую распространенность предшествующего обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) или обсессивно-компульсивных черт среди людей с первичным психозом, поскольку для этой группы характерен более ранний возраст начала психоза, более тяжелые психотические и негативные симптомы и повышенная частота депрессий и суицидальных попыток, что приводит к более частым госпитализациям и худшему прогнозу в целом ¹⁹⁴ . Этот компонент может быть исследован у пациентов с диагнозом первичного психоза при помощи Обсессивно-компульсивной шкалы Йеля-Брауна ( Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale – Y-BOCS ) ¹⁹⁵ .
Лечение сопутствующего ОКР и психоза является сложным. Новейшие атипичные антипсихотики иногда ассоциированы с возобновлением или ухудшением проявлений ОКР, которыми можно управлять при помощи смены лечения, но люди с преморбидным и устойчивым ОКР нуждаются в других вмешательствах, включая КПТ, и, если это не помогает, – в дополнительном лечении антидепрессантами, нацеленными на симптоматику ОКР.
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) часто сопутствует первичному психозу и требует специфических вмешательств, а также является возможным предвестником устойчивости к лечению. Невосприимчивые к лечению психотические симптомы с относительной сохранностью интеллектуальной функции также отмечаются у людей, имевших предшествующие расстройства пищевого поведения за несколько лет до манифестации психоза, причем недавние исследования говорят о встречаемости таких ситуаций в 10% случаев при шизофрении ¹⁹⁶ . Подобные случаи, как и ПТСР, могут потребовать более высоких доз антипсихотических препаратов. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) в детстве также позволяет предположить более высокий риск психоза впоследствии, однако существенным образом не влияет на проявления болезни ¹⁹⁷ .
Психотические симптомы часто возникают вследствие употребления психоактивных веществ, в особенности хронического злоупотребления каннабисом, а также применения амфетаминов, кокаина, галлюциногенов, опиоидов, фенциклидина, седативных/снотворных препаратов и алкоголя. Если галлюцинации и бред выходят за рамки тех, что обычно наблюдаются при интоксикации психоактивными веществами или в связи с синдромом отмены, то следует рассмотреть диагноз психоза, вызванного приемом таких веществ.
Многие люди, уже имеющие высокий риск психоза, употребляют психоактивные вещества, и их психотические симптомы могут не исчезать после того, как пройдет интоксикация или синдром отмены, что может указывать на первичное психотическое расстройство. Исследования предшествующих психиатрических симптомов могут пролить свет на дифференциацию между психозом, вызванным употреблением психоактивных веществ, и первичным психозом.
Люди с психозом более чем в 4 раза чаще употребляют психоактивные вещества по сравнению с общей популяцией и имеют еще более высокий относительный риск развития никотиновой зависимости ¹⁹⁸ . Вмешательства, нацеленные на употребление/злоупотребление психоактивными веществами, часто являются важным компонентом плана лечения.
Психотические симптомы, возникающие в контексте общей задержки развития, расстройств коммуникации, берущих начало в детском возрасте, или расстройств аутистического спектра, не считаются первичными психотическими расстройствами, если только не сопровождаются появлением выраженного бреда или галлюцинаций, сохраняющихся по крайней мере в течение 1 мес или меньше, если они успешно поддаются лечению. Психотические симптомы у людей с расстройствами развития бывают устойчивы к лечению антипсихотиками ¹⁴² , что, вероятно, говорит об их особой природе. Необходимы дополнительные исследования, которые позволили бы определить характеристики пациентов с расстройствами развития, не откликающихся на лечение различными препаратами, для уточнения подходов к лечению.
Наконец, хотя подавляющее большинство людей с первичным психозом гораздо чаще оказываются в роли жертв различного рода злоупотреблений/правонарушений, а не в роли агрессоров, имеется небольшое увеличение риска антисоциальных проявлений у таких пациентов. Данная коморбидность редко принимается во внимание, но ее необходимо оценить и учесть при выработке плана лечения. Антисоциальные проявления не выявляются при предшествующих контактах с системой уголовного правосудия, что, к сожалению, достаточно часто имеет место среди людей с психозом. История антисоциальных проявлений в детстве и демонстративная черствость и безразличие по отношению к другим могут быть обнаружены при помощи Опросника для выявления психопатии Хэйра ( Hare Psychopathy Checklist-Revised ) ¹⁹⁹ .

СОПУТСТВУЮЩИЕ СОМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Люди с первичным психозом подвержены повышенной заболеваемости и смертности от различных соматических заболеваний, в особенности от кардиометаболических болезней, что приводит к значительному сокращению ожидаемой продолжительности жизни ¹¹ . Хотя частично это объясняется метаболическими побочными эффектами антипсихотических лекарств, нездоровый образ жизни и поведение еще больше повышают риск соматических осложнений и заболеваний. Несмотря на многочисленные призывы серьезно относиться к физическому здоровью, скрининг, диагностика и контроль за аспектами, связанными с физическим здоровьем людей с первичным психозом, остаются на неудовлетворительном уровне, даже в странах с высоким уровнем дохода. Таким образом, улучшение состояния соматического здоровья у этих пациентов имеет важное значение, и аспекты физического здоровья должны выходить на первый план при назначении лечения антипсихотическими препаратами ^11,200-203 .
У трети людей с первичным психозом развивается метаболический синдром ²⁰⁴ , который характеризуется одновременным проявлением тяжелых метаболических отклонений (абдоминального ожирения, нарушения толерантности к глюкозе или возникновения инсулинорезистентности, дислипидемии и артериальной гипертензии) ²⁰¹ . Данные метаанализа показывают, что, в сравнении с общей популяцией, у этих людей в 1,9 раза повышен риск развития такого синдрома ²⁰⁴ .
Первичный психоз также является фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа ^205,206 . Согласно крупному метаанализу, диагноз шизофрении повышает риск ишемической болезни сердца в 1,5–1,6 раза ²⁰⁷ . Риск развития сахарного диабета 2 типа у людей с шизофренией в 2 раза выше, чем в среднем в популяции ²⁰⁶ .
Поскольку отдельные компоненты метаболического синдрома имеют решающее значение для прогнозирования возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2 типа, рака и других сопутствующих заболеваний, они должны быть выявлены в самом начале их проявления, приняты во внимание при выборе медикаментозного лечения и находиться под регулярным контролем в ходе лечения ²⁰⁸ . Среди антипсихотиков второго поколения клозапин и оланзапин ассоциированы с наиболее высокими кардиометаболическими рисками, а наименьшие риски представляют арипипразол, зипрасидон, луразидон и амисульприд ²⁰⁷ .
Врачам следует контролировать массу тела каждого пациента при каждом визите. Центральный/абдоминальный тип ожирения более решительно коррелирует с инсулинорезистентностью и более связан с высоким риском развития сахарного диабета 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний у людей с первичным психозом, чем общая масса тела или индекс массы тела. Измерение окружности талии, таким образом, является лучшим способом оценки данных рисков и может выполняться при помощи обыкновенной сантиметровой ленты. Окружность талии следует измерять в средней точке между последним ребром и подвздошным гребнем. Пороговые значения для связанных с ожирением повышенных рисков для здоровья – 94 см для мужчин и 90 см для женщин (впрочем, эти значения несколько ниже для азиатов и жителей Южной и Центральной Америки) ²⁰⁸ .
Артериальная гипертензия повышает риски множества сердечно-сосудистых заболеваний. Хотя в разных рекомендациях встречаются различные определения гипертензии, любое систолическое давление выше 120 мм рт. ст. связано с увеличением сердечно-сосудистых рисков. Мониторинг артериального давления, таким образом, должен стать частью рутинного обследования пациентов с первичным психозом. Памятка по правильному измерению артериального давления разработана Американским колледжем кардиологии/Американской ассоциацией сердца ( American College of Cardiology/American Heart Association – ACC/AHA ) ²⁰⁹ . Важно отметить, что для подтверждения диагноза повышенного артериального давления/гипертензии необходимы повторные измерения с 1–2-минутными интервалами, а также проведение таких измерений вне медицинского учреждения. При первом посещении врача давление должно быть измерено на обеих руках. В дальнейшем оно должно измеряться на той руке, на которой было получено более высокое значение ²⁰⁹ .
Важно также подсчитать и держать под контролем общий сердечно-сосудистый риск пациента. Рядом организаций и консенсусных панелей, включая Всемирную организацию здравоохранения (ВОЗ) и Британские медицинские сообщества ( Joint British Societies – JBS ), были опубликованы онлайн-инструменты для подсчета риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов на основании нескольких клинических параметров, таких как возраст, пол, артериальное давление, курение, уровень общего холестерина и наличие/отсутствие сахарного диабета ^210-212 . Цель таких прогнозов – помочь сообщить пациенту о риске, чтобы он мог обратиться за консультацией (и, если необходимо, лечением), необходимой в соответствии с его уровнем риска.
Выявление и управление всеми модифицируемыми факторами сердечно-сосудистого риска у людей с первичным психозом, такими как курение, нездоровое питание, ожирение, сидячий образ жизни, употребление алкоголя, сахарный диабет и дислипидемия, столь же важны, как контроль за артериальной гипертензией для снижения общего сердечно-сосудистого риска ^213,214 . Исследования показывают, что среди людей с шизофренией значительно более высоки показатели курения, в том числе заядлого, и никотиновой зависимости, а также что они потребляют большее количество пищи и имеют менее здоровое питание, чем население в целом ²⁰³ . Кроме того, более половины людей с шизофренией (55%) не соблюдают рекомендации по физической активности и ведут сидячий образ жизни более 8 ч в день ^203,215 . Один из пяти пациентов имеет или имел расстройство, связанное с употреблением алкоголя ²⁰³ .
Про общему правилу, каждому пациенту должна быть выполнена электрокардиограмма перед назначением антипсихотических препаратов, ассоциируемых с удлинением интервала QT . Более того, данные лекарства не следует назначать пациентам, имеющим диагностированные болезни сердца, синкопальные состояния в анамнезе, семейную историю внезапной сердечной смерти в раннем возрасте (особенно у обоих родителей) или синдром удлиненного интервала QT ²⁰⁸ .
Вне зависимости от возраста и наличия других факторов риска очень важно проводить периодический мониторинг пациентов с первичным психозом на предмет гипергликемии, и возможность тестирования должна быть рассмотрена в самом начале лечения. Тесты при помощи прокола пальцев, обеспечивающие мгновенное считывание точного или ориентировочного показателя уровня глюкозы в крови, должны проводиться на старте лечения, 3 мес спустя в целях выявления ранней гипергликемии и затем ежегодно ²⁰⁸ . Эти интервалы мониторинга, тем не менее, носят рекомендательный характер и должны пересматриваться с учетом того, какой антипсихотик назначен пациенту. В идеале глюкозу крови следует оценивать натощак, так как именно этот показатель наиболее чувствителен в отношении выявления нарушений углеводного обмена. Общепринятое тестирование на выявление гипергликемии включает в себя определение уровня глюкозы плазмы натощак, пероральный глюкозотолерантный тест и определение уровня гликированного гемоглобина (HbA _1c ). Ввиду того, что комплаентность у этой группы пациентов может представлять проблему, возможно, следует предпочесть тест на определение HbA _1c  тесту на определение уровня глюкозы натощак в качестве скрининга ²¹⁶ .
Параметры липидов, особенно триглицериды и уровень липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), также должны быть оценены в начале лечения, через 3 мес и затем через 12 мес. Если нет аномальных значений, то более частый контроль не требуется ²⁰⁶ . В голодании перед сдачей анализов на определение липидного профиля обычно нет необходимости.
Консультирование по вопросам индивидуального образа жизни и психообразование, нацеленные на мотивацию к здоровому образу жизни, должны рассматриваться в качестве первоочередных стратегий предотвращения и управления коморбидными соматическими состояниями у пациентов с первичным психозом ^203,216-218 . Следует рекомендовать пациентам как минимум 30 мин физической активности средней интенсивности в течение по крайней мере 5 дней в неделю ²¹⁵ . Сегодня в свободном онлайн-доступе для врачей имеется электронное пособие от Национального центра отказа от курения ( National Centre for Smoking Cessation ), которое может помочь приобрести ключевые знания и навыки для обеспечения пациентам эффективной поведенческой поддержки в отказе от курения ²⁰³ .
Если вмешательства, касающиеся образа жизни, оказываются неэффективными в отношении сопутствующих проблем с соматическим здоровьем, может потребоваться медикаментозное лечение ²⁰⁸ . Метформин является ведущим препаратом для управления набором веса при лечении антипсихотиками и обладает дополнительным преимуществом в виде снижения заболеваемости сахарным диабетом 2 типа у пациентов с гипергликемией. Все больше данных также указывают на то, что, наряду с гипогликемическим эффектом, метформин обладает кардиопротективными свойствами ²¹⁹ . Бупропион и варениклин имеют доказанную эффективность в отношении отказа от курения у людей с первичным психозом ^220,221 .
В случаях, когда проблемы соматического характера – такие как гипергликемия, гиперлипидемия или гиперпролактинемия – являются следствием лечения антипсихотиками, следует рассмотреть снижение дозировки или замену препарата на другой, с более низким профилем риска, если это представляется безопасным и осуществимым ^202,208 . Пациенты, получающие лечение клозапином, требуют специального наблюдения, так как данный препарат может запустить неблагоприятные реакции, связанные с физическим состоянием (агранулоцитоз, миокардит и кардиомиопатию, кардиометаболические заболевания), которые могут стать серьезными проблемами ²⁰² .
Предотвращение проблем с физическим здоровьем у людей с первичным психозом за счет следования здоровому образу жизни представляется более эффективным, чем вмешательства после обнаружения значимых отклонений в клинических или биологических показателях в ходе кардиометаболического скрининга ²²² . Все больше данных указывают на то, что цифровой мониторинг здоровья, т.е. применение технологий (приложений для смартфона, фитнес-трекеров) в практике оказания медицинских услуг, может играть важную роль в предотвращении коморбидных соматических патологий ²²³ , хотя их применимость и клиническая полезность в отношении пациентов с первичным психозом еще должны быть обоснованы.

СЕМЕЙНАЯ ИСТОРИЯ

Для психозов шизофренического спектра семейная история расстройства является одним из мощнейших известных факторов риска. По данным метаанализа, наличие расстройства у родителя связано с 7,5-кратным увеличением риска шизофрении у детей ²²⁴ .
Тем не менее лишь меньшинство людей с диагнозом шизофрении имеет положительную семейную историю такого расстройства. В имитационном исследовании комплексных полигенетических заболеваний было подсчитано, что 83–90% людей с шизофренией из обычных семей (в среднем с двумя детьми) не имеют никого из родственников первой, второй или третьей линии с заболеванием ²²⁵ . Столь высокая доля спорадических случаев является ожидаемой в рамках полигенетической модели, принимая во внимание низкий уровень распространенности данного расстройства ²²⁵ .
Клиническая оценка семейной истории пациента с первичным психозом должна принимать во внимание не только шизофрению. Клинически диагностированная шизофрения может быть ассоциирована с наличием ряда различных психических расстройств у родственников первой линии, и случаи шизофрении в популяции чаще могут быть связаны с семейной историей нешизофренических расстройств, чем с семейной историей собственно шизофрении ²²⁶ . Эти выводы отражают данные исследований молекулярной генетики, которые говорят о том, что две трети сочетаний генов являются общими для шизофрении, биполярного расстройства и большого депрессивного расстройства, а также что существуют пересечения между ними и вариациями генов, ассоциируемых с аутизмом, СДВГ и интеллектуальными нарушениями ^227,228 . Таким образом, при клинической оценке семейной истории пациентов с первичным психозом необходимо рассматривать весь спектр психических расстройств. Учитывая высокие показатели распространенности психических расстройств в течение жизни, позитивная семейная история в широком смысле этого понятия может быть выявлена у значительной доли пациентов.
Клиническая интерпретация наличия семейной истории психического расстройства является сложным делом и выходит за рамки «генетической обремененности». Полигенетические показатели риска шизофрении, по всей видимости, опосредуют менее 20% от влияния фактора семейной истории ²²⁹ . Вероятно, отчасти это может быть объяснено тем, что в особенности родительская семейная история также испытывала влияние факторов внешней среды, таких как высокий уровень осложнений беременности и родов ^230,231 , взросление в неблагоприятной домашней обстановке ²³² , помещение в детские учреждения ²³³ , высокий уровень разводов, проблемы в отношениях между родителями ²³⁴  и плохая успеваемость в школе ²³⁵ . Существенность того влияния, которое оказывает взросление с родителем, имеющим тяжелое психическое расстройство, на психологическое и социальное развитие, недавно пересматривалась ²³⁶ . Таким образом, положительная семейная история должна дополняться изучением влияния психопатологии родителей на развитие человека и оценкой связанных с этим клинических потребностей.
Семейная история также имеет непосредственное клиническое значение, так как первый эпизод первичного психоза чаще всего случается в тот период, когда пациент все еще зависим от своих родителей и/или проживает с ними. Факт наличия психопатологии у родителей может указывать на вероятную сниженную жизнестойкость у такой семьи и ее повышенную нуждаемость в поддержке ²³⁶ .
У пациентов с первичным психозом семейную историю психических расстройство можно изучать при помощи структурированных интервью либо скрининговых инструментов. Проведение структурных интервью, таких как Семейное интервью для генетических исследований (Family Interview for Genetic Studies) ²³⁷  и Диагностическое интервью для генетических исследований (Diagnostic Interview for Genetic Studies) ²³⁸ , может занимать до нескольких часов. Для использования в клинической практике лучше подходят более короткие опросники или скрининги.
Скрининг семейной истории ( Family History Screen – FHS ) ²³⁹  собирает сведения о 15 психических расстройствах на протяжении всей жизни, а также о суицидальных попытках. Он проводится с информатором из числа членов семьи, который дает ответы о себе и других биологических родственниках (родители, сиблинги и дети). Скрининг начинается с общих вопросов о симптомах, лечении и ухудшениях, далее следуют более специфические вопросы о психопатологии. FHS занимает от 5 до 20 мин, так как каждый вопрос задается только один раз о всех членах семьи как о единой группе.
Семейная история нуждается в переоценке со временем, поскольку на изначальный момент еще не все родственники пациента могли пройти свой период риска манифестации какого-либо психического расстройства. Также может появиться новая информация, ранее не попадавшая в поле внимания из-за трудностей с вспоминанием или нехватки данных.
Есть некоторые доказательства тому, что семейная история психоза может влиять на прогноз. К примеру, в нескольких метаанализах такая история была ассоциирована с более неблагоприятными исходами расстройства, особенно в отношении негативных симптомов ²⁴⁰ , исходов, связанных с трудоустройством, и общих исходов ²⁴¹ . Впрочем, размеры эффекта были сравнительно небольшими. Более ранний возраст начала болезни также был ассоциирован с семейной историей ²⁴⁰ , и этот вывод является клинически значимым, так как данная переменная ассоциирована с более неблагоприятными клиническими и социальными исходами ²⁴² . Нет подтверждений тому, что фактор пола каким-либо образом смягчает влияние семейной истории на исходы. Тем не менее отмечалось, что, хотя у мужчин чаще наблюдаются негативные симптомы, чем у женщин, это может не относиться к тем, кто имеет семейную историю расстройства ²⁴² .
В недавнем Шведском национальном исследовании реестров и генома ( Swedish National Register and Genomic Study ) ²⁴³  была выявлена связь семейной истории с повышенным риском устойчивости к лечению у пациентов с шизофренией. В подгруппе случаев с геномными данными не было обнаружено значимой связи между показателями генетических рисков четырех психических расстройств и устойчивостью к лечению. Впрочем, необходимы дальнейшие исследования того, ассоциированы ли показатели генетических рисков с клиническими исходами по отдельности либо в комбинации с данными о семейной истории.
Таким образом, определяемая в широком смысле семейная история психических расстройств может оказывать воздействие на психосоциальное развитие пациентов и клинически значимым образом влиять на жизнестойкость семьи. Семейная история может с достаточной надежностью оцениваться у пациентов с первичным психозом в рутинной клинической практике при помощи кратких скрининговых инструментов. Наличие семейной истории расстройства ассоциировано с более ранним возрастом начала болезни и может влиять на исход.

АКУШЕРСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Акушерские осложнения относятся к числу наиболее воспроизводимых средовых факторов риска для психозов шизофренического спектра. В них входит ряд различных факторов, представляющих угрозу для нормального развития мозга ребенка.
Значимость связи между осложнениями при родах и шизофренией была установлена в работах скандинавских исследователей ^244,245  в 1970-х гг. и в дальнейшем. Их открытия внесли вклад в формулировку модели нейроразвития для шизофрении в 1987 г. ^133,246  
Данная тема подробно рассматривалась Cannon и соавт. ²⁴⁷  Их метаанализ проспективных популяционных исследований выявил, что с дальнейшим развитием шизофрении были значимо связаны три группы осложнений:
а) осложнения беременности (кровотечения, диабет, резус-конфликт, преэклампсия); б) нарушения роста и развития плода (низкий вес при рождении, врожденные пороки развития, уменьшенная окружность головы); и в) осложнения в родах (атония матки, асфиксия, экстренное кесарево сечение). Впрочем, показатели размеров эффекта обычно были менее 2.
Совсем недавно Davies и соавт. ²⁴⁸  выполнили метаанализ пре- и перинатальных факторов психоза в целом, который во многом подтвердил выводы Cannon. Оба метаанализа пришли к заключению, что факторы, связанные с гипоксией и аноксией плода, когда развивающийся мозг испытывает нехватку кислорода, относятся к числу наиболее неизменно значимых.
В клинической практике всегда следует спрашивать пациентов, не известно ли им о каких-либо акушерских инцидентах, пережитых ими при рождении. Небольшая часть пациентов может знать об этом, особенно если инциденты были серьезными или угрожали их жизни (например, преждевременные роды, экстренное кесарево сечение, «синий» при рождении ребенок или помещение в инкубатор). Однако, вероятнее всего, пациент не будет располагать информацией о данных аспектах своей жизни.
Эту нехватку информации нельзя воспринимать так, как будто бы никаких подобных инцидентов не случалось. Следовательно, при любой возможности будет разумным расспросить родителей пациента, особенно мать, о ее беременности и рождении пациента. Обычно матери помнят серьезные события (например, преэклампсию, извлечение ребенка с помощью щипцов), хотя могут забывать не столь значительные детали (дородовые кровотечения) ²⁴⁹ . Отцы менее надежны в этом отношении.
Памятка Льюиса-Мюррея ( Lewis-Murray checklist ) ^246,250  может быть использована для ранжирования информации, полученной из интервью с матерью. Она охватывает следующие 16 осложнений: краснуха и сифилис во время беременности, резус-конфликт, дородовое кровотечение, тяжелая преэклампсия, преждевременное излитие околоплодных вод, роды длительностью свыше 36 ч, осложненные роды близнецов, выпадение пуповины, гестационный возраст менее
37 нед или свыше 42 нед, экстренное кесарево сечение, тазовое или патологическое предлежание плода, наложение акушерских щипцов, вес при рождении менее 2 кг, помещение в инкубатор более чем на 4 нед. Каждому из осложнений присваиваются баллы. Пороговые значения устанавливаются как «определенный» или «неоднозначный» ²⁵⁰ .
Если выяснить факты крайне важно, но получить их от матери не удается, то идеальным вариантом будет запросить оригинальную документацию о рождении. Здесь также может быть применена памятка Льюиса-Мюррея. Однако более подробной является шкала МакНейла-Сьестрема ( McNeil-Sjöström scale ) ²⁵¹ , которая специально была сконструирована для работы с записями о рождении. Работа с ней занимает больше времени, но дает гораздо более детализированную информацию. Поэтому она чаще используется в исследованиях, чем в клинической практике.
В проспективных исследованиях изучались общие долговременные последствия для детей, переживших акушерские осложнения ^252,253 . Они продемонстрировали, что ранние угрозы для мозга, особенно приводящие к перивентрикулярным кровотечениям, ассоциированы с уязвимостью в отношении не только психоза, но и нарушений нейроразвития, таких как СДВГ и аутизм. Распространенными являются когнитивные проблемы (включая низкий IQ), а также неврологические дефициты, от слабых проявлений до детского церебрального паралича. Нейровизуализационные исследования показали, что когда дети, пережившие перивентрикулярное кровотечение, достигают взрослого возраста, у них наблюдаются избыточные структурные аномалии головного мозга, например, увеличение желудочков и истончение коры, а также дофаминергические нарушения, напоминающие те, что обнаруживаются у пациентов с шизофренией ^253,254 .
Если в анамнезе имеется история серьезных акушерских инцидентов, то какое воздействие это оказывает на пациента? Оно может отсутствовать вовсе, так как подавляющее большинство детей, переживших подобные события, развиваются совершенно нормально; психоз может быть случайностью. Тем не менее событие может представлять особую значимость, если у пациента присутствуют мягкие неврологические проявления или проблемы развития в детстве (запоздалые достижения в развитии, более низкий IQ, чем у сиблингов, психиатрические или поведенческие проблемы в детстве, в особенности СДВГ).
В случае обнаружения чего-либо из перечисленного требуется дальнейшее обследование. В частности, структурное магнитно-резонансное исследование (томография) (МРТ) может быть полезно для проверки наличия каких-либо признаков раннего повреждения мозга: увеличение желудочков, уменьшение гиппокампов или истончение коры головного мозга могут указывать на его существенность. Нейропсихологическое тестирование может помочь в оценке общего интеллектуального функционирования или каких-либо специфических изменений. По неизвестным причинам плод или ребенок мужского пола более уязвим к долгосрочным нейропсихиатрическим последствиям ранних повреждений мозга.
Имеет ли факт наличия представляющегося важным акушерского инцидента какое-либо значение в отношении оказания помощи пациенту? Не напрямую, но все же это очевидным образом вносит вклад в характеристику индивидуального случая. Такие события могли вызвать задержки развития в детстве и иные поведенческие проблемы задолго до начала психоза; они также могут объяснять когнитивные изменения и аномалии, выявленные в результате МРТ. Более того, это может помочь родителям понять, почему у их сына или дочери случился психоз, и снизить их беспокойство по поводу того, что это они могли стать причиной болезни, совершив какую-либо ошибку в выполнении своих родительских обязанностей.
Конечно, необходимо помнить о том, что факторы риска психоза редко срабатывают в одиночку, и акушерские осложнения могут быть пусковым фактором в дополнение к генетической предрасположенности или наряду с другими факторами риска внешней среды, такими как миграция или употребление каннабиса.

РАННИЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ ФАКТОРОВ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ

Данные эпидемиологических исследований указывают на то, что неблагоприятная внешняя среда в сензитивный для нейроразвития период ассоциирована с повышенным риском первичного психоза в дальнейшей жизни. Метааналитические оценки размеров эффекта в отношении риска первичного психоза разнятся для различных факторов, в том числе неблагоприятных событий в детстве (смерть одного или обоих родителей, жестокое обращение, пренебрежение и травля), городской среды, миграции и принадлежности к этническим меньшинствам (что, вероятно, может сыграть свою роль из-за неблагоприятных социально-средовых условий) ^255-257 .
Эффекты от ранних воздействий представляются сложными, динамичными и взаимосвязанными друг с другом ²⁵⁸ . Неблагоприятные условия в детстве являются воплощением комплексной этиологии первичного психоза. Например, сексуальное насилие в детстве, помимо первичного психоза, ассоциировано с широким спектром исходов для психического и физического здоровья, от ожирения до депрессии и злоупотребления психоактивными веществами ²⁵⁹ , которые также самостоятельно связаны с повышенным риском психоза и неблагоприятными исходами среди людей с психозом.
Пагубное влияние неблагоприятных условий в детстве также, по всей видимости, носит дополнительный характер ²⁶⁰ . В этом смысле могут иметь место разнообразные как причинно-следственные, так и непричинные траектории между данными неблагоприятными условиями и первичным психозом, так что связь между этими условиями и психозом может частично зависеть и от общего пагубного влияния на благополучие. Далее, результаты исследований позволяют предположить существование взаимосвязи между генетическими и средовыми факторами, так как связь между неблагоприятными условиями в детстве и первичным психозом еще больше нарастает в зависимости от повышенной генетической уязвимости ²⁶¹ .
Недавний метаанализ показал, что неблагоприятные условия в детстве ассоциированы с более неблагоприятными исходами лечения среди людей с диагнозом первичного психоза (ОШ=1,51; 95% ДИ: 1,08–2,10) ²⁶² . Такие условия также связаны с недостаточностью обращений за помощью в компетентные службы и с низкой приверженностью лечению ²⁶³ . Несмотря на нехватку более высококачественных данных из проспективных исследований на крупных выборках, эти результаты говорят о том, что важно учитывать факт неблагоприятных условий в детстве при прогнозировании течения болезни и выработке плана лечения. Таким образом, факт их наличия должен на рутинной основе проверяться у людей с первичным психозом.
Тем не менее оценка неблагоприятных условий в детстве может представлять сложность даже для опытного специалиста сферы психического здоровья. Во-первых, ретроспективный сбор данных может быть подвержен предвзятым воспоминаниям. Во-вторых, признание субъективного опыта, включая личное восприятие и смысл, которым наделяются неблагоприятные события, столь же важен, как и объективная оценка этих событий, если не важнее.
В-третьих, социокультурное происхождение и особенности личности влияют на способность рассказывать о ранних неблагоприятных событиях и на их оценки, и это должно быть учтено. Наконец, тщательная оценка, принимающая во внимание время, продолжительность, тяжесть, частоту и тип неблагоприятного воздействия в детстве, даст больше результатов, но может быть сочтена отнимающей слишком много времени в условиях напряженной клинической работы.
Из всех многочисленных основанных на самоотчете или заполняемых медицинскими работниками инструментов скрининга или более подробной оценки воздействия неблагоприятных событий в детстве чаще всего используются Опросник детских травмирующих переживаний ( Childhood Trauma Questionnaire – CTQ ) ²⁶⁴  и Опросник детского опыта запущенности и жестокого обращения ( Childhood Experiences of Care and Abuse – CECA ) ²⁶⁵ .
CTQ представляет собой инструмент самоотчета, поддерживаемый надежными психометрическими данными, полученными в различных популяциях и различных условиях по всему миру. Он включает 70 пунктов (28 в краткой форме CTQ), оцениваемых по 5-балльной шкале Лайкерта (от «1 – «никогда» до «5 – очень часто») и охватывающих пять доменов неблагоприятных воздействий в детстве: эмоциональное пренебрежение, физическое пренебрежение, эмоциональное насилие, физическое насилие и сексуальное насилие.
Простой и быстрый для заполнения (10–15 мин), опросник CTQ может служить полезным скрининговым инструментом, охватывающим достаточно широкий круг неблагоприятных воздействий в детстве. Этот простой опросник можно интегрировать в стандартную электронную медицинскую документацию, что позволило бы обрисовать базовую перспективу истории ранних воздействий внешней среды ²⁶⁶ .
CECA дает возможность более детальной и контекстуальной формальной оценки неблагоприятных воздействий в детстве, измеряя частоту, распространенность и интенсивность физического и сексуального насилия, неприязненного отношения со стороны матери или отца и пренебрежения. Однако этот инструмент требует по крайней мере часового интервью и специальной подготовки интервьюера.
Опросник ретроспективной травли ( Retrospective Bullying Questionnaire ) оценивает частоту, интенсивность и длительность физического, эмоционального и межличностного преследования в начальной и средней/старшей школе ²⁶⁷ .
Необходимо отметить, что эти инструменты были сконструированы для сбора информации в контексте исследований, и данные об их применимости в клинической практике остаются ограниченными ²⁶⁸ . Кроме того, неблагоприятные воздействия в детском возрасте, в основном оставаясь неизменными по своей сути, могут со временем принимать новые формы (например, кибербуллинг). Эти вновь возникающие формы ранних неблагоприятных воздействий тоже следует принимать во внимание.
Метаанализ 12 исследований показал, что сфокусированная на травме КПТ (например, последовательная воображаемая экспозиция, когнитивное реструктурирование) и десенсибилизация и переработка движением глаз приводят к небольшим улучшениям в позитивной симптоматике незамедлительно после лечения (g=0,31, 95% ДИ: 0,55–0,06), но не при последующем контроле, при этом не было выявлено влияния на негативную, депрессивную или тревожную симптоматику ²⁶⁹ . Более комплексный систематический обзор не смог предоставить убедительных высококачественных доказательств эффективности ориентированных на травму психотерапевтических вмешательств у пациентов с психотическими симптомами ²⁶³ .
Учитывая ограниченные преимущества современных сфокусированных на травме психотерапевтических вмешательств, а также потребность в дальнейших исследованиях с низким риском систематической ошибки, данные вмешательства не могут быть рутинно рекомендованы для пациентов с первичным психозом, имеющих историю ранних неблагоприятных воздействий, особенно при ограниченных ресурсах психиатрических служб. Однако они, несомненно, могут быть рассмотрены для применения в индивидуальных случаях.
Сфокусированная на травме психотерапия должна быть приспособлена к потребностям людей с первичным психозом. Необходимы рандомизированные контролируемые исследования для установления оптимальной продолжительности и интенсивности эффективного вмешательства. Также нужны исследования, содействующие стратегиям оказания медицинской помощи в том, чтобы выявлять людей, которым с высокой долей вероятности смогут помочь данные вмешательства.
С точки зрения здравоохранения ранние неблагоприятные воздействия являются управляемыми факторами, вносящими вклад в глобальное бремя психических расстройств, включая первичный психоз. Таким образом, конечной целью должно быть способствование созданию благоприятной среды для развития ребенка ²⁷⁰ .

НЕДАВНИЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ ФАКТОРОВ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ

Крупные стрессовые жизненные события, т.е. ситуации, приводящие к очень значительным позитивным или негативным изменениям в обстоятельствах жизни и/или включающие в себя элемент угрозы, могут быть тесно связаны с началом или рецидивом психоза.
Метаанализ сообщает о связи между крупными стрессовыми жизненными событиями и психотическими расстройствами и субклиническими психотическими переживаниями (отношение шансов около 3) ²⁷¹ . Впрочем, методологическое качество большинства включенных в него исследований было низким. Более того, часть связей можно объяснить общей базовой генетической предрасположенностью, повышающей риск психоза в той же степени, что и риск воздействия крупных жизненных событий ²⁷² .
С клинической точки зрения стрессовые жизненные события могут приобретать особую значимость, если им предшествуют неблагоприятные условия в детстве. В исследовании было установлено, что 47% эффекта от жестокого обращения в детстве опосредуют неблагоприятные события во взрослом возрасте, в частности связанные с насилием ²⁷³ . Помимо этого, в некоторых исследованиях отмечалось, что воздействие неблагоприятных условий в детстве также может повышать восприимчивость к стрессовым жизненным событиям ²⁷⁴ , что позволяет говорить о повышенной уязвимости к стрессу.
Для целей оценки «золотым стандартом» считается полуструктурированное интервью «Шкала жизненных событий и трудностей» ( Life Events and Difficulties Schedule – LEDS ), так как в нем учитываются такие факторы, как время, тяжесть и самостоятельность событий ²⁷⁵ . Однако оно требует много времени для проведения и оценок. В качестве альтернативы могут быть использованы такие опросники, как Шкала социальной реадаптации ( Social Readjustment Rating 
Scale – SRRS ) ²⁷⁶ , Шкала жизненных событий Психиатрического эпидемиологического исследовательского интервью ( Psychiatric Epidemiology Research Interview (PERI ) Life Events Scale ) ²⁷⁷ и Опросник стрессовых жизненных событий ( Questionnaire of Stressful Life Events – QSLE ) ²⁷⁸ .
Помимо стрессовых жизненных событий, субъективное ощущение перегруженности или невозможности контроля над требованиями внешней среды, вероятно, является еще одним связующим звеном между переживанием стресса и психозом. Проведенное на популяционном уровне исследование с участием 177 000 человек выявило убедительные доказательства в пользу связи между субъективно переживаемым стрессом и психотическими переживаниями ²⁷⁹ . Также данные позволяют предположить, что влияние переживаемого стресса более существенно у людей, которые ранее подверглись воздействию неблагоприятных событий в детском возрасте ²⁸⁰ .
Хотя нужно учитывать, что переживаемый стресс не является независимым фактором внешней среды, но выступает во взаимосвязи с субъективным опытом человека, его оценка может иметь важное клиническое значение, если принимать во внимание его тесную корреляцию с уровнями выраженности психотических симптомов ²⁷⁹ , а также с прогнозированием их в будущем ²⁸¹ . Это можно сделать посредством таких инструментов, как Шкала переживаемого стресса ( Perceived Stress Scale ) ²⁸²  или Индекс психологического стресса ( Psychological Stress Index ) ²⁸³ .
Сиюминутные оценки, фиксирующие симптомы, чувства и контекст несколько раз в день на протяжении нескольких дней, могут быть даже более подходящим методом для оценки повседневного жизненного стресса и чувствительности человека к нему ²⁸⁴ . Новейшие цифровые технологии, такие как мобильные приложения, могут помочь во внедрении таких методов в стандартную клиническую практику ²⁸⁶ .
Имеются основанные на доказательных данных методы, которые могут помочь уменьшить воздействие как стрессовых жизненных событий, так и повседневного стресса у пациентов с психозом, например, КПТ психоза (КПТп), физические упражнения, терапия осознанности (mindfulness) и терапия принятия и ответственности.
Другой фактор внешней среды, способный оказать влияние на начало или рецидив психоза, – это употребление запрещенных психоактивных веществ, особенно каннабиса. Метаанализы сообщают о 2–3-кратном возрастании риска психоза у часто употребляющих людей, при этом есть четкие данные о взаимосвязи с дозой ²⁸⁵ . Этот риск может быть еще выше при более раннем возрасте начала употребления, при семейной истории психоза или употреблении сортов каннабиса с высоким уровнем содержания тетрагидроканнабинола ²⁸⁶ . Люди, имеющие историю воздействия тяжелых травматических событий в детстве, также, по всей видимости, более чувствительны к индуцирующим психоз эффектам каннабиса ²⁸⁶ .
Согласно результатам систематического обзора, примерно у трети пациентов с психозом регистрировалось клинически значимое употребление каннабиса при первом эпизоде, а время, прошедшее между первым употреблением и первым проявлением психоза, составляло в среднем около шести лет. В течение первых десяти лет после первого эпизода около половины ранее употреблявших людей прекращали курение каннабиса. Те, кто продолжали, имели более высокие уровни рецидивов, более продолжительные госпитализации и более тяжелые психотические симптомы, чем люди, отказавшиеся от употребления каннабиса, или те, кто его не употребляли ²⁸⁷ . Часть этих эффектов может быть опосредована более низкой приверженностью лечению среди людей, употребляющих каннабис ²⁸⁸ . Важно отметить, что прекращение употребления каннабиса может привести к улучшению в психотической симптоматике до уровня, соответствующего не употребляющим пациентам ²⁸⁸ .
Оценка употребления каннабиса может производиться при помощи новейшей версии Опросника опыта употребления каннабиса ( Cannabis Experience Questionnaire ) ²⁸⁹ .
К сожалению, лечение от употребления каннабиса у пациентов с психотическими расстройствами остается проблемой: метаанализ не выявил доказательств эффективности в отношении частоты употребления ни у одного из видов вмешательств, хотя есть некоторые данные о снижении количества употребления и сокращении позитивной симптоматики, ассоциированных с мотивационными вмешательствами, как в рамках, так и вне КПТп ²⁹⁰ . Также на данный момент нет убедительных доказательств эффективности заместительной фармакологической терапии.

ЗАЩИТНЫЕ ФАКТОРЫ/ЖИЗНЕСТОЙКОСТЬ

При первичном психозе личностные и социальные защитные факторы и индивидуальный уровень жизнестойкости могут опосредовать связь между факторами болезни, такими как когнитивные нарушения и тяжесть негативной симптоматики, а также исходами, например, профессиональным функционированием и возможностями обучения.
Защитные факторы включают в себя хорошие копинг-способности и навыки решения проблем, более высокий уровень образования, социальную и эмоциональную поддержку, участие в социальной жизни, экономическую/финансовую безопасность ^40,291-294 . Под жизнестойкостью понимается способность положительно адаптироваться к неблагоприятным психологическим факторам. К аспектам жизнестойкости относятся положительный образ себя, самоконтроль, когнитивная гибкость, социальная компетентность, эмоциональная саморегуляция, личная эффективность и оптимизм ^293,295-298 .
Учитывая, что ни один защитный фактор или аспект жизнестойкости не является «первичным» фактором, вносящим вклад в функционирование людей с первичным психозом, важно рассматривать несколько факторов для понимания их относительного вклада ^296,299 . Некоторые факторы оказывают непосредственное влияние на функционирование, в то время как другие опосредуют связь между одним из факторов болезни и повседневным функционированием. Например, позитивный копинг и жизнестойкость частично опосредуют связь между негативными симптомами и уровнем инвалидности при первичном психозе ^99,100,298 .
Оценка защитных факторов и характеристик жизнестойкости у человека с первичным психозом – важный шаг в выработке целенаправленного плана ведения пациента. Количество защитных и связанных с жизнестойкостью факторов достаточно велико. У конкретного пациента может наблюдаться нехватка некоторых, но не всех факторов. Хотя единый «золотой стандарт» оценки защитных факторов или характеристик жизнестойкости отсутствует, есть несколько инструментов, из которых могут выбирать врачи. Анализ общих баллов или отдельных пунктов из этих методик может быть использован для персонализации подхода к лечению.
Краткий опросник COPE ( Brief COPE – BC ) ³⁰⁰  – это основанный на самоотчете опросник, состоящий из 14 субшкал и 28 пунктов, по два пункта на субшкалу. Более высокий балл соответствует более высокой интенсивности использования конкретной копинг-стратегии. BC включает в себя пункты, оценивающие «адаптивный» копинг (например, «Я предпринимал(-а) действия по улучшению ситуации» и «Я получал(-а) за эмоциональную поддержку от других людей») и «неадаптивный» копинг («Я прибегал(-а) к употреблению алкоголя или других наркотических веществ для того, чтобы улучшить свое состояние» и «Я критиковал(-а) себя»).
Упрощенный опросник стиля копинга ( Simplified Coping Style Questionnaire – SCSQ ) ³⁰¹  – состоящий из 20 пунктов основанный на самоотчете опросник с двумя категориями: позитивные стили копинга (пункты 1–12) и негативные стили копинга (пункты 13–20). Пункты SCSQ позволяют измерять копинг «переоценки» (например, «Я пытаюсь увидеть положительные стороны в ситуации») и «поведенческий» копинг (например, «Я иду на компромисс»). Участники оценивают каждый пункт по баллам от «0 – никогда» до «3 – часто» в зависимости от той частоты, с которой они применяют указанную стратегию, когда имеют дело со стрессовой ситуацией или проблемой. Данная шкала может применяться для выявления стиля копинга, наиболее часто используемого пациентом. Низкие баллы по конкретным пунктам или низкие общие баллы указывают на то, что необходимо вмешательство для улучшения навыков копинга.
Опросник использования социальной сети ( Social Network Questionnaire – SNQ ) ³⁰²  может применяться для оценки структурных и качественных аспектов сети социальных связей пациента. Основанный на самоотчете опросник состоит из 15 пунктов, оцениваемых по 4-балльной шкале (от «1 – никогда» до «4 – всегда») и объединяемых в 4 фактора: качество и частота социальных контактов, практическая социальная поддержка, эмоциональная поддержка и качество близких отношений. Если уровень напряженности и критики в семье высок, а семейная поддержка является потенциальным защитным фактором, требующим улучшения, то может быть рекомендовано применение эмпирически обоснованных подходов, таких как семейное психообразование и семейная терапия.
Жизнестойкость может быть измерена при помощи Шкалы жизнестойкости для взрослых ( Resilience Scale for Adults – RSA ) ³⁰³ , состоящей из 30 пунктов, основанной на самоотчете и исследующей внутри- и межличностные факторы, которые могут способствовать адаптации в ситуациях, когда пациент сталкивается с неблагоприятными психологическими условиями. Пункты отражают шесть факторов: восприятие себя, восприятие будущего, структурный стиль, социальную компетентность, сплоченность семьи и социальные ресурсы. Общий балл по RSA может рассматриваться в качестве общего показателя жизнестойкости, где более высокий балл отражает более высокую жизнестойкость.
Шкала жизнестойкости Коннора-Дэвидсона ( Connor-Davidson Resilience Scale – CD-RISC ) ³⁰⁴  состоит из 25 пунк тов, оцениваемых по аналогии с шкалой Лайкерта от «0 – полностью неверно» до «4 – полностью верно». Пациенты оценивают каждый пункт в зависимости от того, как они чувствовали себя в течение последнего месяца. Общий балл – от 0 до 100, более высокий балл характеризует более высокую жизнестойкость. 3-факторная структура включает в себя настойчивость, силу и оптимизм, и каждый из факторов имеет адекватную внутреннюю надежность.
Опросник стилей восстановления ( Recovery Style Questionnaire – RSQ ) ³⁰⁵  – инструмент самоотчета, состоящий из 39 пунктов и сконструированный для измерения двух различных стилей восстановления, именуемых «интеграцией» и «отстранением». Интеграция (к примеру, попытки понять свою болезнь и реалистично взглянуть на нее) ассоциирована с более благоприятными исходами, в отличие от стиля «отстранения», при котором люди пытаются скрывать, отрицать или преуменьшать серьезность психотического эпизода.
Связь между защитными факторами и жизнестойкостью и функционированием в жизни подчеркивает важность сотрудничества с пациентами при определении жизненных целей и выработке программ лечения. Психиатрические службы, способствующие повышению жизнестойкости, должны обеспечивать надежду, оптимизм, расширение прав и возможностей, фокус на личности (процесс «обретения себя заново» после начала психоза) и смыслах (отношение к симптомам, болезни и другим людям) ³⁰⁶ , а также укреплять способность уменьшать страдание ^307,308 . Восстановительные колледжи с участием других пациентов призваны содействовать этим процессам ³⁰⁹ .

ИНТЕРНАЛИЗОВАННАЯ СТИГМАТИЗАЦИЯ

Интернализованная стигматизация понимается как «обесценивание, стыд, скрытность и отстраненность, обусловленные применением негативных стереотипов к самому себе» ³¹⁰ .
Опросы, проводимые среди людей с шизофренией, говорят о том, что такие переживания являются распространенными либо типичными. Кросс-национальное исследование с участием 14 европейских стран показало, что 43% пациентов с данным диагнозом имеют средний или высокий уровень интернализованной стигматизации ³¹¹ . В исследовании, проведенном в сельских регионах Китая, внутренняя стигма была выявлена почти у 95% людей с тяжелыми психическими расстройствами ³¹² .
С переживанием интернализованной стигматизации ассоциирован широкий круг факторов. Возможно, самый единогласный вывод заключается в тесной связи с низкой самооценкой. Повышенную внутреннюю стиматизацию также связывают с более низким качеством жизни и невысокими уровнями социального функционирования. Есть данные о том, что, как следует из названия самого термина, интернализированная стигматизация ассоциирована с пережитым опытом дискриминации со стороны других людей и часто является следствием этого. Имеются и клинические ассоциации, касающиеся связи между внутренней стигмой и симптомами депрессии. Дальнейшее развитие этой линии рассуждений приводит к тому, что повышенная внутренняя стигматизация может означать склонность к более высокому риску суицида.
Другие факторы контекста и внешней среды также, по всей видимости, вносят вклад в интернализованную стигматизацию, включая то, как психические расстройства бывают представлены в средствах массовой информации, а также объяснительные модели психических расстройств в культуре: так, представления о сверхъестественной природе расстройства являются наиболее распространенными среди людей с высокими уровнями внутренней стигмы. Такая стигматизация также позитивно ассоциирована с тяжестью психиатрических симптомов и негативно ассоциирована с приверженностью лечению ³¹³ .
Установлено несколько важных последствий от интернализованной стигматизации. Более высокие ее уровни связаны с более низкими показателями обращения за помощью, и это может быть особенно характерно для представителей этнических меньшинств и людей в возрасте. Анализ посредничества позволяет предположить, что особенно низкие показатели обращения за помощью могут наблюдаться среди людей, имеющих повышенные уровни как внутренней стигматизации, так и депрессии ³¹³ .
Внутренняя стигма также может стать потенциальным барьером при трудоустройстве, так как ожидание отвержения удерживает людей от поиска работы ³¹⁴ . В более широком смысле в публикациях отмечается, что интернализованная стигматизация является мощным препятствием на пути к выздоровлению среди людей с тяжелыми психическими расстройствами и может мешать установлению близких и интимных отношений и социальному функционированию.
Наиболее часто используемым инструментом формальной оценки внутренней стигмы является Шкала интернализованной стигматизации при психических расстройствах ( Internalized Stigma of Mental Illness – ISMI ) ³¹⁵ . Эта шкала была разработана в сотрудничестве с людьми, имеющими психические расстройства, и состоит из 29 пунктов, оцениваемых в баллах от «1 – не согласен» до «4 – полностью согласен». Она имеет внутреннюю согласованность и ретестовую надежность. Конструктивная обоснованность была подтверждена сравнением со шкалами, измеряющими схожие параметры при аналогичной методологии.
Балл по ISMI имеет позитивную корреляцию с показателями депрессивной симптоматики и негативную корреляцию с самооценкой, ощущением полноты своих прав и возможностей и ориентацией на выздоровление ^315,316 . Сегодня доступны версии шкалы на 47 языках, а также адаптированные варианты для людей с различными психическими расстройствами, их партнеров и лиц, осуществляющих уход за ними, и людей различного этнического происхождения. Оценки этих версий шкалы показали их надежность и обоснованность применения к широкому спектру языков и культур, хотя не во всех версиях шкалы оцениваются все психометрические характеристики.
Интернализованная стигматизация имеет несколько ключевых последствий для клинической практики. Прежде всего, специалистам сферы психического здоровья необходимо признать, что внутренняя стигма среди пациентов с диагнозом первичного психоза, в особенности шизофрении, является распространенным явлением и может приносить им страдания. Таким образом, важно напрямую спрашивать пациентов о том, как они понимают свой диагноз психоза, и об их мнении о последствиях такой болезни. Это часто может привести к подробной дискуссии, призванной помочь пациенту исправить имеющиеся общие заблуждения, например, что психоз – это всегда хроническое заболевание с прогрессирующей инвалидностью, или что психоз означает, что он/она никогда не сможет работать или вступить в брак. Такие разговоры могут быть необходимы и членам семьи для того, чтобы сообщить о реальности перспективы выздоровления после психотического эпизода с акцентом на защите интересов пациента и семьи, укреплении уверенности в себе и полноте прав и возможностей ³¹⁷ .
Выявление интернализованной стигмы может иметь значимые последствия для выработки плана ведения пациента. Способствующие стигматизации контакты с медицинскими работниками могут ухудшить внутреннюю стигматизацию, и, таким образом, вмешательства, направленные на сокращение стигматизации среди медицинского персонала, могут внести вклад в ослабление внутренней стигмы. Группы по защите интересов и группы поддержки с участием других пациентов могут поспособствовать снижению стигматизации ³¹⁸ . На сегодняшний день имеются хорошо исследованные методы ослабления переживаемой стигматизации ³¹⁹ , и недавно появились данные о том, что наиболее благоприятное воздействие способны оказывать методы групповой терапии, а наиболее эффективным элементом вмешательства остается психообразование ³²⁰ .

ОБСУЖДЕНИЕ

Сегодняшняя практика ведения пациентов с первичным психозом во всем мире часто характеризуется чрезмерным упрощением на нескольких разных уровнях.
Первый уровень – диагностика. Большинство посвященных лечению исследований и практических рекомендаций фокусируются на шизофрении, однако на это расстройство (согласно тому, как оно определено в DSM-III и последующих руководствах) приходится менее половины случаев первичного психотического расстройства и около четверти всех случаев психоза ⁵ . Таким образом, некорректно распространять на всех пациентов с первичным психотическим расстройством то, что было установлено в исследованиях применительно к людям с диагнозом шизофрении на основании DSM-III и позднее (например, в отношении нейрокогниций, социальных когниций и социального функционирования), как и некорректно рассматривать всех пациентов с «психозом» (термин, который сегодня часто употребляется в качестве синонима для шизофрении или первичного психоза) как имеющих одинаковые потребности касательно лечения.
Далее, даже если диагноз был установлен на основании одной из действующих диагностических систем, что не всегда имеет место в разных клинических условиях по всему миру ³²¹ , мы не можем игнорировать тот факт, что определения всех первичных психотических расстройств, в частности шизофрении, различаются в DSM-5 и МКБ-11 по некоторым существенным аспектам, и что данные исследований, полученные на выборках пациентов с диагнозом шизофрении на основании DSM-III и позднее, не всегда могут быть применимы ко всем пациентам, чей диагноз шизофрении установлен согласно МКБ-10 или МКБ-11.
Следующий уровень чрезмерного упрощения касается оценки психопатологии. Широко признается, что шизофрения, как бы они ни была диагностирована, представляет из себя неоднородное явление. Как критерии в DSM-5, так и клиническое описание данного синдрома в МКБ-11 являются политетическими, так что пациент, имеющий только позитивные симптомы, минимальные социальные и нейрокогнитивные нарушения и эпизодическое течение болезни со слабой или отсутствующей остаточной симптоматикой в интервалах между эпизодами, получит тот же диагноз, что и пациент с выраженными позитивными, негативными и дезорганизационными симптомами, серьезными социальными и нейрокогнитивными нарушениями и непрерывным течением болезни. В отсутствие более целенаправленной клинической оценки за пределами диагноза как такового таких пациентов, вероятно, будут вести одинаково, хотя их потребности в лечении могут существенно отличаться.
Более того, потребности в лечении у конкретного пациента могут значительным образом меняться в зависимости от текущей стадии расстройства. И все же разделение на клинические стадии очень редко применяется в обычной практике, как и детальная оценка течения болезни вплоть до настоящего момента.
Третий уровень чрезмерного упрощения касается истории. Тот факт, что шизофрения (или «психоз»), несомненно, является разнородным состоянием, с множеством лежащих в его основе генетических и средовых уязвимостей и защитных факторов, задействованных в разной степени у каждого отдельного пациента, должен указывать на необходимость подробного изучения истории каждого пациента, с особым вниманием к таким из общепризнанных факторов уязвимости, как семейная история, история акушерских осложнений, ранние и недавние воздействия факторов внешней среды, в пользу которых имеются доказательные данные. Такая оценка может во многих отношениях повлиять на выбор и модуляцию различных компонентов плана ведения пациента. К сожалению, подобная оценка применяется в обычной клинической практике очень редко.
Четвертый уровень чрезмерного упрощения относится к выбору модальности лечения. Хотя каждый врач и исследователь согласится с тем, что ведение пациента с шизофренией (или «психозом») должно быть комплексным и состоять из нескольких компонентов, реальность во многих клинических контекстах по всему миру такова, что пациент получает только лишь лечение антипсихотическими препаратами плюс некоторую психосоциальную поддержку, которая, к тому же, может не обладать доказанной эффективностью. КПТ крайне редко используется в подавляющем большинстве клинических условий в мире, хотя имеются данные в пользу ее эффективности при первичном психозе ⁷ .
Пятый уровень чрезмерного упрощения связан с выбором конкретного вмешательства в рамках той или иной модальности лечения. В случае с фармакотерапией – хотя имеются предполагаемые различия между многими существующими препаратами по их эффективности в отношении позитивных и негативных симптомов ²⁹ , правда состоит в том, что эти различия в настоящий момент не столь явны, чтобы можно было руководствоваться ими при подборе медикаментозного лечения для конкретного пациента. Впрочем, верно и то, что имеются существенные различия между препаратами по их переносимости, что делает характеристику конкретного пациента с учетом физического здоровья и сопутствующих соматических заболеваний совершенно необходимой для выбора препаратов ^207,322 . К сожалению, хотя с этим принципом, вероятно, согласятся все врачи, он не всегда транслируется повсеместно в рутинной клинической практике ¹¹ .
В отношении психосоциальных вмешательств за последние десятилетия накопилось достаточное количество исследований, и у нас есть некоторая ясная идея о том, что «работает» для пациентов с шизофренией (или «психозом») ³²³ , а также, в определенной степени, о тех особенностях конкретного пациента, которые могут определять выбор и целевой характер того или иного вмешательства (см., к примеру, параграф настоящей работы, посвященный социальному функционированию).  Тем не менее реальность такова, что психосоциальные вмешательства для пациентов с шизофренией (или «психозом») часто носят стереотипный характер (т.е. не адаптированы к характеристикам и потребностям конкретного пациента с учетом специфической стадии его/ее болезни) и не основаны на доказательных данных (тренинг социальных навыков, когнитивная реабилитация и семейные вмешательства, поддерживаемые исследованиями, определенно не входят в число наиболее часто используемых видов вмешательств по всему миру).
Шестой уровень чрезмерного упрощения может относиться к внедрению в обычную практику некоторых принципов, с которыми, вероятно, согласится подавляющее большинство врачей и ученых: ведение первичного психоза должно быть ориентировано на выздоровление; ведение должно происходить с учетом практических потребностей пациента; и план ведения должен быть согласован между врачом (врачами) и пациентом. В действительности нечасто бывает так, чтобы в обычной практике были обеспечены способствующая жизнестойкости терапевтическая среда и фокус на расширении прав и возможностей, личности, смысле и жизнестойкости; чтобы при выработке плана ведения пациента принимались во внимание его потребности, касающиеся трудоустройства, жилья, ухода за собой, социальных связей и образования; а также чтобы в реальности была обеспечена возможность обсуждения и совместного принятия решений ¹³ .
Следовательно, можно утверждать, что представление о биологических маркерах, которые могли бы направлять нас в выборе наиболее подходящего лечения для конкретного пациента (как это часто подчеркивается в публикациях), на сегодняшний день является лишь одной из наших неудовлетворенных потребностей, касающихся ведения пациентов с первичным психозом. К другим имеющимся потребностям относятся: а) такой подход к ведению пациентов, который принимал бы во внимание различные модальности лечения, эффективность которых подтверждена в исследованиях, и который воплощал бы основные принципы лечения, одобряемые подавляющим большинством врачей; и б) персонализация ведения на основании клинической характеристики конкретного пациента, помимо диагноза самого по себе, которая могла бы стать более системной после разработки стандартизированных инструментов принятия решений.
Данная работа представляет из себя попытку затронуть две эти последние неудовлетворенные потребности. Мы рассматриваем основные факторы (домены), которые должны быть затронуты при клинической характеристике конкретного пациента с первичным психозом с целью персонализации его ведения. Для каждого домена мы определяем круг доступных инструментов оценки, которые уже сейчас могут быть рассмотрены для применения в повседневной клинической практике и включены в комплексный набор методов, подлежащий проверке в рамках крупных наблюдательных исследований с целью простимулировать разработку стандартизированного инструментария для принятия решений ¹⁵ . Наконец, мы поощряем такую клиническую практику, которая принимает во внимание все доступные модальности лечения с доказанной эффективностью, учитывает практические потребности пациента и обеспечивает фокус на личности, смыслах и жизнестойкости.
Некоторые могут возразить нам, утверждая, что врачи не любят использовать стандартизированные инструменты оценки в своей повседневной работе и что зачастую на практике они даже не прибегают к формальным диагностическим системам. Однако, как мы уже подчеркивали в работе, посвященной клинической характеристике пациентов с диагнозом депрессии ¹⁴ , наш опыт работы с упомянутыми выше диагностическими системами является весьма показательным в этом отношении. Хотя эти системы редко применяются в стандартной практике формально, некоторые элементы из их описаний основных психических расстройств большинству врачей удалось инкорпорировать в свои индивидуальные прототипы данных расстройств, так что надежность психиатрической диагностики сегодня намного улучшилась по сравнению с 1970 гг., хотя, несомненно, еще далека от оптимальной. Что-то подобное может произойти и в отношении клинической характеристики пациента с психозом или депрессией: хотя лишь небольшая часть врачей будет формально применять разработанные стандартизированные инструменты принятия решений, очень вероятно, что многие из них внедрят некоторые элементы этих инструментов в свою повседневную практику, что может сделать характеристику пациентов более надежной и клинически полезной, чем та, с которой мы имеем дело сегодня.
Хотя групповые сравнения составляют научную базу академической психиатрии и психологии, остается фактом то, что отдельные пациенты с большей вероятностью будут «обходить» групповые прогнозы, чем согласовываться с ними. Врачи сталкиваются с людьми, имеющими во многом уникальные комбинации симптомов, уникальные потребности и индивидуальный отклик на лечение. Если не принимать во внимание эту индивидуальность и неоднородность, то это может привести к разочарованию и растерянности у пациентов и тех, кто осуществляет за ними уход, по мере того, как групповые прогнозы не будут сбываться для них.
Кроме того, оценка и ведение первичного психоза – это не дело линейного руководства, а итеративный процесс «совместного выяснения», требующий прочных терапевтических отношений, основанных на искреннем интересе и любознательности, заботливом отношении и способности укреплять доверие и стимулировать мотивацию. Имеются данные, подтверждающие, что в сфере психического здоровья совместное принятие решений приводит к улучшению взаимоотношений между пациентом и врачом и к более благоприятным исходам ^162,163,324 . Качество помощи – это нечто динамическое, разноплановое и относительное, и оно формируется из непрерывного совместного процесса, происходящего между пациентом и врачом.
Мы надеемся, что данная работа внесет свой вклад в то, чтобы ведение пациентов с первичным психозом в мире стало менее стереотипным и более персонализированным в самом широком смысле этого слова. Мы открыты для комментариев и дополнений, которые могут быть учтены в последующих обновленных версиях данной статьи.

БЛАГОДАРНОСТИ
Johan Detraux и Davy Vancampfort (Университетский психиатрический центр Левенского католического университета, Кортенберг, Бельгия) участвовали в работе над разделом, посвященным сопутствующим соматическим заболеваниям. Erika Jääskeläinen (Университет Оулу, Финляндия) и John McGrath (Орхусский университет, Дания, и Университет Квинсленда, Сент-Люсия, Австралия) участвовали в работе над разделом, посвященным семейной истории.

Перевод: Суслова Ж.В. (Москва)
Редактура: к.м.н. Федотов И.А. (Рязань)

Maj M, Os J, De Hert M et al. The clinical characterization of the patient with primary psychosis aimed at personalization of management. World Psychiatry. 2021; 20(1): 4-33.

 DOI:10.1002/wps.20809