Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2021

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) – носящее зачастую изнурительный характер психическое расстройство, затрагивающее небольшое, но значимое меньшинство людей, переживших смертоносные события или угрозу смерти, серьезные травмы или сексуальное насилие. К сожалению, пандемия COVID-19 дала людям массу возможностей столкнуться с травматическими ситуациями, способными вызвать ПТСР.
Представьте себе человека в отличной физической форме, который еще вчера вел активную жизнь, а сегодня молниеносно оказывается в медикаментозной коме и выживает лишь после недель нахождения на ИВЛ. Или медсестру, которая в качестве волонтера присоединяется к собранной в экстренном порядке команде отделения интенсивной терапии, пройдя минимальную подготовку, и сталкивается со страшной реальностью того, что многие люди, за которыми она ухаживала, умирают в одиночестве, так как доступ родственников в отделение запрещен ¹ . Подобные ситуации со значительной вероятностью могут привести к ПТСР. В самом деле, сообщалось о том, что у 20% людей, выживших после пребывания в отделениях интенсивной терапии, впоследствии развивается ПТСР ² . С другой стороны, есть данные о том, что для медицинских работников многократное воздействие травматических событий может привести к развитию ПТСР, даже если человек не может вспомнить, какое именно событие послужило «пусковым крючком» для расстройства ³ .
Хотя ПТСР является следствием воздействия травматического события, другие факторы оказывают существенное влияние на вероятность его развития. Исчерпывающие метаанализы факторов риска ПТСР последовательно подтвердили, что окружающая обстановка после травмы является более важным предиктором, чем дотравматические факторы, такие как неблагоприятные события в детстве или демографические факторы вроде пола или этнической принадлежности. В частности, имеются убедительные данные о том, что психологический стресс, пережитый в период непосредственно после воздействия травматического события, является весьма влиятельным фактором, как и доступность и качество социальной поддержки в период после травмы ⁴ . Хотя нам известно, что социальная поддержка является важным защитным фактором, предупреждающим развитие ПТСР, ограничения, связанные с социальным дистанцированием, затрудняют людям доступ к непрофессиональным формам поддержки, так что риск развития ПТСР после воздействия травмы может оказаться более высоким.
Еще один значимый фактор риска для ПТСР – это моральная травма, определяемая как психологический дистресс, сопровождающийся глубокими чувствами стыда и вины, проистекающими из действий/бездействий, носящих «неправильный» характер в глазах окружающих. Многие медицинские работники во время пандемии пережили морально травмирующие ситуации. Ощущение неспособности оказать высококвалифицированную помощь или необходимость делать трудный выбор касательно того, кому из пациентов предоставить или не предоставить нужное лечение или вмешательство в условиях нехватки доступного оборудования, стали в некотором смысле обычным явлением, особенно при критической перегруженности больниц. С моральной травмой можно столкнуться и вне рабочей среды, в частности при переживаниях из-за умерших от инфекции близких людей. Моральная травма имеет важное значение, так как способна предрасполагать к развитию ПТСР ⁵ , а также приводить к тому, что при проявлении расстройства люди не станут обращаться за лечением.
В рамках организаций был опробован ряд подходов, нацеленных на попытки предотвратить развитие ПТСР. Скрининг психологического здоровья на этапе до трудоустройства или до занятия определенной позиции/должности нацелен на выявление людей из группы высокого риска, что дает возможность либо не нанимать их на связанные с травматизацией позиции, либо предоставлять им дополнительную поддержку для снижения риска. Впрочем, имеются убедительные данные о неэффективности такого подхода. Кроме того, он может быть потенциально вредоносным за счет создания у работодателя ложных представлений о том, что успешно прошедшие скрининг сотрудники устойчивы к травме и у них не разовьется ПТСР ⁶ . Хотя руководители служб здравоохранения по вполне понятным причинам могут быть заинтересованы в том, чтобы не допускать наиболее уязвимых сотрудников к работе с самыми тяжелыми пациентами с COVID-19, реальность такова, что текущая доказательная база в отношении скрининга является неудовлетворительной, и данная практика не может быть рекомендована.
Еще один подход, показавший себя как неэффективный и потенциально вредоносный, – это применение психологического дебрифинга или посттравматического консультирования в первые дни непосредственно после воздействия травматического события. Общепризнанные руководства по работе с ПТСР отчетливо рекомендуют воздерживаться от использования этих подходов ⁷ . Этот факт особенно актуален в условиях текущей пандемии, когда специалисты в области психического здоровья желают поддержать своих коллег из сферы физического здоровья, работающих «на передовой», или помочь людям, выздоравливающим после перенесенной в тяжелой форме инфекции COVID-19. Хотя оба стремления заслуживают одобрения, важно не допустить причинения вреда.
С другой стороны, имеются убедительные данные о том, что тренинги для супервизоров, обучающие применению поддерживающих и эмпатических коммуникативных техник в команде, оказываются весьма полезны для психического здоровья сотрудников в период после травмы и ассоциированы с сокращением периодов отсутствия сотрудников на работе по состоянию здоровья ⁸ . Есть также данные в пользу того, что официальные программы коллегиальной поддержки могут способствовать защите психического здоровья сотрудников, переживших воздействие травматических событий ⁹ . Помимо этого, может быть полезным обеспечить сотрудникам, пережившим травму, внимание и активное наблюдение, время, которое они могут проводить вдали от рабочих мест, напоминающих о травматических событиях, а также поощрять их вовлечение в практики рефлексии, которые могли бы уберечь их от формирования моральной травмы.
Для людей, у которых развилось ПТСР, существуют данные о доступных доказательных видах лечения. В то время как потребность в этих вмешательствах, вероятно, может быть высокой, если принимать во внимание масштаб пандемии, по-прежнему крайне важно придерживаться подходов, основанных на доказательных данных. Больше всего данных имеется в пользу сфокусированной на травме когнитивно-поведенческой терапии и десенсибилизации и переработки движением глаз ⁶ . Большинство людей отмечают существенные улучшения по итогам 8–12 сессий когнитивно-поведенческой терапии, хотя тем, кто имеют комплексные проявления ПТСР, может потребоваться более продолжительное лечение. Пациентам, для которых психотерапия является неприемлемой или оказывается нерезультативной, может помочь лечение антидепрессантами, и особенно актуально оно может быть для людей с сопутствующим депрессивным расстройством.
Как и в случае с другими психическими расстройствами, важно, чтобы лечение ПТСР было начато как можно раньше, до того, как люди пострадают от падения самооценки, разрушения значимых отношений или потери работы, или у них разовьются другие психические расстройства, такие как злоупотребление психоактивными веществами. Учитывая предположительно возросшую глобальную распространенность ПТСР в результате пандемии, повседневное применение эффективных профилактических мер и распространение основанных на доказательных данных психотерапевтических практик, которые были упомянуты выше, должно стать приоритетом.

Перевод: Суслова Ж.В. (Москва)
Редактура: к.м.н. Федотов И.А. (Рязань)

Greenberg N, Rafferty L. Post-traumatic stress disorder in the aftermath of COVID-19 pandemic. World Psychiatry. 2021;20(1):53-54.

DOI:10.1002/wps.20838