Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2021
Валидация новых критериев пролонгированного расстройства горя по DSM-5-TR и шкалы PG-13-Revised (PG-13-R) №01 2021
Номера страниц в выпуске:96-106
Резюме
Хотя понятие патологического горя восходит, по крайней мере, к «Скорби и меланхолии» Фрейда, его признание в качестве отдельного психического расстройства оспаривалось. Разногласия были преодолены свидетельствами, что отличительные симптомы пролонгированного расстройства горя (ПРГ) – расстройство привязанности, характеризующееся тоской по умершему, потеря смысла и нарушение идентичности – могут быть продолжительными, вызывать дистресс, инвалидизировать и требовать целенаправленного лечения. В подтверждение этого факта Ассамблея Американской психиатрической ассоциации недавно проголосовала за включение ПРГ в качестве нового психического расстройства в DSM-5-TR. Мы оценили валидность новых критериев ПРГ в DSM и адаптированной версии нашей шкалы PG-13, PG-13-Revised (PG-13-R), разработанной на основе этих критериев, используя данные исследований, проведенных в Йельском университете (N=270), Утрехтском университете (N=163) и Оксфордском университете (N=239). Исходная оценка проводилась через 12-24 месяца после потери близкого человека; последующие оценки проводились через 5,3–12,0 мес. Результаты показали, что симптомы горя PG-13-R представляют собой одномерную конструкцию с высокой степенью внутренней согласованности (альфа Кронбаха = 0,83, 0,90 и 0,93 для Йеля, Утрехта и Оксфорда соответственно). Диагноз ПРГ по DSM был отличен от посттравматического стрессового расстройства (phi=0,12), большого депрессивного расстройства (phi=0,25) и генерализованного тревожного расстройства (phi=0,26) на момент исходных оценок. Стабильность этого диагноза во времени была замечательной (r=0,86, p<0,001). Каппа согласованность между пороговым суммарным значением по шкале PG-13-R, равным 30, и критериям симптомов DSM для ПРГ составила 0,70-0,89 по всем наборам данных. Как диагноз ПРГ по DSM, так и суммарный балл по PG-13-R на момент исходных оценок были достоверно связаны (р<0,05) с симптомами и диагнозами большого депрессивного расстройства, посттравматического стрессового расстройства и/или генерализованного тревожного расстройства, суицидальными мыслями, ухудшением качества жизни и нарушениями функционирования на момент исходных оценок и при последующем наблюдении по данным Йеля, Утрехта и Оксфорда. В целом критерии DSM-5-TR для ПРГ и PG-13-R оказались надежными и валидными инструментами для оценки состояния лиц, потерявших близких, с дезадаптивными реакциями на горе.
Ключевые слова: пролонгированное расстройство горя, DSM-5-TR, PG-13-R, МКБ-11, патологическое горе, тяжелая утрата, посттравматическое стрессовое расстройство.
Хотя понятие патологического горя восходит, по крайней мере, к «Скорби и меланхолии» Фрейда, его признание в качестве отдельного психического расстройства оспаривалось. Разногласия были преодолены свидетельствами, что отличительные симптомы пролонгированного расстройства горя (ПРГ) – расстройство привязанности, характеризующееся тоской по умершему, потеря смысла и нарушение идентичности – могут быть продолжительными, вызывать дистресс, инвалидизировать и требовать целенаправленного лечения. В подтверждение этого факта Ассамблея Американской психиатрической ассоциации недавно проголосовала за включение ПРГ в качестве нового психического расстройства в DSM-5-TR. Мы оценили валидность новых критериев ПРГ в DSM и адаптированной версии нашей шкалы PG-13, PG-13-Revised (PG-13-R), разработанной на основе этих критериев, используя данные исследований, проведенных в Йельском университете (N=270), Утрехтском университете (N=163) и Оксфордском университете (N=239). Исходная оценка проводилась через 12-24 месяца после потери близкого человека; последующие оценки проводились через 5,3–12,0 мес. Результаты показали, что симптомы горя PG-13-R представляют собой одномерную конструкцию с высокой степенью внутренней согласованности (альфа Кронбаха = 0,83, 0,90 и 0,93 для Йеля, Утрехта и Оксфорда соответственно). Диагноз ПРГ по DSM был отличен от посттравматического стрессового расстройства (phi=0,12), большого депрессивного расстройства (phi=0,25) и генерализованного тревожного расстройства (phi=0,26) на момент исходных оценок. Стабильность этого диагноза во времени была замечательной (r=0,86, p<0,001). Каппа согласованность между пороговым суммарным значением по шкале PG-13-R, равным 30, и критериям симптомов DSM для ПРГ составила 0,70-0,89 по всем наборам данных. Как диагноз ПРГ по DSM, так и суммарный балл по PG-13-R на момент исходных оценок были достоверно связаны (р<0,05) с симптомами и диагнозами большого депрессивного расстройства, посттравматического стрессового расстройства и/или генерализованного тревожного расстройства, суицидальными мыслями, ухудшением качества жизни и нарушениями функционирования на момент исходных оценок и при последующем наблюдении по данным Йеля, Утрехта и Оксфорда. В целом критерии DSM-5-TR для ПРГ и PG-13-R оказались надежными и валидными инструментами для оценки состояния лиц, потерявших близких, с дезадаптивными реакциями на горе.
Ключевые слова: пролонгированное расстройство горя, DSM-5-TR, PG-13-R, МКБ-11, патологическое горе, тяжелая утрата, посттравматическое стрессовое расстройство.
Хотя понятие патологического горя восходит, по крайней мере, к «Скорби и меланхолии» Фрейда 1 , его признание в качестве отдельного психического расстройства оспаривалось как со стороны общества, так и профессионалов 2,3,4,5 . Например, международный онлайн-опрос общественного мнения 2015 г. показал, что примерно 25% респондентов не считают, что горе может быть психическим расстройством 2 . Недавний онлайн-опрос общественного мнения в Китае показал, что около 40% участников не согласны с тем, что горе может быть психическим расстройством, даже при таких обстоятельствах, как угроза причинения вреда себе или другим 4 . Сомнения относительно «патологизации» горя связаны с убеждениями, что любое горе является нормальным и ожидаемым ответом на смерть близкого человека. Таким образом, диагноз патологического горя считается равносильным стигматизации, медикализации и/или патологизации любви 2,4 .
Опасаясь патологизации горя, Фрейд концептуализировал скорбь (горе) как нормальную, естественную реакцию на потерю любимого человека и даже считал, что работа с горем необходима для адаптации к утрате – тяжелая, часто болезненная работа, которую должен выполнять скорбящий, чтобы снять эмоциональную привязанность к умершему. Фактически Фрейд считал медицинское вмешательство в «работу с горем» «нецелесообразным, если даже не вредным» 1 . Напротив, он считал меланхолию (то есть депрессию) патологической реакцией на тяжелую утрату и отмечал, что это состояние, а не горе, создает риск самоубийства и требует медицинской помощи.
Исследования, проведенные за последние четверть века, показали не только то, что даже не небольшая, а существенная часть реакций горя может быть тяжелой, инвалидизирующей и длиться сверх нормальных ожиданий, но и то, что они могут поддаваться только специализированному лечению. В частности, установлено, что некоторые симптомы горя отличаются от симптомов депрессии, связанной с тяжелой утратой 6,7,8,9 , имеют специфические нейробиологические 10 и клинические 11,12,13 корреляты, могут сохраняться без ослабления в течение месяцев или даже лет 8,14 , вызывают дистресс и нарушают функционирование 14,15,16 и могут поддаваться лечению только при целенаправленном вмешательстве 17,18 . Таким образом, существует значительный и растущий массив доказательств в поддержку психиатрического синдрома дезадаптивного горя.
Рабочая группа МКБ-11 по расстройствам, связанным со стрессом, сочла имеющиеся данные о пролонгированном расстройстве горя (ПРГ) достаточно убедительными, чтобы рекомендовать признать его новым психическим расстройством 19 . В DSM-5 включено «стойкое комплексное расстройство тяжелой утраты» ( persistent complex bereavement disorder – PCBD ) в Разделе III (то есть среди «состояний, требующих дальнейшего изучения»).
В качестве ответной реакции на включение ПРГ в МКБ в совокупности с накопленными доказательствами Руководящий Комитет DSM созвал семинар в июне 2019 г. Приглашенная группа исследователей представила свои данные Комитету, который пришел к выводу, что этих данных достаточно для переноса расстройства в Раздел II (т.е. среди признанных психических расстройств). Затем был составлен предварительный набор критериев для ПРГ, и перед исследователями была поставлена задача определить параметры диагностического алгоритма для ПРГ, используя наиболее качественные данные, а затем оценить надежность и валидность этого алгоритма. Исследователи представили свои отчеты, в которых один и тот же диагностический алгоритм для ПРГ был признан оптимальным. Руководящий Комитет разместил этот алгоритм для ПРГ в Интернете на веб-сайте Американской психиатрической ассоциации (AПA) и объявил период для внесения публичных комментариев с апреля по май 2020 г. После рассмотрения отчетов об исследованиях и представленных комментариев Руководящий Комитет опубликовал предложенные критерии, и 7 ноября 2020 года Ассамблея АПА одобрила включение ПРГ в DSM-5-TR (Таблица 1).
В связи с озабоченностью, выраженной в обществе по поводу патологизации нормального горя и диагностики связанного с горем расстройства «слишком рано» после смерти, в критериях DSM-5-TR для ПРГ указано, что с момента смерти должно пройти 12 мес. Эти временные рамки контрастируют с диагностическими рекомендациями МКБ-11 для ПРГ, требующими периода в 6 мес 20 . В отличие от критериев PCBD, в критериях DSM-5-TR для ПРГ признается возможность отсроченного появления симптомов в течение или после 12 мес после потери. Кроме того, для ПРГ требуется выполнение трех из восьми критериев C (по сравнению с шестью из 12 критериев PCBD) для постановки диагноза, и эти критерии в большей степени направлены на выявление «тоски» и поглощенности мыслями об умершем человеке и в меньшей – на «озабоченность обстоятельствами смерти», что может быть охвачено диагнозом посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Наконец, диагноз ПРГ предполагает меньшее количество комбинаций симптомов, удовлетворяющих критериям, по сравнению с диагнозом PCBD. Эмпирический анализ эффективности этих новых критериев DSM для ПРГ не был опубликован, равно как и не была оценена психометрическая эффективность шкалы, сопоставимой с этими диагностическими критериями.
Шкала PG-13 22 была внедрена в процесс разработки диагностических критериев ПРГ, предложенных для включения в DSM-5 и МКБ-11 8 . Шкала содержит 13 пунктов, которые могут быть использованы как для непрерывной оценки интенсивности горя по дименсиональной шкале, так и для диагностики ПРГ в соответствии с предложенными критериями. Пункты в PG-13 являются частью таковых из Inventory of Complicated Grief – Revised 23 , которая является пересмотром Inventory of Complicated Grief 7 . Были включены пункты, которые мы сочли информативными и непредвзятыми в отношении пола, отношения к умершему и времени от потери по результатам анализа, проведенного методами теории тестовых заданий, и которые соответствовали критериям для ПРГ, предложенным в 2009 году 8 .
Настоящая работа преследует две основные цели. Во-первых, она направлена на введение и валидацию PG-13-R, пересмотренной версии шкалы PG-13, которая соответствует новым критериям DSM-5-TR для ПРГ. Во-вторых, она направлена на валидацию этих новых критериев DSM для ПРГ. Данные из США ( Yale Bereavement Study ), Нидерландов ( Utrecht Bereavement Study ) и Великобритании ( Oxford Grief Study ) были использованы для оценки психометрических свойств PG-13-R, определения ее соответствия новым критериям DSM для ПРГ, оценки прогностической валидности PG-13-R и критериев DSM и установления порогового балла PG-13-R, отражающего наличие ПРГ на синдромальном уровне.
МЕТОДЫ
Наборы данных и показатели
Данные для оценки эффективности элементов PG-13-R и новых критериев DSM для ПРГ были получены из Йельского исследования тяжелой утраты, Утрехтского исследования тяжелой утраты и Оксфордского исследования горя ( Yale Bereavement Study, Utrecht Bereavement Study и Oxford Grief Study ). В Йельском исследовании тяжелой утраты люди, пережившие тяжелую утрату, набирались для испытания «в полевых условиях» консенсусных критериев для ПРГ 8 .
В Утрехтском исследовании тяжелой утраты лица, пережившие тяжелую утрату, набирались психиатрами для изучения роли когнитивно-поведенческих факторов в адаптации к тяжелой утрате 24 . В Оксфордском исследовании горя выборка из людей, потерявших близких, была набрана для изучения связанных с потерей воспоминаний, оценок и копинг-стратегий, имеющих отношение к развитию и поддержанию ПРГ 25 .
Во все наборы данных были включены участники, с по меньшей мере одной оценкой через 12–24 мес после потери. Участники с неполными ответами по новым пунктам симптомов для ПРГ по DSM были исключены (общая частота отсутствующих данных ~5%), в результате размеры выборки составили N=270 (Йель), N=163 (Утрехт) и N=239 (Оксфорд), в общей сложности N=672. У участников, обследованных более одного раза, первая оценка в течение подходящего периода времени использовалась для анализа элементов и пороговой чувствительности. Среднее время от потери для первой оценки (T1) составило 16,7±2,6 месяца для Йельского исследования, 16,3±3,7 месяца для Утрехтского исследования и 14,1±1,7 месяца для Оксфордского исследования. Следующая доступная оценка участников (T2) использовалась для анализа прогностической внешней валидности с временным промежутком в 7,4±2,0, 12,0±0 (определено по дизайну) и 5,3±1,3 месяца после T1 для испытуемых из Йеля (N=48), Утрехта (N=90) и Оксфорда (N=35) соответственно. Все исследования были одобрены наблюдательным советом каждого университета.
Во всех трех исследованиях оценивались 10 симптомов, включенных как в новые критерии DSM для ПРГ, так и в PG-13-R (тоска, поглощенность, нарушение идентичности, отрицание, избегание, сильная эмоциональная боль, трудности с реинтеграцией, эмоциональное онемение, ощущение бессмысленности жизни и сильное одиночество). Эти пункты (вопросы Q3-Q12 в PG-13-R) оценивались с использованием 5-балльной шкалы Лайкерта в диапазоне от «1 = совсем нет» до «5 = чрезвычайно». В PG-13-R пункты симптомов сопровождаются тремя «контролирующими» пунктами, оценивающими, потерял ли респондент значимого человека (Q1), как давно произошла смерть (Q2) и ухудшение, связанное с вышеуказанными симптомами (Q13) (Рисунок 1).
В Йельском исследовании встречаемость ПТСР, большого депрессивного расстройства (БДР), генерализованного тревожного расстройства (ГТР) и панического расстройства дополнительно изучалась с помощью структурированного клинического интервью для расстройств первой оси по DSM-IV (SCID-I) 26 ; суицидальные мысли оценивались с помощью Yale Evaluation of Suicidality (YES) 27 ; и качество жизни по восьми доменам (физическое, ролевое физическое функционирование, телесная боль, общее здоровье, жизнестойкость, социальное функционирование, ролевое эмоциональное функционирование, и психическое здоровье) оценивалось с помощью шкалы SF-12 Health Survey 28 .
В Утрехтском исследовании симптомы ПТСР оценивались по шкале самоопросника симптомов ПТСР ( PTSD Symptom Scale Self-Report – PSS-SR ) 29 , а депрессивные симптомы – по шкале депрессии Бека ( Beck Depression Inventory – BDI-II ) 30 . В Оксфордском исследовании проблемы с психическим здоровьем оценивались с помощью опросника ПТСР для DSM-5 ( Posttraumatic Stress Disorder Checklist for DSM-5 – PCL-5 ) 31 , опросника здоровья пациентов ( Patient Health Questionnaire – PHQ-9 ) 32 и шкалы трудовой и социальной адаптации ( Work and Social Adjustment Scale – WSAS ) 33 .
Статистический анализ
Качество элементов симптомов PG-13-R (Q3–Q12) оценивалось в каждом наборе данных на момент T1. В оценку были включены средние значения элементов, их дисперсия, процент ответов синдромального уровня (оценка 4 или 5) и корреляции между элементами. Альфа Кронбаха по пунктам симптомов PG-13-R использовалась для оценки внутренней согласованности (надежности) шкалы.
Для каждого набора данных на момент T1 был проведен факторный анализ основных компонентов для оценки дименсиональности конструкции симптомов горя (Q3–Q12). В каждом наборе данных собственные значения, полученные из актуальных данных о симптомах по PG-13-R, сравнивались с моделируемыми случайными данными (параллельный анализ) 34 .
Внешняя валидность 10 элементов шкалы PG-13-R на момент T1 (исключая пункт нарушений функционирования – Q13) оценивалась по их связям с другими параллельными (T1, параллельная валидность) и последующими (T2, прогностическая валидность) психологическими и поведенческими показателями здоровья в каждом наборе данных, включая оценки депрессии, посттравматического стресса, суицидальности, качества жизни и функциональных нарушений. Ассоциации с дихотомическими переменными оценивались в виде отношения шансов (ОШ) с использованием логистической регрессии; ассоциации с непрерывными переменными оценивались с помощью коэффициентов корреляции Пирсона. Суммарный балл пунктов для оценки симптомов по PG-13-R может варьироваться от 10 до 50. Оптимальным пороговым значением была сумма баллов, которая имела наибольшую степень согласованности (каппа статистика) с выполнением критериев В и С для ПРГ в соответствии с DSM в каждом наборе данных. Среднее значение пороговых значений с максимальной согласованностью по всем наборам данных было принято в качестве оптимального порогового значения по PG-13-R.
Связи между дихотомическим значением диагностического порогового балла PG-13-R в сочетании с тремя «контрольными» критериями (т. е. потеря, время, нарушения функционирования), а также диагнозом ПРГ по DSM и исходными и последующими исходами в отношении психического здоровья и поведения оценивались в виде ОШ с использованием логистической регрессии.
Коэффициенты Phi использовались для определения связей между ПРГ и другими диагностированными психическими расстройствами (например, БДР, ПТСР, ГТР в данных Йельского университета). Коэффициенты корреляции Пирсона были использованы для определения надежности диагноза ПРГ и других указанных психических расстройств между Т1 и Т2.
Статистический анализ для Йельского, Утрехтского и Оксфордского исследований проводился с использованием SAS (версия 9.4), R (версия 3.6.2) и SPSS (версия 24) соответственно.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В Таблице 2 представлены демографические характеристики трех исследуемых выборок. Участники в Йельском исследовании были старше (средний возраст: 61,8±13,5 года), чем в Утрехтском (средний возраст: 56,2±13,3 года) и Оксфордском исследованиях (средний возраст: 46,9±13,3 года). Во всех трех выборках преобладали женщины (73,0–79,1%), большинство из них пережили смерть близкого человека от естественных причин (по сравнению с неестественными причинами, такими как самоубийство, убийство или несчастный случай) (>90%). Для участников Йельского и Оксфордского исследований характерен более высокий уровень образования (колледж или выше >60%), чем для участников из Утрехта (колледж или выше <40%).
Средние значения баллов по каждому симптому PG-13-R на момент T1 представлены в Таблице 3. Они варьировались от 1,3 до 2,9 в Йельском исследовании, от 1,9 до 3,8 в Утрехтском исследовании и от 1,8 до 3,2 в Оксфордском исследовании. В целом большинство средних значений по симптомам расположились возле центра диапазона, что является хорошим показателем изменчивости. Элементы избегания (Q7) и поглощенности (Q4) нечасто встречались в Йельском исследовании, где средние баллы в целом были низкими. Во всех наборах данных дисперсии для большинства элементов были достаточно большими, что подтверждает дискриминационную способность шкалы.
Баллы симптомов по PG-13-R среди разных исследований показали хорошую согласованность (альфа Кронбаха = 0,83 для Йеля, 0,90 для Утрехта, 0,93 для Оксфорда) (см. Таблицу 3). Было установлено, что удаление элемента «избегание» в каждом из трех наборов данных приводило либо к тому же, либо к улучшенному значению общей альфа Кронбаха (альфа при удалении = 0,84, 0,91, 0,93 для Йеля, Утрехта и Оксфорда соответственно). Также, в то время как все остальные элементы имели высокие значения корреляции между элементом и общим баллом (r≥0,50, 0,56 и 0,69 для трех наборов данных соответственно), элемент «избегание» был исключением, с более низкими уровнями корреляции с общим баллом (r=0,25, 0,33 и 0,52 соответственно).
Как показано на Рисунок 2, факторный анализ основных компонентов в сочетании с параллельным анализом для каждого набора данных подтвердил вывод о том, что симптомы горя в шкале PG-13-R представляют собой одномерную конструкцию. В каждом наборе данных появился один фактор, собственное значение которого было существенно больше 1 и больше ожидаемого случайного значения.
Этот первичный фактор объяснял 40,3%, 53,5% и 61,8% дисперсии в Йельском, Утрехтском и Оксфордском исследованиях соответственно.
Результаты, приведенные в Таблице 4, подтверждают внешнюю валидность оценки симптомов по PG-13-R, исключая пункт нарушений функционирования (Q13). Значения симптомов по PG-13-R на момент T1 были достоверно ассоциированы с диагнозами ПТСР, БДР и/или ГТР или симптоматикой и суицидальными мыслями, как на текущий момент времени ( р <0,001), так и прогностически ( р <0,05), по данным Йеля, Утрехта и Оксфорда. Значения симптомов по PG-13-R были достоверно связаны с более низкими значениями доменов ролевого эмоционального функционирования и психического здоровья как на текущий момент времени, так и прогностически по данным Йеля ( р <0,005), а также с трудностями работы и социальной адаптации как на текущий момент времени, так и прогностически по данным Оксфорда ( р <0,001).
Пороговые значения симптомов PG-13-R, равные 29, 32 и 30, максимизировали согласованность с критериям симптомов ПРГ по DSM в Йельском (kappa=0,77), Утрехтском (kappa=0,86) и Оксфордском (kappa=0,89) исследованиях соответственно. В целом пороговое значение симптомов в 30 баллов отражает оптимальную соглассованность с симптомами ПРГ по DSM во всех трех наборах данных (kappa≥0,70 во всех наборах данных).
Результаты, приведенные в Таблице 5, иллюстрируют, что использование порогового балла симптомов по PG-13-R, равного 30, в сочетании с критерием нарушения функционирования показывают отличную внешнюю валидность. Распространенность ПРГ с использованием балла ≥30 по PG-13-R при T1, включая нарушение функционирования, составила 6,3%, 16,6% и 11,3% для Йельской, Утрехтской и Оксфордской выборок соответственно. Диагнозы ПРГ, основанные на пороговых значениях PG-13-R на момент Т1, были достоверно ( р <0,05) связаны с диагнозами ПТСР, БДР и/или ГТР или симптоматикой и суицидальностью по данным Йеля, Утрехта и Оксфорда, как на текущий момент, так и прогностически (за исключением суицидальности в Утрехтском исследовании, где достоверная связь отмечалась только на текущий момент). Диагнозы ПРГ, основанные на пороговых значениях PG-13-R, были достоверно связаны с более низкими оценками по таким доменам качества жизни, как ролевое эмоциональное функционирование и психическое здоровье как на текущий момент, так и прогностически по данным Йеля ( р <0,05), а также с трудностями работы и социальной адаптации как на текущий момент, так и прогностически по данным Оксфорда ( р ≤0,001).
Результаты, приведенные в Таблице 6, показывают, что диагноз ПРГ по DSM имеет отличную внешнюю валидность. Распространенность ПРГ на основе критериев DSM на момент Т1 составила 4,4%, 15,3% и 10,9% для Йельской, Утрехтской и Оксфордской выборок соответственно. Диагноз ПРГ по DSM-на момент Т1 был достоверно ( р <0,05) связан с диагнозами ПТСР, БДР и/или ГТР или симптоматикой как на текущий момент, так и прогностически по данным Йеля, Утрехта и Оксфорда. Интересно, что в Йельской выборке диагноз ПРГ по DSM были достоверно связан с суицидальностью прогностически (при T2), но не на текущий момент (при T1). Диагноз ПРГ по DSM был достоверно связан с более низкими оценками таких доменов качества жизни, как жизнестойкость, ролевое эмоциональное функционирование и психическое здоровье как на текущий момент, так и прогностически по данным Йеля ( р <0,05), а также с трудностями работы и социальной адаптации как на текущий момент, так и прогностически по данным Оксфорда ( р ≤0,001).
По данным Йельского университета (T1, N=270) диагноз ПРГ по DSM отличался от диагнозов ПТСР (phi=0,12), БДР (phi=0,25) и ГТР (phi=0,26). Стабильность во времени (корреляция T1, T2; N=48) была наибольшей для диагноза ПРГ по DSM (r=0,86, p <0,001), достоверной для БДР (r=0,31, p=0,030) и не достоверной для ГТР (r=-0,07, p =0,653). Мы не смогли оценить стабильность во времени диагноза ПТСР, поскольку ни один участник с данными на момент Т2 не соответствовал критериям ПТСР на момент Т1 (и только один участник исследования соответствовал критериям ПТСР на момент Т2).
ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты анализа данных независимых исследований тяжелой утраты из Йеля, Утрехта и Оксфорда свидетельствуют о том, что диагностические критерии ПРГ как по PG-13-R, так и по DSM-5-TR являются достаточно эффективными. Выраженность симптомов была однородно выше в Утрехтской выборке, что неудивительно, учитывая, что эта выборка была набрана специалистами в области психическоого здоровья. Во всех трех наборах данных элемент «поглощенность» редко выявлялся на синдромальном уровне. Это наиболее заметно по данным Йельского университета, где синдромальный уровень «поглощенности» был обнаружен в <3% выборки. Такая низкая распространенность является нежелательным свойством для «контрольного» элемента, что позволяет предположить, что в критерии В диагноза ПРГ по DSM предпочтительнее оставить только пункт «тоска».
Наименее эффективным элементом во всех наборах данных было «избегание напоминаний о том, что человек мертв». Корреляции данного элемента с суммарным баллом были самыми низкими среди всех исследованных элементов, и альфа Кронбаха улучшалась в наборах данных Йеля и Утрехта при удалении элемента избегания. Возможно, что избегание в большей степени функция страха, коренящаяся в психологической травме, нежели чем функция горя, коренящаяся в нарушении привязанности.
С другой стороны, может возникнуть необходимость пересмотра направленности этого пункта для оценки определенного аспекта избегания (например, избегание напоминаний о смерти как событии может быть скорее травматической реакцией на стресс, в то время как избегание напоминаний о том, что умерший действительно ушел, может быть более релевантным для горя). Будущие исследования необходимы для определения необходимости сохранения, пересмотра или исключения пункта избегания.
Учитывая высокую внутреннюю согласованность элементов симптомов шкалы PG-13-R, факторный анализ показал, что шкала является одномерной. Эти результаты согласуются с таковыми из исследования инструмента для оценки осложненного горя ( Inventory of Complicated Grief ) 7 и его голландской версии 35 , а также исследованиями оригинальной шкалы PG-1 38 и ее шведской 36 , китайской 37 , португальской 38 и многих других переведенных версий. Хотя некоторые исследования выявили несколько факторов в этом наборе симптомов горя 40 , эти исключения выявлялись в исследованиях, выборки которых состояли из участников с высокой коморбидностью, которые активно искали и получали медицинскую помощь, а также семей военных, а не населения в целом. Большая часть данных подтверждает одномерную структуру симптоматики ПРГ, охарактеризованную в трех рассмотренных здесь исследованиях.
Поскольку только данные Йельского университета включали структурированные клинические интервью, на основе которых мог быть выставлен диагноз психического расстройства, только эти данные можно было использовать для оценки коморбидности ПРГ с другими расстройствами и сравнения стабильности диагнозов во времени. По результатам обнаружена минимальная коморбидность ПРГ с конкурирующими диагнозами (например, ПТСР, БДР и ГТР) (phi=0,12-0,26), что говорит об обособленности ПРГ от психических расстройств, уже включенных в раздел II DSM. Кроме того, диагноз ПРГ оказался в значительной степени стабильным при оценках на момент Т1 и Т2, между которыми проходило примерно 7,4 месяца (r=0,86, p <0,001), и гораздо более стабильным, чем БДР (r=0,31, p =0,030) или ГТР (r=-0,07, p =0,653). Эти результаты свидетельствуют о том, что ПРГ заполняет диагностический «пробел» между другими психическими расстройствами, вторичными по отношению к тяжелой утрате. Кроме того, они показывают, что ПРГ скорее всего не пройдет с течением времени и потребует специализированного лечения.
Что касается текущей и прогностической валидности, то сначала мы попытались определить, будет ли интенсивность симптомов ПРГ сама по себе (исключая нарушения функционирования, критерий D по DSM) прогнозировать дистресс и дисфункцию. Суммарный балл симптомов по PG-13-R оказался высокопрогностическим как для текущих, так и для будущих дистресса и дисфункции, указывая на то, что тяжесть этих симптомов сама по себе является патологической даже без необходимости выполнения критерия нарушения функционирования.
Затем мы попытались определить пороговое значение данных симптомов, которое было бы оптимально согласованно с критериями симптомов В и С для ПРГ по DSM. Мы установили, что сумма симптомов по PG-13-R, равная 30, является оптимальным пороговым значением для всех трех наборов данных.
Наконец, мы попытались оценить и сравнить текущую и прогностическую валидность диагнозов ПРГ, выставленных на основе использования порогового диагностического балла PG-13-R и отдельно на основе использования критериев В и С по DSM, каждый в сочетании с соответствием критерию нарушения функционирования. Согласно результатам, в обоих случаях критерии были чрезвычайно эффективны в прогнозировании текущих и будущих дезадаптивных форм поведения и исходов.
Сильной стороной этого исследования было использование трех независимых общественных когорт испытуемых, перенесших тяжелую утрату. Возможным недостатком было то, что формулировки вопросов PG-13-R в трех исследованиях несколько отличались. В Утрехтской выборке наблюдался более выраженный уровень дистресса, чем в Йельской и Оксфордской, что вполне объяснимо тем, что участники в Утрехте набирались специалистами в области психиатрической помощи, которые с большей вероятностью сталкивались с более несчастными людьми, потерявшими близких. В выборках из Йеля и Утрехта преобладали вдовы, чего не отмечалось в выборке из Оксфорда (от ~80% до ~30% соответственно). В отношении этнической принадлежности – все три выборки почти полностью состояли из лиц европеоидной расы.
В заключение следует отметить, что на основе трех независимых общественных выборок показано, что PG-13-R является надежным инструментом для оценки симптомов горя посредством дименсиональной шкалы. Сумма симптомов PG-13-R, равная 30 или более, отражает синдромальный уровень симптоматики ПРГ. Дименсиональная оценка симптомов по PG-13-R, диагноз ПРГ на основе использования порогового значения симптомов в 30 баллов по PG-13-R в сочетании с критерием нарушения функционирования и диагноз ПРГ на основе использования новых критериев DSM-5-TR – все это прогнозирует стойкий дистресс и дисфункцию. Таким образом, PG-13-R и новые критерии DSM-5-TR для ПРГ, по-видимому, являются надежными и валидными инструментами для выявления дезадаптивных реакций горя у людей, потерявших близких. Будущие исследования необходимы для подтверждения их психометрических характеристик в этнически разнородных выборках.
БЛАГОДАРНОСТИ
Работа выполнена при поддержке грантами из US National Cancer Institute (nos. CA197730 and CA218313), US National Institute of Minority Health and Health Disparities (no. MD007652), US National Institute of Nursing Research (no. NR018693), US National Institute on Aging (no. AG049666), US National Institute of Mental Health (no. MH121886), US National Center for Advancing Translational Science (no. TR002384), Wellcome Trust (no. 200796), National Institute for Health Research (NIHR) Biomedical Research Centre, основанный Oxford University Hospitals National Health System (NHS) Trust (no. NIHR-INF-0085) и Oxford Health NIHR Biomedical Research Centre. Высказанные мнения принадлежат авторам, и не обязательно поддержавшим институтам. Авторы выражают благодарность A. Ehlers за поддержку и руководство Оксфордским исследованием горя. Интерактивная pdf-версия шкалы PG-13-R доступна по адресу: https://endoflife.weill.cornell.edu/sites/default/files/file _uploads/pg-13-r.pdf.
Перевод: Мурашко А.А. (Москва)
Редактура: к.м.н. Федотов И.А. (Рязань)
Prigerson HG, Boelen PA, Xu J, Smith KV, Maciejewski PK. Validation of the new DSM-5-TR criteria for prolonged grief disorder and the PG-13-Revised (PG-13-R) scale. World Psychiatry. 2021;20(1):96-106
DOI: 10.1002/wps.20823
Опасаясь патологизации горя, Фрейд концептуализировал скорбь (горе) как нормальную, естественную реакцию на потерю любимого человека и даже считал, что работа с горем необходима для адаптации к утрате – тяжелая, часто болезненная работа, которую должен выполнять скорбящий, чтобы снять эмоциональную привязанность к умершему. Фактически Фрейд считал медицинское вмешательство в «работу с горем» «нецелесообразным, если даже не вредным» 1 . Напротив, он считал меланхолию (то есть депрессию) патологической реакцией на тяжелую утрату и отмечал, что это состояние, а не горе, создает риск самоубийства и требует медицинской помощи.
Исследования, проведенные за последние четверть века, показали не только то, что даже не небольшая, а существенная часть реакций горя может быть тяжелой, инвалидизирующей и длиться сверх нормальных ожиданий, но и то, что они могут поддаваться только специализированному лечению. В частности, установлено, что некоторые симптомы горя отличаются от симптомов депрессии, связанной с тяжелой утратой 6,7,8,9 , имеют специфические нейробиологические 10 и клинические 11,12,13 корреляты, могут сохраняться без ослабления в течение месяцев или даже лет 8,14 , вызывают дистресс и нарушают функционирование 14,15,16 и могут поддаваться лечению только при целенаправленном вмешательстве 17,18 . Таким образом, существует значительный и растущий массив доказательств в поддержку психиатрического синдрома дезадаптивного горя.
Рабочая группа МКБ-11 по расстройствам, связанным со стрессом, сочла имеющиеся данные о пролонгированном расстройстве горя (ПРГ) достаточно убедительными, чтобы рекомендовать признать его новым психическим расстройством 19 . В DSM-5 включено «стойкое комплексное расстройство тяжелой утраты» ( persistent complex bereavement disorder – PCBD ) в Разделе III (то есть среди «состояний, требующих дальнейшего изучения»).
В качестве ответной реакции на включение ПРГ в МКБ в совокупности с накопленными доказательствами Руководящий Комитет DSM созвал семинар в июне 2019 г. Приглашенная группа исследователей представила свои данные Комитету, который пришел к выводу, что этих данных достаточно для переноса расстройства в Раздел II (т.е. среди признанных психических расстройств). Затем был составлен предварительный набор критериев для ПРГ, и перед исследователями была поставлена задача определить параметры диагностического алгоритма для ПРГ, используя наиболее качественные данные, а затем оценить надежность и валидность этого алгоритма. Исследователи представили свои отчеты, в которых один и тот же диагностический алгоритм для ПРГ был признан оптимальным. Руководящий Комитет разместил этот алгоритм для ПРГ в Интернете на веб-сайте Американской психиатрической ассоциации (AПA) и объявил период для внесения публичных комментариев с апреля по май 2020 г. После рассмотрения отчетов об исследованиях и представленных комментариев Руководящий Комитет опубликовал предложенные критерии, и 7 ноября 2020 года Ассамблея АПА одобрила включение ПРГ в DSM-5-TR (Таблица 1).
В связи с озабоченностью, выраженной в обществе по поводу патологизации нормального горя и диагностики связанного с горем расстройства «слишком рано» после смерти, в критериях DSM-5-TR для ПРГ указано, что с момента смерти должно пройти 12 мес. Эти временные рамки контрастируют с диагностическими рекомендациями МКБ-11 для ПРГ, требующими периода в 6 мес 20 . В отличие от критериев PCBD, в критериях DSM-5-TR для ПРГ признается возможность отсроченного появления симптомов в течение или после 12 мес после потери. Кроме того, для ПРГ требуется выполнение трех из восьми критериев C (по сравнению с шестью из 12 критериев PCBD) для постановки диагноза, и эти критерии в большей степени направлены на выявление «тоски» и поглощенности мыслями об умершем человеке и в меньшей – на «озабоченность обстоятельствами смерти», что может быть охвачено диагнозом посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Наконец, диагноз ПРГ предполагает меньшее количество комбинаций симптомов, удовлетворяющих критериям, по сравнению с диагнозом PCBD. Эмпирический анализ эффективности этих новых критериев DSM для ПРГ не был опубликован, равно как и не была оценена психометрическая эффективность шкалы, сопоставимой с этими диагностическими критериями.
Шкала PG-13 22 была внедрена в процесс разработки диагностических критериев ПРГ, предложенных для включения в DSM-5 и МКБ-11 8 . Шкала содержит 13 пунктов, которые могут быть использованы как для непрерывной оценки интенсивности горя по дименсиональной шкале, так и для диагностики ПРГ в соответствии с предложенными критериями. Пункты в PG-13 являются частью таковых из Inventory of Complicated Grief – Revised 23 , которая является пересмотром Inventory of Complicated Grief 7 . Были включены пункты, которые мы сочли информативными и непредвзятыми в отношении пола, отношения к умершему и времени от потери по результатам анализа, проведенного методами теории тестовых заданий, и которые соответствовали критериям для ПРГ, предложенным в 2009 году 8 .
Настоящая работа преследует две основные цели. Во-первых, она направлена на введение и валидацию PG-13-R, пересмотренной версии шкалы PG-13, которая соответствует новым критериям DSM-5-TR для ПРГ. Во-вторых, она направлена на валидацию этих новых критериев DSM для ПРГ. Данные из США ( Yale Bereavement Study ), Нидерландов ( Utrecht Bereavement Study ) и Великобритании ( Oxford Grief Study ) были использованы для оценки психометрических свойств PG-13-R, определения ее соответствия новым критериям DSM для ПРГ, оценки прогностической валидности PG-13-R и критериев DSM и установления порогового балла PG-13-R, отражающего наличие ПРГ на синдромальном уровне.
МЕТОДЫ
Наборы данных и показатели
Данные для оценки эффективности элементов PG-13-R и новых критериев DSM для ПРГ были получены из Йельского исследования тяжелой утраты, Утрехтского исследования тяжелой утраты и Оксфордского исследования горя ( Yale Bereavement Study, Utrecht Bereavement Study и Oxford Grief Study ). В Йельском исследовании тяжелой утраты люди, пережившие тяжелую утрату, набирались для испытания «в полевых условиях» консенсусных критериев для ПРГ 8 .
В Утрехтском исследовании тяжелой утраты лица, пережившие тяжелую утрату, набирались психиатрами для изучения роли когнитивно-поведенческих факторов в адаптации к тяжелой утрате 24 . В Оксфордском исследовании горя выборка из людей, потерявших близких, была набрана для изучения связанных с потерей воспоминаний, оценок и копинг-стратегий, имеющих отношение к развитию и поддержанию ПРГ 25 .
Во все наборы данных были включены участники, с по меньшей мере одной оценкой через 12–24 мес после потери. Участники с неполными ответами по новым пунктам симптомов для ПРГ по DSM были исключены (общая частота отсутствующих данных ~5%), в результате размеры выборки составили N=270 (Йель), N=163 (Утрехт) и N=239 (Оксфорд), в общей сложности N=672. У участников, обследованных более одного раза, первая оценка в течение подходящего периода времени использовалась для анализа элементов и пороговой чувствительности. Среднее время от потери для первой оценки (T1) составило 16,7±2,6 месяца для Йельского исследования, 16,3±3,7 месяца для Утрехтского исследования и 14,1±1,7 месяца для Оксфордского исследования. Следующая доступная оценка участников (T2) использовалась для анализа прогностической внешней валидности с временным промежутком в 7,4±2,0, 12,0±0 (определено по дизайну) и 5,3±1,3 месяца после T1 для испытуемых из Йеля (N=48), Утрехта (N=90) и Оксфорда (N=35) соответственно. Все исследования были одобрены наблюдательным советом каждого университета.
Во всех трех исследованиях оценивались 10 симптомов, включенных как в новые критерии DSM для ПРГ, так и в PG-13-R (тоска, поглощенность, нарушение идентичности, отрицание, избегание, сильная эмоциональная боль, трудности с реинтеграцией, эмоциональное онемение, ощущение бессмысленности жизни и сильное одиночество). Эти пункты (вопросы Q3-Q12 в PG-13-R) оценивались с использованием 5-балльной шкалы Лайкерта в диапазоне от «1 = совсем нет» до «5 = чрезвычайно». В PG-13-R пункты симптомов сопровождаются тремя «контролирующими» пунктами, оценивающими, потерял ли респондент значимого человека (Q1), как давно произошла смерть (Q2) и ухудшение, связанное с вышеуказанными симптомами (Q13) (Рисунок 1).
В Йельском исследовании встречаемость ПТСР, большого депрессивного расстройства (БДР), генерализованного тревожного расстройства (ГТР) и панического расстройства дополнительно изучалась с помощью структурированного клинического интервью для расстройств первой оси по DSM-IV (SCID-I) 26 ; суицидальные мысли оценивались с помощью Yale Evaluation of Suicidality (YES) 27 ; и качество жизни по восьми доменам (физическое, ролевое физическое функционирование, телесная боль, общее здоровье, жизнестойкость, социальное функционирование, ролевое эмоциональное функционирование, и психическое здоровье) оценивалось с помощью шкалы SF-12 Health Survey 28 .
В Утрехтском исследовании симптомы ПТСР оценивались по шкале самоопросника симптомов ПТСР ( PTSD Symptom Scale Self-Report – PSS-SR ) 29 , а депрессивные симптомы – по шкале депрессии Бека ( Beck Depression Inventory – BDI-II ) 30 . В Оксфордском исследовании проблемы с психическим здоровьем оценивались с помощью опросника ПТСР для DSM-5 ( Posttraumatic Stress Disorder Checklist for DSM-5 – PCL-5 ) 31 , опросника здоровья пациентов ( Patient Health Questionnaire – PHQ-9 ) 32 и шкалы трудовой и социальной адаптации ( Work and Social Adjustment Scale – WSAS ) 33 .
Статистический анализ
Качество элементов симптомов PG-13-R (Q3–Q12) оценивалось в каждом наборе данных на момент T1. В оценку были включены средние значения элементов, их дисперсия, процент ответов синдромального уровня (оценка 4 или 5) и корреляции между элементами. Альфа Кронбаха по пунктам симптомов PG-13-R использовалась для оценки внутренней согласованности (надежности) шкалы.
Для каждого набора данных на момент T1 был проведен факторный анализ основных компонентов для оценки дименсиональности конструкции симптомов горя (Q3–Q12). В каждом наборе данных собственные значения, полученные из актуальных данных о симптомах по PG-13-R, сравнивались с моделируемыми случайными данными (параллельный анализ) 34 .
Внешняя валидность 10 элементов шкалы PG-13-R на момент T1 (исключая пункт нарушений функционирования – Q13) оценивалась по их связям с другими параллельными (T1, параллельная валидность) и последующими (T2, прогностическая валидность) психологическими и поведенческими показателями здоровья в каждом наборе данных, включая оценки депрессии, посттравматического стресса, суицидальности, качества жизни и функциональных нарушений. Ассоциации с дихотомическими переменными оценивались в виде отношения шансов (ОШ) с использованием логистической регрессии; ассоциации с непрерывными переменными оценивались с помощью коэффициентов корреляции Пирсона. Суммарный балл пунктов для оценки симптомов по PG-13-R может варьироваться от 10 до 50. Оптимальным пороговым значением была сумма баллов, которая имела наибольшую степень согласованности (каппа статистика) с выполнением критериев В и С для ПРГ в соответствии с DSM в каждом наборе данных. Среднее значение пороговых значений с максимальной согласованностью по всем наборам данных было принято в качестве оптимального порогового значения по PG-13-R.
Связи между дихотомическим значением диагностического порогового балла PG-13-R в сочетании с тремя «контрольными» критериями (т. е. потеря, время, нарушения функционирования), а также диагнозом ПРГ по DSM и исходными и последующими исходами в отношении психического здоровья и поведения оценивались в виде ОШ с использованием логистической регрессии.
Коэффициенты Phi использовались для определения связей между ПРГ и другими диагностированными психическими расстройствами (например, БДР, ПТСР, ГТР в данных Йельского университета). Коэффициенты корреляции Пирсона были использованы для определения надежности диагноза ПРГ и других указанных психических расстройств между Т1 и Т2.
Статистический анализ для Йельского, Утрехтского и Оксфордского исследований проводился с использованием SAS (версия 9.4), R (версия 3.6.2) и SPSS (версия 24) соответственно.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В Таблице 2 представлены демографические характеристики трех исследуемых выборок. Участники в Йельском исследовании были старше (средний возраст: 61,8±13,5 года), чем в Утрехтском (средний возраст: 56,2±13,3 года) и Оксфордском исследованиях (средний возраст: 46,9±13,3 года). Во всех трех выборках преобладали женщины (73,0–79,1%), большинство из них пережили смерть близкого человека от естественных причин (по сравнению с неестественными причинами, такими как самоубийство, убийство или несчастный случай) (>90%). Для участников Йельского и Оксфордского исследований характерен более высокий уровень образования (колледж или выше >60%), чем для участников из Утрехта (колледж или выше <40%).
Средние значения баллов по каждому симптому PG-13-R на момент T1 представлены в Таблице 3. Они варьировались от 1,3 до 2,9 в Йельском исследовании, от 1,9 до 3,8 в Утрехтском исследовании и от 1,8 до 3,2 в Оксфордском исследовании. В целом большинство средних значений по симптомам расположились возле центра диапазона, что является хорошим показателем изменчивости. Элементы избегания (Q7) и поглощенности (Q4) нечасто встречались в Йельском исследовании, где средние баллы в целом были низкими. Во всех наборах данных дисперсии для большинства элементов были достаточно большими, что подтверждает дискриминационную способность шкалы.
Баллы симптомов по PG-13-R среди разных исследований показали хорошую согласованность (альфа Кронбаха = 0,83 для Йеля, 0,90 для Утрехта, 0,93 для Оксфорда) (см. Таблицу 3). Было установлено, что удаление элемента «избегание» в каждом из трех наборов данных приводило либо к тому же, либо к улучшенному значению общей альфа Кронбаха (альфа при удалении = 0,84, 0,91, 0,93 для Йеля, Утрехта и Оксфорда соответственно). Также, в то время как все остальные элементы имели высокие значения корреляции между элементом и общим баллом (r≥0,50, 0,56 и 0,69 для трех наборов данных соответственно), элемент «избегание» был исключением, с более низкими уровнями корреляции с общим баллом (r=0,25, 0,33 и 0,52 соответственно).
Как показано на Рисунок 2, факторный анализ основных компонентов в сочетании с параллельным анализом для каждого набора данных подтвердил вывод о том, что симптомы горя в шкале PG-13-R представляют собой одномерную конструкцию. В каждом наборе данных появился один фактор, собственное значение которого было существенно больше 1 и больше ожидаемого случайного значения.
Этот первичный фактор объяснял 40,3%, 53,5% и 61,8% дисперсии в Йельском, Утрехтском и Оксфордском исследованиях соответственно.
Результаты, приведенные в Таблице 4, подтверждают внешнюю валидность оценки симптомов по PG-13-R, исключая пункт нарушений функционирования (Q13). Значения симптомов по PG-13-R на момент T1 были достоверно ассоциированы с диагнозами ПТСР, БДР и/или ГТР или симптоматикой и суицидальными мыслями, как на текущий момент времени ( р <0,001), так и прогностически ( р <0,05), по данным Йеля, Утрехта и Оксфорда. Значения симптомов по PG-13-R были достоверно связаны с более низкими значениями доменов ролевого эмоционального функционирования и психического здоровья как на текущий момент времени, так и прогностически по данным Йеля ( р <0,005), а также с трудностями работы и социальной адаптации как на текущий момент времени, так и прогностически по данным Оксфорда ( р <0,001).
Пороговые значения симптомов PG-13-R, равные 29, 32 и 30, максимизировали согласованность с критериям симптомов ПРГ по DSM в Йельском (kappa=0,77), Утрехтском (kappa=0,86) и Оксфордском (kappa=0,89) исследованиях соответственно. В целом пороговое значение симптомов в 30 баллов отражает оптимальную соглассованность с симптомами ПРГ по DSM во всех трех наборах данных (kappa≥0,70 во всех наборах данных).
Результаты, приведенные в Таблице 5, иллюстрируют, что использование порогового балла симптомов по PG-13-R, равного 30, в сочетании с критерием нарушения функционирования показывают отличную внешнюю валидность. Распространенность ПРГ с использованием балла ≥30 по PG-13-R при T1, включая нарушение функционирования, составила 6,3%, 16,6% и 11,3% для Йельской, Утрехтской и Оксфордской выборок соответственно. Диагнозы ПРГ, основанные на пороговых значениях PG-13-R на момент Т1, были достоверно ( р <0,05) связаны с диагнозами ПТСР, БДР и/или ГТР или симптоматикой и суицидальностью по данным Йеля, Утрехта и Оксфорда, как на текущий момент, так и прогностически (за исключением суицидальности в Утрехтском исследовании, где достоверная связь отмечалась только на текущий момент). Диагнозы ПРГ, основанные на пороговых значениях PG-13-R, были достоверно связаны с более низкими оценками по таким доменам качества жизни, как ролевое эмоциональное функционирование и психическое здоровье как на текущий момент, так и прогностически по данным Йеля ( р <0,05), а также с трудностями работы и социальной адаптации как на текущий момент, так и прогностически по данным Оксфорда ( р ≤0,001).
Результаты, приведенные в Таблице 6, показывают, что диагноз ПРГ по DSM имеет отличную внешнюю валидность. Распространенность ПРГ на основе критериев DSM на момент Т1 составила 4,4%, 15,3% и 10,9% для Йельской, Утрехтской и Оксфордской выборок соответственно. Диагноз ПРГ по DSM-на момент Т1 был достоверно ( р <0,05) связан с диагнозами ПТСР, БДР и/или ГТР или симптоматикой как на текущий момент, так и прогностически по данным Йеля, Утрехта и Оксфорда. Интересно, что в Йельской выборке диагноз ПРГ по DSM были достоверно связан с суицидальностью прогностически (при T2), но не на текущий момент (при T1). Диагноз ПРГ по DSM был достоверно связан с более низкими оценками таких доменов качества жизни, как жизнестойкость, ролевое эмоциональное функционирование и психическое здоровье как на текущий момент, так и прогностически по данным Йеля ( р <0,05), а также с трудностями работы и социальной адаптации как на текущий момент, так и прогностически по данным Оксфорда ( р ≤0,001).
По данным Йельского университета (T1, N=270) диагноз ПРГ по DSM отличался от диагнозов ПТСР (phi=0,12), БДР (phi=0,25) и ГТР (phi=0,26). Стабильность во времени (корреляция T1, T2; N=48) была наибольшей для диагноза ПРГ по DSM (r=0,86, p <0,001), достоверной для БДР (r=0,31, p=0,030) и не достоверной для ГТР (r=-0,07, p =0,653). Мы не смогли оценить стабильность во времени диагноза ПТСР, поскольку ни один участник с данными на момент Т2 не соответствовал критериям ПТСР на момент Т1 (и только один участник исследования соответствовал критериям ПТСР на момент Т2).
ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты анализа данных независимых исследований тяжелой утраты из Йеля, Утрехта и Оксфорда свидетельствуют о том, что диагностические критерии ПРГ как по PG-13-R, так и по DSM-5-TR являются достаточно эффективными. Выраженность симптомов была однородно выше в Утрехтской выборке, что неудивительно, учитывая, что эта выборка была набрана специалистами в области психическоого здоровья. Во всех трех наборах данных элемент «поглощенность» редко выявлялся на синдромальном уровне. Это наиболее заметно по данным Йельского университета, где синдромальный уровень «поглощенности» был обнаружен в <3% выборки. Такая низкая распространенность является нежелательным свойством для «контрольного» элемента, что позволяет предположить, что в критерии В диагноза ПРГ по DSM предпочтительнее оставить только пункт «тоска».
Наименее эффективным элементом во всех наборах данных было «избегание напоминаний о том, что человек мертв». Корреляции данного элемента с суммарным баллом были самыми низкими среди всех исследованных элементов, и альфа Кронбаха улучшалась в наборах данных Йеля и Утрехта при удалении элемента избегания. Возможно, что избегание в большей степени функция страха, коренящаяся в психологической травме, нежели чем функция горя, коренящаяся в нарушении привязанности.
С другой стороны, может возникнуть необходимость пересмотра направленности этого пункта для оценки определенного аспекта избегания (например, избегание напоминаний о смерти как событии может быть скорее травматической реакцией на стресс, в то время как избегание напоминаний о том, что умерший действительно ушел, может быть более релевантным для горя). Будущие исследования необходимы для определения необходимости сохранения, пересмотра или исключения пункта избегания.
Учитывая высокую внутреннюю согласованность элементов симптомов шкалы PG-13-R, факторный анализ показал, что шкала является одномерной. Эти результаты согласуются с таковыми из исследования инструмента для оценки осложненного горя ( Inventory of Complicated Grief ) 7 и его голландской версии 35 , а также исследованиями оригинальной шкалы PG-1 38 и ее шведской 36 , китайской 37 , португальской 38 и многих других переведенных версий. Хотя некоторые исследования выявили несколько факторов в этом наборе симптомов горя 40 , эти исключения выявлялись в исследованиях, выборки которых состояли из участников с высокой коморбидностью, которые активно искали и получали медицинскую помощь, а также семей военных, а не населения в целом. Большая часть данных подтверждает одномерную структуру симптоматики ПРГ, охарактеризованную в трех рассмотренных здесь исследованиях.
Поскольку только данные Йельского университета включали структурированные клинические интервью, на основе которых мог быть выставлен диагноз психического расстройства, только эти данные можно было использовать для оценки коморбидности ПРГ с другими расстройствами и сравнения стабильности диагнозов во времени. По результатам обнаружена минимальная коморбидность ПРГ с конкурирующими диагнозами (например, ПТСР, БДР и ГТР) (phi=0,12-0,26), что говорит об обособленности ПРГ от психических расстройств, уже включенных в раздел II DSM. Кроме того, диагноз ПРГ оказался в значительной степени стабильным при оценках на момент Т1 и Т2, между которыми проходило примерно 7,4 месяца (r=0,86, p <0,001), и гораздо более стабильным, чем БДР (r=0,31, p =0,030) или ГТР (r=-0,07, p =0,653). Эти результаты свидетельствуют о том, что ПРГ заполняет диагностический «пробел» между другими психическими расстройствами, вторичными по отношению к тяжелой утрате. Кроме того, они показывают, что ПРГ скорее всего не пройдет с течением времени и потребует специализированного лечения.
Что касается текущей и прогностической валидности, то сначала мы попытались определить, будет ли интенсивность симптомов ПРГ сама по себе (исключая нарушения функционирования, критерий D по DSM) прогнозировать дистресс и дисфункцию. Суммарный балл симптомов по PG-13-R оказался высокопрогностическим как для текущих, так и для будущих дистресса и дисфункции, указывая на то, что тяжесть этих симптомов сама по себе является патологической даже без необходимости выполнения критерия нарушения функционирования.
Затем мы попытались определить пороговое значение данных симптомов, которое было бы оптимально согласованно с критериями симптомов В и С для ПРГ по DSM. Мы установили, что сумма симптомов по PG-13-R, равная 30, является оптимальным пороговым значением для всех трех наборов данных.
Наконец, мы попытались оценить и сравнить текущую и прогностическую валидность диагнозов ПРГ, выставленных на основе использования порогового диагностического балла PG-13-R и отдельно на основе использования критериев В и С по DSM, каждый в сочетании с соответствием критерию нарушения функционирования. Согласно результатам, в обоих случаях критерии были чрезвычайно эффективны в прогнозировании текущих и будущих дезадаптивных форм поведения и исходов.
Сильной стороной этого исследования было использование трех независимых общественных когорт испытуемых, перенесших тяжелую утрату. Возможным недостатком было то, что формулировки вопросов PG-13-R в трех исследованиях несколько отличались. В Утрехтской выборке наблюдался более выраженный уровень дистресса, чем в Йельской и Оксфордской, что вполне объяснимо тем, что участники в Утрехте набирались специалистами в области психиатрической помощи, которые с большей вероятностью сталкивались с более несчастными людьми, потерявшими близких. В выборках из Йеля и Утрехта преобладали вдовы, чего не отмечалось в выборке из Оксфорда (от ~80% до ~30% соответственно). В отношении этнической принадлежности – все три выборки почти полностью состояли из лиц европеоидной расы.
В заключение следует отметить, что на основе трех независимых общественных выборок показано, что PG-13-R является надежным инструментом для оценки симптомов горя посредством дименсиональной шкалы. Сумма симптомов PG-13-R, равная 30 или более, отражает синдромальный уровень симптоматики ПРГ. Дименсиональная оценка симптомов по PG-13-R, диагноз ПРГ на основе использования порогового значения симптомов в 30 баллов по PG-13-R в сочетании с критерием нарушения функционирования и диагноз ПРГ на основе использования новых критериев DSM-5-TR – все это прогнозирует стойкий дистресс и дисфункцию. Таким образом, PG-13-R и новые критерии DSM-5-TR для ПРГ, по-видимому, являются надежными и валидными инструментами для выявления дезадаптивных реакций горя у людей, потерявших близких. Будущие исследования необходимы для подтверждения их психометрических характеристик в этнически разнородных выборках.
БЛАГОДАРНОСТИ
Работа выполнена при поддержке грантами из US National Cancer Institute (nos. CA197730 and CA218313), US National Institute of Minority Health and Health Disparities (no. MD007652), US National Institute of Nursing Research (no. NR018693), US National Institute on Aging (no. AG049666), US National Institute of Mental Health (no. MH121886), US National Center for Advancing Translational Science (no. TR002384), Wellcome Trust (no. 200796), National Institute for Health Research (NIHR) Biomedical Research Centre, основанный Oxford University Hospitals National Health System (NHS) Trust (no. NIHR-INF-0085) и Oxford Health NIHR Biomedical Research Centre. Высказанные мнения принадлежат авторам, и не обязательно поддержавшим институтам. Авторы выражают благодарность A. Ehlers за поддержку и руководство Оксфордским исследованием горя. Интерактивная pdf-версия шкалы PG-13-R доступна по адресу: https://endoflife.weill.cornell.edu/sites/default/files/file _uploads/pg-13-r.pdf.
Перевод: Мурашко А.А. (Москва)
Редактура: к.м.н. Федотов И.А. (Рязань)
Prigerson HG, Boelen PA, Xu J, Smith KV, Maciejewski PK. Validation of the new DSM-5-TR criteria for prolonged grief disorder and the PG-13-Revised (PG-13-R) scale. World Psychiatry. 2021;20(1):96-106
DOI: 10.1002/wps.20823
Список исп. литературыСкрыть список1. Freud S. Mourning and melancholia In: Rickman J. (ed). A general selection from the works of Sigmund Freud. New York: Doubleday, 1957:124-40.
2. Breen LJ, Penman EL, Prigerson HG et al. Can grief be a mental disorder?: An exploration of public opinion. J Nerv Ment Dis 2015;203:569-73.
3. Bambauer KZ, Prigerson HG. The Stigma Receptivity Scale and its association with mental health service use among bereaved older adults. J Nerv Ment Dis 2006;194:139-41.
4. Tang S, Chow AYM, Breen LJ et al. Can grief be a mental disorder? An online survey on public opinion in mainland China. Death Stud 2020;44:152-9.
5. Johnson JG, First MB, Block S et al. Stigmatization and receptivity to mental health services among recently bereaved adults. Death Stud 2009;33:691-711.
6. Prigerson HG, Frank E, Kasl SV et al. Complicated grief and bereavement-related depression as distinct disorders: preliminary empirical validation in elderly bereaved spouses. Am J Psychiatry 1995;152:22-30.
7. Prigerson HG, Maciejewski PK, Reynolds CF 3rd et al. Inventory of Complicated Grief: a scale to measure maladaptive symptoms of loss. Psychiatry Res 1995;59:65-79.
8. Prigerson HG, Horowitz MJ, Jacobs SC et al. Prolonged grief disorder: psychometric validation of criteria proposed for DSM-V and ICD-11. PLoS Med 2009;6:e1000121.
9. Boelen PA, van den Bout J. Complicated grief, depression, and anxiety as distinct postloss syndromes: a confirmatory factor analysis study. Am J Psychiatry 2005;162:2175-7.
10. Kakarala SE, Roberts KE, Rogers M et al. The neurobiological reward system in prolonged grief disorder (PGD): a systematic review. Psychiatry Res Neuroimaging 2020;303:111135.
11. Boelen PA, Reijntjes A, Djelantik AAAMJ et al. Prolonged grief and depression after unnatural loss: latent class analyses and cognitive correlates. Psychiatry Res 2016;240:358-63.
12. Johnson JG, Zhang B, Greer JA et al. Parental control, partner dependency, and complicated grief among widowed adults in the community. J Nerv Ment Dis 2007;195:26-30.
13. Wright AA, Keating NL, Balboni TA et al. Place of death: correlations with quality of life of patients with cancer and predictors of bereaved caregivers’ mental health. J Clin Oncol 2010;28:4457-64.
14. Maciejewski PK, Zhang B, Block SD et al. An empirical examination of the stage theory of grief. JAMA 2007;297:716-23.
15. Prigerson HG, Bierhals AJ, Kasl SV et al. Traumatic grief as a risk factor for mental and physical morbidity. Am J Psychiatry 1997;154:616-23.
16. Maciejewski PK, Maercker A, Boelen PA et al. “Prolonged grief disorder” and “persistent complex bereavement disorder”, but not “complicated grief”, are one and the same diagnostic entity: an analysis of data from the Yale Bereavement Study. World Psychiatry 2016;15:266-75.
17. Reynolds CF 3rd, Miller MD, Pasternak RE et al. Treatment of bereavement-related major depressive episodes in later life: a controlled study of acute and continuation treatment with nortriptyline and interpersonal psychotherapy. Am J Psychiatry 1999;156:202-8.
18. Shear K, Frank E, Houck PR et al. Treatment of complicated grief: a randomized controlled trial. JAMA 2005;293:2601-8.
19. Maercker A, Brewin CR, Bryant RA et al. Diagnosis and classification of disorders specifically associated with stress: proposals for ICD-11. World Psychiatry 2013;12:198-206.
20. World Health Organization . ICD-11 guidelines. https://gcp. network/en/.
21. Boelen PA, Lenferink LIM. Comparison of six proposed diagnostic criteria sets for disturbed grief. Psychiatry Res (in press).
22. Prigerson HG, Maciejewski PK. Prolonged Grief Disorder (PG-13) scale. Boston: Dana-Farber Cancer Institute, 2008.
23. Prigerson HG, Jacobs S. Traumatic grief as a distinct disorder: a rationale, consensus criteria, and a preliminary empirical test In: Stroebe MS, Hansson RO, Stroebe W. et al (eds). Handbook of bereavement research: consequences, coping, and care. Washington: American Psychological Association, 2001:613-45.
24. Boelen PA, de Keijser J, Smid G. Cognitive-behavioral variables mediate the impact of violent loss on post-loss psychopathology. Psychol Trauma 2015;7:382-90.
25. Smith KV, Ehlers A. Cognitive predictors of grief trajectories in the first months of loss: a latent growth mixture model. J Consult Clin Psychol 2020;88:93-105.
26. First MB, Spitzer RL, Gibbon M et al. Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders, Non-Patient Version (SCID-V-NP). New York: Biometrics Research Department, New York State Psychiatric Institute, 1995.
27. Latham AE, Prigerson HG. Suicidality and bereavement: complicated grief as psychiatric disorder presenting greatest risk for suicidality. Suicide Life Threat Behav 2004;34:350-62.
28. Ware JE, Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection. Med Care 1992;30:473-83.
29. Engelhard IM, Arntz A, van den Hout MA. Low specificity of symptoms on the post-traumatic stress disorder (PTSD) symptom scale: a comparison of individuals with PTSD, individuals with other anxiety disorders and individuals without psychopathology. Br J Clin Psychol 2007;46:449-56.
30. Beck AT, Steer RA, Brown GK. Manual for the Beck Depression Inventory-II. San Antonio: Psychological Corporation, 1996.
31. Weathers F, Litz B, Keane T et al. The PTSD Checklist for DSM-5 (PCL-5). www.ptsd.va.gov.
32. Kroencke K, Spitzer R, Williams J. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. J Gen Int Med 2001;16:606-13.
33. Mundt JC, Marks IM, Shear MK et al. The Work and Social Adjustment Scale: a simple measure of impairment in functioning. Br J Psychiatry 2002;180:461-4.
34. Kabacoff R. Determining the dimensionality of data: a SAS Macro for parallel analysis. SAS Users Group International; 28, Seattle, March 2003.
35. Boelen PA, Van Den Bout J, De Keijser J et al. Reliability and validity of the Dutch version of the Inventory of Traumatic Grief (ITG). Death Studies 2003;27:227-47.
36. Pohlkamp L, Kreicbergs U, Prigerson HG et al. Psychometric properties of the Prolonged Grief Disorder-13 (PG-13) in bereaved Swedish parents. Psychiatry Res 2018;267:560-5.
37. He L, Tang S, Yu W et al. The prevalence, comorbidity and risks of prolonged grief disorder among bereaved Chinese adults. Psychiatry Res 2014;219:347-52.
38. Delalibera M, Coelho A, Barbosa A. Validação do instrumento de avaliação do luto prolongado para a população portuguesa. Acta Med Port 2011;24:935-42.
39. Morina N, Rudari V, Bleichhardt G et al. Prolonged grief disorder, depression, and posttraumatic stress disorder among bereaved Kosovar civilian war survivors: a preliminary investigation. Int J Soc Psychiatry 2010;56:288-97.
40. Fisher JE, Mauro C, Cozza SJ et al. Examination of factor structure of the inventory of complicated grief (ICG) in a sample of bereaved military family members with persistent and elevated grief. Int J Methods Psychiatr Res 2017;26:e1571.
1 февраля 2021
Количество просмотров: 464