Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2021

Наличие причинных связей между психологическими травматическими переживания в детстве и/или подростковом возрасте (далее «травмы развития» (ТР)) и психопатологией взрослого возраста были предположены в 19 в. Breuer и Freud ¹ . В дальнейшем эти теории были разработаны Ferenczi ² , который предположил, что сексуальное насилие в детстве может вызвать психотические симптомы у взрослых. Эти ранние концептуальные представления, несмотря на сторонние искажающие факторы, подтверждаются данными наблюдений, показывающих, что люди, которые испытывают ТР, имеют более высокий риск психоза в течение жизни ^3-7 .
Метаанализ показывает, что вероятность возникновения психотического расстройства примерно в три раза выше у взрослых, переживших ТР, по сравнению с теми, кто не испытал таковых, при этом атрибутивный риск развития психоза у людей, испытавших ТР, составляет 33% ^6,8 . Важно отметить, что связь между ТР и психозом в зрелом возрасте вряд ли может быть результатом обратной причинности или пассивной корреляции генов и среды ⁹ . Клинические данные показывают, что у взрослых, переживших ТР, отмечается более тяжелое течение психоза и они с большей вероятностью нуждаются в стационарном лечении, чем люди, страдающие психозами, но не имеющие ТР, что свидетельствует о срочной необходимости оптимизации лечения у данной части населения ^10,11 .
Таким образом, есть четкие свидетельства того, что ТР связана с повышенным риском и тяжестью психоза, но пока отсутствует понимание задействованных в этой связи процессов. Несмотря на то, что недавно был достигнут прогресс в наших знаниях о биопсихосоциальных последствиях ТР ¹² , остается неясным, как психотические симптомы возникают после нее. Это препятствует разработке эффективных мер вторичной профилактики для взрослых, перенесших ТР, и лечения для перенесших психоз ¹³ .
Существует несколько типов свидетельств, подтверждающих мнение о том, что посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) связано с психотическими симптомами у взрослых, переживших ТР ^14-20 .




Вызванные стрессом изменения в обработке информации во время воздействия психологической травмы могут привести к появлению фрагментов воспоминаний, очень эмоционально значимых, в которых отсутствуют пространственно-временные и сенсорные контекстные данные, обычно присутствующие при нетравматической обработке эпизодической памяти ²¹ . Повторное появление этих плохо интегрированных воспоминаний может лежать в основе галлюцинаций, связанных с травмой.
Среди других процессов, которые могут быть вовлечены в данный процесс, стоит упомянуть диссоциацию, гипервозбуждение, избегание и нестабильность настроения. Диссоциация – это общий термин, используемый для обозначения реакций, включающих отстранение (например, деперсонализацию и дереализацию) и компартментализацию (подавление мыслей и эмоций) ²² .
Было высказано предположение, что диссоциация первоначально играет адаптивную (защитную) роль в ответ на травматический опыт как часть реакции на острый стресс ^23,24 . Однако перитравматическое разделение может мешать кодированию материала и, следовательно, ухудшать качество памяти и искажать смысл ²² . Более того, повышенное возбуждение и избегание может увеличить уязвимость к психозу из-за повышенного ожидания угрозы ²⁵ . Нестабильность настроения также может создавать психологическое состояние, в котором с большей вероятностью могут возникнуть психотические убеждения и переживания ²⁶ . Например, вспышки беспокойства, возникающие в нейтральной среде, могут влиять на восприятие стимулов как угрожающих, побуждая искать их значение и приписывать внешним агентам агрессию, что в итоге может привести к паранойе.
Есть также другие факторы, которые могут усложнить обработку ТР. Они относятся к схемам (например, ментальным конструкциям значений), полученным в результате травм. К таковым можно отнести, например, негативные убеждения о себе и убеждения, что окружающая среда опасна и неконтролируема. Данные убеждения могут участвовать в развитии психотических переживаний, например, влияя на содержание галлюцинаций и/или бредовых идей ^27-29 .
Совместно эти процессы могут в дальнейшем привести к социальной изоляции, потенциально усугубляя подозрения в отношении других и параноидальное мышление, так как знания о безопасности социальных контактов не будут получены. Наконец, и это особенно важно, дополнительные сложности могут возникнуть в результате жестокого обращения со стороны фигуры привязанности, что может быть связано с трудностями в эмоциональной регуляции и межличностных отношениях ³⁰ .
В настоящее время в большинстве исследований изучалась взаимосвязь между травмой и психотическими симптомами в целом, а не специфическими психотическими симптомами. Понимание психологических процессов, связанных с конкретными психотическими симптомами в контексте ТР, может улучшить лечение, при этом как психотерапию, так и фармакотерапию.
В связи с этим мы стремились систематически анализировать исследования, посвященные психологическим процессам, связанным с ТР и конкретными психотическими симптомами (например, галлюцинации, бред и паранойя) у взрослых.


Мы также объединили результаты исследований, используя метааналитические методы, для создания современного обзора, проясняющего, являются ли исследованные психологические процессы статистически значимыми в разных исследованиях, и количественно оценивающего масштаб их влияния.

МЕТОДЫ

Этот систематический обзор и метаанализ были предварительно зарегистрированы на PROSPERO (регистрационный номер CRD42018112883).

Критерии включения и стратегии поиска

Были включены исследования, изучающие роль психологических процессов, потенциально лежащих в основе связи ТР и специфических психотических симптомов в зрелом возрасте. Были включены все типы клинических и общественных выборок. Определение ТР включало потерю одного из родителей, жестокое обращение в детстве и виктимизацию (включая сексуальное, физическое и эмоциональное насилие и буллинг) и пренебрежение. Исследования исключались, если: а) в них не измерялись конкретные психотические симптомы и/или переживания, но исследовались психотические симптомы в целом (общий балл психотических симптомов, например, по шкале позитивных и негативных синдромов, PANSS); б) не было различения травмы, полученной в детстве и в зрелом возрасте; в) изучались только нейробиологические процессы без измерения психологических процессов, или г) они не были доступны на английском языке.
Систематический поиск происходил в PubMed, Web of Science и PsycINFO. Использовались запросы, связанные с психозом (например, «психоз» и «шизофрения*»), для поиска исследований, посвященных изучению психотических переживаний в клинических группах, группах риска и неклинических группах. Использовали такие поисковые запросы, как «галлюцинации*», «бред*», «паранойя*» и «негативные», чтобы найти исследования конкретных психотических симптомов. Использовались такие термины, как «физическое насилие», «эмоциональное насилие», «психологическое насилие», «сексуальное насилие», «пренебрежение», «приставание*», «буллинг» и «хулиганство» для идентификации исследований ТР. Такие термины, как «механизм», «средство*», «процесс*» и «модель», использовались для поиска исследований, изучающих потенциальные механизмы взаимосвязи между ТР и психозом. По дате публикации ограничений не было. Справочные списки подходящих статей, полученные в результате данного поиска, были просмотрены вручную, чтобы выявить соответствующие исследования.
После апробации инструмента поиска и извлечения данных последний поиск проводился 26 августа 2020 г. Каждый этап скрининга и извлечения данных был выполнен двумя независимыми рецензентами, а расхождения устранялись с помощью третьего рецензента.


Оценка качества и сила доказательств

Для оценки методологического качества и риска систематической ошибки использовалась шкала оценки качества Ньюкасла-Оттавы ³¹ . Каждое исследование оценивалось по трем широким критериям: отбор исследовательских групп, сопоставимость групп и выявление интересующего воздействия или результата. Оценка 7 или более для исследований кейсов и когортных исследований, а также 6 или более для «срезовых» исследований указывают на «хорошее» качество и контроль предвзятости. Два рецензента независимо применяли этот инструмент, а расхождения устранялись обсуждением с третьим рецензентом. Поскольку эта область недостаточно изучена, все исследования были включены независимо от оценки их качества.
Гайдлайны Оксфордского центра доказательной медицины использовались для определения уровня доказательности каждого исследования с целью облегчения разработки общих клинических рекомендаций ³² . Этот инструмент оценивает иерархию дизайнов исследований от 1 до 5, при этом меньшее число указывает на более высокий уровень доказательности.



Метаанализ

Если три или более исследований изучают один и тот же опосредующий психологический процесс для одного и того же психотического опыта и/или симптома, выводы объединяли с использованием метааналитических методов. Метаанализы были выполнены с помощью команды «metan» в Stata (версия 15), которая использует модель случайных эффектов.
Величина эффекта для каждого исследования оценивалась с помощью индекса d – Коэна и 95% доверительных интервалов (ДИ). Исследования, сообщающие о величине эффекта, которая не может быть преобразована в d-Коэна, были исключены из метаанализа. Размеры объединенных эффектов были взвешены исходя из размеров ДИ. Неоднородность оценивалась с помощью коэффициентов χ ²  и I ² . Для проведения анализа чувствительности методом «складного ножа» каждое исследование отдельно удалялось и метаанализ запускался повторно.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Систематический обзор

Характеристики исследований

Было выявлено 22 исследования, в которых изучались психологические феномены, связанные с ТР и психотическими симптомами, опубликованных в период с 2011 по 2020 гг. Все исследования оценивали ТР ретроспективно в зрелом возрасте на основе самоотчета, и все, кроме одного ³³ , были исследованиями опосредующей роли психологических процессов. Подробная информация о процессе отбора представлена на блок-схеме PRISMA на Рисунке 1.
В 22 исследованиях приняли участие 24 793 участника, из которых 1639 человек были из клинических, а 23 154 из неклинических выборок (Таблица 1). Клинические выборки включали пациентов с диагнозом шизофрения, шизоаффективное расстройство, психотическое расстройство, биполярное расстройство, депрессия, рецидивирующий психоз, первый эпизод психоза, а также людей, относящихся к группе сверхвысокого риска развития психоза, и индивидов, слышащих голоса, с диагнозами, связанными с психозами.

Из включенных статей одна была когортным исследованием, семь – исследованиями случай-контроль, а четырнадцать были поперечными исследованиями. В десяти исследованиях использовались клинические интервью наряду с самоопросниками ^{26,33,36,43-45,47,48,52,53} , в одном исследовании использовалась задача обнаружения сигнала для оценки предрасположенности к галлюцинациям ⁵² , и в одном использовалась виртуальная реальность для оценки паранойи ⁴⁶ .

Оценка качества и силы доказательств

Подробные описания методологического качества исследования, измеренного по шкале Ньюкасла-Оттавы, представлены в Таблице 2.


Среди исследований, которые соответствовали критериям «хорошего» качества, есть два исследования случай-контроль ^34,52 , одно когортное исследование ⁴⁷  и два кросс-секционных исследования ^33,43 .
По уровню доказательности включенные исследования варьировались с 2а по 3b. Два исследования имели самый высокий уровень доказательности. В первом случае это было проспективное исследование с хорошими показателями последующего наблюдения в течение трех месяцев (84,7%), проведенное на клинической выборке, набранной из амбулаторных психиатрических клиник. В нем также использовались валидные клинические интервью ⁴⁷ . Во втором анализировались данные национального исследования психиатрической заболеваемости за 2000 и 2007 гг., которые включали 18-месячное наблюдение за подвыборкой обследования 2000 г., при этом использовались валидизированные показатели по оценке врачей и самооценке ²⁶ . Только одно из этих двух исследований было оценено как исследование «хорошего» качества в соответствии с нашими критериями ⁴⁷ .
Было выявлено несколько методологических ограничений включенных исследований. Хотя четыре из них были проспективными ^26,43,44,47 , все, кроме одного, производили оценку в конкретные моменты времени, поэтому данные, которые они предоставляют, являются срезовыми. Остальные исследования были ретроспективными и оценивали только один момент времени. Более того, все исследования, кроме одного ⁴⁷ , имели низкие показатели последующего наблюдения. Хотя во всех исследованиях использовались проверенные психометрические инструменты, более половины полагались только на данные самооценки. Кроме того, в нескольких исследованиях использовались методы отбора в выборку, которые могут ограничить возможность обобщения: в трех случаях доклинические выборки набирались с использованием метода «снежного кома» ^40,41,53 , в трех клинические выборки набирались через кураторов ^36,40,41 , и в трех использовалась удобная выборка, например, привлеченная через рекламу в клиниках ^35,36,39 .
Исследования были разделены на группы для изучения роли различных психологических процессов во взаимосвязи психотических симптомов и ТР. На основании предыдущего поиска были использованы следующие группы: диссоциация, симптомы посттравматического стрессового расстройства, схемы и системы убеждений, обсессивно-компульсивные явления, эмоциональная дисрегуляция, привязанность и социальное познание. Затем результаты исследований были подразделены на различные изучаемые психотические переживания, а именно: галлюцинации, бред и паранойю. Визуальный обзор результатов можно найти на Рисунке 2.

Используемые статистические подходы

В десяти исследованиях использовались анализы медиации ^{34,35,37,38,42,48-50,52,53} , в одном – направленные ациклические графы ³³ , в трех исследованиях – модели путей ^40,41,46 , в четырех – модели регрессии ^26,39,43,45 , и в одном применялись модели сетевого анализа ⁴⁴ . Из них только шесть ^{35,39,43,45,50,53}  учитывали в анализе потенциальные искажающие факторы.


Диссоциация

Были получены сходные свидетельства, в том числе и из высококачественных исследований, что диссоциативные процессы опосредуют отношения между детской травмой и галлюцинациями в зрелом возрасте ^{37,42,43,47,48,52} . Этот результат был получен и в клинических ^43,47,48,52 , и в неклинических ^37,42  выборках. В одном качественном исследовании ⁴³  деперсонализация и дереализация рассматривались как более важные типы диссоциативных явлений, в сравнении с диссоциативной амнезией, поглощенностью и воображаемым вовлечением. Это исследование было проведено в рамках более крупного лонгитюдного исследования, в котором оценивались симптомы на начальной стадии и при контрольных наблюдениях через 3, 6, 12 и 24 мес. Однако результаты сообщались только после 3-месячного наблюдения, а показатели последующего наблюдения и результаты для других сессий не были представлены. При оценке специфичных вариантов ТР в клинических и неклинических выборках есть свидетельства, что диссоциация опосредует отношение между сексуальным насилием в детстве и слуховыми галлюцинациями во взрослой жизни ^42,43,52 .
Одно высококачественное проспективное когортное исследование ⁴⁷  с хорошими показателями последующего наблюдения было посвящено бреду. В нем были обнаружены свидетельства о взаимосвязи между ТР и бредом во взрослом возрасте. Данная связь была зависима от степени ТР, а также была установлена частичная опосредованность этой взаимосвязи диссоциацией. В то же время в других исследованиях, в которых речь идет о связи ТР, бреда и диссоциации, не наблюдалось опосредующих эффектов ^43,48 . Мы не нашли исследований, в которых изучалась связь между диссоциацией и паранойей.

Симптомы посттравматического стрессового расстройства

Два исследования показали, что симптомы посттравматического стрессового расстройства опосредует связь между сексуальным насилием в детстве и слуховыми галлюцинациями в зрелом возрасте ^43,45 . В одном исследовании использовались данные, собранные в рамках национального исследования психиатрической заболеваемости ⁴⁵ , в то время как другие использовали данные, собранные в рамках более крупного лонгтюдного исследования ⁴³ . Эту ассоциацию опосредуют избегание, оцепенение и гипервозбуждение, но не навязчивые воспоминания о травме ⁴³ .
В других исследованиях, несмотря на методические ограничения, изучались избегание переживаний и внешняя мисатрибуция (форма ошибки мониторинга источника, когда внутренние ощущения или мысли приписываются внешнему источнику, то есть чему-то увиденному или услышанному). Избегание переживания частично опосредует связь между сексуальным насилием и галлюцинациями ^40,41 . Роль внешней мисатрибуции посттравматических навязчивых воспоминаний, такие как флешбэки, в связи между ТР и галлюцинациями во взрослом возрасте наблюдались в одном исследовании ³⁶ . Взрослые люди с психозом, которые перенесли ТР, не проявляли больше внешней мисатрибуции, чем те, у кого нет ТР ³⁶ .

Эмоциональная дисрегуляция и аффект

В девяти исследованиях изучалась потенциальная опосредующая роль переменных, связанных с эмоциональной дисрегуляцией ^{26,33,35,39,43-45,50,51} . Два исследования при этом использовали данные из одной выборки ^26,33 . В одном высококачественном исследовании были выявлены свидетельства того, что эмоциональные симптомы, такие как тревога и депрессия, опосредуют связь между переживаниями ТР и галлюцинациями во взрослом возрасте ^33,44,51 , однако это было подтверждено не во всех работах ^45,50 . В одном исследовании было выявлено косвенное влияние тяжести ТР на дистресс, связанный с негативным содержанием голосов ⁵⁰ .
Также исследовалась роль нестабильности настроения на слуховые галлюцинации. Одно исследование ²⁶  проанализировало данные, собранные в проекте национального опроса по психиатрической заболеваемости в Великобритании за 2000 и 2007 гг. Нестабильность настроения в значительной степени предсказывала галлюцинации после сексуального насилия в детстве и опосредовала до четверти связи между сексуальным насилием в детстве и слуховыми галлюцинациями в зрелом возрасте.
В случае бреда аффективный путь между детской травмой и психотическими симптомами в зрелом возрасте был идентифицирован с помощью проспективного исследования с использованием сетевого анализа, и тревога была самым важным посредником между сексуальным насилием в детстве и бредом в зрелом возрасте, хотя данные о последующих наблюдениях не были представлены ⁴⁴ .
Два исследования, одно на клинической ⁴⁴ , а другое на субклинической выборке ³⁹ , обнаружили, что тревога опосредует отношения между ТР и паранойей в более позднем возрасте. Эти эффекты могут быть специфичны для жестокого обращения с детьми, поскольку тревога не опосредует связь между издевательствами со стороны сверстников и паранойей в отдельном исследовании, генерализация выводов которого была ограничена удобной выборкой – студентами ³⁵ . Тем не менее депрессия (и негативные убеждения о себе) действительно были посредниками между переживанием косвенной агрессии в детстве и паранойе во взрослом возрасте ³⁵ . Свидетельства опосредующей роли депрессии между ТР и паранойей тоже обнаруживаются в других высококачественных исследованиях ^39,43,51 . Недавняя работа, посвященная анализу данных за 2000 и 2007 гг. национального исследования психических заболеваний в Великобритании с использованием байесовской модели направленного ациклического графа, не обнаружила подтверждения опосредующей роли депрессии, а также беспокойства или нарушений сна во взаимосвязи между опытом буллинга и паранойей во взрослом возрасте, предполагая вместо этого, что эти явления каузально следуют за бредом преследования ³³ . Потенциальная роль нестабильности настроения была обнаружена в другом исследовании связи между сексуальным насилием в детстве и преследованием в зрелом возрасте ²⁶ . При совместной оценке эти исследования показывают, что депрессия, тревога и нестабильность настроения могут быть связаны с повышенным риском паранойи после определенных типов ТР.

Схемы, убеждения и метакогнитивные убеждения

Схема – это динамическая структура из когниций, эмоций и мотивации. В случае бреда одно качественное исследование ⁴³  показало, что отношения между эмоциональным насилием в детстве и бредом в зрелом возрасте были опосредованы негативными убеждениями о других, а не отрицательными убеждениями о себе. В этом исследовании есть свидетельства того, что негативное Я и другие схемы опосредуют связь между ТР, особенно эмоциональным насилием и пренебрежением и паранойей в зрелом возрасте ^34,43,53 . Также есть свидетельства роли убеждений в «справедливом мире» в развитии паранойи, но в этом случае исследование было более низкого качества ⁵³ .
В неклинической выборке схема покинутости опосредовала взаимосвязь между эмоциональным насилием в детстве и слуховыми галлюцинациями в зрелом возрасте ³⁷ . В том же исследовании схемы покорности и уязвимости были задействованы в связи эмоционального и сексуального насилия со слуховыми галлюцинациями, хотя это объяснялось диссоциацией ³⁷ .
Метакогнитивные убеждения, в том числе о неконтролируемости и опасности мыслей, а также о мерах когнитивной уверенности, потребность в контроле и когнитивное самосознание также были исследованы. В сочетании с последующими стрессорами эти негативные метакогнитивные убеждения частично опосредуют связь между ТР и галлюцинациями ⁴¹ .  Тем не менее эти исследования были более низкого качества. Мы не нашли исследований, которые исследовали бы отношения между метакогнитивными убеждениями и паранойей.


Феномены обсессивно-компульсивного спектра

Данные, собранные в ходе национального исследования психиатрической заболеваемости в Великобритании в 2007 г., были использованы для исследования взаимосвязи сексуального насилия в детстве, обсессивно-компульсивными симптомами и слуховыми вербальными галлюцинациями.
В одном исследовании компульсии, но не навязчивые идеи, частично опосредовали отношения между сексуальным насилием в детстве и слуховыми вербальными галлюцинациями во взрослой жизни ⁴⁵ . Паранойя и бред в зрелом возрасте не исследовались ни в этом исследовании, ни в каких-либо других исследованиях.

Привязанность и социальные процессы

Есть некоторые свидетельства того, что нарушение привязанности играет важную роль посредника во взаимоотношениях детской травмы и психотических переживаниях в зрелом возрасте ^37,49,51 , хотя эти исследования не были оценены как качественные. Тревожная привязанность оказалась связана с более высокой степенью тяжести симптомов и дистрессом, связанным со слуховыми галлюцинациями ⁴⁹ . Кроме того, схема покинутости, возможно связанная с ранней привязанностью, опосредует отношения между эмоциональным насилием и склонностью к слуховым галлюцинациям в зрелом возрасте ³⁷ .
Есть некоторые свидетельства специфичности посреднической роли стилей привязанности в отношениях между типами травм и галлюцинации. Например, тревожная привязанность частично опосредует связь между сексуальным насилием в детстве и галлюцинациями во взрослом возрасте, тогда как избегающая привязанность опосредует отношения между галлюцинациями во взрослом возрасте о содержании в плену или угрозой оружием ⁵¹ . Однако, когда статистическая модель включала измерения депрессии, опосредующие эффекты тревожной и избегающей привязанности были значительно уменьшены, и влияние тревожной привязанности на связь между сексуальным насилием в детстве и галлюцинациями в зрелом возрасте перестало иметь значение.
Избегающая и тревожная привязанность опосредует ассоциацию между целым рядом ТР и паранойей во взрослом возрасте ⁵¹ . Наиболее сильная связь была обнаружена с тревожной и избегающей привязанностью как посредником между пренебрежением в детстве и паранойей. Эти выводы также были распространены на буллинг, при этом его серьезность была в значительной степени связана с параноидальными идеями в более позднем возрасте, и эта связь была опосредована межличностной чувствительностью ⁴⁶ .
Недавнее исследование с неклинической выборкой не смогло поддержать модель отклонения чувствительности как посредника между буллингом и параноидальным мышлением в зрелом возрасте, вместо этого обнаружилось, что негативные убеждения о себе и депрессия являются посредниками между детскими травмами, в частности косвенной агрессии и параноидальным мышлением во взрослой жизни ³⁵ . Это исследование также обнаружило, что негативные убеждения о других тоже опосредует связь прямой вербальной агрессии в детстве и параноидального мышления в зрелом возрасте.

Метаанализ

Мы провели метаанализ роли следующих опосредующих отношений, о которых были доступны три или более исследований: диссоциация и галлюцинации ^{37,42,47,48,52} ; отрицательные убеждения других людей и паранойя ^35,39,53 ; и эмоциональное расстройство и галлюцинации ^26,33,45,50 . Хотя пять исследований изучали посредническую роль между симптоматикой ПТСР и галлюцинациями ^{36,39,41,43,45} , из двух исследований ^36,41  не могут быть извлечены размеры эффектов отдельных медиаторов. Из-за небольшого количества публикаций в метаанализ включили исследования независимо от качества или риска предвзятости. Визуальный обзор результатов можно найти на Рисунке 3.

Диссоциация и галлюцинации

Все пять исследований, изучающих диссоциацию как посредник психоза, показали, что она положительно предсказывает галлюцинации после ТР ^{37,42,47,48,52} . Одно качественное исследование было исключено из метаанализа, поскольку в нем указывается величина эффекта как частота возникновения коэффициентов, что невозможно напрямую преобразовать в коэффициент Коэна d по предоставленной информации ⁴⁷ .
Метаанализ показал, что диссоциация является статистически значимым посредником взаимосвязи между ТР и галлюцинациями во взрослом возрасте (объединенный коэффициент Коэна d=0,35; объединенный 95% доверительный интервал: 0,25–0,45; Рисунок 4). Между исследованиями отмечался большой индекс гетерогенности (I ² =71,8%). Анализ чувствительности показал, что ни одно исследование существенно не повлияло на размер объединенного эффекта.

Схемы, убеждения и паранойя

Среди трех исследований, включенных в метаанализ ^35,39,53 , два сообщали, что негативные убеждения о других опосредуют связь между ТР и параноидальными идеями во взрослом возрасте ^35,53 . Хотя еще одно качественное исследование, включенное в систематический обзор ³⁴ , также подтвердило посредническую роль негативных схем между жестоким обращением в детстве и паранойей во взрослом возрасте, оно был исключено из метаанализа из-за его сосредоточенности на схемах о себе, а не на схемах о других.
Метаанализ показал, что отрицательные убеждения о других не являются статистически значимым посредником между ТР и паранойей в зрелом возрасте (объединенный коэффициент d Коэна = 0,02; объединенный 95% ДИ: от –0,04 до 0,09; Рисунок 5), при относительно низкой неоднородности исследований (I ² =48,1%).

Эмоциональная дисрегуляция и галлюцинации

Четыре исследования изучали опосредованную роль эмоциональной дисрегуляции в развитии галлюцинаций после ТР. Выводы о том, что нестабильность настроения опосредует развитие слуховых галлюцинаций, сообщались в двух исследованиях ^26,33 . Одно из этих исследований было исключено из метаанализа по причине использования ориентированных ациклических графов, которые оценивают причинно-следственные связи в форме, которая не может быть преобразована в коэффициент Коэна ³³ . Два других исследования показали, что депрессия не имеет посреднической роли между ТР и слуховыми вербальными галлюцинациями во взрослом возрасте ^45,50 .
Метаанализ показал, что эмоциональная дисрегуляция статистически значимый посредник между травмой развития и слуховыми галлюцинациями во взрослом возрасте (объединенный коэффициент Коэна d=0,06; объединенный 95% ДИ: 0,02–0,10; Рисунок 6). Однако была высокая неоднородность исследований (I ² =85,8%). Одно исследование ⁴⁵  имело существенно больший размер выборки (N=5788) и 95% доверительный интервал меньше, чем другие, и ему был присвоен вес 75,84%. Поэтому размер объединенного эффекта был почти равен величине, полученной из этого исследования. Анализ чувствительности показал, что одно исследование значительно повлияло на совокупный эффект ²⁶ . Его удаление сделало объединенную величину эффекта незначимой (объединенный коэффициент Коэна d=0,022, объединенный 95% ДИ: от -0,021 до 0,066).

Симптомы посттравматического стрессового расстройства и галлюцинации

В пяти исследованиях изучалась посредническая роль симптомов посттравматического стрессового расстройства между ТР и галлюцинациями во взрослом возрасте. Одно исследование изучало симптоматику ПТСР в целом ⁴⁵ ; четыре других исследования изучали специфические симптомы посттравматического стрессового расстройства, в том числе избегание переживаний ^38,43 , интрузии, связанные с травмами ^38,43 , внешнюю мисатрибуцию ^36,41 , посттравматическое гипервозбуждение ⁴³  и стыд ³⁸ . В метаанализ были включены величины эффекта, взятые из трех исследований ^38,43,45 . Одно исследование было исключено из-за использования в нем модели анализа пути, в котором с травмой развития сочетались жизненные невзгоды ⁴¹ . Другое исследование было исключено, поскольку не сообщались размеры эффектов ³⁶ .
Метаанализ показал, что симптомы посттравматического стрессового расстройства в целом являются статистически значимым посредником между ТР и галлюцинациями в зрелом возрасте (объединенный коэффициент Коэна d=0,12; объединенный 95% ДИ: 0,07–0,17, Рисунок 7).
Однако наблюдалась высокая общая неоднородность между исследованиями (I ² =84,6%) и между подгруппами. Анализ чувствительности показал, что ни одно исследование не повлияло существенно на размер объединенного эффекта.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

В первом систематическом обзоре и метаанализе психологических явлений, потенциально опосредующих отношения между ТР и специфическими психотическими симптомами, обнаружены свидетельства того, что диссоциация, симптомы посттравматического стрессового расстройства и эмоциональная дисрегуляция связаны с галлюцинациями. Также были обнаружены определенные свидетельства, подтверждающие ассоциации негативных схем с паранойей и бредом.
Основные ограничения существующей литературы включают использование самоотчетов о показателях ТР, полученных в зрелом возрасте, и самоотчетов о психопатологии. Важно отметить, что поскольку представленная здесь работа основана на кросс-секционных исследованиях, невозможно делать выводы относительно темпоральности исследуемых явлений и причинно-следственных связей между переменными. Возможно, что специфические психотические симптомы могут опосредовать воздействия травмы на описанные психологические явления. Это подчеркивает необходимость проведения лонгитюдных исследований.

Интерпретация результатов

Наши результаты расширяют предыдущие модели механизмов, лежащих в основе формирования психоза после травмы ⁵⁴ . Переживание психологической травмы связано с диссоциацией, хотя функционирует как автоматический механизм преодоления (защиты) ⁵⁵ . То, что диссоциация может быть посредником между ТР и галлюцинациями, соответствует ряду работ по травмам и вербальным галлюцинациям ^5,56-59 , хотя не все авторы с этим согласны ⁶⁰ . Действительно, есть лонгитюдные свидетельства того, что диссоциативный опыт в детстве связан с последующими слуховыми галлюцинациями ⁶¹ . Было высказано предположение, что диссоциация может способствовать развитию галлюцинаций за счет уменьшения способности человека судить о реальности внутренних переживаний, что, возможно, является формой ошибки атрибуции источника ^48,62 . В этом контексте неинтегрированные воспоминания о травмах могут быть внешне отнесены к «голосам», а не к «воспоминаниям» ⁶³ . Фактически есть недавние доказательства того, что диссоциация может быть маркером коморбидности психоза с посттравматическим стрессовым расстройством ⁶⁴ . А значит, возможно, что вербальные галлюцинации в контексте травмы имеют диссоциативный, а не психотический характер. С этой точки зрения голоса — это диссоциированные или отрицаемые компоненты личности, возникшей в результате травмы ⁶⁵ .
ТР может изменять регуляцию эмоций и реакцию на стресс, в том числе у людей, страдающих психозом ^66–68 . Открытие, что эмоциональная дисрегуляция играет посредническую роль в галлюцинациях и паранойе, соответствует модели ожидания угрозы ^58,59 . Сенсибилизация к стрессовым факторам окружающей среды ⁶⁹  и гиперактивность системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники (ГГН) являются вероятными механизмами этих процессов. Наблюдается повышенная чувствительность к стрессу у людей по всему психотическому спектру, включая неклинические группы населения ⁷⁰ , лиц с очень высоким риском психоза ⁷¹  и клинические популяции с психотическими расстройствами ⁶⁷ . Было установлено, что гиперактивность оси ГГН предшествует началу психотического расстройства ⁷²  и связана как с аномальной дофаминергической активностью, так и со структурными изменениями в головном мозге ⁷³ . Есть сходные доказательства того, что ТР вызывает структурные изменения и изменения сетевого взаимодействия в ключевых областях, вовлеченных в память и эмоциональную обработку, включая гиппокамп, миндалину и переднюю поясную извилину коры ¹² . Эти данные соответствуют моделям обработки информации, в соответствии с которыми индуцированные ТР изменения головного мозга приводят к тому, что все большая часть обработки управляется миндалевидным телом, нарушается интеграция обработки информации и появляется аномальный опыт ⁷⁴ .
Открытие того, что симптомы посттравматического стрессового расстройства вовлечены в связь между ТР и галлюцинациями, можно интерпретировать в свете доминирующих моделей ПТСР ^21,75 . В нормальных условиях перцепционная, эмоциональная и пространственно-временная информация закодирована как интегрированная контекстная инграмма (представление), которая затем воспринимается как произошедшая в прошлом. В травматических условиях восприятие и эмоциональная информация кодируется как сенсорные представления, которые не были интегрированы и лишены пространственно-временной информации. Воспоминания о травмах хранятся в виде неинтегрированных фрагментов, которые подвержены непроизвольному извлечению и повторно переживаются в эмоционально сырой (необработанной) форме здесь и сейчас. Такое представление согласуется с выводами о том, что содержание галлюцинаций тематически связано с переживаниями травмы ^5,54,76-78 . В этих рамках навязчивое воспоминание о травме может быть неверно истолковано психотическим образом (т.е. память о травме – это аномальный опыт, который неправильно оценивают). Сложности с тестированием реальности являются частым последствием у пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством ⁷⁹ , признаком этого считаются галлюцинации и иллюзии ⁸⁰ .
Вероятность того, что посттравматический стресс и психоз в контексте ТР имеют общие механизмы развития, согласуется с доказательствами данных нейровизуализации – так структура и функционирование областей мозга,  участвующих в ПТСР ⁸¹ , включая гиппокамп, миндалевидное тело и префронтальную кору, отличаются у взрослых, переживших ТР с психозом, в сравнении с людьми с психозом, не испытавшими ТР ⁸² .
Ясно, что переживание ТР может привести к негативным убеждениям о себе и других. Постоянно высказывалась гипотеза, что паранойя и бред являются результатом нарушения системы убеждений ⁸³ , и наше исследование в некоторой степени подтверждает это. Необходимы дальнейшие качественные исследования в этой области, чтобы подтвердить мнение о том, что паранойя и бред могут возникнуть из-за усвоенных негативных схем. Вероятно, что ТР вызывает изменения в системе распознавания угрозы 1 ² , чтобы люди могли предвидеть угрозу и опасность при значительно более низких порогах реагирования, чем у их сверстников.

Клинические последствия

Людей с психозом обычно не спрашивают, была ли в их истории ТР ⁸⁷ . Это может способствовать низкому уровню обслуживания взрослых с психозом, переживших ТР ^87–89 . Ситуация усугубляется плохой реакцией на первоначальное раскрытие информации о ТР, в том числе низким процентом направлений для лечения травм ⁹⁰ . Клиницистам следует проверять психотических пациентов на посттравматическое стрессовое расстройство, диссоциативные симптомы и эмоциональные нарушения, и направлять их к специалисту, если это возможно. Руководители клиницистов должны разработать эффективные методы лечения людей с коморбидным посттравматическим стрессовым расстройством и психозами. Дополнительного исследования требует связь между психозами у взрослых, перенесших ТР, и новым диагнозом комплексного посттравматического стрессового расстройства по МКБ-11 (ПТСР и стойкие, глубокие нарушения регуляции аффекта, Я-концепции и функционирования отношений) ^91,92 .
Среди интервенций, которые нацелены на процессы, описанные в этом обзоре, есть как психотерапевтические, так и фармакологические. Существует доказательная база для решения проблемы эмоциональной регуляции с помощью ряда психотерапевтических методов, включая терапию на основе ментализации, когнитивно-поведенческую (КПТ) и диалектико-поведенческую терапии. Появляются свидетельства успешности психотерапии, направленной на диссоциацию ⁹³ . Необходимы дополнительные исследования для оценки этих вмешательств у взрослых, переживших ТР, с психозом. Растет интерес к когнитивно-поведенческой терапии, ориентированной на травмы при психозе, и скоро появятся результаты проводимых в настоящее время многоцентровых исследований ⁹⁴ . Что касается фармакотерапии, уже существуют препараты, которые имеют доказательную базу для лечения посттравматического стрессового расстройства и способны устранить негативные нарушения обработки эмоций ⁹⁵ . Необходимо выяснить, эффективны ли эти препараты для снижения психотических симптомов у данной группы пациентов. Исследования также нужны для оценки фармакологического лечения диссоциации.

Сильные стороны и ограничения

Данное исследование имеет ряд сильных сторон. Это первое исследование, в котором систематически изучаются психологические механизмы, опосредующие связь между ТР и специфическими психотическими симптомами. Более того, условия поиска в данном исследовании были широкими, и не ограничивались конкретными формами жестокого обращения с детьми, что могло бы привести к включению широкого спектра исследований в этой области. Также не ограничивались диагнозы участников, что привело к трансдиагностическому взгляду на психологические процессы, связанные с психотическими переживаниями.
Однако следует признать, что в данном обзоре есть ограничения. Включенные исследования в основном были проведены методом поперечных срезов, что исключает выводы о причинно-следственной связи. В большинстве исследований не учитывались искажающие факторы при изучении связи между ТР, посредником (интересующим психологическим феноменом) и результатом (психотическими переживаниями). Не хватает исследований с использованием экспериментальных и (наблюдательных) клинических психологических методов, и в ближайшие сроки необходимы исследования лежащих в основе психологических процессов нейрокогнитивных механизмов. В ряде исследований не указывался тип перенесенной ТР, что не позволяет объяснить совокупность связанных с ней переживаний ⁹⁶ .
Кроме того, в большинстве исследований для измерения травм использовались анкеты, а не инструменты, в которых оценка производится клиницистами. Как и в случае с другими исследованиями в этой области, учитывая нехватку феноменологической строгости во многих из включенных исследований, ограничение заключается в проблемах клинической диагностики и трудностях в классификации симптомов (например, психотический или диссоциативный). Наконец, данный метаанализ был ограничен тем, что не включал оценку ошибок в публикациях из-за ограниченного количества доступных исследований.

ВЫВОДЫ

В нашем обзоре были обнаружены свидетельства об опосредующей роли диссоциации, эмоциональной дисрегуляции и симптомов посттравматического стрессового расстройства во взаимосвязи ТР и галлюцинациями. Также были выявлены свидетельства роли негативных схем как посредника между ТР и бредом, а также паранойей. Эти данные позволяют предположить, что  существуют различные психологические пути от ТР к психотическим явлениям в зрелом возрасте.
Однако имеющиеся данные основаны на поперечных исследованиях, и необходимы дополнительные проспективные исследования. Существует острая необходимость в выяснении задействованных нейрокогнитивных механизмов и дальнейшего феноменологического понимания субъективного опыта людей, переживших ТР. Дальнейшая работа необходима, чтобы понять взаимосвязь между психозами у взрослых, переживших ТР, и новым диагностическим конструктом – комплексным ПТСР. Понимание временной динамики отношений между ТР, лежащими в основе механизмами и психотическими симптомами, вероятно, будет ключом к разработке новых методов лечения и вторичных профилактических интервенций.

БЛАГОДАРНОСТИ
M. A. P. Bloomfield финансируется стипендией отличия Университетского колледжа Лондона и поддерживается  центром биомедицинских исследований больниц Национального института исследований в области здравоохранения Великобритании (NIHR). Авторы благодарны J. McDonnell за комментарий к раннему черновику рукописи.

Перевод: Тверская Е.Т. (Москва)
Редактура: к.м.н. Рукавишников Г.В. (Санкт-Петербург)

Bloomfield, M., Chang, T., Woodl, M., Lyons, L., Cheng, Z., Bauer-Staeb, C., Hobbs, C., Bracke, S., Kennerley, H.,Isham, L., Brewin, C., Billings, J., Greene, T. and Lewis, G., 2021. Psychological processes mediating the association between developmental trauma and specific psychotic symp-toms in adults: a systematic review and meta-analysis. World Psychiatry, 20(1), pp.107-123.

DOI:10.1002/wps.20841