Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2013

Диагностическая система в медицине в идеале должна быть скорее механической, чем основанной на симптомах. Хотя попытки создать диагностические категории, которые базируются на специфических биологических механизмах, провалились (1), ряд новых данных свидетельствуют о том, что альтернативный механистический подход, основанный на психических механизмах, можно легко внедрить в психиатрию. Кроме того, он будет дополнять категориальные системы DSM и МКБ, которые широко критикуются.
Ниже мы опишем контуры новой системы диагностики в психиатрии, которая базируется на: а) стремлении к более индивидуализированному подходу, основанному на изучении причинных влияний на группы (circuits) симптомов («точный (precision) диагноз»); б) необходимости считаться с тем фактом, что симптомы отражают ответ на ситуацию («контекстный (context) диагноз»); в) необходимости принимать во внимание то обстоятельство, что синдромы развиваются во времени  и имеют определенные стадии развития («этапный (staging) диагноз») (2); и г) необходимости сделать диагностический процесс результатом сотрудничества, а не просто неопределенной процедурой, отражающей лишь первый этап взаимодействия между пациентом и специалистом в начале лечения.
Предложенная диагностическая система основывается на современной цифровой технологии моментальной оценки, которая позволяет самому пациенту собирать данные о симптомах и событиях в потоке его обычной жизни. На основе этой информации можно создать подробные группы симптомов в зависимости от окружающих пациента событий, что может служить диагностическим и терапевтическим инструментом, а также позволит оценить изменения.

Принцип контекстного точного диагноза

Главной проблемой психиатрического диагноза является то, что группы, обозначаемые общей рубрикой, например, шизофрения, на самом деле имеют очень мало общего. Степень разнородности в смысле психопатологии, потребности в помощи, ответа на терапию, динамики заболевания, когнитивного дефицита, влияния средовых факторов и биологических корреляций настолько велика, что крайне маловероятно, что эти обозначения имеют существенную клиническую пользу.
В других разделах медицины эту необъяснимую гетерогенность удалось преодолеть с помощью внедрения точного (или персонифицированного) диагноза. Например, артериальное давление, уровень глюкозы крови, сердечный ритм, электроэнцефалограмма, мышечный тонус и другие соматические параметры сейчас можно измерять в повседневной жизни, позволяя поставить диагноз, который содержит индивидуальную информацию о степени изменчивости параметра, возникающей в ответ на изменения жизненных обстоятельств. Полученная диагностическая информация является точной, так как отражает сугубо индивидуальные вариации, и контекстной (contextual), так как она фиксирует изменения, связанные с повседневными жизненными событиями, такими, например, как стресс, сон, прием лекарства и образ жизни. Она также является результатом сотрудничества, так как пациент активно вовлечен в процесс сбора и интерпретации диагностических данных. Это позволяет не только точно определить потребности терапии (диагноз), но и точно отслеживать ответ на лечение (прогноз). Подобная система контекстного точного диагноза может быть применима в психиатрии.

Точность: диагностика психической каузальности внутри групп симптомов

Как может диагноз, основанный на психопатологии, быть в то же самое время индивидуальным? На сегодняшний день наиболее распространенный способ индивидуализировать пациентов основывается на распределении их в диагностические категории, вместе с использованием персонализированных оценок болезни внутри различных дименсий. Теоретически эта система «дименсионализированых категорий» должна привести к приемлемой точности, но необходимо учитывать, что два пациента, располагающиеся внутри одной и той же диагностической категории, почти всегда имеют разные психопатологические профили.
Недавние исследования, однако, показывают, что эта система основана на ложной предпосылке, согласно которой симптомы всегда меняются совместно, являясь продуктом  некой латентной дименсии, лежащей в их основе, что, по-видимому, неправильно (3,4). Более того, утверждается, что психические «расстройства» на самом деле представляют группы симптомов, объединенных друг с другом через систему каузальных связей, чем можно объяснить уникальное сосуществование различных симптомов (4,5). Например, негативные и позитивные симптомы шизофрении в большинстве случае имеют независимую динамику (6), а этиологические факторы, по-видимому, действуют преимущественно на уровне отдельных симптомов, а не расстройства в целом (7-9).
Таким образом, интересно понять – как у конкретных пациентов возникают множественные симптомы, которые являются не продуктом латентной конструкции, а результатом влияния симптомов друг на друга? В качестве примеров можно привести влияние инсомнии на депрессивные симптомы (10) или на паранойю (11), влияние депрессивных симптомов на тревожные (12), повышение риска психоза при аффективной нестабильности (13,14), предшествование негативных симптомов психозу (15) и влияние галлюцинаций на бредовые идеи (16,17). Ранее были описаны не только динамические взаимоотношения между симптомами, но также обнаружена динамика внутри симптомов, приводящая к стойкости (persistence), или, говоря техническими терминами моментальной оценки, мгновенному переходу симптомов. Например, в области психозов описана  внутрисимптомная динамика в виде обратных циклов (feedback loops), сохраняющаяся как на «микро-уровне», в течение одного дня повседневной жизни (18), так и на протяжении месяцев или лет (19, 20), что связано с действием генетических или негенетических факторов риска (21-23).
Существует мнение, что традиционные диагностические категории и дименсии крайне затруднительно трансформировать в модель психических механизмов и психических причин, включив в них динамику симптомов, влияющих друг на друга в течение длительного времени. Это изменение предполагает создание специальной методологии, которая позволит регулярно измерять симптомы в повседневной жизни, причем как однократно, так и более длительно (24). Данная информация даст возможность тщательно проанализировать и точно представить (25) характер влияния симптомов друг на друга (4, 5, 18).

Контекст: диагностика реактивности к внешним изменениям

Хотя широко известно, что развитие психических расстройств связано с изменением мозговых функций, однако категории болезни, особенно в том виде, в каком они представлены в DSM и МКБ, не соответствуют реальным принципам работы головного мозга. Последние способствуют отбору из общего потока информации важных внешних стимулов, с помощью которых человек адаптируется к среде. Официальные статичные диагностические категории, по-видимому, существенно отдалены от того, что на самом деле происходит с нейрональным цепями, с помощью которых осуществляется динамичная адаптация к изменениям социального окружения.
Таким образом, пересмотр основных психопатологических категорий путем включения в них элементов динамической реактивности, а также учет роли нейрональных цепей как посредника в процессе приспособления к изменениям среды, может быть продуктивным в плане диагноза. Технология мгновенной оценки фенотипов, изучая количественные изменения одних симптомов в ответ на изменения других в пределах группы симптомов, с одной стороны, и в ответ на изменения внешней среды, с другой, хорошо соответствует этим требованиям (Рисунок 1) и делает диагноз контекстным и точным.
Предполагают, что моментальная оценка групп симптомов в зависимости от контекста с помощью метода экспериментальных образцов (Experience Sampling Method, ESM), станет плодотворной моделью исследований в области психопатологии, так как включает фенотипы, располагающиеся на разных уровнях нейрофункциональной организации (26). Например, исследование воздействия на человека ранних травм детства с помощью технологии моментальной оценки позволило подтвердить тот факт, что именно ранние средовые воздействия предсказывают измененный тип мгновенного ответа на стресс во взрослом возрасте, который, в свою очередь, повышает риск развития психического расстройства (27-29). Есть предположение, что эти фенотипы поведенческой сенсибилизации, выделенные с помощью метода ESM, могут быть связаны с биологическими моделями сенсибилизации (31,32). Последнее обстоятельство свидетельствует о том, что мгновенная средовая реактивность может являться ключевым параметром, связывающим психические и нейробиологические фенотипы (33). Кроме того, некоторые показатели психического состояния, полученные с помощью метода ESM, говорят о том, что взаимоотношения между текущим психическим состоянием и внешними факторами зависят от генетических эффектов, причем не только в смысле наследственности и семейного сходства (34,35), но, в частности, и в контексте генетически детерминированной средовой сенситивности (36-43) – механизма, относящегося к взаимодействию генов и средовых факторов.

Расширение возможностей: совместный диагностический процесс

Парадигма мгновенной оценки диагноза, как она описана выше, предполагает, что пациенты сами собирают данные об их повседневной жизни и не только помогают наблюдать за изменениями их психического состояния, но также учатся выделять те внешние факторы, которые могут привести к последующим изменениям. Их опыт подвергается анализу и переводится в диагностическую парадигму. Например, изучение неправильного салиенса (aberrant salience) пациента можно объяснить ему следующим образом: «давайте понаблюдаем, как вы стремитесь помещать некоторые события под увеличительное стекло», или «давайте посмотрим, какие факторы окружающей среды помогают вам вызвать положительные эмоции». Этот процесс способствует формированию критики и вовлечению пациентов в процесс постановки диагноза, причем как на уровне психопатологии, так и на уровне функционирования, что важно с точки зрения лечения и реабилитации. В процессе терапии пациенты могут непосредственно увидеть ее влияние на изменения психического состояния в ответ на изменения внешних факторов. Таким образом, пациентам предоставляется возможность самим оценить их диагноз и результаты лечения в повседневной жизни, вне стен кабинета врача. Врачи, в свою очередь, смогут более точно и проспективно измерять фенотип психического расстройства. В отличие от статичного и поперечного измерения психического состояния, которое нерепрезентативно в плане того, что переживает пациент вне стен кабинета врача, этот подход позволит получить доступ к истинному фенотипу постоянных и динамичных колебаний в ответ на изменения внешних факторов повседневной жизни, что позволит врачам не только выписывать препараты, но также учитывать различия в моделях поведения, связанные с воздействием изменчивых внешних факторов.

Точный диагноз в клинической практике

Пример контекстуального точного диагноза изображен на Рисунке 2. «Диагноз» здесь надо понимать как визуальное представление каузальных связей между симптомами и средой (в примере: стресс) в цепи. Конкретная цепь не только описывает средовые факторы и симптомы, но также включает позитивные аффективные состояния, что, тем самым, увеличивает ее терапевтическую значимость.Наша более ранняя работа показала, что контекстуальный точный диагноз является очень чувствительным инструментом в отношении динамики фенотипов на определенных стадиях; в этом отношении вариабельность силы и связи между психическими симптомами различается в зависимости от их предсказательной ценности на разных этапах заболевания (44). Кроме того, есть данные о том, что динамика групп симптомов, основанная на технологии моментальной оценки, чувствительна к генетическим изменениям и к функции нейронов (45-47) и может быть использована для того, чтобы предсказать динамические переходы от состояния уязвимости к болезни (48).
Контекстный точный диагноз индивидуален и чувствителен к стадиям заболевания и заменяет потребность общих подходов, которые лишены валидности и практической пользы (49). В заключении следует отметить, что процесс постановки контекстного точного диагноза с помощью метода ESM сам по себе имеет терапевтические эффекты (50-52).

Выводы

Хотя некоторые диагностические категории высшего порядка, такие, например, как общее психическое расстройство и тяжелое психическое расстройство, все еще представляются полезными моделями, но контекстный точный диагноз сосредоточен на конкретном пациенте и противостоит тенденции к стереотипизации и устарелым терапевтическим подходам. Представленные в данной статье обобщенные результаты говорят о том, что диагностические системы, основанные на новой моментальной оценке, способствуют появлению информации, важной как для пациента, так и для лечения, и представляют собой важное дополнение к существующим в психиатрии наборам диагностических инструментов.