Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2013
Детская нейропсихофармакология: хорошие новости – стакан наполовину полон №02 2013
Номера страниц в выпуске:122-123
J. Rapoport в своем обзоре замечательно иллюстрирует прошлое и настоящее детской нейропсихофармакологии, весьма интересны ее рассуждения на тему будущего этой области. Большое внимание она уделяет обсуждению несоответствия – избыточности или недостаточности – объема назначений психотропных препаратов детям и подростками в сравнении с их реальной потребностью в лечении, а также отмечает связанные с этим последствия и диагностические противоречия. Хотелось бы развить тему этой дискуссии, уделив внимание рискам и возможностям детской нейропсихофрмакологии.
J. Rapoport в своем обзоре замечательно иллюстрирует прошлое и настоящее детской нейропсихофармакологии, весьма интересны ее рассуждения на тему будущего этой области. Большое внимание она уделяет обсуждению несоответствия – избыточности или недостаточности – объема назначений психотропных препаратов детям и подростками в сравнении с их реальной потребностью в лечении, а также отмечает связанные с этим последствия и диагностические противоречия. Хотелось бы развить тему этой дискуссии, уделив внимание рискам и возможностям детской нейропсихофрмакологии.
Давайте начнем с пустой части стакана. Я согласен с Rapoport в том, что мы далеки от открытия новых лекарств, которые лечат или принципиально меняют течение психических расстройств у детей и подростков. Сначала важно понять, что должно быть исправлено или восстановлено, например – патофизиология психических заболеваний на молекулярном уровне. Нам необходимо знать биологические механизмы, только тогда мы сможем развивать лекарственные средства, направленные на конкретные нарушения. Это обстоятельство делает область нейрофармакологии рискованным делом: старые парадигмы (например, высвобождение монаминов, дофаминовая блокада) кажутся исчерпанными, а поиск новых механизмов действия неопределенен, так как в большинстве случаев у нас нет достаточной научной базы, которая определяла бы вектор развития новых лекарств. Это особенно имеет значение сейчас, в период экономического кризиса, когда фармацевтические компании тяготеют к более безопасному рынку в сфере онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний. Это очевидная угроза разработке новых препаратов для крайне распространенных и инвалидизирующих психических расстройств. Уход крупных фармкомпаний из нейропсихофармакологии является следствием некоторых вышеупомянутых проблем (1).
Возвращаясь теперь к той половине стакана, которая наполнена, мы должны признать, что несмотря на то, что область детской нейропсихофармакологии всегда отставала от взрослой нейропсихофармакологии, она настолько изменилась за последнее десятилетие, что и американское Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA) (Pediatric Research Equity Act, 2003), и Европейское медицинское агентство (постановления 1901/2006 и 1902/2006) не только продлили патенты фармацевтическим компаниям, имеющим планы на детскую психофармакологию, но и настоятельно рекомендовали им проводить клинические испытания среди детей, если лекарства имеют потенциал к применению в этой категории пациентов, наряду с поиском обоснования показаний для лечения взрослых. На протяжении многих лет препараты с доказанной эффективностью у взрослых использовалась среди детей без дополнительных исследований их эффективности, переносимости и безопасности для последних. Эта проблема будет устранена, если следовать новым правилам. Обратная сторона медали – это сложности, с которыми сталкиваются фармацевтические компании при наборе пациентов для таких исследований, и дополнительные экономические затраты к и без того высокой стоимости создания лекарств. С одной стороны, очевидно, что необходимы дополнительные исследования пациентов детского возраста, с другой стороны, издержки бизнеса в сфере психофармакологии не должны быть слишком высоки, иначе он станет нежизнеспособным. Тем не менее, мы можем использовать то огромное количество данных, которое было получено в результате клинических испытаний среди детей в отношении большого количества психических расстройств (2). Некоторые данные, полученные в лонгитюдных испытаниях на больших выборках пациентов, также представляют подспорье для оценки гипотез, не связанных с лекарствами, а касающиеся клинического течения и прогностических маркеров у детей с психическими расстройствами.
Высокий уровень назначения медикаментов детям, таких как антипсихотики и стимуляторы, о котором сообщается в США (3,4), не является «нормой» для Европы, и, хотя количество выписываемых психотропных препаратов в некоторых странах Европейского Союза выросло, но в гораздо меньшей степени (5). Вызывает беспокойство то обстоятельство, что показатель назначения антипсихотиков в США приблизительно в 5 раз выше распространенности психотических расстройств среди детского населения. Очевидно, что эти лекарства выписываются без доказательств или с несущественными доказательствами эффективности, как в случаях с расстройствами поведения без задержки умственного развития.
В виду того, что большинство этих лекарств не запатентованы, необходимы клинические испытания, которые финансировались бы бюджетными средствами. Так как необходимо набрать большое количество пациентов для этих испытаний, и это непростая задача, очень важно отдать приоритет именно этим исследованиям среди всех, которые запускаются под эгидой Европейской комиссии или Национального института психического здоровья. Сообщества детской и подростковой нейропсихофрмакологии, созданные Европейским колледжем нейропсихофармакологии, являются также хорошим методом в совершенствовании набора пациентов в центрах с большим опытом в этой области. Хотя большинство препаратов было открыто интуитивно, так как у нас недостаточно необходимых знаний патофизиологии, все же некоторые лекарства в детской психиатрии имеют больший эффект, чем те, которые используются в других областях медицины. Например, лекарства, которые выписываются при астме, головной боли или атопическом дерматите, имеют меньший эффект, чем те, которые используются для лечения Синдрома дефицита внимания и гиперактивности. В то же время, они куда менее противоречивы. Мы не должны позволять стигме, связанной с психическими расстройствами, мешать нам правильно лечить пациентов. Если это произойдет, стигма будет иметь двойной негативный эффект: маргинализировать наших пациентов и лишать их пользы от лекарств, которые улучшили бы их качество жизни и функционирование.
Мы находимся под пристальными вниманием, и некоторые последние изменения в США (например, назначение лекарств детям до 7-ми лет с диагнозом биполярное расстройство) не играют нам на руку. К тому положению, в котором мы сейчас находимся, нас привели колоссальные усилия и замечательные профессионалы, такие как J. Rapoport. Нам необходимо использовать преимущества новых возможностей, таких, как исследования трансляционной психиатрии, которые позволяют нам оценивать поведенческие эффекты генетических вариантов молекулярно-индуцированных механизмов. Это большая когорта исследований, которая прольет свет на нормальное и ненормальное развитие, и предоставит огромное количество данных об эффективности лекарств в ближайшей и длительной перспективе, о надежности и переносимости новых лекарств, которые должны сейчас создавать фармацевтические компании в ответ на актуальный запрос.
Еще один аспект, который необходимо развивать – возможность ранней интервенции и профилактики, так как большинство психических расстройств начинают развиваться в детстве и подростковом возрасте (6). Данная точка зрения получает все большую поддержку и она должна сместить акцент в сторону пациентов более молодого возраста, как при включении их в испытания, направленные на открытие новых лекарств, так и в отношении терапевтических подходов, в целом.
Мы не должны растрачивать представляющиеся нам возможности, отклоняясь от алгоритмов доказательной медицины. На кону психическое здоровье наших детей.
Давайте начнем с пустой части стакана. Я согласен с Rapoport в том, что мы далеки от открытия новых лекарств, которые лечат или принципиально меняют течение психических расстройств у детей и подростков. Сначала важно понять, что должно быть исправлено или восстановлено, например – патофизиология психических заболеваний на молекулярном уровне. Нам необходимо знать биологические механизмы, только тогда мы сможем развивать лекарственные средства, направленные на конкретные нарушения. Это обстоятельство делает область нейрофармакологии рискованным делом: старые парадигмы (например, высвобождение монаминов, дофаминовая блокада) кажутся исчерпанными, а поиск новых механизмов действия неопределенен, так как в большинстве случаев у нас нет достаточной научной базы, которая определяла бы вектор развития новых лекарств. Это особенно имеет значение сейчас, в период экономического кризиса, когда фармацевтические компании тяготеют к более безопасному рынку в сфере онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний. Это очевидная угроза разработке новых препаратов для крайне распространенных и инвалидизирующих психических расстройств. Уход крупных фармкомпаний из нейропсихофармакологии является следствием некоторых вышеупомянутых проблем (1).
Возвращаясь теперь к той половине стакана, которая наполнена, мы должны признать, что несмотря на то, что область детской нейропсихофармакологии всегда отставала от взрослой нейропсихофармакологии, она настолько изменилась за последнее десятилетие, что и американское Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA) (Pediatric Research Equity Act, 2003), и Европейское медицинское агентство (постановления 1901/2006 и 1902/2006) не только продлили патенты фармацевтическим компаниям, имеющим планы на детскую психофармакологию, но и настоятельно рекомендовали им проводить клинические испытания среди детей, если лекарства имеют потенциал к применению в этой категории пациентов, наряду с поиском обоснования показаний для лечения взрослых. На протяжении многих лет препараты с доказанной эффективностью у взрослых использовалась среди детей без дополнительных исследований их эффективности, переносимости и безопасности для последних. Эта проблема будет устранена, если следовать новым правилам. Обратная сторона медали – это сложности, с которыми сталкиваются фармацевтические компании при наборе пациентов для таких исследований, и дополнительные экономические затраты к и без того высокой стоимости создания лекарств. С одной стороны, очевидно, что необходимы дополнительные исследования пациентов детского возраста, с другой стороны, издержки бизнеса в сфере психофармакологии не должны быть слишком высоки, иначе он станет нежизнеспособным. Тем не менее, мы можем использовать то огромное количество данных, которое было получено в результате клинических испытаний среди детей в отношении большого количества психических расстройств (2). Некоторые данные, полученные в лонгитюдных испытаниях на больших выборках пациентов, также представляют подспорье для оценки гипотез, не связанных с лекарствами, а касающиеся клинического течения и прогностических маркеров у детей с психическими расстройствами.
Высокий уровень назначения медикаментов детям, таких как антипсихотики и стимуляторы, о котором сообщается в США (3,4), не является «нормой» для Европы, и, хотя количество выписываемых психотропных препаратов в некоторых странах Европейского Союза выросло, но в гораздо меньшей степени (5). Вызывает беспокойство то обстоятельство, что показатель назначения антипсихотиков в США приблизительно в 5 раз выше распространенности психотических расстройств среди детского населения. Очевидно, что эти лекарства выписываются без доказательств или с несущественными доказательствами эффективности, как в случаях с расстройствами поведения без задержки умственного развития.
В виду того, что большинство этих лекарств не запатентованы, необходимы клинические испытания, которые финансировались бы бюджетными средствами. Так как необходимо набрать большое количество пациентов для этих испытаний, и это непростая задача, очень важно отдать приоритет именно этим исследованиям среди всех, которые запускаются под эгидой Европейской комиссии или Национального института психического здоровья. Сообщества детской и подростковой нейропсихофрмакологии, созданные Европейским колледжем нейропсихофармакологии, являются также хорошим методом в совершенствовании набора пациентов в центрах с большим опытом в этой области. Хотя большинство препаратов было открыто интуитивно, так как у нас недостаточно необходимых знаний патофизиологии, все же некоторые лекарства в детской психиатрии имеют больший эффект, чем те, которые используются в других областях медицины. Например, лекарства, которые выписываются при астме, головной боли или атопическом дерматите, имеют меньший эффект, чем те, которые используются для лечения Синдрома дефицита внимания и гиперактивности. В то же время, они куда менее противоречивы. Мы не должны позволять стигме, связанной с психическими расстройствами, мешать нам правильно лечить пациентов. Если это произойдет, стигма будет иметь двойной негативный эффект: маргинализировать наших пациентов и лишать их пользы от лекарств, которые улучшили бы их качество жизни и функционирование.
Мы находимся под пристальными вниманием, и некоторые последние изменения в США (например, назначение лекарств детям до 7-ми лет с диагнозом биполярное расстройство) не играют нам на руку. К тому положению, в котором мы сейчас находимся, нас привели колоссальные усилия и замечательные профессионалы, такие как J. Rapoport. Нам необходимо использовать преимущества новых возможностей, таких, как исследования трансляционной психиатрии, которые позволяют нам оценивать поведенческие эффекты генетических вариантов молекулярно-индуцированных механизмов. Это большая когорта исследований, которая прольет свет на нормальное и ненормальное развитие, и предоставит огромное количество данных об эффективности лекарств в ближайшей и длительной перспективе, о надежности и переносимости новых лекарств, которые должны сейчас создавать фармацевтические компании в ответ на актуальный запрос.
Еще один аспект, который необходимо развивать – возможность ранней интервенции и профилактики, так как большинство психических расстройств начинают развиваться в детстве и подростковом возрасте (6). Данная точка зрения получает все большую поддержку и она должна сместить акцент в сторону пациентов более молодого возраста, как при включении их в испытания, направленные на открытие новых лекарств, так и в отношении терапевтических подходов, в целом.
Мы не должны растрачивать представляющиеся нам возможности, отклоняясь от алгоритмов доказательной медицины. На кону психическое здоровье наших детей.
Список исп. литературыСкрыть список1. Nutt D, Goodwin G. ECNP Summit on the future of CNS drug research in Europe 2011: report prepared for ECNP by David Nutt and Guy Goodwin. Eur Neuropsychopharmacol 2011;21:495-9.
2. Arango C. Child and adolescent neuro- psychopharmacology: now or never. Eur Neuropsychopharmacol 2011; 21: 563-4.
3. Olfson M, Blanco C, Liu SM et al. National trends in the office-based treatment of children, adolescents, and adults with antipsychotics. Arch Gen Psychiatry 2012;69:1247-56.
4. Barry CL, Martin A, Busch SH. ADHD medication use following FDA risk warnings. J Ment Health Policy Econ 2012;15:119-25.
5. Fraguas D, Correll CU, Merchan-Naranjo J et al. Efficacy and safety of second-generation antipsychotics in children and adolescents with psychotic and bipolar spectrum disorders: comprehensive review of prospective head-to-head and placebo-controlled comparisons. Eur Neuropsychopharmacol 2011; 21: 621-45.
6. Arango C. Someone is not listening to the facts: there is little psychiatry outside child and adolescent psychiatry. Eur Child Adolesc Psychiatry 2012; 21:475-6.
DOI 10.1002/wps.20032