Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2013

Как указала J. Rapoport в своем остром комментарии, педиатрическая психофармакология в настоящее время находится на распутье между двумя «слишком» – «слишком много» и «слишком мало». Определенно, те возможности, которые сегодня доступны клиницистам, намного превосходят имевшиеся всего лишь 10 лет назад. Однако все ожидания прорыва в данной области разбиваются о понимание ограниченности пользы, которую можно наблюдать в рамках контролируемых исследований, и об осознание неизбежности возникновения множества вторичных нежелательных эффектов. Слишком мало пользы – слишком много нежелательных эффектов. Rapoport красноречиво приводит в пример наблюдения о том, что все имеющиеся у нас на сегодняшний день психофармакологические возможности получены благодаря счастливому стечению обстоятельств, сложившихся в благодатных условиях, которых ныне больше нет – главным образом, возможности наблюдать реакции больного в ответ на систематические фармакологические пробы, проводящиеся во время продолжительных госпитализаций (1). Чтобы как-то улучшить ситуацию, она убеждает нас направить усилия на поиск способов «отвоевать» условия, которые когда-нибудь поспособствуют великим открытиям.
Ситуацию должно немного исправить расширение программы медицинской помощи, именуемой “Obamacare” (дословно можно перевести как «Обамапомощь»), которая требует повсеместного перехода медицинской практики на электронный документооборот. Такая система заложит основу для «фармакологической эпидемиологии» в системе национального здравоохранения, которая среди стран индустриального мира в наибольшей степени «наполнена приключениями». До сих пор проведение многих клинических экспериментов в условиях, когда они так нужны, было недоступно для исследователей. Переход на систему единой утвержденной медицинской документации, в рамках которой будет доступен поиск по записям, может предоставить необходимые условия для воссоздания возможности случайных открытий, сохраняя при этом конфиденциальность пациентов (1). Тем не менее, простым просеиванием больших массивов данных едва ли можно будет получить значимые дивиденды, ведь игла случайной клинической выгоды слишком мала, чтобы обнаружить ее в «стоге сена» переплетений клинической реальности и «вавилонского столпотворения» случаев. Как отметила Rapoport, оптимизм, который мы испытывали в отношении расширения показаний для существующих лекарственных препаратов, не соотносится с наличием на сегодняшний день сколько-нибудь значимых успехов. Правильный подход, как мы надеемся, заключается в отходе от призрачно далекой цели «персонализированной психиатрии», с тем, чтобы достигнуть более реальной цели – «стратифицированной психиатрии» – с тех позиций, с которых она рассматривалась при разработке клинических тестов (2). Как показано на примере человеческого эпидермального фактора роста 2-го типа (HER2 – human epidermal growth factor subtype 2) при раке молочной железы, яичников, эндометрия, немелкоклеточном раке легких и даже при раке желудка (2) определение эффективности на основе стратификации по прогнозу может привести к разработке перспективных лекарственных средств, каковым в рамках приводимого примера оказался трастузимаб, препарат на основе моноклональных антител, известный также под названием герцептин.
Так какие же уроки мы можем извлечь из достижений молекулярной терапии в области онкологии? В первую очередь, мы должны возобновить наши попытки понять патофизиологические процессы. Но, поскольку взятие биопсии головного мозга теми же методами, которыми в онкологии производится забор тканей опухоли, в психиатрии исключено, то мы нуждаемся в разработке косвенных методик, как это, например, делается на основе индукции дифференциации человеческих плюрипотентных стволовых клеток, о чем сказала Rapoport в своем заключении. Вне зависимости от метода, сверхзадача видится в понимании физиологических процессов и всех возможных патофизиологических путей их нарушений. Мы должны мыслить системами, сетями и, что превыше всего, функциями.
К счастью, многие компоненты и элементы, необходимые для того, чтобы сложить данную мозаику, уже имеются у нас на руках. Понимание функций головного мозга с позиций вовлечения крупных нейрональных систем постоянно улучшается. В частности, это касается пространственной организации этих систем, что позволяет выявлять и рассматривать вместе такие сложные процессы, которые в противном случае трудно было бы даже представить (3-5).
В области молекулярной генетики ранее бытовавшее упрощение, что общие распространенные генетические варианты отвечают за основные наследуемые элементы психических расстройств, утратило свои позиции, уступив их рассмотрению биологических путей и лежащих в их основе переплетений генетических факторов (6). Генетические маркеры больше не рассматриваются в качестве достаточных для развития патологии элементов – им отведена роль индикаторов, указывающих на ассоциированные физиологические процессы, потенциально являющиеся мишенью для терапевтического воздействия. В качестве примера приведем связанную с терминологией работу, касающуюся «ложного срабатывания реакции на удушение, спонтанной паники и связанных с ними состояний» (7), которую D. Klein провел около 20 лет назад. Автор выстроил множество клинических и лабораторных наблюдений в свете эволюционно обоснованных взглядов на этиологию панического расстройства, заключавшихся в том, что панические атаки происходят от дисфункции врожденной системы реакции на удушье. Такой подход позволил объяснить сотни разрозненных сообщений, в том числе и связанных с тревожными расстройствами у детей и подростков. Но самое главное, что нам необходимо усвоить, содержится в заключении, которое должно быть принято педиатрической психофармакологией и клиническими нейронауками: «история медицины изобилует примерами, демонстрирующими цену расщепления диагностического подхода и опасности упрочнения категорий. Активные подходы к психопатологии с использованием экспериментальных, терапевтических и физиологических проб могут подвигнуть нас от симптомов к пониманию нарушений в нейрональных системах». (7)


DOI 10.1002/wps.20033