Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2013

Дети и подростки составляют почти треть мирового населения, и почти 90% из них проживает в странах с низким и средним доходом (СНСД), где они образуют до 50% населения (1). Существующие данные строго указывают на то, что детские психические расстройства встречаются в упомянутых различных культурах также часто, как и в развитых странах (1,2). Таким образом, большинство детей с психическими расстройствами проживают в СНСД.
Можем ли мы расширить дилемму, предложенную в статье Rapoport («слишком много или слишком мало психотропного лечения?») и на этих детей? Боюсь, ответом на вопрос будет «нет». Несколько лет назад мы обнаружили, что в ряде стран Латинской Америки основная часть детей с диагностированным синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) не получают вообще никакого лечения (3). В качестве примера из большой общей выборки школьников в Бразилии мы исследовали около 100 детей с СДВГ, демонстрирующих явные признаки расстройства. Менее 5 % из них когда-либо получали какое-либо соответствующее их состоянию лечение (4).
Недавно мы осветили явление, которое назвали парадигмой 90/10: лишь 10 % рандомизированных клинических исследований в детской и подростковой психиатрии исходят из СНСД, в то время как в этих странах живут 90 % всех детей и подростков. Почти все испытания оценивают психофармакологические вмешательства; в то же время, абсолютно недостаточно высококачественных исследований, оценивающих комбинированные методы лечения (1). Наконец, менее 2 % статей по детской психиатрии опубликованы авторами из стран с низким или средним доходом (5).
В СНСД не хватает детских психиатров, при этом большая часть специалистов не имеет доступа к обучению научно-доказательной медицине. Таким образом, в отличие от США, получающие лекарственную терапию дети с СДВГ, обсессивно-компульсивным расстройством, тиками, расстройствами тревожно-депрессивного спектра составляют меньшинство в этих странах. И, как правило, лишь семьи с доходами выше среднего и высокими, платя из собственного кошелька, имеют доступ к такому малому количеству детских психиатров (1).
Чем же характеризуется детская психофармакология в СНСД? За пределами небольшого количества университетских районов мы видим детей с неверными диагнозами, получающих неэффективные дозы препаратов  в течение коротких периодов времени, препараты с недоказанной эффективностью, а зачастую и необоснованно много препаратов. Большинство детей лечатся неспециалистами (что не является проблемой в чистом виде – проблема заключается в отсутствии адекватной подготовки специалистов). Итак, будущее детской психофармакологии в СНСД не только в создании новых препаратов, но также в подготовке большего числа детских психиатров и обучении большего количества специалистов в области детской психиатрии научно обоснованным методам лечения, с тем, чтобы они могли правильно применять уже имеющиеся в нашем распоряжении инструменты. В этом контексте слова Rapoport об упрощении роли детских психиатров до механистической функции выписывания препаратов – следовало бы рассматривать как совет в отношении формирования своего рода обучающей программы, которую стоило бы проводить по всему миру.
Переходя от роли клинициста в СНСД к образу исследователя, я выскажу твердое согласие с описанным Rapoport чувством фрустрации, вызываемым детской психофармакологией в последние годы. Не считая некоторых инициатив, таких, как попытки использовать глутаматергические препараты при различных детских психических расстройствах, на сегодняшний день мы живем в эпоху дженериков. Кажется, ничего по-настоящему нового или эффективного не разрабатывается в данный момент.
Я также разделяю с Rapoport ее волнение и ожидания по поводу потенциальных открытий в исследованиях с использованием клеток мозга, полученных из индуцированных плюрипотентных стволовых клеток пациентов с типичным развитием, а также с детскими нейропсихическими расстройствами. Однако, как подчеркивает она, для того, чтобы создать новые мишени для лекарств, нам необходимо расширить свои знания о нормальных путях формирования мозга, а также о том, как детские психические расстройства влияют на него (6). Нам следует искать эффективные пути вмешательства в эти процессы на как можно более ранних стадиях, работая с так называемыми «группами риска», как это принято в других медицинских специальностях. Несколько начинаний в этом направлении успешно развиваются в области психозов (7).
Совмещая взгляды на исследования и клиническую работу, следует также отметить еще одну тему для обсуждения – нехватку в детской психофармакотерапии настоящих функциональных исходов в качестве переменной отклика. Области следует выйти за пределы исследований, которые лишь фиксируют статистически достоверные снижения по баллам психометрических шкал. Как и в других областях медицины, что мы действительно хотим узнать, так это то, как наше лечение влияет на характер естественного течения расстройств. Снижают ли антидепрессанты число суицидов у подростков? Уменьшают ли препараты, применяемые при СДВГ, число оставлений на второй год в школе и происшествий дома? Некоторые находки сейчас появляются в литературе (8).
И наконец, как точно подметила Rapoport, нельзя забывать, что детская психофармакология означает назначение, и в большей части случаев на длительный период, лекарственных препаратов пациентам с развивающимся мозгом. Таким образом, необходимо с помощью продуманных постмаркетинговых психофармакологических эпидемиологических исследований улучшить долгосрочный контроль за применением лекарственных средств.