Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2013

Статья J. Rapoport представляет собой понятный, хорошо сбалансированный обзор детской психофармакологии за последние 40 лет. Несомненно, не только в США, но и во многих других странах мира, мы на сегодняшний момент видим чрезмерное диагностирование и лечение психических расстройств у детей и подростков. Некоторые авторы говорят о «драматическом увеличении применения психотропных препаратов у детей в последние годы» (1).
У этого явления могут быть разные причины: лекарства легко прописывать и применять, лечение требует меньшего времени в сравнении с психотерапией, а в ряде расстройств (таких, как синдром дефицита внимания и гиперактивности, СДВГ) существуют большие группы быстро отвечающих на лекарственную терапию пациентов. Однако возможно, дело в том, что при переходе от категориальной к дименсиональной модели заболевания порог оценки стал ниже, в результате чего теперь подвергаются лечению менее тяжелые случаи, чем раньше, при этом практически не принимается во внимание реальная тяжесть бремени страдания. В данном контексте все более актуальным становится вопрос усиления когнитивных функций молодежи. Интернет полон рекламы «допинга для мозга как тихой революции».
В отношении психофармакологического лечения детей всегда должна рассматриваться перспектива развития. Действительно,  наши знания в этой области по-прежнему ограничены. Однако порой в расчет не принимаются и существующие знания. Например, неэффективность трициклических антидепрессантов у детей объясняется неполным созреванием в детском возрасте трансмиттерных систем.
Необходимость знаний о развитии мозга ставит вопрос необходимой квалификации специалистов, назначающих детям психотропное лечение. Из-за неравномерного распределения детских и подростковых психиатров и других компетентных в этой области специалистов, значительное количество нуждающихся в психофармакологическом лечении детей получают его от врачей общего профиля и других имеющих право выписывать лекарства специалистов с различным уровнем заинтересованности и подготовки (2).
О долгосрочных эффектах большинства психотропных препаратов при их назначении в детском возрасте известно мало. В этом свете представляется поводом для беспокойства то, что так называемые «дошкольники с биполярным расстройством» получают химические соединения, недостаточно проверенные на взрослых, или то, что создаются все новые понятия, такие как расстройства биполярного спектра (3,4). Также существуют и другие новые ярлыки, вроде «недостаточной эмоциональной саморегуляции», все еще ожидающие экспериментального подтверждения, но уже использующиеся в лекарственных исследованиях.
Подобные исследования ставят под вопрос валидность диагнозов. Мы наблюдаем тенденцию к постановке диагноза на основе шкал и карт опроса, без учета важной информации, которую возможно собрать лишь при тщательном интервьюировании и наблюдении пациентов. Даже стандартизированные опросники без совмещения их с детальным сбором семейного и личного анамнеза пропускают основные элементы расстройств.
Следующая большая проблема детской психофармакологии – коморбидность. Это более или менее относится ко всем психопатологическим состояниям детского и подросткового возраста. Например, в исследовании по расстройствам аутистического спектра 95 % пациентов страдали тремя и более психическими расстройствами, а 47 % – более пяти (5). Это представляет огромные трудности для медикаментозного лечения, так как приводит к лекарственной полипрагмазии со всеми ее последствиями.
Общеизвестно, что факторы среды оказывают существенное влияние на эффекты психофармакологического лечения, однако, несмотря на это, исследований комбинированных методов лечения (например, лекарства в сочетании с когнитивно-поведенческой терапией или внутрисемейными мероприятиями, или специальными школьными программами) крайне мало. Также в детской психофармакологии абсолютно не проводились исследования эффекта плацебо, хотя клинический опыт показывает, что эффект имеет значительную силу и у детей.
Довольно любопытно, что большинство исследований в области детской психофармакологии исходит из небольшого числа очень активных центров. Это поднимает вопрос о спонсировании фармацевтическими компаниями, а также, возможно, о конфликте интересов. В данном контексте необходимо подчеркнуть важность этических руководств, таких как руководства, выпущенные Международной ассоциацией детских и подростковых психиатров и смежных специалистов (IACAPAP).
Что касается перспектив на будущее, наиболее многообещающими мне кажутся реклассификация синдромов по принципу эндофенотипов, позволяющая реализовывать более аккуратный, адаптированный подход к психофармакологическому лечению, комбинированные подходы к лечению (лекарственная и нелекарственная терапия), а также осуществлять разработку новых препаратов после прояснения путей формирования  мозга для различных эндофенотипов.
В общественности сохраняются, как отмечает Rapoport, «настроения против медикаментозного лечения детей с психическими расстройствами». Это связано с распространенными ложными представлениями, такими как убежденность в том, что поведенческие синдромы не являются настоящими расстройствами и не могут лечиться лекарствами, а также что психотропные препараты отравляют мозг и вызывают зависимость. Оба утверждения неверны в отношении данной постановки вопроса, однако трудно опровергаемы. Лучшими аргументами в борьбе с этими представлениями являются ясные и ограниченные показания к применению психотропных препаратов и их внедрение в понятный план терапии, включающий и другие компоненты лечения (например, психотерапия, внутрисемейные и школьные мероприятия). Лекарства сами по себе в большинстве случаев неэффективны.
Психофармакологическое лечение детей было и остается долгим путешествием. J. Rapoport с соавторами внесли свой значительный вклад на этом пути.