Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2013

Сексуальное насилие в детском возрасте неоднократно связывали с суицидальным поведением. В настоящем исследовании авторы проанализировали характеристики суицидальных попыток, регистрируемых у лиц с депрессией, которые подвергались сексуальному насилию в детстве. В среднем, сексуальное насилие начиналось до того, как пациенты достигали возраста 9 лет. Зачастую ему сопутствовало физическое насилие. Пациенты, совершавшие суицидальные попытки чаще, нередко страдали от расстройств личности и подвергались насилию в течение более долгого периода. Однако такие пациенты по другим клиническим характеристикам не отличались от контрольной группы (лиц, не совершавших суицидальные попытки). Раннее начало сексуального насилия и его продолжительность были связаны с большим числом попыток самоубийства. Однако при включении в регрессионную модель расстройств личности соответствующий фактор (наличие расстройства личности) становился единственным предиктором количества суицидальных попыток. Тяжесть сексуального насилия и сопутствующее физическое насилие коррелировали с возрастом первой попытки. Тем не менее, только тяжесть сексуального насилия имела сколь-нибудь значимую связь с возрастом первой суицидальной попытки в регрессионной модели. Кроме того, установлена следующая связь: чем раньше начиналось сексуальное насилие, тем сильнее были суицидальные намерения (эта связь сохранялась даже при учете в модели возраста, пола и наличия расстройств личности). Таким образом, характеристики сексуального насилия в детском возрасте, особенно возраст начала насилия, следует учитывать при изучении риска суицидального поведения в соответствующей популяции.

Ключевые слова:  суицид, суицидальные черты, травма в раннем возрасте, события жизни
(World Psychiatry 2013;12:149–154)



К сожалению, насилие над детьми является распространенной проблемой. В 2008 г. приблизительно 772 000 детей в США стали жертвами ненадлежащего обращения, при этом зарегистрировано 120 000 случаев физического и 70 000 случаев сексуального насилия (1). Распространенность физического насилия в течение жизни по данным Национального исследования коморбидности (National Comorbidity Survey) оценивается в 16,5 % (62,5 % отчетов были получены на женской популяции) (2). В недавнем метаанализе исследований, проведенных на неклинических выборках, получены новые данные по распространенности сексуального насилия в течение жизни: 19,2 % среди и 7,9 % среди мужчин (3).
Сексуальное насилие и, в меньшей степени, физическое насилие в детском возрасте, неоднократно связывали с суицидальным поведением (4-6). Лица, имевшие какой-либо травматический опыт в детстве, имеют риск суицидальной попытки, в 2-5 раз превышающий таковой среди лиц, не имевших детского травматического опыта (5). Связь суицидальной попытки с физическим или сексуальным насилием в детстве является более сильной, чем связь с вербальными злоупотреблением или сексуальными домогательствами (7). Физически более болезненное насилие может быть связано с большим числом суицидальных попыток во взрослой жизни, чем менее болезненное насилие (7). Повторяющееся насилие (в сравнении с единичными эпизодами), а также насилие, осуществляемое ближайшим родственником, может также увеличивать риск суицидальной попытки во взрослой жизни (8).
В недавних работах показано, что насилие может быть особенно опасным, если оно произошло в очень раннем возрасте. Риск развития депрессии особенно велик среди лиц, подвергшихся насилию в первые пять лет жизни (9). По нашим данным, по настоящее время не опубликовано исследований взаимосвязи между возрастом начала насилия и риском суицидального поведения в дальнейшей жизни.
Мы изучили характеристики суицидальных попыток на выборке пациентов с депрессией, которые подверглись насилию в детстве и предположили, что более высокий риск суицидальной попытки связан с сексуальным насилием в детстве (но не с физическим насилием), а также то, что параметры тяжести суицидального поведения (более высокое число суицидальных попыток, молодой возраст первой попытки, более высокая летальность попыток и более серьезные суицидальные намерения) связаны с более ранним возрастом начала насилия. В анализе учтены хорошо известные факторы риска суицидального поведения: пол и наличие расстройств личности (10-12).

МЕТОДЫ

Участники исследования
Исходная выборка состояла из 288 взрослых пациентов с депрессией, включенных в стационарных и амбулаторных отделениях двух университетских клиник, Западного психиатрического института и клиники (Western Psychiatric Institute and Clinic) в г. Питтсбурге (n=188) и Нью-Йоркского психиатрического института (NYSPI, n=100), в рамках более крупного исследования (13). Для получения точной информации о насилии выбрано 222 пациента, которые заполнили опросник CARE (Опросник для оценки жизненных событий для детей и подростков, Childhood and Adolescence Review of Experiences) (14). В связи с тем, что с суицидальной попыткой в большей степени связано сексуальное насилие, а не физическое (χ2=4,439; df=1; p=0,035 и χ2=0,145; df=1; p=0,704, соответственно), в дальнейший анализ вошли только пациенты, подвергшиеся сексуальному насилию (n=103). Пациенты, имевшие опыт только физического насилия (но не сексуального) были исключены. Все участники дали письменное информированное согласие в соответствии с требованиями экспертных советов Университета Питтсбурга, Медицинского центра им. Св. Франциска и NYSPI.
Средний возраст в выборке составил 40,3 ± 7,9 лет (диапазон: от 23 до 60 лет). 93,2 % пациентов были женщинами (n = 96). Средняя продолжительность образования составила 14,0 ± 2,9 лет (диапазон: от 9 до 24 лет). Большинство пациентов были разведены либо расстались с партнером (n=41; 39,8  %) или были женаты/замужем (n=38; 36,9 %). 60,2 % пациентов относились к европеоидам (n=80), 27,8 % были афро-американцами (n=37), 0,8 % – выходцами из Азии (n=1) и 3,0 % имели более, чем одну расовую принадлежность (n=4). Данные о расе отсутствовали для 11 пациентов (большинство из них имело латиноамериканское происхождение, 10/11). В общей сложности, 9,0 % пациентов имели латиноамериканское происхождение (n=12).
Основными расстройствами оси I, зарегистрированными в течение жизни, являлись большой депрессивный эпизод (86,4 %, n=89) и биполярное расстройство (13,6 %, n=14). Дополнительные зарегистрированные в течение жизни диагнозы: тревожные расстройства, не включая посттравматическое стрессовое расстройство [ПТСР] (54,4 %, n=56), ПТСР (42,7 %, n=44) и дистимия (12,6 %, n=13). Что касается диагнозов оси II, 38,8 % пациентов (n=40) соответствовали критериям расстройства личности, при этом пограничное расстройство личности являлось наиболее часто диагностируемым (25,2 %, n=26). В отношении злоупотребления психоактивными веществами [ПАВ] получены следующие данные: 45,6 % пациентов (n=47) сообщили об употреблении алкоголя, 17,5 % (n=18) – кокаина, 23,3 % (n=24) – каннабиса, 58,3 % (n=60) – по меньшей мере, одного ПАВ.

Психометрическая оценка
Все пациенты оценивались на наличие текущих или имевших место в прошлом психических расстройств по критериями DSM-IV с использованием структурированного клинического интервью для DSM-IV (SCID-I) (15). Расстройства личности диагностировались с использованием структурированного клинического интервью для расстройств оси II (SCID-II) (16). Тяжести депрессии оценивалась с помощью Шкалы оценки депрессии Гамильтона (HAM-17) (17). Суицидальное поведение оценивалось с помощью Колумбийской формы суицидального анамнеза (10), Шкалы оценки смертности медицинского вреда (12), и Шкалы оценки суицидальных намерений Бека (18).
Операциональные определения физического и сексуального насилия были основаны на предыдущем исследовании, проведенное нашей группой (19). Оценку осуществляли клинические психологи или врачи-клиницисты, имеющие степень магистра медицины. В последующем оценка подтверждалась на консенсусных собраниях клиницистами, имевших степень доктора медицины (MD) или PhD. У всех пациентов сведения о физическом и сексуальном насилии в детстве собирались с помощью серии скрининговых вопросов в демографическом опроснике или опроснике CARE. Использовались следующие диагностические вопросы: а) Сталкивались ли Вы с физическим и (или) сексуальным насилием в течение жизни? б) Если дан ответ «Да» – Было ли это насилие физическим, сексуальным либо и тем, и другим? в) Если дан ответ «Да» – Имел ли место этот эпизод насилия в возрасте до 15 лет? Опросник CARE предназначен для оценки неблагоприятного жизненного опыта (событий) в детском возрасте. Опросник ретроспективно оценивает наличие или отсутствие физического и (или) сексуального насилия, возраст начала, тяжесть, продолжительность и роль виновника насилия у лиц в возрасте от 8 до 18 лет. При оценке сексуального насилия обнаружено согласование 86,5 % сведений, полученных с помощью опросника CARE и с помощью скрининговых вопросов (192/222; κ = 0,73, 95 % ДИ = 0,63-0,81). Тяжесть насилия – это максимальный балл в любом эпизоде сексуального насилия в соответствии со шкалой CARE. Продолжительность насилия – это максимальная длительность любого эпизода сексуального насилия в соответствии с CARE. Возраст начала насилия – это самый ранний возраст, в котором пациент подвергся сексуальному насилию.
Для оценки импульсивности и агрессивности использовались Шкала оценки агрессии Брауна-Гудвина (20), Шкала импульсивности Барратта (BIS) (21), а также Шкала оценки враждебности Бусса-Дюрки (22).
Роль насильника была категоризована в две группы: а) основное лицо, оказывающее уход дома (родной брат или сестра, родитель, сводный родитель, близкий родственник), или родитель, проживающий отдельно; б) незнакомец (в том числе няня, сосед и других взрослые люди, не живущие в доме пациента). У пациентов, к которым применяли насилие несколько людей, основным насильником считался тот, с чьими действиями была связан эпизод максимальной тяжести.

Статистический анализ
Критерий «хи-квадрат» использовался для анализа связи между совершенной попыткой суицида и физическим или сексуальным насилием. В подгруппе пациентов, подвергшихся сексуальному насилию, пациенты, которые совершили и не совершили попытку суицида, сравнивались по демографическим и диагностическим переменным и характеристикам насилия с использованием критерия «хи-квадрат» и дисперсионного анализа. В группе пациентов, совершивших суицидальную попытку и подвергшихся сексуальному насилию, применен двумерный корреляционный анализ. Для изучения связи между переменными реакции, измеряющих тяжесть суицидального поведения (число попыток, смертность, тяжесть первой попытки суицида, интенсивность суицидальных намерений), а также характеристик насилия (возраст начала, сопутствующее физическое насилие, роль насильника, тяжесть, продолжительность и наличие повторных эпизодов насилия) использовалась корреляция Пирсона.
Разработаны модели линейной регрессии, включающие характеристики насилия, которые значимо коррелировали с переменными реакции. Исследованы основные эффекты и взаимодействия (значимых взаимодействий не обнаружено). Использовался двухсторонний уровень значимости a=0,05. Расстройства личности, пол и возраст были введены в модели регрессии в качестве независимых переменных (covariates) для учета их связи с характеристиками попыток суицида (возраст первой попытки был скорректирован только по наличию расстройства личности и полу). Корреляционный и регрессионный анализы были повторены с включением только лиц женского пола (93,2 %). Результаты повторного анализа были схожи с анализом всей популяции, поэтому ниже приведены результаты первого анализа (включающего мужчин).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Описание выборки
Среди тех, кто подвергся сексуальному насилию, Пациенты, совершавшие и не совершавшие суицидальные попытки, не отличались по расе, возрасту и другим социодемографическим переменным (табл. 1). Лица, совершившие попытку суицида, с большей вероятностью имели диагноз расстройства личности (χ2=16,32; df=1; p<0,001), в частности, пограничное расстройство личности (χ2=15,4; df=1; p<0,001). Не обнаружено значимых межгрупповых различий в отношении ПТСР и злоупотребления ПАВ. Не обнаружено значимых межгрупповых различий по тяжести депрессии (оценка по шкале HAM-17). Кроме того, не обнаружено межгрупповых различий по выраженности импульсивности, агрессии или враждебности.
В среднем, сексуальное насилие имело место в возрасте до 9 лет в обеих группах и часто (54,4 %) сопровождалось физическим насилием. Средняя тяжесть составила от 5 до 6 баллов (5 – «стимуляция через одежду», 6 – «ребенок выполняет мануальную стимуляцию насильника, участвует в мастурбации насильника либо стимуляция под одеждой»). Что касается характеристик насилия, пациенты в группе совершивших суицидальную попытку страдали от сексуального насилия в течение более продолжительного времени, чем пациенты из контрольной группы (40,4 в сравнении с 16,7 месяцами; F=8,01; df=1; p=0,005). Не обнаружено каких-либо иных различий между группами по возрасту начала насилия, сопутствующему физическому насилию, роли насильника, тяжести или наличия повторных эпизодов насилия (см. табл. 1).




Характеристики суицидальных попыток
В группе совершивших суицидальную попытку среднее число попыток составило 1,4±0,49. Более раннее начало сексуального насилия (r = –0,273; p=0,048) и продолжительность насилия (r=0,293; p=0,004) были связаны с большим числом попыток суицида в течение жизни. Практически значимая (на уровне статистической тенденции) корреляция была обнаружена между числом эпизодов насилия и числом суицидальных попыток (r=0,259; p=0,052). Для оставшихся характеристик сексуального насилия не обнаружено какой-либо связи с числом суицидальных попыток (см. табл. 2). При изучении других демографических и клинических характеристик обнаружена корреляция между наличием расстройств личности и числом попыток (r=0,462; p<0,001). После включения фактора расстройства личности в регрессионную модель только этот фактор стал являться предиктором числа суицидальных попыток (но не возраст начала или число эпизодов сексуального насилия) (см. табл. 2). Таким образом, мы проверили коллинеарность между возрастом начала сексуального насилия и расстройствами личности. Пациенты с диагнозом расстройства личности, в среднем, сообщали о более раннем начале сексуального насилия в сравнении с оставшейся частью популяции (7,4 и 9,1 лет, соответственно; F=3,87; df=1; p=0,052).



Чем выше тяжесть сексуального насилия, тем раньше происходила первая суицидальная попытка (r=2,298; p=0,024). Схожим образом, наличие сопутствующего физического насилия было значимым образом связано с более ранними суицидальными попытками (r=2,323; p=0,014). Однако возраст начала насилия не был связан с возрастом первой суицидальной попытки. Не обнаружено других значимых находок. Все значимые связи нивелировались после включения в регрессионную модель факторов расстройства личности и пола; только тяжесть сексуального насилия имела сколь-нибудь значимую корреляцию с возрастом первой суицидальной попытки (см. табл. 3).
Обнаружена только одна значимая связь между характеристиками насилия и интенсивностью суицидальных намерений: чем раньше возраст начала насилия, тем выше уровень намерений (R=2,382, р=0,005). Эта корреляция сохранилась даже после введения в регрессионную модель факторов возраста, пола и диагноза расстройства личности (см. табл. 3). Пациенты, впервые подвергшиеся сексуальному насилию в возрасте до 12 лет, имели более высокую интенсивность суицидальных тенденций, чем остальные (F=8,35; df=1; p=0,006). Других значимых различий в суицидальных характеристиках между этими подгруппами не обнаружено.
Смертность наиболее летальной попытки (оценивалась с помощью Шкалы оценки смертности медицинского вреда) не имела связи с какими-либо характеристиками сексуального насилия. Следовательно, регрессионные анализы не проведены.

ОБСУЖДЕНИЕ

Несмотря на хорошо известную связь между насилием и суицидальным поведением, лишь в небольшом числе исследований изучалось влияние различных характеристик пережитого в детстве насилия на суицидальные попытки в дальнейшей жизни (23, 24). Тяжелое сексуальное насилие (вагинальное или анальное проникновение) в детстве, судя по всему, связано с более высокой частотой суицидальных мыслей и суицидальных попыток, по сравнению с менее тяжелыми проявлениями насилия (домогательство) (6). В настоящей работе мы изучили влияние возраста начала сексуального насилия на характеристики суицидального поведения в течение жизни. В нашей выборке с суицидальным поведением было связано только сексуальное, но не физическое, насилие. Эта находка противоречит полученным ранее данным, касающимся физического насилия и суицидального риска в более крупной популяции (25), однако, согласуется с сообщениями о том, что для сексуального насилия более высок риск суицидальных попыток по сравнению с физическим насилием (5, 26). Предполагается, что сексуальное насилие связано с повышенным риском суицидального поведения независимо от каких-либо сопутствующих факторов. В предыдущих исследованиях показано, что связь физического насилия и суицидального поведения может в значительной степени объясняться социально-экономическим и семейным контекстами (6).
Как и предполагалось, более раннее начало сексуального насилия было связано с более выраженными суицидальными намерениями. Эта связь сохранилась даже после введения в анализ других переменных (расстройства личности, пол и возраст). Тем не менее, возраст начала насилия не был связан с какими-либо отдельными маркерами тяжести суицидальной попытки. Факт о том, что наличие расстройства личности было коррелировало как с возрастом начала насилия, так и с числом суицидальных попыток в течение жизни, может объяснить, почему возраст начала насилия не был связан с числом суицидальных попыток в скорректированной регрессионной модели. В соответствии с данными литературы (11, 27, 28), суицидальное поведение чаще встречается среди лиц с расстройствами личности. В качестве промежуточного суицидального фенотипа предложены черты импульсивности/агрессивности (29). Эти черты могут опосредовать связь между пограничным расстройством личности и суицидальным поведением (30, 31). Мы не обнаружили более высоких показателей импульсивности, агрессивности или враждебности среди лиц, совершивших суицидальные попытки. Нужно отметить, что подобные межгрупповые различия не ожидались, так как сексуальное насилие коррелирует с этими параметрами, и вся популяция исследования имела опыт сексуального насилия (19, 32-34).
Механизмы, связывающие насилие в детском возрасте с суицидальным поведением, остаются неизвестными. Это может быть продиктовано тем, что влияние пережитого в детстве насилия на развитие мозга, лишь частично обуславливает эту связь. В многих исследованиях изучались последствия ранней травмы на когнитивное и аффективное функционирование. Люди, подвергшиеся в детстве жестокому обращению, обнаруживают снижение интеллектуальной производительности, нарушения памяти и исполнительных функций, а также дефицит в области аффективного функционирования (обработка сигналов в системе вознаграждения, эмоциональное восприятие и др. [35]). Кроме того, жестокое обращение в детстве может привести к изменению процессов развития, отвечающих за усиление эмоционального регулирования и связанных с ним навыков межличностного взаимодействия (36, 37). Предполагается, что трудности в регуляции эмоций связаны с риском развития психических расстройств в более позднем возрасте (38, 39), а также могут опосредовать связь между детской травмой и психопатологией во взрослой жизни (40-43). Существуют данные о том, что сексуальное насилие повышает чувствительность к депрессогенным жизненным событиям (44). В настоящее время не определена степень, с которой психопатологические симптомы подвергшихся насилию людей опосредуют взаимосвязь между пережитым в детстве насилием и суицидальным поведением. Когнитивные нарушения (45) и эмоциональная дизрегуляция (46) также могут быть независимым образом связаны с утяжелением суицидального поведения.
Возраст, в котором ребенок переносит физическую или сексуальную травму, может определять последствия травматического опыта для развивающегося мозга (38,47). Например, стрессовые реакции, связанные с насилием в раннем возрасте, могут привести к хроническому стрессу, чрезмерной бдительности («гипербодрствованию») и атипичной регуляции обмена кортизола (41, 48). Ранний возраст начала насилия может также быть связан с выраженной «чрезмерной генерализацией» памяти (49). Этот феномен характеризует трудности в воспроизведении конкретных автобиографических воспоминаний и связан с повышенным риском ПТСР (47). В нашей выборке модальное начало насилия пришлось на возраст после 9 лет. По нашим данным, чем раньше возраст начала насилия, тем выше интенсивность намерений при суицидальной попытке (эти данные согласуются с результатами упомянутых выше исследований). Тем не менее, еще многое предстоит уточнить. Связь между возрастом травматического опыта и его последствиями может быть нелинейной. Мы также обнаружили, что сексуальное насилие, начавшееся после 12 лет, было связано с менее выраженными суицидальными намерениями в дальнейшей жизни. Данные исследований развития нервной системы показывают, что «взрывной» рост объемов структур головного мозга может указывать на повышенную восприимчивость к воздействию факторов окружающей среды (38). Andersen и соавт. привели данные, полученные на небольшой выборке лиц женского пола. Показано, что в определенные периоды жизни сексуальное насилие было связано с меньшим объемом гиппокампа (в возрасте от 3 до 5 лет) либо с другими анатомическими нарушениями в мозолистом теле (в возрасте от 9 до 10 лет) или префронтальной коре (в возрасте от 11 до 14 лет) (50). Взаимодействие стресса в раннем периоде развития и небольшого объема гиппокампа также может увеличивать риск депрессии (51).
Необходимо обозначить некоторые ограничения настоящего исследования. Относительно небольшой размер выборки затрудняет возможность обнаружения межгрупповых различий. Кросс-секционный (поперечный) дизайн исследования также является ограничением. Нельзя исключить систематическую ошибку, связанную с воспроизведением прошлого опыта («ошибка памяти»), так как средний срок, прошедший с окончания детского периода до момента оценки составил 31,7 ± 9,2 лет. Тем не менее, в большинстве исследований в этой области также используются ретроспективные данные о сексуальном насилии (правомерность их использования является дискуссионной [52]). Если личностные факторы опосредуют эффекты, которые сексуальное насилие (в детском возрасте) оказывает на суицидальное поведение (в более позднем возрасте), то включение расстройств личности в регрессионную модель могло привести к заниженной оценке таких эффектов. Половая зрелость наступает в среднем в возрасте 12-13 лет (53). В настоящем исследовании не оценивалась стадия полового развития и раннее половое созревание с сексуальным насилием (54). Наконец, не были рассмотрены другие типы насилия, например, психологическое и эмоциональное (55). Кроме того, в анализ не вошли другие преобразующие факторы, такие как стиль воспитания (56) – эти факторы могут быть важными в формировании взаимосвязи между насилием и суицидальным поведением.
Таким образом, наш анализ показывает следующую закономерность, характерную для пациентов с депрессией: чем раньше возраст начала сексуального насилия, тем больше интенсивность суицидальных намерений для совершенных суицидальных попыток. Это говорит о том, что при изучении риска суицидального поведения в соответствующей популяции наряду с его типом и тяжестью следует рассматривать возраст начала сексуального насилия.