Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2013

Горе в DSM-5: оценки и решения, касающиеся предложений признать горе патологией

Где же находится горе в диагностическом отношении теперь, когда «пыль осела» и классификация DSM-5 наконец одобрена? Рабочая группа DSM-5 рассмотрела беспрецедентную серию предложений по диагностике психических расстройств, вызванных горем, там, где сейчас горе считают вариантом нормы. Взятые вместе, эти предложения могли полностью изменить психиатрическую концепцию горя и алгоритмы помощи пациентам, перенесшим тяжелую утрату. Мишенью для признания патологией были как депрессивные симптомы во время горя, так и горе само по себе – печаль, отсутствие веры и другие переживания, характерные для реакции утраты. 
Четыре предложения в отношении состояний, связанных с переживанием горя, добрались до заключительного этапа пересмотра DSM-5. Это само по себе значительное событие. Ниже мне бы хотелось рассмотреть данные предложения, оценить их обоснованность и представить окончательные решения рабочей группы, тем самым дав обзор статуса горя после одобрения DSM-5.


ПРЕДЛОЖЕНИЕ УДАЛИТЬ КРИТЕРИЙ ИСКЛЮЧЕНИЯ ТЯЖЁЛОЙ УТРАТЫ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ БОЛЬШОГО ДЕПРЕССИВНОГО РАССТРОЙСТВА

Это было, пожалуй, самое дискуссионное диагностическое предложение после депатологизации гомосексуализма. Горе иногда провоцирует развитие большого депрессивного расстройства (БДР). Однако некоторые симптомы депрессии, такие как подавленное настроение, бессонница, уменьшение интереса, снижение аппетита, нарушения концентрации внимания, являются общими дистресс-симптомами, которые часто присутствуют при нормальном горе (1). Таким образом, нормальное горе может соответствовать критерию 5-симптов-в-течение-2-недель для БДР, что приводит к ошибочному «ложноположительному» диагнозу БДР. Исключение тяжелой утраты (ИТУ) исправляло эту ситуацию, выделяя в качестве нормы те «неосложненные» вызванные горем депрессивные эпизоды, которые включают только общие симптомы дистресса и быстро проходят. «Осложненные» эпизоды классифицировались как БДР несмотря на наличие недавней утраты, если они включали симптомы, наводящие на мысль о патологии, такие как психомоторная заторможенность, суицидальные мысли, чувство никчемности или значительная длительность эпизода. Удаление критерия ИТУ означает, что две недели общих дистресс-симптомов депрессии после смерти любимого человека подпадают под диагноз БДР. 
Основным аргументом в пользу удаления критерия ИТУ было то, что исключаемые им случаи оказываются такими же, как и прочие, случаями БДР по показателям валидности патологии (2). Однако когда данные были систематизированы, утверждение, что результаты исследований подтверждают такое сходство, оказалось необоснованным (3). Несколько недавних работ также продемонстрировали ложность утверждения о схожести этих состояний, показав, например, что рецидивы депрессии и развитие тревожных расстройств, которые имеют высокую частоту после БДР, имеют место при эпизодах без ИТУ не чаще, чем в популяции людей, которые никогда не страдали БДР, демонстрируя, что ИТУ имеет сильную прогностическую валидность (4-6). Опасения, что недиагностированные депрессивные эпизоды будут приводить к повышению уровня суицидных попыток, также оказались необоснованными (7). Два исследования показали, что неосложненная вызванная горем депрессия схожа с неосложненными реакциями на другие источники стресса, что подняло вопрос о том, должен ли критерий ИТУ быть удален или, наоборот, распространен и на другие стрессоры (8, 9)? Последние исследования свидетельствуют о том, что расширение исключения применительно к неосложненным реакциям на все основные стрессоры имеет одновременно как конкурентную, так и прогностическую валидность. В отличие от случаев БДР частота рецидивов и другие показатели валидности при таких реакциях не отличаются от общепопуляционных показателей (10, 11). 
Оценка: Это ошибочное и эмпирически неподтвержденное предложение. Правило ИТУ демонстрирует одновременно и конкурентную, и прогностическую валидность с достаточными и воспроизводимыми доказательствами высокого качества. Спекулятивные притязания в пользу удаления критерия ИТУ были сфальсифицированы эмпирически. 
Результат: Предложения об удалении критерия ИТУ было принято рабочей группой DSM-5. ИТУ было удалено в DSM-5. Этот критерий был заменен на расплывчатое упоминание о том, что нормальное горе и реакции на другие стрессовые факторы могут проявляться депрессивными симптомами, и врач должен оценивать это, принимая решение о диагнозе. Однако критериев, которыми можно было бы руководствоваться при таком разграничении указано не было, что существенно затрудняет проведение исследований, и, вероятно, будет способствовать тому, что само это упоминание будет игнорироваться.


ПРЕДЛОЖЕНИЕ ВВЕСТИ НОВУЮ КАТЕГОРИЮ «СТОЙКОЕ КОМПЛЕКСНОЕ РАССТРОЙСТВО, ВЫЗВАННОЕ ТЯЖЁЛОЙ УТРАТОЙ»

До DSM-5 недепрессивные переживания горя не относили к каким-либо категориям психических расстройств. Тем не менее, две исследовательские группы работали над проверкой обоснованности признания интенсивной, длительной реакции горя патологией, которую обозначили как «длительное» или «осложненное» расстройство, вызванное горем (12, 13). Валидизация опиралась либо на риск будущего вреда, такого как развитие расстройства (т.е. здесь смешивают расстройство и риск развития расстройства), либо на утверждение, что горе у данной группы пациентов «выбивает из колеи» или «замораживает» в «бесконечной» печали (т.е. утверждение, которое не обосновано данными изучения динамики).
Две исследовательские группы предложили свои диагностические критерии для предлагаемой категории, каждая с претензией на их эмпирическую обоснованность. В DSM-5 это противоречие было разрешено путем создания диагностических критериев, которые сочетали в себе элементы обоих предложений наряду с некоторыми новыми элементами, и рекомендацией размещения в разделе 3 для дальнейшего изучения. Критерии исследовательских групп не требовали, чтобы симптомы продолжались с острой стадии горя, в то время как в DSM-5 появилось требование, чтобы симптомы присутствовали большую часть дней после смерти близкого. Более того, в DSM-5 увеличился порог продолжительности симптоматики после утраты с 6 месяцев, которые были предложены исследователями, до 12 месяцев – гораздо более оправданной точки отсечения, хотя, возможно, всё еще слишком ранней с учетом данных о том, что многие люди в этот период еще находятся на пути выздоровления и не «выбиты из колеи» или «заморожены» в своем горе (14). 
Критерии горя как расстройства в DSM-5 требуют наличия по крайней мере одного из четырех симптомов «сепарационного дистресса» (тоска/печаль, интенсивная скорбь, поглощенность воспоминаниями об умершем, поглощенность обдумыванием обстоятельств смерти) и по крайней мере 6 из 12 дополнительных симптомов, включая трудность принять утрату, потрясение/ошеломление/онемение, отсутствие положительных воспоминаний, ожесточение/злоба, самобичевание, избегание напоминаний, трудности доверия, желание присоединиться к умершему, одиночество/отчужденность, отсутствие целей/пустота, чувство, что умерла частица себя, а также трудности поддержания интересов или выполнения намеченных планов. Отметим, что все эти явления обычно могут иметь место в период острой реакции горя, таким образом, в пользу патологии свидетельствует длительное персистирование симптоматики вместо постепенного снижения ее интенсивности.
Оценка: В принципе, добавление подходящим образом сформулированной категории для устойчивого интенсивного горя без нормальной траектории адаптации к утрате вполне оправдано. В DSM-5 были улучшены изначальные предложения исследовательских групп, что даст повышение общей валидности и большую согласованность с данными о течении. Однако первоначальные предложения каждой исследовательской группы проходили эмпирическое тестирование, в то время как компромиссные критерии DSM-5 не имеют истории исследований. Кроме того, многие клинические случаи свидетельствуют, что горе по предлагаемой в этом наборе критериев длительности может представлять собой как плато, так и нормальную, но медленную траекторию излечения, особенно когда утрата или её взаимодействие с личностью или контекстуальными переменными особенно тяжелы. Предложения исследовательских групп, кажется, имеют ошибку в выделении клинического случая, тогда как здесь оправдана повышенная осторожность, потому что данная диагностическая категория имеет высокий потенциал для злоупотреблений, особенно если горе станет целью для разработки новых лекарств. 
Результат: Стойкое комплексное расстройство, вызванное тяжелой утратой, было принято для включения в раздел 3 DSM-5 для дальнейшего изучения. Это позволяет сразу ставить диагноз в разделе "указать прочее".


ПРЕДЛОЖЕНИЕ УДАЛИТЬ КРИТЕРИЙ ИСКЛЮЧЕНИЯ ТЯЖЁЛОЙ УТРАТЫ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ РАССТРОЙСТВА АДАПТАЦИИ

В DSM-IV также содержался критерий ИТУ для расстройства адаптации (РА): «симптомы не являются реакцией тяжелой утраты». Из-за ожидаемого удаления ИТУ при диагностике депрессии было предложено, чтобы ИТУ при РА также было удалено. 
Тем не менее, РА и БДР не идентичны в этом отношении. Диагноз РА включает вариант «с депрессивным настроением» («когда преобладающим проявлением являются такие симптомы, как подавленное настроение, плаксивость или чувство безнадежности»), но в отличие от депрессии здесь нет порогов продолжительности или симптоматики. Следовательно, устранение критерия ИТУ при диагностике РА будет означать, что любые переходные субсиндромальные депрессивные симптомы, такие как грусть и бессонница, в течение первых недель или месяцев после утраты будут иметь право на диагноз РА. Такие симптомы почти повсеместны в начале нормальной реакции утраты (1). Не было ни одного исследования, в котором бы рассматривалось ИТУ при диагностике РА (15). 
Оценка: Это ошибочное и эмпирически неподтвержденное предложение.
Результат: Это предложение было отклонено рабочей группой DSM-5. В DSM-5 критерии РА включают критерий ИТУ. 


ПРЕДЛОЖЕНИЕ ВВЕСТИ НОВУЮ КАТЕГОРИЮ «РАССТРОЙСТВО АДАПТАЦИИ, ВЫЗВАННОЕ ТЯЖЁЛОЙ УТРАТОЙ»

Ожидание удаления ИТУ из критериев диагностики РА привело к необходимости включения симптоматики горя в перечень симптомов РА, поэтому для диагностики стойкой недепрессивной симптоматики при переживании горя была предложена новая категория – «расстройство адаптации, вызванное тяжелой утратой». Это предложение является попыткой обходным путем ввести в DSM категорию осложненного/длительного горя. 
Согласно предлагавшимся критериям, пациент должен «в течение не менее 12 месяцев после смерти близкого родственника или друга большую часть дней испытывать тоску/печаль по умершему, интенсивную скорбь и душевную боль, или быть поглощенным воспоминаниями об умершем и обдумыванием обстоятельств его смерти. Он может также иметь трудности с принятием утраты, ожесточение, связанное со смертью близкого, нарушенное самоощущение, ощущение бессмысленности жизни и трудности с планированием будущего или вовлеченностью в повседневную активность и взаимоотношения с окружающими». 
Исходя из данного определения, требуется только один симптом – тоска/печаль «или» озабоченность, остальные симптомы всего лишь «могут также» присутствовать. Однако нет никаких исследований в отношении того, необходим ли один или несколько симптомов, а существующие исследования ясно указывают на недействительность этой дефиниции, согласно которой многие или даже большинство обследованных в нескольких исследованиях (16-20) переживших горе людей имели бы данный диагноз. Например, Prigerson и др. (16) обнаружили, что среди всех лиц, перенесших смерть близкого, через 1 год после утраты переживания печали в среднем возникают через день, что близко к предлагаемому порогу, сформулированному как «большая часть дней». 
Оценка: Это ошибочное и эмпирически неподтвержденное предложение.
Результат: Это предложение было отклонено рабочей группой DSM-5. Диагноз «расстройство адаптации, вызванное тяжелой утратой» не появится в DSM-5.


ВЫВОДЫ

Два из четырех предложений заключались в том, чтобы признать патологией – расстройством адаптации – практически любое переживание горя. Они справедливо были отклонены. Критерий ИТУ при диагностике большой депрессии был удален, несмотря на убедительные доказательства, подтверждающие его валидность: торжество политики DSM над наукой. Наконец, новая категория «стойкое комплексное расстройство, вызванное тяжелой утратой» была включена в раздел 3 данного руководства для дальнейшего изучения. В принципе, это нужная категория, если критерии сформулированы правильно. Однако, скорректированные в окончательной редакции критерии, которые являются более строгими, чем первоначальные предложения, все еще не демонстрируют надлежащей специфичности. 
В итоге, рабочая группа приняла три достаточно мудрых решения и допустила одну крупную ошибку, критерий ИТУ необходимо вернуть как можно скорее. После одобрения DSM-5 нормальная реакция горя не подпадает под диагноз психического расстройства, если она включает в себя лишь отдельные симптомы депрессии. Однако, если нормальная реакция горя включает в себя несколько общих депрессивных дистресс-симптомов, её будут ошибочно считать патологией. Учитывая то, как часто встречаются такие депрессивные чувства в рамках нормальной реакции горя, для значительного процента людей, переживших утрату, это будет являться риском ложноположительного диагноза.

Jerome C. Wakefield1-4
1Department of Psychiatry, School of Medicine,
New York University, 550 First Avenue,
New York, NY 10016;
2Silver School of Social Work, New York, NY 10003;
3InSPIRES (Institute for Social and Psychiatric
Initiatives – Research, Education and Services), Bellevue
Hospital/New York University, New York, NY 10016;
4Department of Psychiatry, Division of Clinical
Phenomenology, Columbia University College of
Physicians and Surgeons, New York, NY 10032, USA

Перевод: Мартынихин И.А.
Редактура: Алфимов П.В.

Библиография
1. Clayton P, Desmarais L, Winokur G. A study of normal bereavement. Am J Psychiatry 1968;125:168-78.
2. Zisook S, Shear K, Kendler KS. Validity of the bereavement exclusion criterion for the diagnosis of major depressive episode. World Psychiatry 2007;6:102-7.
3. Wakefield JC, First MB. Validity of the bereavement exclusion to major depression: does the evidence support the proposed elimination of the exclusion in DSM-5? World Psychiatry 2012;11:3-11.
4. Mojtabai R. Bereavement-related depressive episodes: characteristics, 3-year course, and implications for DSM-5. Arch Gen Psychiatry 2011;68:920-8.
5. Wakefield JC, Schmitz MF. Recurrence of depression after bereavement-related depression: evidence for the validity of the DSM-IV bereavement exclusion from the Epidemiologic Catchment Area Study. J Nerv Ment Dis 2012;200:480-5.
6. Gilman SE, Breslau J, Trinh NH et al. Bereavement and the diagnosis of major depressive episode in the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. J Clin Psychiatry 2012;73:208-15.
7. Wakefield JC, Schmitz MF. Normal vs. disordered bereavementrelated depression: are the differences real or tautological? Acta Psychiatr Scand 2013;127:159-68.
8. Wakefield JC, Schmitz MF, First MB et al. Should the bereavement exclusion for major depression be extended to other losses? Evidence from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 2007;64:433-40.
9. Kendler KS, Myers J, Zisook S. Does bereavement-related major depression differ from major depression associated with other stressful life events? Am J Psychiatry 2008;165:1449-55.
10. Wakefield JC, Schmitz MF. Can the DSM’s major depression bereavement exclusion be validly extended to other stressors? Evidence from the NCS. Acta Psychiatr Scand (in press).
11. Wakefield JC, Schmitz MF. When does depression become a disorder? Using recurrence rates to evaluate the validity of proposed changes in major depression diagnostic thresholds. World Psychiatry 2013;12:44-52.
12. Prigerson HG, Horowitz MJ, Jacobs SC et al. Prolonged grief disorder: psychometric validation of criteria proposed for DSM-V and ICD-11. PLoS Med 2009;6:e1000121.
13. Shear MK, Simon N, Wall M et al. Complicated grief and related bereavement issues for DSM-5. Depress Anxiety 2011;28:103-17. 14. 
14. Wakefield JC. Should prolonged grief be classified as a mental disorder in DSM-5? J Nerv Ment Dis 2012;200:499-511.
15. Strain JS, Friedman MJ. Considering adjustment disorders as stress response syndromes. Depress Anxiety 2011;28:818-23. 
16. Prigerson HG, Vanderwerker LC, Maciejewski PK. Prolonged grief disorder: a case for inclusion in DSM-V. In: Stroebe MS, Hansson RO, Schut H et al (eds). Handbook of bereavement research and practice: advances in theory and intervention. Washington: American Psychological Association, 2008:165-86.
17. Horowitz MJ, Siegel B, Holen A et al. Diagnostic criteria for complicated grief disorder. Am J Psychiatry 1997;154:904-10.
18. Bonanno GA, Kaltman S. Toward an integrative perspective on bereavement. Psychol Bull 1999;126:760-76.
19. Thompson LW, Gallagher-Thompson D, Futterman A et al. The effects of late-life spousal bereavement over 30-month interval. Psychol Aging 1991;6:434-41.
20. Bowlby J. Loss: sadness and depression (Attachment and loss, Vol. 3). New York: Basic Books, 1980.

Разбор случаев Брейвика и Сэнди-Хук:  грех или болезнь?

В недавнем выпуске World of Psychiatry (1), I. Melle попыталась разобраться в деле Андерса Брейвика, жителя Норвегии , обвиняемого в убийстве 77 человек в 2012 году. К несчастью, в том же году Адам Лэнза захватил начальную школу Сэнди-Хук в Коннектикуте и убил 26 человек, включая 20 детей.
Подобные чудовищные преступления, требуют ответов и непосредственных действий: как могли люди совершить такие ужасы и как можно остановить подобное в будущем? Раньше такие события списывались на греховность, но в научно просвещенную эпоху мы обращаем основное внимание на психические заболевания, что приводит к призывам  «лучше лечить психические расстройства». Сосредоточенность на одном лишь психическом здоровье, однако, искажает наше понимание этих трагедий.  Подобное недопонимание порождает ущербную политику, еще более нарушающую права граждан с «приклеенным ярлыком» психического расстройства. Для лучшего понимания этих преступлений мы предлагаем разъяснение некоторых понятий с тем, чтобы организации-исполнители могли отвечать на вопросы репортеров и чиновников способами, не приносящими еще больший вред.
Социальные психологи выдвигают теорию о  том, что люди имеют врожденную потребность понимать события, особенно касающиеся жизни и смерти; например, теория атрибуции предпринимает попытку объяснить действия убийцы, заключая их в рамки личной ответственности (2). Совершающие чудовищные преступления люди не могут быть ответственными за свои поступки («Как еще можно объяснить необъяснимое!»), а следовательно должны быть психически больными. И напротив, теория атрибуции подразумевает, что контролирующие себя стрелки являются грешниками со значительными искажениями понятий нравственности. Сфокусированность психологов на атрибуции контролю соответствует юридическому вопросу преступного умысла. По закону преступление не осмысливаемо (следовательно, основано на психическом расстройстве), когда умысел не отражает ни один из общеизвестных мотивов преступления (например, жадность, месть, финансовая нужда, групповой нажим или страсть) (3). Обычные мотивы в случаях Брейвика или Ланзы не очевидны, а потому мы и допускаем психическую болезнь. В то же время западная юриспруденция признает, что не все случаи необъяснимых преступлений имеют в основе психические заболевания. Отсутствие сумасшествия приводит к атрибуции некому виду искаженной нравственности, то есть греху.
Грех как объяснение поведения, отвергнутый сторонниками психологического детерминизма З. Фрейдом и Б.Ф. Скиннером, практически отсутствует в современной психиатрии и психологии. Однако посредничество между психическими расстройствами и поведением человека в лучшем случае просто ассоциировано с агрессией (4). Врачам и исследователям в области психиатрии, подразумевающим, что большинству людей с психическими расстройствами не свойственна жестокость, понятна лишь небольшая феноменологическая связь. Может ли некоторое посредничество греха оказаться полезным для лучшего объяснения поступков этих жестоких убийц?
Конечно, существует камень преткновения: как может наука о поведении, практически отделенная от размышлений о нравственности, развивать осмысленный критерий греховности? Я не предлагаю понятийное сближение между грехом и болезнью, разъясняющую связь, которая бы могла быть использована для ответа на вопросы об этих трагедиях. Я, как и большинство психиатров, не обладаю достаточными навыками или правами делать подобное. Следовательно, нам следует говорить очередным ищущим ответов репортерам: «Я, как специалист в области психического здоровья, не являюсь экспертом в этой сфере». А если же мы заинтересованы в том, чтобы стать экспертами, то должны сотрудничать с теми, кто может дополнить наши ответы: специалистами в областях социальной этики, юриспруденции, богословии – теми, кто, между прочим, присваивает себе все большее внимание в практической плоскости современной медицины.
Некоторые могут поставить под сомнение вред, наносимый обращением всеобщего внимания на проблему психического здоровья в случае особо жестоких преступлений, аргументируя свою позицию возможностью увеличить финансирование психиатрии (например, 5).  Я верю, что подобный подход – «цель оправдывает средства» –  сомнителен, так как еще более вредит как людям, обозначаемым психически больными, так и пострадавшему от преступления обществу. Во-первых, по данным проведенного исследования, общественно-просветительские программы, подчеркивающие связь между психическими расстройствами и жестокостью, никак не могут улучшить общественное одобрение большего финансирования психиатрии (6). Напротив, медийные сообщения, которые проводят связь между насилием и психическими расстройствами, существенно увеличивают дискриминирующие призывы к социальной изоляции, институциональной сегрегации и принудительному лечению. Во-вторых, любое средство прогнозирования насилия дает множество ложноположительных оценок, что приведет к вопиющим нарушениям гражданских прав (4). В-третьих, страх «получить ярлык» буйного, вероятно, оттолкнет людей от столь необходимой помощи, нежели привлечет их. И наконец, даже если угроза в отношении гражданских прав еще бы могла быть как-то оправдана, нагрузка на органы охраны порядка была бы нерациональна. То количество людей, за которыми следует вести наблюдение, в целях предотвратить новую трагедию Сэнди-Хук, легко бы перегрузило любые совместные полицейско-психиатрические силы.
Итак, давайте уясним, что же следует делать, когда после следующего трагического преступления новые репортеры начнут интересоваться. Практически никто из нас не способен ответить на подобные вопросы. Вместо этого давайте направим их в сторону исследователей, которые попытались преодолеть пропасть между понятиями грех и болезнь. А также давайте поддержим научные изыскания, пытающиеся разобраться в этой дилемме. 

Patrick W. Corrigan
Illinois Institute of Technology, Chicago, IL, USA

Перевод: Боброва Н.А.
Редактура: Алфимов П.В.

Библиография
1. Melle I. The Breivik case and what psychiatrists can learn from it. World Psychiatry 2013;12:16-21.
2. Weiner B. Social motivation, justice, and the moral emotions: an attributional approach. Mahwah: Lawrence Erlbaum, 2005.
3. Hannon L, Defronzo J. The truly disadvantaged, public assistance, and crime. Social Problems 1998;45:383-92.
4. Fazel S, Singh J, Doll H et al. Use of risk assessment instruments to predict violence and antisocial behaviour in 73 samples involving 24,827 people: systematic review and meta-analysis. BMJ 2012;345:1-12.
5. Torrey E Stigma and violence. Psychiatr Serv 2002;53:1179.
6. Corrigan P, Watson A, Warpinski A et al. Implications of educating the public on mental illness, violence, and stigma. Psychiatr Serv 2004;55:577-80.

Общинная психиатрическая помощь в Южной Азии

Данная статья является частью серии, описывающей развитие общинной психиатрической помощи в разных регионах мира (см. 1-6), выпущенной Рабочей Группой ВПА как ее План Работ на 2008-2011 гг. (7, 8). Рекомендации ВПА по предпринимаемым мерам, преградам и ошибкам, которых необходимо избежать, по Внедрению общинной психиатрической помощи, созданные рабочей группой, были опубликованы в этом журнале (9). В данной статье мы излагаем указанные вопросы в отношении Южной Азии.
В Южной Азии проживает порядка 23% мирового населения, 40% из которого находится за чертой бедности; около 150-200 миллионов местных жителей страдают психическими расстройствами. Веками общество обходилось с душевно больными различными способами: от мер физического стеснения с использованием цепей, до древних медицинских систем, таких как Аюрведа. Сумасшедшие дома, или психиатрические лечебницы, появились в Индии с приходом власти Британии и колонизации других южно-азиатских стран. Обеспечивая душевно больных лечением и принося им некоторое облегчение, они представляли собой средоточия пренебрежения, поношения и нарушения прав человека. В то время как часть подобных больниц в Азии изменились к лучшему, некоторые до сих пор сохраняют прежнюю репутацию и используют методы, связанные с ограничением свободы. В Индии 42 психиатрические больницы, находящиеся в городских зонах, обеспечивают лишь 20% населения, в то время как обширные сельские территории остаются не покрытыми.
На сегодняшний день политика региона включает развитие общинной психиатрической помощи, интегрирование психиатрических служб в систему первичной медицинской сети, обеспечение доступности лекарств, привлечение душевно больных и их семей, а также направленность на права человека и равнодоступность психиатрической помощи для разных групп населения. Из всех стран Южной Азии Бангладеш, Бутан, Пакистан, Индия и Шри-Ланка достигли определенного успеха в осуществлении этих составляющих. Политика Непала сконцентрирована на обеспечении минимально необходимым объемом медицинской помощи и базовыми лекарствами, защите прав человека и просвещении населения. На Мальдивах отсутствуют как политический курс, так и законодательная база или даже стратегический план. Ряд исследований в регионе подчеркнули наличие в местном сообществе большого количества не получающих лечение пациентов. Из-за различных объяснительных моделей, которых придерживаются пациенты и их семьи (9), заставляющих их искать помощи в религиозных центрах и у народных целителей, даже существующие на сегодняшний день психиатрические службы используются не полностью.
За последние 30-40 лет в регионе было предпринято несколько попыток внедрить общинные методы помощи. В Индии психиатрические отделения в общесоматических стационарах были открыты в 1960-ые годы, а в 1982 последовала разработка национальной программы психического здоровья. Эта программа предусматривала процессы деинституциализации и интеграции психиатрической помощи в первичную медицинскую сеть.
Отчет по техническим вопросам Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) в 1990 (10) также послужил толчком к развитию программ общинной помощи. Серия других проектов, таких как введение общинных, или сателлитных, клиник, программ помощи на дому, обучения школьных педагогов, добровольцев, а также лидеров сельских общин принципам ранней диагностики психических расстройств, также стимулировала общинные программы.
Негосударственные организации (НГО) также сыграли свою роль в развитии общинных форм помощи. Психиатрические НГО в Индии, Непале, Шри-Ланке и на Мальдивах работают с многочисленными проблемами психического здоровья посредством общины. Среди обычной деятельности НГО защита общественных интересов, содействие психиатрическим службам, профилактика психических расстройств, реабилитация, а также обеспечение непосредственного обслуживания населения (11). Некоторые НГО имеют собственные программы общинной помощи и ориентированы на широкий спектр расстройств. На Мальдивах шесть НГО активно задействованы в околопсихиатрической работе, включая реабилитацию, работу с населением, обучение жизненно важным навыкам, обеспечение психосоциальной поддержки, а также формирование психологической устойчивости в отношении социальных проблем. В Непале Центр психического здоровья и консультирования (национальная НГО) на разных уровнях работает над популяризационными, профилактическими, терапевтическими аспектами психического здоровья общества. Центр также содействует другим организациям в осуществлении их психосоциальных программ (12). К сожалению, НГО работают самостоятельно и не задействованы правительством в сфере сотрудничества частного и государственного секторов.
Для многих государств психическое здоровье не является приоритетной областью, а потому распределяемые в сфере денежные средства весьма скудны. Программы общинной помощи с трудом получают как национальное, так и межгосударственное финансирование. Однако ситуация меняется хотя бы в Индии. Согласно новому пятилетнему стратегическому плану индийского правительства было увеличено финансирование области психического здоровья. Хотя основной объем средств будет потрачен на улучшение состояния психиатрических больниц, часть будет направлена в разные штаты на областные программы в сфере психиатрии.
В ряде стран региона «утечка мозгов» способствовала значительному сокращению числа психиатров. Существует также нехватка других специалистов в области психического здоровья, таких как клинические психологи, социальные работники и, особенно, психиатрические медсестры. Это порождает необходимость привлекать к диагностике психических заболеваний, направлению к соответствующим специалистам, оказанию помощи и проведению простейших психосоциальных вмешательств сотрудников здравоохранения общинного уровня, учителей, лидеров местных сообществ и членов семей пациентов. Такая программа была успешно проведена в Шри-Ланке, где после цунами, когда стало очевидно, что все службы первичной медицинской сети перегружены и не могут взять на себя никакой дополнительной работы, была введена новая должность в области психиатрии – служащий общественной поддержки (13).
Обучение и компетентность, важнейшие элементы данной головоломки, должны являться неотъемлемой частью любой общественно направленной деятельности. Это потребует использование простейших информационных технологий, периодических сессий повышения квалификации и оценочного компонента работы. В соответствии с практическими нуждами государства необходимо внедрение новых специальностей, профилирующихся на выздоровлении и реабилитации, а также обучение более широкого спектра работников, включая работников простой общинной помощи (14). В некоторых странах Южной Азии были введены обучающие программы для разных групп: непрофессиональных общественных работников, школьных учителей, сотрудников первичного звена здравоохранения.
Врачи первичной медицинской сети зачастую не готовы или не склонны лечить психически больных. В результате обучения их навыки укрепятся, что должно в достаточной мере мотивировать их к тому, чтобы брать на себя дополнительную ответственность по ведению пациентов с психическими расстройствами. Инновации, направленные на преодоление проблемы некомпетентности работников, включают использование телепсихиатрии, активно применяемой НГО «Фонд Исследований Шизофрении» в Тамил Наду, штате на юге Индии (15, 16).
Во многих странах необходимо перераспределение направленных на сферу психического здоровья финансовых средств, т.к. большая часть денег тратится на психиатрические стационары долгосрочного пребывания с минимальным оборотом койки. Требуется увеличить снабжение программ общинной помощи, а также направленной на совладание с проблемой помощи семьям пациентов.
Один из подводных камней общинной психиатрической помощи – недостаточная ее доступность. До тех пор, пока системы общинной помощи не будут усилены, многие пациенты останутся без лечения. Так как большинство населения в этих странах проживает в деревнях, предпочтение должно отдаваться сельской местности.
Общинная помощь требует правильного соотношения клинических навыков и практических знаний о работе как с общиной и внутри нее. Принципиально важно продолжить профессиональную подготовку и снабжение специалистов навыками научно-доказательной медицины. Во многих областях региона это означает усиление акцента на психиатрию на старших курсах институтов.
В отсутствии квалифицированных специалистов в области психиатрии во многих странах, как и в случае служащих общественной поддержки в Шри-Ланке, были подготовлены непрофессиональные общественные работники. Данные служащие обладают явно увеличенной общей доступностью и обеспечивают большее покрытие сообществ во всех четырех районах, особенно там, где ранее отсутствовала или была ограничена доступная местная психиатрическая помощь (либо вследствие затянутого военного конфликта, либо недостатка психиатрических учреждений) (17). Для обучения связывающих сообщества работников ряд организаций разработали набор инструментов и руководств на местных языках и наречиях, которые, однако, требуют более широкого распространения и внедрения в практику.
Во время и после катастроф необходимы специальные программы, ориентированные на  социально и экономически ущемленные группы, такие как женщины и дети, и особенно, в сельской местности. Некоторые страны, например Индия, составили по этому вопросу клинические и практические руководства, которые следует широко распространить в целях обеспечения единообразия оказываемых форм помощи.
Просветительские работы необходимо вести посредством местных средств массовой информации, печатных, аудио (местных радиостанций) и видео (местные телеканалы), а также организации специальных уроков в школах, колледжах и других образовательных учреждениях. Необходимы профилактическая и информационная составляющие, например, профилактика суицидов, копинг со стрессом на работе, а также службы доверия в школах и колледжах. Программы в области психиатрии должны быть объединены с другими медицинскими программами, направлены на женщин и детей или развитие сельских зон. И наконец, для того чтобы система оказалась культурально работоспособной, важно понимать представления населения о потребностях в области охраны психического здоровья.

Rangaswamy Thara, Ramachandran Padmavati
Schizophrenia Research Foundation, Chennai, India

Перевод: Боброва Н.А.
Редактура: Алфимов П.В.

Библиография:
1.  Hanlon C, Wondimagegn D, Alem A. Lessons learned in developing community mental health care in Africa. World Psychiatry 2010;9:185-9.
2.  Semrau M, Barley E, Law A et al. Lessons learned in developing community mental health care in Europe. World Psychiatry 2011; 10:217-25.
3.  Drake RE, Latimer E. Lessons learned in developing community mental health care in North America. World Psychiatry 2012; 11:47-51.
4.  McGeorge P. Lessons learned in developing community mental health care in Australasia and the South Pacific. World Psychiatry 2012;11:129-32.
5.  Ito H, Setoya Y, Suzuki Y. Lessons learned in developing community mental health care in East and South East Asia. World Psychiatry 2012;11:186-90.
6.  Razzouk D, Gregorio G, Antunes R et al. Lessons learned in developing community mental health care in Latin American and Caribbean countries. World Psychiatry 2012;11:
191-5.
7.  Maj M. The WPA Action Plan 2008–2011. World Psychiatry 2008;7:129-30.
8.  Maj M. Report on the implementation of the WPA Action Plan 2008–2011. World Psychiatry 2011;10:161-4.
9.  Thornicroft G, Alem A, Antunes Dos Santos R et al. WPA guidance on steps, obstacles and mistakes to avoid in the implementation of community mental health care. World Psychiatry 2010; 9:67-77.
10. World Health Organization. The introduction of a mental health component into primary health care. Geneva: World Health Organization, 1990.
11. Patel V, Thara R. Meeting the mental health challenges: role of NGO initiatives. New Delhi: SAGE, 2003.
12. Regmi SK, Pokhsarel A, Ojha SP et al. Nepal mental health country profile. Int Rev Psychiatry 2004;16:142-9.
13. Wickramage K, Suveendran T, Mahoney J et al. Mental health in Sri Lanka. Evaluation of the impact of community support officers (CSO) in mental health service provision at district level. Colombo: WHO Country Office, 2009.
14. Deva P. Mental health care in Asia. World Psychiatry 2007;1: 118-20.
15. Thara R, John S, Rao K. Telepsychiatry in Chennai, India: the SCARF experience. Behav Sci Law 2008;26:315-22.
16. Thara R, Sujit J. Mobile telepsychiatry in India. World Psychiatry 2013;12:84.
17. Thara R, Padmavati R. Community mental health care in India: role of a non-governmental organization. East J Psychiatry 2007; 10:74-6.

Коррекция психосоциальных последствий экономического кризиса

Меры по ослаблению влияния экономического кризиса на психическое здоровье, предложенные в октябре 2012 г. Wahlbeck и McDaid в номере World of Psychiatry (1) действительно продуманные и реалистичные. Однако важно обратить внимание на то, что не все предложенные действия обладают потенциалом универсальности применения.
Например, в то время как «алкоголь-связанные» смерти в ряде стран ассоциированы с экономическим кризисом, в других, в частности Греции, кризис имел противоположный эффект, а именно уменьшение употребления алкоголя, как и числа пьяных за рулем (2). В подобных случаях контроль ценообразования, а также ограничение доступности алкоголя окажутся бесполезными, более того, могут повлечь за собой увеличение спроса на алкогольные напитки по причинам, сходным с наблюдавшимися во время «сухого закона» в США в 1920-1933 гг.
Депрессия – одно из основных последствий экономического кризиса. Однако следует учитывать, что клиническая депрессия отличается от нормального чувства печали. Печаль – нормальный адаптивный ответ на неблагоприятные обстоятельства. В противоположность ему, недостаточность эмоционального ответа (апатия) в условиях неблагоприятных обстоятельств может рассматриваться как отступление от нормы, а иногда и как признак подлежащей психопатологии (шизофрения, личностные расстройства или истерическое отрицание реальности) (3).
Не смотря на то, что дифференциальный диагноз между депрессией и нормальным чувством печали порой доставляет немало трудностей (4), важно постоянно иметь его в виду. Во время периодов кризиса (подобных протекающему в настоящее время в Южной Европе) средства массовой информации крайне быстро заявляют об обществе, как едином целом, погрязшем в депрессии («общество в депрессии», «нация в депрессии» и подобное). Очевидно, что происходящее является адаптивным и абсолютно объяснимым явлением, требующим не лечения, а мер по борьбе с его причинами. И не столько основанных на поведенческой медицине, сколько на политике и экономике.
В то время как гипердиагностика депрессии является проблемой, гиподиагностика представляется не менее важным вопросом для обсуждения. Полиморфные и нетипичные клинические проявления депрессии являются основными источниками диагностических трудностей. Депрессия может скрываться под маской большого количества состояний: от алкоголизма, злоупотребления психоактивными веществами и эмоционального выгорания до предрасположенности к аварийным ситуациям, сексуальной дисфункции, огромного числа явлений соматизации, и даже прямо противоположных симптомов («улыбающаяся депрессия») (3).
По-видимому, большая часть случающихся во время кризиса суицидов совершается людьми, страдающими типичной или атипичной депрессией. Ввиду этого, крайне важен тщательный скрининг населения на предмет депрессии. Скрининг важен в любое время, однако в течение периодов кризиса становится абсолютной необходимостью.
Политическим курсам, направленным на укрепление общественного капитала, следует сконцентрироваться на факторах культурно-специфичной устойчивости общества к внешним воздействиям. Например, в странах Южной Европы семья (и местное сообщество) традиционно играла существенную роль в общественном благополучии. Следовательно, в этих странах действия по поддержке местных сообществ и института семьи во время кризиса является приоритетными.
Социально не защищенные члены общества и пациенты психиатрических учреждений находятся  в группе наибольшего риска во время периодов экономического спада. Парадоксально, но во время экономического кризиса сокращается обеспечение именно этих групп граждан, находящихся в группе риска и, соответственно, в большей степени нуждающихся в защите. Очевидно, этот факт призывает к доказательно обоснованным действиям по защите их интересов. Мы должны разговаривать с руководящими лицами, не опираясь на понятия гуманизма, но на понятном им языке, например, в рамках экономической целесообразности (5, 6). Конечно, для усиления существующих данных требуются дальнейшие исследования в области рентабельности.

Nikos G. Christodoulou 1,2, George N. Christodoulou 3,4
1University of Nottingham, UK; 2WPA Section on
Preventive Psychiatry; 3University of Athens, Greece;
4World Federation of Mental Health

Перевод: Боброва Н.А.
Редактура: Алфимов П.В.

Библиография:
1.  Wahlbeck K, McDaid D. Actions to alleviate the mental health impact of the economic crisis. World Psychiatry 2012;11:139-45.
2.  Kentikelenis A, Karanikolos M, Papanikolas I et al. Health effects of financial crisis: omens of a Greek tragedy. Lancet 2011;378: 1457-8.
3.   Christodoulou GN. Depression as a consequence of the economic crisis. Packet of material for the World Mental Health Day 2012. World Federation for Mental Health, www.wfmh.org.
4.   Maj M. Clinical depression vs. understandable sadness. Is the difference clear and is it relevant to treatment decisions? Festschrift volume for Prof. G.N. Christodoulou. Athens: Beta Publishers, 2011:174-8.
5.   Vinokur AD, Van Ryn M, Gramlich EM et al. Long-term follow-up and benefit-cost analysis of the Jobs program: a preventive intervention for the unemployed. J Appl Psychol 1991; 76:213-9.
6.   Vinokur AD, Schul V, Vuori J et al. Two years after a job loss: long-term impact of the JOBS Program on reemployment and mental health. J Occup Health Psychol 2000;5:32-47.

Психиатрическая и психосоциальная поддержка переживших сексуальное или совершенное на половой почве насилие во время вооруженных конфликтов: систематический обзор

Под сексуальным насилием понимается «любой сексуальный акт или попытка его совершения, нежелательные сексуальные замечания или заигрывания; любые действия против сексуальности человека с использованием принуждения, совершаемые любым человеком независимо от его взаимоотношений с жертвой, в любом месте, включая дом и работу, но не ограничиваясь ими» (1). Насилие, совершенное на половой почве, – более широкий собирательный термин, относящийся к любому совершенному против человека вредоносному деянию, основанному на определяемых происхождением и приписываемых социумом половых различиях между мужчиной и женщиной.
Уровни сексуального и других форм насилия, совершенного на половой почве, как правило, выше в районах вооруженных конфликтов, чем в мирных областях (2). Сексуальное и совершенное на половой почве насилие во время вооруженных конфликтов не ограничивается изнасилованием так же, как и не заканчивается при завершении самих конфликтов. Более того, распространенность сексуального насилия со стороны половых партнеров обычно выше, чем насилие со стороны незнакомых лиц (3).
Сексуальное и совершенное на половой почве насилие связано с более высокой распространенностью социальных проблем (например, социальной изоляции), психологического стресса и психических расстройств, включая тревожные расстройства (такие, как посттравматическое стрессовое расстройство) и расстройства аффективного спектра, а также расстройства, вызванные употребление психоактивных веществ (4).
Существуют международные единые рекомендации по профилактике и реагированию в случаях сексуального и совершенного на половой почве насилия, а также по психиатрической и психосоциальной поддержке в экстренной ситуации (5,6). Однако, несмотря на возрастающее их внедрение, существует широкая пропасть между распространенными методами работы и знаниями об эффективных вмешательствах (7).
Мы провели систематический обзор влияния психиатрической и психосоциальной поддержки, оказанной пережившим сексуальное и совершенное на половой почве насилие во время вооруженных конфликтов. С 13 мая по 30 августа 2011 года мы искали малоизвестную (то есть опубликованные на вебсайтах оценочные данные, отчеты о положении уязвимых слоев населения и прочее) и научную литературу.
При поиске малоизвестных источников мы использовали интернет (Google), применяя в качестве ключевых слов территории с установленными вооруженными конфликтами в промежуток между 2001 и 2009 годами. Для того чтобы сократить свой поиск до сексуального и совершенного на половой почве насилия, его последствий для психического и психосоциального здоровья, с учетом широкого спектра вмешательств, мы совмещали их с Булевскими выражениями (доступны по требованию). В поисках соответствующих отчетов мы дополнительно изучили 14 вебсайтов ключевых организаций и инициатив в интересующей нас области.
Научные издания мы искали в Кокрановской Базе Систематических Обзоров, Кокрановском Регистре Контролируемых Испытаний, в PubMed/Medline и PsycINFO, а также в PILOTS. Была изучена библиография ряда относящихся к теме обзоров и включенных в них оценочных исследований. Мы связались с ключевыми авторами для того, чтобы узнать, известно ли им что-то о дальнейших исследованиях, которые могли бы соответствовать нашим критериям включения. Нами включались исследования о жертвах сексуального или совершенного на половой почве насилия в районах вооруженных конфликтов, которые описывали мероприятия по психиатрической и психосоциальной поддержке пострадавших и сообщали методологию оценки.
Мы не ставили ограничения на даты публикаций, но ограничили наш поиск англоязычными отчетами. Качество исследований оценивалось по карте оценки качества методологии исследований в области мероприятий по охране здоровья Downs&Black (8).
Из 5684 избранных статей были оценены как годные 189 полнотекстовых работ, а 7 соответствовали критериям включения (9-15) и представляли собой одно нерандомизированное контролируемое исследование, три исследования с использованием дизайна неконтролируемого «до-и-после» исследования, одно ретроспективное когортное исследование с контрольной группой и два исследования единичного случая. Четыре исследования проводились в Западной и Центральной Африке, два среди беженцев в США, и одно в Албании.
Исследования включали исключительно женщин и оценивали неспецифические многодисциплинарные мероприятия (например, группы психологического консультирования или группы поддержки, комбинированные психосоциальные и экономические мероприятия, медицинская и психологическая поддержка) или специализированные психотерапевтические вмешательства (такие как когнитивно-поведенческая терапия). Качество исследований варьировало от 12 до 16 из 27 пунктов карты Downs&Black (8), отмечались существенные недостатки в дизайне и подаче материала.
Очевидный вывод из данного систематического обзора заключается в том, что число и качество проведенных исследований не соответствует значимости проблемы. Неизвестно, насколько поддаются обобщению знания о других группах населения, например, переживших катастрофы (7). Не было обнаружено исследований с детьми до 14 лет, мужчинами-жертвами, а также жертвами, пережившими домашнее насилие или насилие со стороны полового партнера в зонах боевых действий, не смотря на то, что последнее явление более частое, чем изнасилование вооруженными группами. В дополнение к относительной немногочисленности работ, из-за их серьезных методологических недостатков крайне трудно сформулировать какое-либо заключение из представленных оценочных исследований.
Тем не менее, все семь исследований отмечают потенциальное положительное влияние вмешательств, а также не сообщают об отрицательных эффектах лечения. Несмотря на свои недостатки, данные исследования предлагают возможность оценки популярных мероприятий в трудных ситуациях за счет совместных действий ученых и организаций-исполнителей. Такие меры имеют ключевое значение для укрепления доказательств эффективности или потенциального вреда и обеспечения сторон ответственностью в реальных условиях. В ближайшем будущем необходимо проведение более специализированных исследований для того, чтобы выделить эффекты специфических методик, улучшающих состояние, предотвращающих последствия и помогающих при психических расстройствах и психосоциальных проблемах людям, пережившим сексуальное и совершенное на половой почве насилие в зонах боевых действий (16).

Wietse A. Tol1, Vivi Stavrou2, M. Claire Greene3, Christina Mergenthaler3, Claudia Garcia-Moreno4, Mark van Ommeren5
1Department of Mental Health, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Baltimore, MD, USA & HealthNet TPO; 
2Columbia Group for Children in Adversity, Columbia University, New York, NY, USA; 
3Global Health Initiative, Yale University, New Haven, 
CT, USA;
4Department of Reproductive Health and Research, World Health Organization, Geneva, Switzerland; 5Department 
of Mental Health and Substance Abuse, World Health 
Organization, Geneva, Switzerland

Благодарности
Описанный в этом письме систематический обзор был выполнен при поддержке Департамента по Репродуктивному Здоровью и Исследованиям ВОЗ через фонды Программы по борьбе с насилием в зонах вооруженных конфликтов ООН. Точка зрения, отраженная в данном письме, принадлежит исключительно авторам и необязательно представляет взгляды, политику или решения их работодателей.

Перевод: Боброва Н.А.
Редактура: Буховец И.И.


Библиография
1.   Jewkes R, Sen P, Garcia-Moreno C. Sexual violence. In: Krug EG, Dahlberg LL, Mercy JA et al (eds).World report on violence and health. Geneva: World Health Organization, 2002:213-39.
2.   Palermo T, Peterman A. Undercounting, overcounting and the longevity of flawed estimates: statistics on sexual violence in conflict. Bull World Health Organ 2011;89:924-5.
3.   Stark L, Ager A. A systematic review of prevalence studies of gender-based violence in complex emergencies. Trauma Violence Abuse 2011;12:127-34.
4.   Johnson K, Asher J, Rosborough S et al. Association of combatant status and sexual violence with health and mental health outcomes in postconflict Liberia. JAMA 2008;300:676-90.
5.  Inter-Agency Standing Committee. Guidelines for gender-based violence interventions in humanitarian settings: focusing on prevention of and response to sexual violence in emergencies (field test version). Geneva: Inter-Agency Standing Committee, 2005.
6.   Inter-Agency Standing Committee. IASC guidelines on mental health and psychosocial support in emergency settings. Geneva: Inter-Agency Standing Committee, 2007.
7.   Tol WA, Barbui C, Galappatti A et al. Mental health and psychosocial support in humanitarian settings: linking practice and research. Lancet 2011;378:1581-91.
8.   Downs SH, Black N. The feasibility of creating a checklist for the assessment of the methodological quality both of randomised and non-randomised studies of health care interventions. J Epidemiol Community Health 1998;52:377-84.
9.   Lekskes J, van Hooren S, de Beus J. Appraisal of psychosocial interventions in Liberia. Intervention 2007;5:18-26.
10. Bolton P. Assessing the impact of the IRC program for survivors of gender based violence in Eastern Democratic Republic of Congo – Final report. Washington: USAID; International Rescue Committee; Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, 2009.
11. Hustache S, Moro MR, Roptin J et al. Evaluation of psychological support for victims of sexual violence in a conflict setting: results from Brazzaville, Congo. Int J Ment Health Syst 2009;3:7.
12. Plester G. Evaluation of a group counselling for traumatized women in Albania. Cologne: Medica Mondiale, 2007.
13. Ager A, Stark L, Olsen J et al. Sealing the past, facing the future: an evaluation of a program to support the reintegration of girls and young women formerly associated with armed groups and forces in Sierra Leone. Girlhood Studies 2010;3:70-93.
14. Vickers B. Cognitive model of the maintenance of and treatment of post-traumatic stress disorder applied to children and adolescents. Clin Child Psychol Psychiatry 2005;10: 217-34.
15. Schulz PM, Marovic-Johnson D, Huber CL. Cognitive-behavioral treatment of rape- and war-related posttraumatic stress disorder with a female, Bosnian refugee. Clinical Case Studies 2006;5: 191-208.
16. World Health Organization, UNFPA, UNICEF, and UN Action. Mental health and pyschosocial support for conflict-related sexual violence: principles and interventions. Geneva: World Health Organization, 2012.