Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2021

Принципы профилактики, выдвинутые G. Rose ¹ , легли в основу многих современных успехов в области здравоохранения. В таких сферах, как сердечно-сосудистые заболевания и метаболические нарушения, травмы и последствия насилия, а также злоупотребление психоактивными веществами, изменение распределения факторов риска в сообществе стало основной стратегией. Последовавшее за этим сокращение бремени болезней было поразительным.
Психиатрия остается в стороне от этой тенденции. На протяжении десятилетий качество клинической помощи улучшалось, привлекалось больше средств, росло число более подготовленных специалистов в области психического здоровья и совершенствовалось управление психиатрической помощью ² . Однако акцент в недавних инициативах в странах с высоким уровнем дохода в подавляющем большинстве случаев был сделан на дальнейшем расширении лечения: раннее клиническое вмешательство было доминирующей инициативой, предпринятой в рамках государственных инвестиций в психическое здоровье молодых людей ³ .
Несмотря на продолжающееся увеличение государственных расходов, назначения антидепрессантов и доступность психологической помощи, снижения распространенности психических расстройств в популяции не наблюдается ³ . Возможно, это связано с тем, что организовать масштабный доступ к минимальной необходимой помощи пока не удалось, данные из других областей медицины свидетельствуют о том, что более вероятным объяснением является отсутствие масштабируемых стратегий профилактики, ориентированных на риски.
Трудности применения популяционного подхода к профилактике в психиатрии объяснимы. Большинству клиницистов трудно судить с точки зрения популяции, для них объектом изучения является индивидуум ¹ . Для психиатрии неоднозначность патофизиологических процессов поддерживала тенденцию фокусироваться на вмешательствах, направленных на личность. Недавние достижения в области генетики и нейробиологии усилили эту тенденцию, поскольку как крупные научные фонды, финансирующие исследования, так и фармацевтические компании уделяют особое внимание личности в социальном контексте.
Статья Fusar-Poli с соавторами, опубликованная в настоящем выпуске ⁴ , поднимает вопросы об оптимальных стратегиях профилактики в психиатрии. На сегодняшний день подавляющее внимание в отношении распространенных психических расстройств, психозов и биполярного расстройства уделяется лицам с высоким риском в силу ранних клинических симптомов или генетической предрасположенности. Эти избирательные и обозначенные подходы к профилактике нацелены на субъектов, находящихся в хвосте распределения, с целью снижения вероятности перехода к клиническим случаям. Однако этот акцент на отдельных людях сопровождался неспособностью учитывать структурные и социальные детерминанты.
В работе E. Durkheim, написанной более ста лет назад, приводится вывод, что уровень самоубийств является стабильной и отличительной характеристикой населения. Автор рассматривал самоубийство как совокупный феномен, в котором личные факторы не так важны, чем социальный контекст. Аналогичным образом стратегии, ориентированные на социальный, экономический и нормативный контекст, которые приводят к сокращению среднего потребления алкоголя, оказались гораздо более успешными в снижении уровня расстройств, связанных с его употреблением, чем вмешательства, нацеленные на индивида ⁵ . Этот принцип, согласно которому действия по снижению умеренных рисков в большой группе принесут больше пользы, чем значительных рисков в небольшой выборке, должен направлять профилактику психических расстройств.
Одна из проблем заключается в том, что большинство рисков психических расстройств находится вне прямого влияния системы здравоохранения. Для молодых людей социальные детерминанты психического здоровья обусловлены несправедливыми гендерными нормами, изменениями в структуре и функциях семьи, культуры и религии, экономическим развитием и его последствиями, цифровыми технологиями, урбанизацией и экологическими изменениями. Эти социальные и структурные детерминанты формируют отношения между сверстниками, семьей и обществом, доступность систем обслуживания, вероятность столкнуться с серьезными внешними событиями, а также риски, связанные с образом жизни и индивидуальным поведением. Для психических расстройств, как и для физиологических процессов, лежащих в основе физического здоровья, также существуют чувствительные периоды, в которые с большей вероятностью будут включены риски и когда профилактика будет более эффективной.
Пандемия COVID-19 иллюстрирует влияние социальных и структурных факторов на психическое здоровье во всех возрастных группах, но особенно среди молодых лиц. Она высветила области, в которых психиатрическая служба должна сейчас действовать более решительно. В последнее время значительно усилилось влияние факторов риска психических расстройств, связанных с образом жизни, таких как гиподинамия, склонность проводить много времени за компьютером, нерегулярный сон и плохое питание. Еще более выражены эффекты, связанные с глубокой перестройкой системы личных отношений, ослаблением дружеских связей и прекращением взаимодействия со сверстниками, напряженными и даже конфликтными отношениями внутри семьи, вынужденной изоляцией и утратой социальной среды, которая создавалась во время школьных и внеклассных занятий.
Развивая профилактическое направление в психиатрии, нам следует извлечь уроки из опыта специалистов в других областях медицины ¹ . В организации здравоохранения эпидемиология имеет принципиальное значение, и психиатрическая эпидемиология должна фиксировать не только ход лечения отдельного пациента, но и учитывать социальные аспекты. Следует признать, что психиатрическая эпидемиология находится сейчас в плачевном состоянии, особенно в том, что касается детского и юношеского возраста. Глобальный охват даже базовых оценок распространенности составляет менее семи процентов, при этом показатели в странах с низким и средним уровнем доходов существенно ниже, а в 124 странах нет абсолютно никаких данных ⁶ . Данных о факторах риска, соответственно, еще меньше.
Как отмечают Fusar-Poli и соавт., очень важно рассматривать психическое здоровье в динамике ⁴ . Тем не менее регистрация данных в долговременной перспективе в идеале должна распространяться на несколько поколений, особенно учитывая, что наследственная отягощенность является наиболее очевидным фактором риска. Кроме генетики, существуют и другие факторы риска психических расстройств, которые передаются из поколения в поколение, но являются, тем не менее, модифицируемыми; от биологических (например, эпигенетических) до структурных (например, несправедливые гендерные нормы), а также подверженность неблагоприятным факторам в перинатальном периоде ⁷ . Выводы, основанные на проспективных исследованиях в рамках нескольких поколений, могут служить ориентиром для исследований и политики здравоохранения в области профилактики, особенно в сочетании с новыми мощными аналитическими инструментами, позволяющими предположить причинно-следственные связи.
Недавние исследования, посвященные попыткам интервенции на социальном уровне, внушают оптимизм. Важным объектом профилактики могут стать школы, где дети и подростки проводят большую часть времени. Все более широкое признание получает тот факт, что психическое состояние учащихся влияет на их успеваемость. В настоящее время есть примеры стратегий, применимых в условиях и широких, и более скромных организационных ресурсов, которые существенно уменьшают выраженность симптомов распространенных психических расстройств, способствуя созданию позитивного социального климата в школе (например, путем предотвращения травли) ⁸ . Другие перспективные подходы включают платформы, базирующиеся в местных сообществах (например, клубы для девочек), и новые социальные среды, созданные с помощью цифровых медиа.
Важное значение будут иметь также вмешательства, выходящие далеко за рамки тех, которые традиционно рассматриваются в качестве основных направлений профилактики психических расстройств. Денежные выплаты широко используются правительствами в других областях здравоохранения и социальной политики и, похоже, способствуют уменьшению симптомов психических расстройств и повышению благополучия в условиях ограниченных ресурсов, где психологические вмешательства, основанные на когнитивно-поведенческой терапии, практически не имеют эффекта ⁹ . Такие результаты свидетельствуют о важности включения психического здоровья в исследования мероприятий, не связанных с психическим здоровьем.
Резкое ухудшение психического здоровья населения во время пандемии COVID-19 усиливает необходимость того, чтобы психиатрия вышла за пределы своей зоны комфорта, включающей отдельного пациента, и занялась социальными, структурными и политическими детерминантами психического здоровья.

Перевод: Шишковская Т.И. (Москва)
Редактура: к.м.н. Бойко А.С. (Томск)

Patton G, Raniti M, Reavley N. Rediscovering the mental health of populations. World Psychiatry. 2021;20(2):151-152.

DOI:10.1002/wps.20842