Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2021

Консорциум «Иерархическая таксономия психопатологий» (HiTOP) стремится объединить исследования эмпирической организации психопатологии с целью разработки глобальной описательной системы ^1,2,3 . Часто используемые таксономии (например, DSM) имеют заметные ограничения: условность границ между психопатологией и нормой, диагностическая ненадежность и нестабильность традиционных диагнозов, неоднородность внутри расстройств, высокая коморбидность и неспособность концептуализировать подпороговые проявления. Подход HiTOP приближает к решению этих проблем посредством: a) определения психопатологии в терминах континуума, от нормативного до дезадаптивного; б) очерчивания континуумов на основе наблюдаемой ковариации между признаками, симптомами и синдромами, и
в) упорядочивания континуумов в иерархии, варьирующейся от более узких и конкретных категорий (например, группы симптомов) до более широких и общих (например, спектры взаимосвязанных диагностических явлений).
Подход, основанный на континуумах или дименсиях индивидуальных особенностей человека, решает проблемы условных пороговых значений и диагностической нестабильности. Пороговые значения, определяющие конкретные клинические варианты, могут быть доказательно описаны, а надежность дименсиональных психопатологических конструктов при повторном тестировании заметно выше, чем у произвольных диагностических категорий ^4,5,6,7 . Ни один пациент не исключен из системы (то есть люди с подпороговыми проявлениями или атипичными симптомами также характеризуются набором дименсий), что способствует их концептуализации. Подход HiTOP снижает диагностическую неоднородность, группируя эмпирически связанные симптомы вместе и выстраивая их по различным дименсиям ^8,9,10,11 .




Коморбидность становится понятной, поскольку связанные состояния образуют элементы психологически согласованных спектров.
В настоящее время рабочая система HiTOP включает шесть спектров: интернализация, соматоформность, расторможенная экстернализация, антагонистическая экстернализация, расстройства мышления и отстраненность (detachment) ^1,2,3 . Эти спектры отражают непрерывные индивидуальные различия в данной области для всей популяции. Спектры, в свою очередь, объединяются в более крупные группы или суперспектры: эмоциональной дисфункции (интернализация и соматоформный спектр), экстернализация (расторможенность и антагонистичность) и психоз (нарушение мышления и отстраненность) ^{12,13,14,15,16} . Выше суперспектров, подход HiTOP также учитывает общий фактор психопатологии ^17,18 .
Рабочая система HiTOP была создана за счет обзора большого количества исследований, но внешняя валидность и полезность меньше подтверждены документально, поскольку предыдущие обзоры по этим темам имели ограниченный объем. Помня об этом, рабочая группа консорциума HiTOP собрала группы экспертов для всеобъемлющего анализа доказательств валидности и полезности рабочей модели HiTOP. Экспертные обзоры были организованы по трем суперспектрам. Настоящая статья является второй в этой серии (первая посвящена психозу ¹⁹ , а третья исследует эмоциональную дисфункцию) и фокусируется на экстернализирующем суперспектре.
Экстернализующий суперспектр включает в себя два спектра: расторможенный и антагонистический. Спектр расторможенной экстернализации включает в себя склонность к импульсивным поступкам без учета возможных последствий. Эмпирически растормаживание, как правило, сопровождается неприемлемым в обществе поведением, которое психологически согласуется с сутью конструкта, например, употреблением психоактивных веществ ²⁰  и минимальной заботой о последствиях. Спектр антагонистической экстернализации включает тенденции к разрешению межличностных ситуаций с помощью антипатии, конфликтов, и намеренного причинения боли окружающим ²¹  без оглядки на их права и чувства.
Эти спектры охватывают как дезадаптивные черты, так и более ограниченные во времени симптомы, причем различия лежат именно в стабильности во времени ²² . Например, ряд специфического расторможенного поведения (краткосрочные импульсивные покупки и другие решения в пользу сиюминутного вознаграждения, а не долгосрочных последствий) может быть обусловлен конкретным жизненным кризисом, и не быть общей характеристикой человека. Если такое поведение сохраняется с течением времени и при других обстоятельствах, оно указывает на черту расторможенности. Аналогично конкретное враждебное взаимодействие является проявлением антагонизма, в то время как частая и повторяющаяся враждебность указывают на черту антагонизма. Как подробно описано в данном обзоре, расторможенное и антагонистическое поведение имеет статистически значимую тенденцию к сосуществованию, иллюстрируя фенотипическую когерентность экстернализирующего суперспектра ²³ .



Целью данной статьи является обзор обширных свидетельств, подтверждающих структурную согласованность и содержание экстернализирующего суперспектра, расторможенных и антагонистических спектров, а также полезность и валидность этих диагностических конструкций.

СТРУКТУРНЫЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА

Состав основных дименсий

Экстернализующий суперспектр давно появился в исследованиях структуры психических расстройств и дезадаптивных черт личности. Исследования показали, что экстернализирующая психопатология отделена от других суперспектров – интернализующей психопатологии у молодых людей ^{24,25,26,27,28,29,30} , интернализирующей психопатологии и расстройства мышления/психоза у взрослых ^31,32,33,34 . В рамках этих исследований клинические диагнозы или дименсиональные симптомы: антисоциальное расстройство личности (PD), синдром дефицита внимания/гиперактивности (СДВГ), расстройство, связанное с употреблением алкоголя, каннабиса, никотина и других веществ (SUDs), а также синдром эпизодического нарушения контроля во взрослом возрасте, расстройство поведения (CD) и оппозиционное расстройство в детстве (ОВР), четко отражают отчетливый и всеобъемлющий экстернализующий суперспектр, как указано в Таблице 1 и изображено на Рисунке 1.
Существующие данные также поддерживают структуру экстернализирующего суперспектра, который можно разложить на расторможенный и антагонистические экстернализующий спектры ¹ . Эта дихотомия более отчетливо проявляется в исследованиях дезадаптивных черт, литературе по психопатологии взрослых людей (больше, чем детской психопатологии) и по психиатрической диагностике.
Как показано в Таблице 1, на основании исследуемой литературы очевидны три наблюдения. Во-первых, большинство исследований считают ДРЛ индикатором растормаживания и антагонизма одновременно, что вместе делает расстройство главным неспецифическим индикатором экстернализующего суперспектра. Фактически критерии ДРЛ довольно равномерно распределены между расторможенными и антагонистическими. Во-вторых, алкоголь и другие SUD специфичны для расторможенного экстернализирующего спектра. В-третьих, некоторые расстройства личности по DSM (параноидальные, нарциссические и истерическое) оказались относительно специфичными для антагонистического экстернализирующего спектра. Эти результаты согласуются с комплексной моделью спектра экстернализации Krueger и соавт. ¹⁵ , которая рассматривает общую экстернализацию вместе с более конкретными факторами: безэмоциональную агрессию (как уникальный компонент антагонизма) и злоупотребление психоактивными веществами (как уникальный компонент расторможенной экстернализации).
Особого рассмотрения заслуживает пограничное расстройство личности (ПРЛ), поскольку его отношение к общей экстернализации и его специфичность к антагонизму или растормаживанию, по-видимому, зависят от других показателей структурной модели. В исследованиях, сфокусированных на интернализирующей психопатологии, ПРЛ имеет тенденцию сильно загружаться (load) интернализацией и менее последовательно – экстернализацией ^39,46,48,52 . Более того, при рассмотрении дименсиональных черт в дополнение к психиатрическим диагнозам, ПРЛ явно влияет на интернализацию ⁶⁴ . Другими словами, исследования указывает на то, что ПРЛ действительно нагружает спектр интернализации, в то время как его связь с экстернализацией (и даже конкретным размещением в антагонизирующем или растормаживающем спектре) ^65,66  неочевидна. В связи с чем на данном этапе ПРЛ лучше рассматривать как индикатор интернализирующего, и в меньшей степени – общего экстернализирующего суперспектра, из-за наличия компонентов расстройства, связанных с двумя суперспектрами. Таким образом, ПРЛ только временно включено в экстернализующий суперспектр, как показано на Рисунке 1.
Следует отметить, что параноидальное и истерическое РЛ имеют и другие связи, помимо антагонистической экстернализации экстернализирующего суперспектра, учитывая их многогранный характер. Например, параноидальное РЛ может быть тесно связанно со суперспектром психоза: расстройства этого типа четко представлены среди структурных индикаторов ^13,32,65 . Истерическое РЛ коррелирует (отрицательно) со спектром отстраненности ⁶⁴ , что подтверждается данными литературы о структуре и особенностях личности ^67,68 .
Мало доказательств существования дихотомии растормаживания и антагонизма у детей и подростков можно обнаружить несмотря на то, что в целом экстернализующий суперспектр хорошо представлен в литературе по психопатологии детского возраста (см. Таблицу 1). Вероятно, это связано с отсутствием четко определенных индикаторов для этого разделения. В исследованиях с участием детей/подростков нет диагнозов или четких характеристик симптомов нарциссизма, черт бесчувственности, или паранойи/подозрительности, что делает практически невозможным появление индикаторов. Кроме того, у маленьких детей употребление ПАВ встречается значительно реже. В литературе по подросткам (особенно детям) менее четко установлена связь между личностными качествами и расстройствами ⁶⁹ . Определенно, необходимы дальнейшие исследования, чтобы получить более ясную картину психиатрических проявлений антагонизма у детей и подростков, особенно за пределами того, что обычно называют холодной бесчувственностью ⁷⁰ .

Роль личностных качеств

Иерархическая структура экстернализирующего суперспектра схожа с организацией нормальных личностных черт ^1,71 . Общая экстернализирующая дименсия тесно связана с различиями внутри фактора обобщения и разобщения более высокого порядка ⁷² , который есть в трехфакторных моделях личности как в норме, так и в патологии ^72,73,74,75 . Если убрать дополнительные факторы, эту дименсию обобщения и разобщения можно разделить на два компонента: согласие-антагонизм и сознательность-расторможенность ^73,75,76 . Эти субдименсии формируют основу для различения антагонистических и расторможенных форм экстернализации.
Антагонистическая экстернализация связана дезадаптивными чертами, отражающими проблемные взаимоотношения с окружающими. Следует отметить, что некоторые из них, хоть и в меньшей степени, но также связаны с другими психопатологическими вариантами ^{1,77,78,79,80,81,82,83} . Наиболее прочно с антагонистическим спектром связаны: манипулятивность (т.е. эксплуатация и использование других), лживость (т.е. ложь и обман для достижения личной выгоды), бесчувственность (т.е. хладнокровие и отсутствие сочувствия), эксгибиционизм (т.е. потребность в привлечении внимания), грандиозность (т.е. высокомерие и чувство права на особое отношение со стороны других), агрессия (т.е. враждебное и агрессивное поведение), грубость (т.е. бестактность и межличностная нечувствительность), доминирование (т.е. склонность к тому, чтобы быть напористым и контролирующим в отношениях) и подозрительность (сомнение в честности, верности и мотивах окружающих).
Расторможенная экстернализация также связана со множеством дезадаптивных черт, отражающих дезорганизацию, сниженный контроль импульсивности и отсутствие заботы о последствиях своего поведения ^{1,77, 78,80,81,82,83} . Наиболее тесную связь с расторможенным экстернализирующим спектром имеют: импульсивность (т.е. спонтанное сиюсекундное действие, без заботы о последствиях), безответственность (т.е. ненадежность и невыполнение обязательств), отвлекаемость (т.е. проблемы с вниманием и трудности с концентрацией), рискованность (то есть безрассудство и участие в потенциально опасной деятельности), (низкий) перфекционизм (т.е. низкие стандарты выполнения работы) и (низкий) трудоголизм (т.е. большая заинтересованность в развлечениях, нежели в работе).
Эти черты помогают объяснить конкретные типы патологии личности каждого спектра как у взрослых ^1,67,84,85  так и у молодых людей ^{86,87,88,89,90,91,92,93} . Как можно увидеть на Рисунке 1, антагонистический экстернализующий спектр включает нарциссические, параноидальные и истерические РЛ. Расторможенная экстернализация включает СДВГ, расстройство употребления алкоголя и SUD. Расстройство поведения, ДРЛ, синдром эпизодического нарушения контроля во взрослом возрасте, вызывающее оппозиционное расстройство в детстве и ПРЛ содержат черты обоих спектров (например, импульсивность и гнев/агрессия).

ДОКАЗАТЕЛЬСТВО ВАЛИДНОСТИ

Данные генетики поведения

Данные в пользу генетически обусловленной структуры экстернализирующего суперспектра наиболее убедительно продемонстрированы в близнецовых исследованиях конституциональных расстройств и связанных с ними личностных черт для молодых и подростков старшего возраста и взрослых.
В частности, у молодых близнецовые исследования показали высокую наследуемость (h ² ) и умеренное влияние индивидуальной окружающей среды, но незначительное влияние общей среды для СДВГ (h ² =~60–80%) ⁹⁴  и ОВР (h ² =~30–70%) ⁹³ , а также для психопатических черт (бесчувственность и нарциссизм) ⁹⁵ . Исследования обнаружили умеренную наследуемость (h ² =~50%), влияние общей и индивидуальной окружающей среды для расстройства поведения ⁹⁶ , и умеренную наследуемость различных форм антисоциального поведения: нарушение законов и агрессию ⁹⁷ , с различными формами: реактивной, проактивной и косвенной агрессии ^96,98,99 .
Что наиболее важно, поведенческие генетические исследования предоставили доказательства обоснованности экстернализирующего суперспектра, продемонстрировав много генетических совпадений для СДВГ, ОВР и расстройства поведения ^41,100,101 . Совпадения между генетикой расстройств обусловлены преимущественно общими генетическими влияниями. Это также подтверждалось при непосредственном оценивании величины генетического влияния на экстернализующий фактор, где было установлено, что он имеет высокую степень наследственности ^41,102 .
Доказательства в пользу наличия генетической основы экстернализирующего суперспектра у молодых включают исследования, продемонстрировавшие общие генетические влияния между этими расстройствами и чертами личности: поведенческое растормаживание, невротизм и низкая просоциальность ^54,103,104 .
Близнецовые исследования на выборках подростков позднего возраста/взрослых предоставляют доказательства валидности экстернализирующего суперспектра ^54,103,104 . Данные получены из исследований расстройств личности и SUD, их дименсий симптомов и связанных с ними черт (например, антисоциального поведения).
Расстройства личности «Кластера B» при индивидуальном рассмотрении демонстрируют наследуемость в умеренных – больших пределах ¹⁰⁵ . Ковариация между этими расстройствами может быть объяснена связью общего генетического фактора со вторым генетическим фактором, отвечающим за дисперсию антисоциального и пограничного РЛ ¹⁰⁶ . ДРЛ рассматривалось как индикатор фактора экстернализации с высокой наследуемостью ^50,103 . Kendler и соавт. ⁶⁶  сообщили о генетической обусловленности фактора экстернализации «оси I», охватывающего ДРЛ и расстройство поведения, злоупотребление алкоголем/зависимости, и злоупотребление наркотиками/зависимость. Авторы также обнаружили генетическую обоснованность фактора экстернализации «оси II», включающего зависимые, истерические, нарциссические, обсессивно-компульсивные, параноидальные и пограничные РЛ, а также расстройства пищевого поведения.
В DSM-5 рассматривается альтернативная дименсиональная диагностическая модель РЛ, отличная от категориальной. Наиболее релевантными для экстернализации являются домены антагонизма и растормаживания, с умеренной наследуемостью ^107,108 . В совместном исследовательском факторном анализе доменов альтернативных признаков модели DSM-5, симптомов РЛ и доменов здоровой личности, выявлены три генетических фактора: фактор РЛ/невротизма, фактор антагонизма/антисоциальности и фактор, отражающий шизоидное РЛ/отстраненность ¹⁰⁹ .
Близнецовые исследования и исследования семей убедительно демонстрируют, что SUD опосредованы генетикой: ~50% дисперсии для расстройства употребления алкоголя ¹¹⁰ , 50–60% для злоупотребления каннабиса ¹¹¹ , ~ 40–80% для употребления кокаина ^105,112,113 , 20–50% при опиоидной зависимости ^105,112  и ~60% при никотиновой зависимости ¹¹⁴ . Близнецовые исследования демонстрируют также, что генетические влияния в значительной степени общие для SUD ¹¹⁵ . Кроме того, сопутствующие психиатрические и поведенческие проявления: проблемы с поведением в детстве, антисоциальное поведение взрослых, недостаточный контроль поведения и импульсивность ¹¹⁶  также нагружают этот общий генетический фактор, который в высокой степени наследуется (~80%) ^50,54 . Общая склонность к экстернализации объясняет большинство генетических влияний на зависимости: 74–80% генетических влияний на расстройство употребления алкоголя и 62–74% на другие SUD; на него также приходится 33–37% генетических влияний на никотиновую зависимость.

Молекулярно-генетические данные

Молекулярно-генетические исследования также подтверждают значимость генов для расстройств и черт экстернализирующего суперспектра.
Исследования генов-кандидатов СДВГ показали ассоциации для генов нейромедиаторных систем дофамина и серотонина: гены транспортера дофамина и рецепторов D4 и D5 ( DAT1, DRD4  и DRD5 ), гены транспортера серотонина и рецептора 1 ( 5HTT  и HTR1B ) и ген синаптосомально-ассоциированного белка 25 ( SNAP-25 ) ¹¹⁷ .
Полногеномный поиск ассоциаций (GWAS) различных расстройств детского возраста: СДВГ ¹¹⁸ , расстройств поведения ¹¹⁹  и ОВР или расстройств поведения в контексте СДВГ ¹²⁰ , выявил несколько значимых общегеномных ассоциаций и полигенных влияний, с небольшим размером эффекта для каждого, но увеличивающих риск развития этих нарушений. Были обнаружены умеренные генетические корреляции между СДВГ и другими расстройствами, такими как депрессия, нервная анорексия, связанными чертами: невротизма и субъективного благополучия (отрицательного); и других характеристик: опыта употребление никотина, количества выкуриваемых сигарет в день, интеллекта и уровня образования (оба отрицательно коррелировали) ¹²⁰ .
Интересно, что СДВГ не имел генетических корреляций с антисоциальным поведением в другом исследовании, вероятно, в силу относительно небольшой выборки и неоднородности оценки антисоциального поведения ¹²¹ . Напротив, ОВР или расстройство поведения в контексте СДВГ имели сильную генетическую корреляцию с агрессией и антисоциальным поведением, а их полигенный показатель риска лучше прогнозировал когнитивное функционирование, образование и наличие детей в более молодом возрасте, чем у СДВГ без ОВР или расстройства поведения ¹²⁰ . Тем не менее максимальная дисперсия, объясняемая оценкой полигенного риска в этих исходах, была довольно низкой (0,36%).
В выборках подростков и взрослых GWAS экстернализирующие РЛ все еще мало изучены, и на сегодняшний день исследуются только пограничное и антисоциальное РЛ на относительно небольших выборках. Одно молекулярно-генетическое исследование показало, что ПРЛ является наследственным ¹²² , но его генетическая связь с другими формами экстернализирующей психопатологии не исследовалась. Текущие данные GWAS показывают, что антисоциальное поведение наследуется и генетически коррелирует с расстройством поведения и невротизмом, но не с шизофренией, биполярным расстройством или СДВГ ¹²¹ . Кроме того, исследование обнаружило высокую генетическую корреляцию антисоциального поведения с употреблением каннабиса и курением сигарет на протяжении всей жизни, но не с употреблением алкоголя ¹²³ . Другое исследование не обнаружило связи между полигенным риском ДРЛ и употреблением табака или алкоголя ¹²⁴ . GWAS ДРЛ ¹²⁵  сообщил, что наиболее связанный ген (ABCB1) участвует в иммунном ответе и связан с различными формами злоупотребления психоактивными веществами. Исследования также показали, что многие распространенные генетические варианты, с небольшим размером эффекта у каждого, повышают риск антисоциального поведения. Наконец, большой GWAS нормальных черт личности не обнаружил, что конформность имеет генетические корреляции с какими-либо экстернализирующими расстройствами или другими формами психопатологии ¹²⁶ .
Большинство GWAS в отношении употребления ПАВ фокусировалось на фенотипах употребления алкоголя: алкогольной зависимости ¹²⁷ , расстройства употребления алкоголя ¹²⁸ , количества алкогольных напитков, употребляемых за неделю ¹²⁹ , и максимального количества употребляемого алкоголя. Исследования этих фенотипов проводились на выборках от умеренных до чрезвычайно больших размеров, что делает их достаточно мощными. Один из выводов GWAS заключается в том, что генетическое влияние на потребление алкоголя только умеренно коррелирует с влиянием на формирование расстройства употребления алкоголя ¹³⁰ . GWAS исследования употребления каннабиса начинают достигать адекватной мощности ^131,132,133 , но по-прежнему требуют более крупных выборок. GWAS кокаиновой зависимости ^134,135  и опиоидной зависимости ^136,137,138  в настоящее время недостаточно надежны. Важно отметить, что даже в больших когортах полигенный риск продолжает предсказывать только небольшие пропорции дисперсии в независимых выборках (например, полигенный риск из GWAS с участием ~1 миллиона участников объясняет только около 2,5% дисперсии для употребления алкоголя).
Новые многомерные методы, такие как геномное моделирование структурными уравнениями (геномная SEM) ^139,140 , могут быть использованы для моделирования факторной структуры генетических корреляций из набора интересующих фенотипов с применением сводных статистических данных GWAS. Эти методы позволяют исследователям выйти за рамки одного расстройства или формы поведения при идентификации генов и сосредоточиться на выявлении генов определяющего латентного фактора(-ов). Геномная SEM используется в международном консорциуме Externalizing Consortium, который проанализировал полногеномные данные семи фенотипов, связанных с экстернализирующим суперспектром на ~1,5 миллионах человек, и выявил почти 600 значимых генетических локусов, связанных с общей предрасположенностью к экстернализации ¹⁴¹ . Полигенный риск, полученный на основе этого набора данных, предсказывал до 10% дисперсии общей оценки экстернализации в независимых выборках, и был значимым в сравнениях внутри пары сиблингов и между парами. Результаты показывают, что сосредоточение внимания при идентификации генов на общей предрасположенности к экстернализации, а не на индивидуальных расстройствах/поведении суперспектра, – плодотворный подход к большему пониманию генных влияний на эту область психопатологии.

Средовые факторы риска

Десятилетия наблюдательных исследований выявили широкий спектр средовых факторов риска проблем экстернализации, охватывающих множество социальных сфер.
Метаанализы подтверждают, что воспитание в среде абьюзивных отношений, пренебрежения и враждебности, насилие и принадлежность к девиантным группам демонстрируют значительную связь с разнообразными экстернализирующими явлениями ^142,143,144 . Лонгитюдные исследования в обществе подтверждают, что эти эффекты могут сохраняться в подростковом возрасте и старше ¹⁴⁵ .
Воздействие токсичной среды сильное, но не однородное: конкретное событие порождает риск множества психических состояний и дезадаптивных черт личности экстернализирующего суперспектра ¹⁴⁶ . Известных уникальных средовых факторов риска употребления или поведенческих расстройств, связанных с ПАВ, на сегодняшний момент не обнаружено.
Это наблюдение привело к исследованию того, как средовые патогены соотносятся с совокупностью экстернализующих фенотипов. В эпидемиологической выборке различные формы жестокого обращения с детьми предсказывали индивидуальные различия латентной экстернализирующей дименсии: употребления ПАВ и антисоциальных поведенческих расстройств ¹⁴⁷ . Этот эффект был воспроизведен в ряде когортных исследований ^148,149 . В разных исследованиях тяжесть социального стресса предсказывала вариации фактора экстернализации, но не его уникальных компонентов. Эта закономерность очевидна в исследованиях других факторов риска, которые сосредоточены на исходах экстернализации, выходящих за рамки традиционных границ расстройства. Травля со стороны сверстников, опыт дискриминации и другие хронические стрессовые состояния: конфликты с романтическими партнерами и безработица, – все это предсказывало нахождение в латентном экстернализирующем спектре ^150,151 .
Связь между экстернализирующим суперспектром и средовыми факторами стресса со временем становится двунаправленной. Исследования показывают, что вариации латентного экстернализующего фактора предсказывают вероятность острых жизненных событий (например, арест) и продолжительных (например, супружеских разногласий) ^152,153 . Эти стрессовые условия, в свою очередь, создают основу для реализации дальнейшего экстернализирующего поведения. Такой тип взаимодействия человека и среды подразумевает порочный круг стресса и усугубление проблем экстернализации, наподобие риска экстернализации вследствие отбора или социализации подростков в переходном возрасте ¹⁴⁵ .
Таким образом, лонгитюдное исследование выявило сильную связь между широким спектром воздействий окружающей среды и экстернализирующим суперспектром. Гораздо меньше известно о том, предрасполагают ли определенные среды избирательно к расторможенному или антагонистическому спектру (или любым другим более однородным компонентам) в данном суперспектре. Имеющиеся данные позволяют предположить, что средовые факторы риска неспецифичны. Необходимы дополнительные исследования с использованием генетических данных для проверки этиологической роли предполагаемых средовых факторов риска с контролем пассивной корреляции между генами и средой (например, родители создают домашнюю среду, на которую влияют их наследственные характеристики) ¹⁵⁴ .

Нарушения когнитивной и эмоциональной обработки

Модель экстернализирующего суперспектра помогает структурировать литературу по когнитивным дефицитам, как показано на Рисунке 1. В частности, есть серьезные доказательства того, что когнитивные нарушения заметно выделяются в расторможенных формах экстернализации.
Признаки нарушения регуляторного контроля наиболее существенны для ДРЛ ^{155,156,157,158,159}  и CD ^160,161 , за которыми следуют растормаживающие черты ^{162,163,164,165,166} . Кроме того, дефицит устойчивого внимания, тормозного контроля и «низкий темп деятельности» (sluggish cognitive tempo) связаны с СДВГ ^{162,167,168,169,170,171,172} . В меньшей степени обнаруживаются данные о когнитивном дефиците у детей с ОВР1 ^73,174 , что частично можно объяснить высокой коморбидностью как с СДВГ, так и с расстройством поведения ^175,176 . Еще меньше данных о когнитивных нарушениях, связанных с интермиттирующим эксплозивным расстройством, которое характеризуется нарушениями социального познания и регуляции эмоций ^{177,178,179,180} . Нарушения регуляторных функций широко распространены у лиц с наркотической и алкогольной зависимостью ^{181,182,183,184,185,186,187,188} .
В антагонистическом спектре экстернализации когнитивный дефицит доказан для ПРЛ ^189,190 , данные для нарциссического, истерического и параноидального РЛ получены в основном из опросников симптомов, описаний и черт ^191,192 .
Антисоциальные черты связаны с дефицитом способности регулировать эмоции и сниженной чувствительностью к дистрессу у окружающих ^{193,194,195,96} . ОВР связаны с дефицитом эмпатии, а нарушение регуляции эмоций было выявлено как при ОВР, так и при интермиттирующем эксплозивном расстройстве ^180,197,198 . Имеются данные о нарушении регуляции эмоций у лиц с зависимостью к ПАВ ^199,200,201 .
Нарушение распознавания мимики и дефицит эмоциональной регуляции наблюдаются у лиц с ПРЛ ^202,203 . Данные для нарциссического и параноидного РЛ (низкая эмоциональная эмпатия и сложности в регуляции эмоций ²⁰⁴ , а также сверхбдительность и низкая стрессоустойчивость ²⁰⁵  соответственно) получены из опросников симптомов, описаний и черт, а не при выполнении поведенческих задач.

Нейрофизиологические показатели

Установленный нейрофизиологический индикатор общей экстернализации — это уменьшенная амплитуда зрительного P300 (P3) потенциала, связанного с событием (event-related potential, ERP) ²⁰⁶ , положительного ERP, который возникает в связи с редкими или так или иначе важными визуальными событиями в рамках продолжающейся серии стимулов.
Первоначально считалось, что это показатель предрасположенности к проблемам с алкоголем ²⁰⁷ , однако последующие исследования показали, что снижение P3 также связано с другими экстернализирующими состояниями ²⁰⁸ . В конечном итоге стало ясно, что P3 действует как индикатор высокой наследственной предрасположенности к проблемам экстернализации ^209,210 . Как и экстернализация, амплитуда P3 в значительной мере наследуется, и ее связь с этим фактором суперспектра отражает в общем аддитивные генетические влияния между ними ^211,212 .
Другие данные указывают на генетически обусловленную связь между суперспектром экстернализации и выполнением задач на регуляторный контроль ²¹³ , и очевидное совпадение в отношениях амплитуды P3 и производительности выполнения задач с экстернализацией ^166,214 . Уменьшенный P3 отражает слабость когнитивного контроля, который связан с наследственным риском проблем экстернализации в целом ^215,216 , что делает P3 маркером общего экстернализирующего фактора на уровне суперспектра HiTOP.
Другой менее устоявшийся потенциальный маркер общей экстернализации – это уменьшенная амплитуда связанной с ошибкой негативности (error-related negativity, ERN), негативной ERP, которая очевидна после ошибок в задаче с ускоренным временем реакции и теоретически отражает мониторинг производительности и процессы обнаружения ошибок. Первоначально сообщалось о снижении ERN у людей с импульсивными чертами ^217,218 , а позже и у людей с высоким уровнем общей экстернализации ²¹⁹ . Тем не менее необходимы дальнейшие исследования, чтобы оценить специфику связи снижения ERN с общей экстернализацией и выявить лежащую в основе этой связи нейронную систему. Необходимо также исследование этиологической основы связи между ERN и проблемами экстернализации, учитывая ограниченное количество работ такого рода на сегодняшний день ²²⁰ .
Исследования, которые оценивали антагонистические тенденции экстернализации наряду с общей экстернализацией, показали снижение P3 и ERN по отношению к последнему, но не специфической для антагонизма дисперсии ^221,222 . Напротив, антагонистическая экстернализация сильно связана со сниженной реактивностью мозга на «лицо, выражающее страх» (fearful face stimuli). В многочисленных исследованиях сообщалось о снижении активации миндалевидного тела на «лицо, выражающее страх» у детей/подростков, проявляющих антагонистические тенденции экстернализации (иногда называемые «холодной безэмоциональностью») ^223,224  наряду с проблемами поведения, по сравнению с детьми, у которых отсутствует антагонистическая экстернализация. Важно отметить, что этот эффект оказался специфичным для антагонистической экстернализации (холодной безэмоциональности) в группах детей, выбранных по наличию проблем экстернализации, но различающихся по уровню безэмоциональности ²¹⁰ . В соответствии с этим, два исследования ^225,226  сообщили о снижении ранних реакций ERP на «лицо, выражающее страх» у взрослых, с высокими показателями антагонистической экстернализации (так называемой «бесчувственности»).
В этих исследованиях также оценивалась общая экстернализация, эффекты можно отнести к специфической для бесчувственности дисперсии. Ослабленная реакция на «лицо, выражающее страх» может отражать общую эмоциональную нечувствительность среди людей с антагонистической экстернализацией, или, возможно, дефицит эмпатии или аффилиации у этих людей ²²⁷ .
Интерпретации исследований по нейрофизиологическим индикаторам расторможенного экстернализирующего спектра HiTOP – в частности, проблем с употреблением психоактивных веществ – мешает неспособность различать специфические факторы и общую предрасположенность к экстернализации ²²⁸ , игнорирование различий между индикаторами предрасположенности и индикаторами симптомов или «шрамов» ²²⁹ , а также специфичный для каждого вещества характер конкретных индикаторов ²³⁰ . Например, несмотря на наличие убедительных доказательств особой роли дисфункции системы вознаграждения при зависимости от ПАВ, в настоящее время остается неясным, влечет ли склонность к зависимости повышенную или пониженную чувствительность к естественным вознаграждениям ^231,232,233  из-за ограничений существующих исследований. Чтобы преодолеть эти ограничения, необходимы лонгитюдные исследования, которые различают нейронные показатели преморбидной предрасположенности к проблемам экстернализации в целом, от конкретных показателей, указывающих на склонность к зависимости, или активных симптомов или стойких последствий зависимостей ²²⁹ .

Нейровизуализация

Как и в других областях психиатрии, в литературе по нейровизуализации, посвященной экстернализации, преобладают исследования типа случай-контроль, но теперь они дополняются исследованиями, использующими трансдиагностический дименсиональный подход. Исследования выявляют изменения в ряде сетей, вовлеченных в социально-эмоциональную обработку, аверсивное обучение, эмоциональную регуляцию и когнитивный контроль, с разными уровнями специфичности для антагонизма и растормаживания, и конструкций низшего порядка, которые вносят вклад в эти домены. Мы выделяем ряд ключевых сетей как демонстрацию совместимости данных нейровизуализации с моделью экстернализации HiTOP.
Среди наиболее частых результатов – уменьшение объема миндалевидного тела, которое было замечено в исследованиях случай-контроль или при измерении симптомов конкретного расстройства для психопатии и ДРЛ ²³⁴ , проблем поведения и ОВР174, ПРЛ ^235,236 , агрессии и насилия ²³⁷ , риска употребления ПАВ ^238,239  и СДВГ ²⁴⁰ . Уменьшение объема миндалины коррелирует с общими показателями экстернализированных черт ^241,242 , но наибольшей выраженности достигают для холодно-безэмоциональных и антагонистических черт ^174,243 , в отличие от признаков растормаживания.
Учитывая важность миндалевидного тела в социально-эмоциональной обработке, эмоциональных реакциях на аверсивные стимулы и аверсивном обучении ²⁴⁴ , подобные результаты согласуются с психологическими и психофизиологическими моделями, подчеркивающими социально-эмоциональный дефицит и нарушения узнавания страха как ключевые особенности в этиологии проблем антагонистического спектра ^245,246,247 . Об уменьшении объема миндалины также сообщалось для других расстройств (например, посттравматического стрессового расстройства) ^245,246,247 , так что специфичность этой связи требует дальнейшего изучения.
Уменьшение объема миндалины сопровождается изменениями активности при выполнении заданий и при расстройствах с высокими характеристиками антагонизма, что неоднократно демонстрировалось в функциональных магнитно-резонансных исследованиях людей с антисоциально-психопатическими и пограничными чертами личности ^248,249 . Эти ассоциации, по-видимому, также наиболее убедительно отражают антагонизм/холодную безэмоциональность, а не расторможенность. Например, более низкая активность при выполнении заданий наблюдается в двусторонней миндалине у людей с ОВР/расстройствами поведения по сравнению с СДВГ ¹⁷⁴ , а исследования, использующие дименсиональный подход при определении тяжести симптомов, неоднократно наблюдали снижение ответа миндалины на социально-эмоциональные стимулы по отношению при наличии черт холодной безэмоциональности ^210,223,250 .
Миндалевидное тело – лишь одна часть лимбической/паралимбической сети, которая участвует в различных аспектах экстернализации ^251,252 . Нейровизуализационные исследования психопатии подчеркивают важность области орбитофронтальной/вентромедиальной префронтальной коры (OFC/VMPFC) ²⁵³ , обнаруживающей сильную структурно-функциональную связность с миндалевидным телом ²⁵⁴ . Важность данного региона согласуется с ключевой ролью области в социальном познании, эмпатии и морали ^255,256 , что помогло сформировать основу одной из самых известных нейронных моделей психопатии ²⁵³ . Важно то, что части этой области долгое время ассоциировались с ингибиторным контролем поведения, при этом поражения часто приводят и к антисоциальному поведению, и к проблемам с импульсивностью и растормаживанием ²⁵⁷ . Таким образом, фенотипические ассоциации со структурными и функциональными особенностями в этих сетях выходят за рамки антагонизма или черт холодной безэмоциональности. Модели на животных и людях демонстрируют важность области OFC/VMPFC как для риска развития употребления психоактивных веществ ^258,259,260 , так и для поведенческой зависимости ²⁶¹ .
Несмотря на наличие признаков пересечения, указывающих на вовлечение доменов за пределами антагонизма или растормаживания, обнаруживаются различия между вентромедиальными и вентролатеральными префронтальными регионами, которые, по-видимому, согласуются с основными когнитивными и эмоциональными функциями этих регионов. Проблемы с социальными антагонистическими факторами более заметно отражаются в вентромедиальных регионах, тогда как изменения в вентролатеральных регионах (латеральные орбитальные/нижние фронтальные) больше связаны с когнитивным контролем (включая оттормаживание ответных реакций) и регуляторными функциями ²⁶² . Например, дефицит когнитивного контроля демонстрирует значительную связь с вовлеченной в выполнение заданий нижней лобной извилины как при зависимости от ПАВ, так и при СДВГ ^263,264 .
Дорсальная передняя поясная извилина представляет особый интерес с точки зрения экстернализации из-за ее роли как в мониторинге внимания, так и в мониторинге ошибок. Сообщалось об изменениях как структуры, так и функции в этой области в связи с различными экстернализирующими состояниями: СДВГ ^263,265,266 , психопатиями и агрессивным поведением ²⁵² , деструктивным поведением ²⁶⁷ , зависимостью от ПАВ ^260,268,269  и поведенческой зависимостью ²⁶¹ . Результаты представляют особый интерес, учитывая важность этой области в генерации ERN ²¹⁹ , предполагая ключевую роль этой области в дефиците когнитивного контроля при проблемах экстернализации в целом (т. е. на уровне суперспектра HiTOP системы).
Рассматривая участие корковых областей в экстернализирующей психопатологии, следует отметить, что некоторые нейронные корреляты могут быть весьма обширными несмотря на то, что определенные области играют центральную роль в выражении форм экстернализации. Например, самый крупный на сегодняшний день метаанализ по СДВГ265 сообщил не только о меньшей площади поверхности во фронтальной, поясной и височной областях коры головного мозга, но и более низком среднем эффекте по всей коре, причем выраженность общего дефицита снижается с детского до подросткового возраста и устраняется к взрослой жизни. Важно рассмотреть, как фенотипические проявления экстернализации связаны с процессами созревания мозга ^270,271 .
Далее фокусом внимания исследователей экстернализации стали базальные ганглии. В частности, дисфункция мезолимбической и нигростриарной систем неоднократно изучалась в аспекте мотивационных процессов вознаграждения (reward-motivational processes), связанных с риском и развитием зависимости ^272,273,274 , и СДВГ ^265,275,276 . Различия в функционировании этих систем были связаны с нарушением процесса оценки вознаграждения, недооценивания и импульсивности, которые характерны для проблем экстернализации ^{264,277,278,279} . Даже в отношении антагонистического поведения индивидуальные различия в функционировании мезолимбических контуров могут резко повлиять на способ выражения антагонистических действий – например, в виде импульсивно-антиобщественных действий, которые возникают в этих условиях.
В одном из немногих исследований, посвященном изучению связи функциональной нейровизуализации с фактором экстернализации, при одновременном контроле оценки общего психопатологического фактора, была выявлена гипоактивация лобно-теменной сети во время выполнения задачи на рабочую память, связанная с более высокой оценкой по фактору «поведенческих нарушений» в первую очередь при симптомах СДВГ и расстройствах поведения ²⁸⁰ . Эти результаты дополняются недавними результатами для того же фактора и увеличенной связностью внутри лобно-теменной регуляторной сети, но уменьшенной связностью в сети ²⁸¹  режима по умолчанию. Другие дименсиональные меры экстернализации были аналогично связаны с сетевой дисфункцией преимущественно в вышеуказанных регионах ^282,283 . Преимущественное рассмотрение нейронных сетей и их характеристик, а не отдельных областей мозга, наиболее вероятно будет важнее для описания роли нейронных систем и процессов в проблемах экстернализации.

Другие биомаркеры

С экстернализирующей психопатологией были связаны аберрантные паттерны метилирования ДНК, включая зависимость ^284,285  и антисоциальное поведение ^286,287,288 . Эпигенетические данные указывают на наличие общих основных биологических процессов при ОВР и СДВГ: нарушение регуляции долгосрочной синаптической нейропластичности ²⁸⁹ . Считается, что метилирование ДНК – это молекулярный путь, посредством которого средовое воздействие преобразуется в фенотипические вариации, обеспечивая повышенную предрасположенность к экстернализирующим расстройствам ^290,291 . В одном исследовании определили эпигенетический риск общей склонности к злоупотреблению ПАВ (табак, каннабис и алкоголь), который опосредовал предполагаемую связь между курением табака матерью в пренатальном периоде и употреблением ПАВ в подростковом возрасте ²⁹² .
Эпигенетический риск, связанный с воспалением, при рождении был связан с более выраженными проблемами экстернализации в детском и подростковом возрасте ²⁹³ . Зарегистрировано повышение концетрации провоспалительных маркеров (цитокинов, С-реактивного белка) в периферических тканях, таких как кровь, при экстернализированной психопатологии ^294,295,296 , включая СДВГ ^297,298,299 , ДРЛ ³⁰⁰  и злоупотребление ПАВ ^{300,301,302,303} , хотя данные в этом отношении неоднозначны.
Данные метаанализов указывают на более сниженный уровень кортизола, связанного с постоянной агрессией и другим антисоциальным и расторможенным поведением у детей и взрослых ^305,306,307 . Более того, ослабленная кортизоловая реакция на стресс связана с рецидивом у пациентов с зависимостью ³⁰⁸ . Таким образом, сниженный уровень кортизола может отражать нарушение способности регулировать реакции на стресс, что лежит в основе хронической экстернализирующей психопатологии и других форм психопатологии в более широком смысле ³⁰⁹ .
Низкая активность фермента моноаминоксидазы B (MAO-B) тромбоцитов является показателем сниженных центральных серотонинергических функций и коррелирует с импульсивными, агрессивными и антисоциальными чертами личности и поведением при СДВГ ³⁰⁴ , проблемах с алкоголем и курением ³¹⁰ . Считается, что роль MAO-B в экстернализирующих расстройствах не зависит от воздействия табакокурения на фермент ³¹¹ . Существуют данные о снижении уровня метаболита серотонина 5-гидроксииндолуксусной кислоты
(5-HIAA) в спинномозговой жидкости, характеризующее злоупотребление алкоголем и антисоциальное поведение, в том числе расторможенные формы агрессии ^312,313 , хотя в целом этот эффект остается дискуссионным ³¹⁴ . Таким образом, гипофункция серотонина может быть общим биологическим механизмом, лежащим в основе расторможенной и антагонистической психопатологии.
В целом данные исследований показывают, что состояния расторможенных и антагонистических спектров экстернализации имеют общие биологические механизмы. Однако однозначные выводы сложно сделать из-за методологических ограничений существующих исследований: небольших размерах выборок, фокусом на одном расстройстве и маленьким числом лонгитюдных исследований, особенно актуальных для разделения биологических маркеров риска и последствий употребления психоактивных веществ и/или лекарств.

Преморбидные личностные характеристики

Непрерывность существования черт от раннего детства через подростковый и во взрослый возраст, лежащих в основе экстернализирующего суперспектра, подтверждена в ряде исследований ^{74,315,316,317,318,319} .
Например, растормаживание можно выявить в раннем детстве в виде сниженного произвольного контроля ^315,316 , который является надежным предиктором последующего экстернализирующего поведения ^320,321 . В литературе есть также свидетельства того, что низкая конформность и сознательность (выявляемые вместе со сниженным произвольным контролем) предсказывают экстернализирующее поведение в более позднем детстве и подростковом возрасте ^315,320 . Более того, обнаружено, что негативная аффективность надежно предсказывает экстернализацию ^320,321 , но обладает низкой специфичностью, поскольку скорее является фактором общего риска последующего развития психопатологии ^31,322 .
Подобная модель сниженного произвольного контроля и выраженной негативной аффективности проспективно предсказывает индикаторы антисоциального поведения: расстройства поведения, СДВГ, ОВР и ДРЛ ^{13,321,323,324,325, 326,327} . Для интермиттирующего эксплозивного расстройства доказательства ограниченны ³²⁸ . Большое проспективное исследование (N=4983), проведенное в Австралии, показало, что выраженная негативная аффективность, сниженный произвольный контроль и динамизм (экстраверсия) в возрасте 4–5 лет однозначно предсказывают развитие симптомов СДВГ и расстройства поведения в возрасте 12–13 лет ³²⁹ . Исследование двух когорт новорожденных из Норвегии (N=797) показало, что выраженная негативная аффективность и высокая степень динамизма – предикторы увеличения симптомов ОВР в возрасте от 4 до 6 ³²⁶  лет. Несмотря на то, холодные безэмоциональные черты в детстве и подростковом возрасте (низкая эмпатия, отсутствие раскаяния и нечувствительность к дистрессу окружающих) не учитываются в традиционных характерологических моделях, они также надежно предсказывают риск выраженного антисоциального поведения ^224,330 .
Мало данных говорит в пользу того, чтобы включить предшественников дальнейшего развития РЛ, выделяемых в детстве, в антагонистический спектр модели HiTOP (например, истерическое, нарциссическое и параноидальное РЛ) ³¹⁷ , но некоторые исследования показали, что негативная аффективность ^316,331  и сниженный произвольный контроль ^331,332  предсказывают ПРЛ, отражая результаты для других экстернализирующих расстройств. Наконец, SUD, отражающие расторможенную экстернализацию в модели HiTOP, связаны со сниженным произвольным контролем ^333,334  и высокой негативной аффективностью ³³⁴ , при этом данные указывают на связь с динамизмом/экстраверсией (например, при употреблении каннабиса) ³³⁵ .
В целом сочетание негативной аффективности с низким произвольным контролем представляет собой совокупность характерологических черт, работающую как предшественник экстернализирующего суперспектра. Спектры расторможенности и антагонизма в целом не демонстрируют различающихся связей с детскими характерологическими чертами, но есть некоторые свидетельства того, что холодная безэмоциональность представляет собой дополнительный фактор риска тяжелого антисоциального поведения.

Течение болезни

Авторы описали траекторию экстернализирующего поведения, которая начинается с гиперактивности и импульсивности у детей дошкольного возраста, за которыми следуют правонарушения в средней школе, а также SUD и формирование антисоциальной личности в позднем подростковом возрасте и взрослой жизни ^336,337,338 . Данный образец развития экстернализирующего поведения предполагает наличие общей этиологии, что привело к мысли о том, что коморбидность отдельных экстернализирующих расстройств DSM скорее является артефактом, из-за разделения единой конструкции на множественные диагнозы.
Валидность экстернализирующего суперспектра подтверждается и стабильностью экстернализирующего поведения во времени ^339,340 , от детского возраста до позднего подросткового ³⁴⁰ . Olson и соавт. ³⁴¹  оценивали экстернализацию на протяжении всего школьного возраста и в 17 лет, используя мультиинформантный подход. Авторы обнаружили, что дети с риском проблем экстернализации в более позднем детстве и в 17 лет воспринимались как «трудные» и неуправляемые в раннем детстве. Восприятие родителями поведения детей предсказывало экстернализирующее поведение с 13 мес и оставалось устойчивым предиктором на протяжении всего позднего подросткового возраста.
Антагонистические и расторможенные спектры не продемонстрировали существенных различий в паттернах траекторий развития.

Ответ на лечение

Многочисленные терапевтические методы доказали свою эффективность в лечении экстернализующих расстройств у детей и подростков: поведенческие/психосоциальные ^342,343,344 , системные/школьные ^345,346,347  и психофармакологические ^{348,349,350,351} , в то время как только некоторые методы успешно применялись для взрослых (например, использование мотивационного консультирования, давно применяющегося для лечения SUD, показало, что лечебный эффект сохраняется до двух лет, при этом у 75% участников наблюдается некоторое улучшение ³⁵² ).
Метаанализ эффективности психосоциального лечения для проблем экстернализации у детей до 8 лет ³⁵³  36 рандомизированных сравнительных исследований выявил, что общие экстернализирующие симптомы показали наибольший ответ на лечение, сопровождающееся сопротивлением/некомплаентностью. Импульсивность/гиперактивность показали самую слабую реакцию (хотя размер эффекта оставался в пределах «среднего» диапазона). Эти данные свидетельствуют о том, что дименсиональный подход, разработанный для лечения конкретных компонентов экстернализации, может иметь большую клиническую ценность, чем применение индивидуальных методов лечения отдельных расстройств.



В поддержку дименсионального подхода Epstein и соавт. ³⁵⁴  сделали метаанализ 28 исследований психосоциальных вмешательств для проблем экстернализации у детей. Используя дисперсию случайных эффектов, они обнаружили, что дименсиональная оценка тяжести экстернализации объясняет значимую дополнительную дисперсию в прогнозировании результатов лечения.
Более того, практически полезно оценивать весь диапазон экстернализирующего суперспектра в рандомизированных клинических испытаниях лечения экстернализирующей психопатологии. Например, в метаанализе, проведенном Battagliese и соавт. ³⁵⁵ , авторы сообщили, что не могут изучить влияние когнитивно-поведенческой терапии на определенные диагностические подгруппы, потому что ни одно исследование не оценивало симптомы СДВГ у детей с диагнозом ОВР, и только два исследования учитывали детей с расстройством поведения. Учитывая высокие показатели коморбидности в экстернализирующем спектре, оценка и лечение всего спектра экстернализирующих проблем у конкретного клиента может оказаться экономным и эффективным подходом к разработке будущих вмешательств.

Резюме данных о валидности

Доказательства валидности суммированы в Таблице 2. Эта таблица показывает взаимосвязанность как в пределах расторможенного и антагонистического спектров, так и между ними. Это подтверждает обоснованность иерархической концептуализации, состоящей из общего экстернализирующего суперспектра с двумя различимыми спектрами. Как показано в столбце «Общая специфичность», большая часть валидаторов (шестнадцать) обосновывают общий экстернализирующий суперспектр, причем некоторые (восемь) очевидны для растормаживающего, а один – для антагонистического.
 Примечательно, что пустые ячейки в таблице указывают на отсутствие доказательств, а не на отсутствие эффекта, они могут стать плодотворными областями для будущих исследований. Дизайны исследований с большими выборками, в которых хорошо охарактеризованы все элементы экстернализирующего суперспектра, наряду с несколькими валидаторами, могут помочь сделать более правильные выводы, решая вопросы обобщаемости и специфичности.
Многие рассматриваемые здесь валидаторы могут быть неспецифичными для экстернализации. Например, провоспалительные биомаркеры были связанны с суперспектром психоза HiTOP ¹⁹ . Эти и другие факторы (например, неблагополучие в детстве), вероятно, относятся к общему риску развития психопатологии, и не специфичны для риска экстернализации.
Таким образом, результаты валидности хорошо согласуются со структурой психопатологии, принятой консорциумом HiTOP. Рассматривая обоснованность психопатологических концепций, недостаточно сосредотачиваться на диагностических категориях изолированно. Общее описание психопатологического феномена наряду с оценкой конкретных валидаторов на больших выборках может углубить наше понимание и выявить взаимодействия между структурной организацией психопатологии и множеством предполагаемых причин и коррелятов.

ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ПОЛЕЗНОСТИ

Надежность

Результаты крупнейших исследований надежности диагностики психических расстройств были получены в полевых испытаниях официальных систем классификации, DSM и МКБ. Результаты полевых испытаний DSM-5 подтвердили умеренную/хорошую надежность для расстройства употребления алкоголя (коэффициент каппа повторяемости измерений 0,40) и сомнительную надежность для ДРЛ (каппа =0,21) ³⁵⁶ . Эти оценки ниже, чем в полевых испытаниях DSM-IV, в основном из-за того, что стали использоваться «обычные методы клинического интервью» ³⁵⁶  вместо ранее используемых высокоструктурированных диагностических интервью ³⁵⁷ . Тем не менее дополнительный анализ DSM-5 межсекторальных дименсиональных критериев экстернализирующих конструктов (ограниченных употреблением алкоголя, табака и наркотиков) продемонстрировал более высокую надежность по сравнению с их категориальными аналогами ³⁵⁸ .
Прямые сравнения континуальных и категориальных систем оценки психопатологии редки. В обзоре Markon и соавт. ⁴  обнаружили, что континуальные системы оценки психопатологии чаще более надежны, чем дискретные измерения во всех областях психопатологии, и что общая метааналитическая оценка надежности для экстернализирующего домена составляет 0,77.
Все больше исследований изучают надежность РЛ и личностных дименсий спектра экстернализации. При использовании личностного опросника для DSM-5 (PID-5) ³⁵⁹ , специально разработанного для реализации дименсиональной модели DSM-5 для РЛ, была выявлена высокая внутренняя надежность для растормаживания (омега Макдональда =0,80) и антагонизма (омега =0,83) ³⁶⁰ .
В течение одного года исследования обнаружено, что экстернализирующие домены PID-5 относительно стабильны во времени у людей с диагнозом РЛ ³⁶ . В исследовании, посвященном изучению личностных черт и РЛ, выявлены высокие уровни стабильности в течение двухнедельного периода (называемые авторами достоверностью (dependability)) для домена антагонизма (0,86) и растормаживания (0,86) PID-5 ³⁶² . Кроме того, авторы представили доказательства явных преимуществ дименсионального подхода по сравнению с категориальным для РЛ, традиционно связанных с экстернализирующим доменом (например, ДРЛ).

Объяснительная и прогностическая сила

Используя данные двух крупных исследований “Национального эпидемиологического исследования по алкоголю и связанным с ним состояниям” (NESARC), “Крупного лонгитюдного исследования населения”, Kim и Eaton ⁶¹  продемонстрировали, что экстернализирующая дименсия исследования 1 предсказывает диагнозы психических расстройств исследования 2 лучше, чем индивидуальные диагнозы.
Экстернализирующие дименсии также превзошли диагнозы при объяснении различий в суицидальности, психотических переживаниях и расстройствах интернализирующего типа ³⁶³ . Кроме того, экстернализирующий аспект опосредует отношения таких конструктов, как жестокое обращение в детстве, с диагностированными психическими расстройствами экстернализирующего типа (например, SUD) ¹⁴⁷ . Подобные общие и специфические для расстройств результаты обнаруживаются при изучении субъективно ощущаемой расовой дискриминации ¹⁵¹ , стрессовой реакции ⁵⁹  и транслировании экстернализующих расстройств от родителей к потомству.
Таким образом, исследование указывает на превосходство концепции экстернализирующей психопатологии
HiTOP в прогнозировании широкого круга валидаторов расстройства.

Клиническая полезность

Полезность интеграции модели HiTOP в клиническую практику была недавно рассмотрена ³⁶⁴ . Conway и соавт. ⁴⁴  продемонстрировали, что структура HiTOP хорошо распространяется на паттерны коморбидности среди диагнозов, которые практикующие врачи ставят в повседневной практике. Кроме того, они продемонстрировали, что категориальные диагнозы не обеспечивают дополнительной валидности при прогнозировании суицидальности и самоповреждений по отношению к дименсиям HiTOP.
Исследования клинической полезности дименсиональных и категориальных концептуализаций экстернализации в значительной степени идут от изучения РЛ и опираются на оценки полезности практикующими специалистами. Эти исследования оценивают клиническую полезность дименсиональных и категориальных структур по различным параметрам (простота использования, полезность при общении с другими специалистами в области здравоохранения, полезность при разработке терапевтического вмешательства и полезность при планировании лечения). Bornstein and Natoli ³⁶⁵ , обобщив литературу по данной теме, обнаружили, что дименсиональные модели РЛ оцениваются положительнее категориальных в большинстве областей клинического применения.

Способы оценки

Опросник экстернализирующего спектра (The Externalizing Spectrum Inventory, ESI) – наиболее хорошо проверенный инструмент оценки отдельных аспектов и глобального уровня экстернализирующего суперспектра. ESI был разработан с использованием обработки информации по типу «снизу вверх» для нацеливания на 23 аспекта экстернализации и учетом иерархической структуры общей экстернализации (или растормаживания) наряду со специфическими факторами, связанными с безэмоциональностью/агрессией и злоупотреблением ПАВ ¹⁵ .
Независимые исследования валидации продемонстрировали, что общие факторы ESI обладают валидностью совпадающей с таковой для многомерного опросника личности (MPQ) ³⁶⁶ , показателей целостности, и ряда симптомов экстернализирующих расстройств DSM-IV, личностных черт, психопатий и симптомов зависимости от ПАВ ^219,367,368 .
Для улучшения клинической применимости ESI были разработаны краткие формы (при использовании data-driven  подхода) и адаптивные шкалы. Patrick и соавт. ¹⁶  сделали краткие формы из 23 аспектов со 160 пунктами (по сравнению с 415), ранжированных по 3 – 11 пунктов на аспект, сохраняющих внутреннюю однородность и воспроизводящих структуру полного ESI. Формы демонстрировали валидность, схожую с MPQ. Дополнительная независимая проверка подтвердила эффективные психометрические свойства краткой формы ³⁶⁹ . Совсем недавно Sunderland и соавт. ³⁷⁰  продемонстрировали осуществимость компьютеризированных версий ESI, получив такие же оценки, как и у полной версии ESI, приемлемый уровень надежности, и включив небольшое количество пунктов, адаптированных для каждого респондента.
Также доступны комплексные личностные опросники для оценки экстернализирующего спектра, например реструктурированная форма Миннесотского многоаспектного личностного опросника (MMPI-2-RF) ³⁷¹  и опросник оценки личности (PAI) ³⁷² . MMPI-2-RF оценивает поведенческую/экстернализирующую дисфункцию на более высоком уровне, включающем первазивные нарушения с неконтролируемым или вызывающим поведением, наряду с оценкой конкретных аспектов (проблем поведения у несовершеннолетних, злоупотребление ПАВ, агрессия, склонность к гневу), напрямую отображающих ту же модель экстернализирующего спектра, что и HiTOP и ESI ^{373,374,375,376} .
Шкала MMPI-2-RF Personal Psychopathology Five (PSY-5-RF) также содержит показатели антагонизма (агрессивности) и растормаживания на уровне черт. Более того, факторный анализ с использованием шкал PAI обычно выявляет трех- или четырехфакторные структуры с факторами, напоминающие растормаживание и антагонизм ³⁷³ .
Есть также несколько инструментов, отображающих и, следовательно, операционализирующих экстернализующий суперспектр через дименсиональные личностные черты: PID-5 ³⁵⁹ , NEO опросник личности 3 (NEO-PI-3) ³⁷⁷  и «Комплексная оценка черт, соответствующих расстройству личности» (CAT-PD) ³⁷⁸ . PID-5 оценивает черты доменов антагонизма и растормаживания ³⁷⁹ . Совместный анализ (conjoint analysis) нескольких дименсиональных опросников личностных черт – PID-5, CAT-PD и NEO-PI-3 – выявил доказательства в пользу пятифакторного решения, сильно схожего с моделью HiTOP и включающего факторы антагонизма и растормаживания, которые объединялись в общую экстернализирующую дименсию при иерархическом анализе ⁸³ .
Для оценки экстернализирующего и расторможенного поведения у детей и подростков широко использовался ряд показателей: опросник поведения ребенка (CBCL) ³⁸⁰ , опросник сильных и слабых сторон (SDQ) ³⁸¹  и диагностическое интервью-перечень для детей (DISC) ³⁸² , и факторный анализ, выявивший сильную взаимосвязь между этими показателями и структурой HiTOP ^383,384,385 .
Наконец, существует множество шкал, предназначенных для измерения определенных аспектов экстернализирующего и расторможенного поведения: употребление ПАВ, импульсивности и агрессии ^386,387,388 .

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Подход HiTOP направлен на углубление нашего понимания естественной организации экстернализирующей психопатологии по крайней мере по трем основным направлениям.
Во-первых, экстернализирующая психопатология включает два спектра: расторможенность и антагонизм. Эти спектры демонстрируют как сходства, так и различия, согласующиеся с идеей растормаживающих и антагонистических аспектов более широкого и более общего экстернализующего суперспектра. Тем не менее, чтобы полностью охарактеризовать пациента, необходимо рассмотреть профиль основных психопатологических спектров, как подробно описано в предыдущих публикациях HiTOP ^1,19,364 .
Во-вторых, подход HiTOP подчеркивает, что клинически значимые проблемы экстернализации лежат в континууме от нормального функционирования до дезаптивных черт. Раннее проявление растормаживающих и антагонистических черт в развитии часто предшествует возникновению серьезных последствий (например, поведения, которое является основанием для ареста). Таким образом, подход HiTOP объединяет дименсиональные и онтогенетические взгляды на психопатологию, как части более интегрированного подхода к пониманию развития, так и сильных популяционных вариаций социально значимых экстернализирующих тенденций.
В-третьих, подход HiTOP направлен на устранение неоднородности проблем экстернализации путем объяснения конкретных характеристик и дименсий симптомов широких спектров. На Рисунке 1 представлено доказательное руководство по составным узким элементам экстернализации. Тем не менее продолжение исследований природы конкретных субэлементов экстернализирующей психопатологии важно, поскольку диагностика должна базироваться на доказательствах, а не на традиции и мнимом авторитете ^15,374 .

Будущие направления

Предлагаемая HiTOP-модель экстернализирующего суперспектра базируется на обширной доказательной базе. Тем не менее есть перспектива для исследования дискретной и континуальной природы психопатологии на основе имеющихся данных. Модель HiTOP предназначена для включения всех эмпирически установленных психопатологических конструктов, дименсиональной или категориальной природы. На сегодняшний день эмпирически установлены только дименсиональные конструкты. Если оставить в стороне сложные политические вопросы, подразумеваемые этой ситуацией (например, то, как авторитетными нозологиями склонны признавать установленные категории, а не эмпирически установленные дименсии), количественные методы рассудят континуальные и дискретные подходы к структуре психопатологии. Дальнейшие исследования в этом направлении могут помочь поставить психиатрическую нозологию на более прочную эмпирическую основу ^3,19 .
Систематические исследования могут также помочь теоретически объяснить связь психопатологических вариаций с последствиями вмешательства. Вместо того, чтобы устанавливать условные границы между расстройствами, диагностические алгоритмы могут связать клинические проявления с оптимальной стратегией лечения. На практике клинические решения редко сосредотачиваются на том, «лечить или не лечить». Скорее, встает вопрос о степени интенсивности вмешательства в ответ на соответствующий уровень клинической потребности. Например, проблемы экстернализации часто проявляются в виде SUD, поскольку зависимость от ПАВ создает острую потребность в лечении. Вмешательства, связанные с употреблением ПАВ, могут варьироваться от детоксикации в амбулаторных условиях до частичной госпитализации и лечения стационарными методами. Эта приблизительная порядковая шкала интенсивности вмешательств привязана к клинической потребности (например, для устранения медицинских осложнений может потребоваться тщательное наблюдение и пребывание в стационаре). В конечном счете варианты лечения привязаны к выраженности клинических проявлений, полагающихся на типах доказательств, рассмотренных здесь.

ВЫВОДЫ

Подход HiTOP к клинической диагностике обеспечивает эмпирическую и иерархическую доказательную концептуализацию экстернализующих расстройств. Имеются обширные доказательства валидности и полезности подхода. Инструменты оценки экстернализирующих конструктов уже существуют, в связи с чем подход HiTOP может быть легко реализован в клинической практике.
Рекомендуется проведение дальнейших исследований, но сама модель HiTOP готова к использованию учеными и клиницистами, заинтересованными в том, чтобы основывать клиническую практику на доказательных методах. Подход HiTOP направлен на решение проблем неоднородности, коморбидности и низкой надежности, для достоверного и надежного описания пациентов, потенциально способного привести к открытиям и выбору оптимальных вмешательств.


БЛАГОДАРНОСТИ
R.F. Krueger частично поддерживается Национальным институтом здравоохранения США (гранты № R01AG053217, U19AG051426).
K. Hobbs поддерживается Программой стипендий для аспирантов Национального научного фонда (грант № 00074041). K. Forbush поддерживается Министерством обороны США и Канзасским университетом в рамках программы Research Excellence Initiative. D. Dick поддерживается Национальным институтом здравоохранения США (гранты № K02AA018755, P50AA022537, R01DA050721). Дополнительную информацию о консорциуме HiTOP можно найти на http://medicine.stonybrookmedicine.edu/HITOP. D. Watson and R. Kotov являются ведущими соавторами данной статьи.
В состав рабочей группы HiTOP Utility входят, помимо авторов этой статьи, Kamran Afzali, Marina A. Bornovalova, Natacha Carragher, David C. Cicero, Anna R. Docherty, Michael B. First, Eiko I. Fried, Michael N. Hallquist, Katherine Jonas, Kristian E. Markon, Les C. Morey, Stephanie N. Mullins-Sweatt, Kristin Naragon-Gainey, Brady Nelson, Thomas M. Olino, Praveetha Patalay, Aaron L. Pincus, Craig Rodriguez-Seijas, Lauren A. Rutter, Giovanni A. Salum, Alexander J. Shackman, Andrew E. Skodol, Kathryn Tabb, Nicholas Wagner, Ashley L. Watts, Amanda A. Uliaszek, Johannes Zimmermann and Richard E. Zinbarg.

Перевод: Мамедова Г. Ш. (Москва) 
Редактура: к.м.н. Руженкова В.В. (Белгород)

Krueger RF, Hobbs KA, Conway CC, et al. Validity and utility of Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP): II. Externalizing superspec-trum. World Psychiatry. 2021;20(2):171-193. 

DOI: 10.1002/wps.20844