Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2021

Важной проблемой превентивной психиатрии является ограниченная прогностическая сила всех известных факторов риска психических расстройств, что означает, что большая часть лиц, которые были оценены как имеющие риск, имеют лишь небольшую вероятность развития психического расстройства в течение последующего периода в их жизни. Fusar-Poli и соавт. ¹  сделали отличный обзор текущего положения дел превентивной психиатрии, и они касались этой проблемы несколько раз. Однако мы думаем, что это ключевая проблема, которая заслуживает больше исследования, потому что она может дать направления для продвижения профилактики вперед.
Проблема низкой прогностической силы факторов риска частично касается разных приоритетов эпидемиологических исследований и профилактической науки. При эпидемиологическом исследовании относительный риск (ОР) и отношение шансов (ОШ) часто являются основными индикаторами силы ассоциации между фактором риска и показателем здоровья.
Однако эти показатели имеют лишь ограниченную ценность в профилактической науке.
Например, если распространенность психических расстройств в следующем году будет 1% популяции и ОР группы риска равен 4, то это значит, что 4% этой группы риска заболеют психическим расстройством вместо лишь 1% общей популяции. Эпидемиологические исследователи часто останавливаются, когда обнаруживают (значимый) ОР, равный 4, потому что это означает явную группу высокого риска. Однако это недостаточно для профилактической науки. Профилактическое мероприятие для группы с риском 4% (вместо 1%) все еще означает, что прочти все люди с этим фактором риска (96%) не заболеют расстройством. Предполагаем, что профилактическое мероприятие может уменьшить этот риск с 4 до 2%. Это означает, что в мероприятии из 100 испытуемых с высоким риском, 96 не заболели бы психическим расстйроством в любом случае, и из 4, кто заболел бы, только двое получат пользу от профилактического эффекта. Это и не рентабельно, и не этично.
К сожалению, хоть высокие ОР и ОШ часто обнаруживаются в эпидемиологических исследованиях, практически все факторы риска в области психических расстройств страдают от низкой прогностической силы. Наличие родителя, страдающего психическим расстройством, часто дается в качестве примера группы с исключительно высоким риском. Одно исследование указывает, что 505 из таких детей заболеют депрессией к 20 годам ² , что сильно больше, чем для любого другого фактора риска психического расстройства. Но с точки зрения профилактического мероприятия даже такая увеличенная частота заболеваемости все еще проблематична. Предполагаем, что развитие депрессии начинается в 12 лет и равномерно разделено на последующие 8 лет. Это значит, что на каждый год лишь 6% от этих детей заболеют депрессией. Предложение профилактической меры для группы, в которой 94% не заболеют расстройством в следующий год, остается все еще сомнительным.
Скрининг лиц на наличие высокого риска имеет сравнимые проблемы. Например, положительный тест на высокий риск психоза, как было обнаружено, связан с 6% риском развития психоза в течение жизни ³ . Это означает, что 94% тех, кто имеют положительный результат, не заболеют психозом в течение жизни, и это может быть спорно, что в данных случаях должны использоваться профилактические вмешательства ⁴ .
Таким образом, с точки зрения профилактических вмешательств ОР и ОШ явно не являются достаточными в качестве показателей риска. Абсолютный риск развития расстройства в течение приемлемой временной рамки был бы лучшим показателем. В дополнение, нам нужно учитывать распространенность факторов риска в популяции (распространенность воздействия), так как это указывает на размер популяции, которой должны провести вмешательства.
Например, известно, что женщины имеют больший риск развития депрессивного расстройства, но вмешательство для половины популяции просто ни выполнимо, ни рентабельно (кроме всех этических проблем). С другой стороны, вмешательство для маленькой группы (например, с малой распространенностью воздействия) и для высокого риска могут быть полезными для отдельного участника, но оно не приведет к большому влиянию на заболеваемость расстройством в общей популяции. Отсюда следует, что с точки зрения профилактического вмешательства нам требуется определить популяцию со средней распространенностью (потому что в ином случае затраты на вмешательство будут слишком высоки), но в этой популяции должно появляться как можно больше новых случаев, что означает, что абсолютный риск является максимально высоким для этой конкретной группы.
Наконец, профилактические вмешательства должны максимально уменьшать заболеваемость расстройством в популяции. С этой позиции слабая прогностическая сила большинства показателей риска остается так же проблематичной, потому что чем ниже заболеваемость в популяции, тем больше должно быть рандомизированное исследование с целью обеспечения достаточной статистической мощности, чтобы было возможно показать значимое снижение заболеваемости ⁵ . Например, если бы мы могли определить группу высокого риска с 25% заболеваемостью в течение следующего года и имели вмешательство, которое способно уменьшить заболеваемость до 17%, нам бы понадобилось исследование, включающее около 1000 участников (принимая альфа за 0,05, 80% мощность и 20% отсев) ⁵ .
Как эта проблема низкой прогностической мощности большинства факторов риска может быть решена? Одним возможным решением является обращение внимания на комбинации факторов риска, которые определяли бы максимально малые группы, но в то же время отвечали бы за максимально большое число новых случаев. К примеру, в одном исследовании взрослого населения, мы обнаружили, что люди с подпороговой депрессией, функциональными ограничениями, малым кругом общения и женским полом составляли 8% популяции, но они объясняли 24% новых случаев заболеваний депрессией ⁶ .
Соответствующим решением является разработка прогностического инструмента для выявления лиц с увеличенным риском развития психических расстройств. Метод PredictD был изучен в нескольких масштабных европейских эпидемиологических исследованиях ⁷ . Аналогичный метод был разработан в США ⁸ . Эти методы основаны на хорошо установленных предикторах развития депрессии. Они подсчитывают точный личностный риск развития депрессивного расстройства в течение будущего года.
К сожалению, эти методы не решают проблему низкой специфичности известных факторов риска ¹ .
Однако цифровизация нашего общества и успехи в эпидемиологии привели к большим массивам данных, которые могут улучшить такие подходы с помощью технологий машинного обучения.
В дополнение к выявлению групп высокого риска с большей определенностью нам также требуются лучшие вмешательства. Вклад профилактических вмешательств зависит не только от абсолютного риска в целевой группе, но и от их способности уменьшать этот риск. Некоторые стратегии могут усилить эффекты вмешательств. Например, концентрируясь на множестве расстройств вместо одного единственного, абсолютный риск в целевой группе может быть выше и эффекты могут проявиться легче в профилактических исследованиях ⁹ . Методы поэтапного назначения, в которых люди с риском находятся под наблюдением в течение времени, могут также улучшить показатели, хотя не были подтверждены во всех исследованиях.
Мы делаем вывод, что прогностическая сила большинства факторов риска развития психических расстройств низка и выявление популяций с ультравысоким риском является ключевым для дальнейшего развития профилактической психиатрии.

Перевод: Шишорин Р.М. (Москва)
Редактура: к.м.н. Федотов И.А. (Рязань)

Cuijpers P, Smit F, Furukawa TA. Most at-risk individuals will not develop a mental disorder: the limited predictive strength of risk factors. World Psychiatry. 2021;20(2):224-225.

DOI:10.1002/wps.20852