Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2021

Fusar-Poli и соавт. ¹  всеобъемлюще описали серию этапов развития, которые ведут к психозам и соответствующим психиатрическим расстройствам. Эта перспектива особенно актуальна при рассмотрении пренатальных вмешательств. Несколько столпов доказательств поддерживают точку зрения, что пренатальный период является первым этапом развития по направлению к психозу.
Первым столпом являются эпидемиологические данные, полученные из исследований случай-контроль, которые указывают на материнские неблагоприятные факторы, такие как пренатальное голодание и инфекции, в качестве факторов риска психоза в дальнейшем. Вторым столпом являются молекулярные данные о том, что значительная группа генов, связанная с психозом, экспрессируемых в мозге плода до рождения, значительней, чем после рождения ² .
Третий столп представлен секционными материалами лиц с психозом, которые дают информацию о созревании возбуждающей и тормозящей нейротрансмиссии, которая в норме происходит в ходе гестации. В мозге лиц, страдающих шизофренией, не завершено нормальное дородовое созревание глутаматных рецепторов – от более низкой аффинности, более медленного действия NMDA-рецепторов до более высокой аффинности, более быстро действующего каинатного типа рецепторов ³ . А также не завершено созревание хлоридных транспортеров, которые поддерживают тормозную активность ГАМК-рецепторов, от менее эффективных эмбриональных NKCC1 до более эффективных зрелых KCCN2 ⁴ .
Эти нарушения во время гестационного созревания, по-видимому, необратимы в течение жизни индивида. Более того, вероятный функциональный результат – мозг, который обрабатывает информацию медленней и менее эффективно, соответствует пожизненному дефициту пациентов с шизофренией, включая их хорошо известный дефицит в скорости обработки информации. Способность нейрокогнитивных и фармакологических вмешательств улучшать этот дефицит у пациентов после рождения ограничена. Профилактика после рождения важна, как изложено Fusar-Poli и соавт., но это затруднено потребностью компенсировать недостаточность развития до рождения, которая обычно необратима.
Несмотря на данные, поддерживающие потенциальную пользу пренатального вмешательства, его эффективность в профилактике психоза тяжело установить из-за его отдаленности от психоза во взрослом возрасте диагностического выявления. Очевидным отдаленным аспектом является временной. Результаты пренатальных вмешательств, введенных сейчас, могут быть оценены лишь спустя десятки лет после, когда клиницисты и исследователи, которые разработали и выполнили это вмешательство, могут быть давно забыты. Вторым отдаленным аспектом является отсуствие нозологической связи ранних эффектов пренатальных вмешательств в детстве на психоз. Так как у малого числа новорожденных в пренатальных исследованиях достоверно разовьется шизофрения, то исходом для большинства новорожденных будет более общее улучшение в их поведении и когнитивных функциях. Ни один тест в раннем детстве не определяет новорожденных, которые могли бы заболеть шизофренией, если бы не было вмешательства.
В нашей работе, как процитировано в обзоре Fusar-Poli и соавт., мы рассматривали уменьшенную распространенность физиологической дис­функции у новорожденных, матери которых получали фосфатидилхолин в сравнении с плацебо. Фосфатидилхолин – пищевая добавка, являющаяся источником холина, необходимого для активации плодного альфа 7-никотинового ацетилхолинового рецептора. Ген CHRNA7 рецептора ассоциирован с шизофренией и связанных психических заболеваний и экспрессируется в мозге до рождения сильнее, чем после рождения ² . Активация альфа 7-никотиновых рецепторов является критически важным механизмом созревания как глутаматергических рецепторов, так и ГАМК-связанных транспортеров хлора ⁵ . Физиологическая дисфункция, частичная недостаточность торможения мозгового вызванного ответа на повторяющиеся слуховые стимулы, которые имеются у многих людей с шизофренией, указывает, что эти нейротрансмиттерные механизмы функционируют неоптимально ⁶ . Мы наблюдали нормальное торможение вызванных ответов чаще у новорожденных в группе, где матери получали фосфатидилхолин, чем в группе плацебо.
Fusar-Poli и соавт. отметили, что положительные эффекты фосфатидилхолина на физиологические дисфункции, обнаруженные при шизофрении и связанных психических расстройствах, являются косвенными маркерами профилактики психоза. По мере взросления дети, чьи матери получали фосфатидилхолин в виде пищевой добавки, также имели положительные эффекты на поведение, связанные с их положительной физиологической реакцией как новорожденных. У этих детей было меньше проблем со вниманием и социальным отчуждением в сравнении с детьми, матери которых получали плацебо ⁶ . И наоборот, повышенные проблемы со вниманием и социальным отчуждением были оценены ретроспективно у детей, которые позднее заболели шизофренией, в сравнении с теми, кто не заболел ⁷ . Пренатальное добавление фосфатидилхолина, по-видимому, позволяет детям избежать путь нарушенного развития, который является типичным для лиц, которые позднее заболевают шизофренией во взрослом возрасте.
Улучшение внимания и социального функционирования в раннем детстве не является ни профилактикой психических расстройств, но даже ни просто косвенным маркером. Дети с улучшенным вниманием и социальным поведением получат пользу в будущем в школе, несмотря на то, если им предназначено стать психотическими. Основываясь на низкой частоте психоза, эти более общие эффекты добавки фосфатидилхолина могут быть так же важны для благополучия общей популяции, как и специфическое воздействие на психоз. Если профилактические меры в психиатрии сфокусированы исключительно на предотвращении психических заболеваний, то мы можем упустить более широкую пользу.
Уникальные аспекты психотических заболеваний, включая психотический эпизод в позднем подростковом возрасте, определенно заслуживают изучения. Но лица, которые не перешли в психоз, большинство пациентов с продромальными или аттенуированными симптомами имеют проблемы со вниманием и другие симптомы когнитивного дефицита, схожие с теми лицами, которые перешли в психоз. Этот когнитивный дефицит является инвалидизирующим, несмотря на то, стало ли лицо психотическим или нет ⁸ . Нейропсихологические исследования пациентов с шизофренией обнаруживают, что внимание и обучение, а не психотические симптомы, имеют наибольшее влияние на неблагоприятные исходы большинства пациентов. Текущие исследования полногеномных ассоциаций, которые теперь определяют сотни генов, связанных с шизофренией, а также с нарушениями развития, поддерживают тезис о том, что часть молекулярной патологии шизофрении связана с общим развитием мозга, которое лежит в основе социального поведения, внимания и других функций мозга.
Эти клинические и генетические данные предлагают расширенную концептуализацию шизофрении как общего изменения процесса развития нервной системы, а не как исхода специфического патогенеза психоза. Эта реконцептуализация согласуется с общей характеристикой популяционных мер первичной профилактики: полезные эффекты на развитие, которые распространяются широко за пределы узкой цели. Фолиевая кислота, например, имеет положительное влияние на когнитивные функции и поведение в дополнение к использованию ее по показанию против spina bifida и волчьей пасти. Витамин Д, добавленный в пренатальные витамины для поддержания развития костной ткани, по-видимому, может быть полезен в профилактике расстройств аутистического спектра и шизофрении. Таким образом, фолиевая кислота, витамин В и теперь холин вместе с другими первичными вмешательствами для защиты среды матки как часть надлежащего акушерского ухода, имеют более широкие полезные эффекты для детей, вдобавок к возможной профилактике поздних психических расстройств. Примером может служить значительный протективный эффект пренатального холина на развитие внимания у потомков женщин, которые контактировали с респираторными вирусами во время беременности ⁹ . Эти данные могут предоставить руководство для лечение беременных женщин во время пандемии COVID-19, чтобы их дети не могли добавить еще один камень в столп доказательств, связывающих внутриутробную инфекцию с шизофренией.
Наиболее благоприятные эффекты проявятся в раннем детстве, задолго до того, как можно будет определенно установить профилактические эффекты при психозах и других психических заболеваниях. Если будущие семьи должны увидеть преимущества улучшения поведения и познания в детстве с возможной профилактикой психоза, психиатрия не может быть единственной дисциплиной, пропагандирующей эти пренатальные вмешательства. Пренатальные питательные вещества, такие как холин, которые оказывают благотворное влияние на раннее детство, требуют широкого признания акушерами и специалистами по перинатологии, врачами семейной медицины, акушерами и педиатрами. Рабочие отношения с акушерами для оценки перинатальной депрессии – это модель того, что должно произойти, чтобы холин и другие первичные профилактические мероприятия в дородовой период стали действительно массовыми.


Позиция этого комментария произошла из дискуссии автора с покойным R.G. Ross. Эта работа была поддержана the US National Institute of Child Health and Human Development (K12HD 001271-11), the US National Center for Advancing Translational Sciences (UL1 TR001082), the Institute for Children’s Mental Disorders, и the Anschutz Foundation .

Перевод: Шишорин Р.М. (Москва)
Редактура: к.м.н. Федотов И.А. (Рязань)

Freedman R, Hunter SK, Law AJ, Hoffman MC. Prenatal prevention of psychiatric illness and childhood development population-wide. World Psy- chiatry. 2021;20(2):226-227. 

DOI:10.1002/wps.20853