Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2021

Fusar-Poli и соавт. ¹  представляют комплексную профилактическую систему для улучшения психического здоровья молодежи. Профилактика в психиатрии не является приоритетным направлением финансирования, что также отражается в относительно небольшом количестве публикаций в этой области. Ответственность за первичную профилактику и укрепление психического здоровья возлагается на социальный и образовательный секторы, и чаще всего отсутствует доказательная база для инициатив.
Несмотря на исследования, показывающие, что риск психических заболеваний связан с трудностями во время беременности и родов, низким социально-экономическим статусом, плохими навыками воспитания детей, отсутствием стимуляции и поддержки в детстве, буллингом, травмами и ранним воздействием алкоголя и наркотиков, инициативы по снижению этих факторов риска привлекли мало научного внимания. Многое можно сделать для улучшения доказательной базы для ранних и широких профилактических мер.
Профилактика психических расстройств требует согласованной и многогранной стратегии, включающей как минимум пять уровней. Первый – это всеобщая первичная профилактика для улучшения благосостояния (например, инициативы на уровне населения, направленные на здоровое детство, такие как усилия по повышению грамотности в области психического здоровья и воспитанию детей в раннем детстве). Вторая – универсальная первичная профилактика для предотвращения патологий развития (например, такие мероприятия, как профилактика преждевременных родов и перинатальной депрессии, а также инициативы по предотвращению издевательств и травматического детского опыта и снижению риска вовлечения подростков в злоупотребление психоактивными веществами). Третья – избирательная первичная профилактика для снижения риска психических заболеваний в группах риска (например, дети, рожденные родителями с психическими заболеваниями). Четвертая – это первичная профилактика для молодых людей, у которых проявляются признаки или симптомы, предвещающие возникновение расстройства (например, в клинических группах высокого риска психоза или у детей с общими проблемами психического здоровья). Пятое – вторичная профилактика на ранних стадиях психических расстройств (например, услуги по раннему вмешательству при психозе или раннему лечению синдрома дефицита внимания/гиперактивности и расстройств аутистического спектра в детских и подростковых службах).
Здесь мы кратко остановимся на избирательных вмешательствах для семей с психическими заболеваниями родителей и на указанных инициативах по первичной профилактике на основе опыта Дании.
Дети, рожденные родителями с психическими заболеваниями, составляют важную группу риска с большим профилактическим потенциалом. Данные датского регистра показывают, что у каждого шестого ребенка есть родитель, которому был поставлен диагноз и который проходил лечение во вторичном секторе психиатрии. Истинное число людей, подверженных риску, вероятно, будет еще выше, поскольку это не включает лечение в системе первичной медико-санитарной помощи, а также тех, кому из-за отсутствия доступных предложений по лечению не помогают медицинские службы. Таким образом, очень большое число детей, как неоднократно было показано, имеют значительно повышенный риск диагностирования психического расстройства до 18 лет ^2,3 , они с большей вероятностью будут жить с одним родителем ⁴ , подвержены более высокому риску плохой успеваемости в школе ⁵  и имеют больше нейрокогнитивных, социальных и двигательных проблем ^6,7 , чем в группе контроля. Из-за психического заболеван ия родителей они также с большей вероятностью будут испытывать недостаточную поддержку и стимуляцию в домашней обстановке и подвергаться травматическим жизненным событиям – всем факторам, которые препятствуют их здоровому развитию.
Психическое заболевание родителей часто замалчивается в семье, передавая стигматизацию из поколения в поколение. Программы, ориентированные на всю семью, должны быть разработаны и апробированы, чтобы изменить эту траекторию, известную на протяжении десятилетий. Обучение и поддержка родителей в рамках восстановительного подхода, сотрудничество взрослой и детской психиатрии с первичным сектором, систематическое семейное психообразование, а также социальная, финансовая и практическая поддержка могут быть некоторыми элементами, потенциально улучшающими функционирование всей семьи и повышающими устойчивость детей в группе риска.
Что касается направленной профилактики, предлагается проведение трансдиагностических вмешательств для удовлетворения потребностей молодежи с общими и множественными проблемами психического здоровья. Датское исследование эффективности ⁸  задокументировало превосходство новой масштабируемой трансдиагностической когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) под названием «Думай о своем уме» (Mind My Mind, МММ) по сравнению со стандартным лечением (СЛ) для молодежи в возрасте 6–16 лет с эмоциональными и/или поведенческими проблемами ниже порога для направления на психиатрическую помощь.
В неспециализированных школьных службах был разработан поэтапный подход ⁹  к скринингу и стратификации с двойной целью выявления: а) целевой группы молодежи с общими эмоциональными и/или поведенческими проблемами; и б) лиц с возникающими/ тяжелыми психическими заболеваниями, например психозом, которым была оказана поддержка в обращении за специализированной помощью. Общие элементы лечения «перегнались» из основанных доказательных программ КПТ с одним расстройством и организованы в модули, материалы, обратную связь на основе видео, наблюдение и обучение терапевтов, чтобы помочь им адаптировать лечение к отдельному субъекту.
Гибкая и модульная трансдиагностическая реализация CПT превзошла СЛ по многим конечным точкам, включая снижение влияния проблем с психическим здоровьем на функционирование в повседневной жизни в конце лечения, что соответствует величине эффекта Коэна 0,60. Вред был низким и не дифференцированным к концу лечения, но значительно ниже при МММ по сравнению с СЛ при последующем наблюдении ⁸ .
Все вышеупомянутые уровни профилактики должны быть интегрированы в общую стратегию. Вмешательства на разных уровнях следует рассматривать не как противоречивые, а как синергетические. Поэтому печально наблюдать, как психиатры тратят время на обсуждение, например, вопроса о прекращении ранних вмешательств для групп высокого риска, чтобы определить приоритетность усилий по сокращению употребления каннабиса ¹ . Вместо этого мы должны вдохновляться синергетическими подходами, применяемыми в других областях медицины. Увидим ли мы подобную борьбу с раком (т.е. ученые атакуют усилия друг друга в инициативах по прекращению курения или программах скрининга в сравнении с хирургическим или медицинским лечением рака)? Наш подход должен заключаться в том, что важно вмешиваться на всех уровнях, описанных выше, и что нам нужны исследования и предпочтительно контролируемые испытания, чтобы определить наиболее эффективные вмешательства.

Перевод: Шишорин Р.М. (Москва)
Редактура: к.м.н. Федотов И.А. (Рязань)

Nordentoft M, Jeppesen P, Thorup AAE. Prevention in the mental health field should be implemented synergically at different levels. World Psychi-atry. 2021;20(2):230-231. 

DOI:10.1002/wps.20856