Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2021

Проницательная статья Fusar-Poli и соавт. ¹  представляет собой своевременную оценку основ профилактической психиатрии. Это призыв к действию для нашей области принять индивидуальные, общественные и глобальные меры по улучшению жизни людей с психическими расстройствами и лиц, подверженных риску их развития. Авторы намечают ряд амбициозных следующих шагов в области профилактической психиатрии. Они стремятся достичь этой цели, интегрируя универсальные и целевые рамки и расширяя наши эпидемиологические знания о многофакторной причинно-следственной связи психических расстройств. Дополнительным важным шагом является использование таких данных для разработки стратифицированных и персонализированных подходов. Однако главной проблемой в достижении этих амбициозных целей является огромная
неоднородность психических расстройств на симптоматическом, патофизиологическом и этиологическом уровнях. В этом свете несколько стратегий заслуживают рассмотрения для успешного продвижения вперед с помощью следующих шагов, предложенных Fusar-Poli и соавт.
Любые усилия по предотвращению должны сначала прояснить, что мы планируем предотвратить. По этой причине крайне важен точный и достоверный диагноз. Как отмечают авторы, случайность трудно определить в психиатрии, потому что расстройства определяются на основе симптомов, а не на основе биологии. По этой причине психиатрические диагностические системы в настоящее время не имеют достаточной обоснованности ² . Нозология, основанная на биомаркерах, несомненно, является важным следующим шагом на пути к стратификации популяций, значимо разделяющих более однородные образования.
В рамках усилий, основанных на биомаркерах, направленных на изучение гетерогенности психотических расстройств, исследователи в консорциуме «Сеть биполярного расстройства и шизофрении по промежуточным фенотипам» (BSNIP) недавно использовали кластерный подход K-средних для анализа изменений в познании и электрофизиологии (потенциалы, связанные с событиями, и отслеживание глаз) по трем основным психотическим расстройствам: шизофрения, шизоаффективное расстройство и психотическое биполярное расстройство.
Были определены три различных «биотипа», которые казались независимыми в отношении категорий, основанных на DSM ³ . Биотип 1 характеризуется тяжелыми когнитивными нарушениями, сниженной нервной реакцией на выраженные стимулы, выраженным уменьшением серого вещества, дефицитом социальных функций, более частым семейным анамнезом психоза и выраженными негативными симптомами. Биотип 2 характеризуется умеренными когнитивными и социальными нарушениями и уменьшением серого вещества, а также повышенной нервной реактивностью. Биотип 3 демонстрирует незначительные нейробиологические отличия от здоровых контрольных групп. Эти наблюдения указывают на возможность того, что классификации, основанные на биомаркерах, потенциально могут лучше различать подтипы в пределах психотического спектра.
Однако наличие биомаркера, связанного с заболеванием, недостаточно для ранней идентификации и профилактики, если только не доказано, что биомаркер присутствует в начале заболевания или даже до явных клинических проявлений расстройств. Это указывает на потенциальную ценность идентификации преморбидных биотипов. Интересно, что биотип 1, по-видимому, определяет синдром дефицита, а преморбидная приспособляемость и когнитивный профиль могут с умеренной точностью выделить подгруппу шизофрении с дефицитарными расстройствами ⁴ . Примечательно, что биотип 1 связан с более высокой частотой психозов в семейном анамнезе по сравнению с другими биотипами. Также представляет интерес, что когнитивные нарушения и психоз в семейном анамнезе ⁵ , а также биомаркеры, характеризующие биотип 1, такие как снижение амплитуды слухового Р300 ⁶ , в совокупности являются сильными предикторами риска перехода в психоз у лиц с клинически высоким риском.
Таким образом, проверяемый прогноз заключается в том, может ли психозу биотипа 1 предваряться профиль биомаркеров, подобный биотипу 1, в преморбидной фазе заболевания, которая аналогична особенностям, наблюдаемым позже в этом подтипе. Аналогичным образом, возможно, что профиль биомаркеров, подобных биотипу 1, может предсказывать ухудшение функциональных результатов у пациентов с психозом на ранних стадиях. Выявление таких преморбидных биологических профилей требует проспективной продольной характеристики у лиц с семейным и клиническим высоким риском, а также у лиц с ранним течением психотического заболевания.
Нейробиологические единицы, по-видимому, идут вразрез с психиатрическими диагностическими категориями. В соответствии с этой точкой зрения, биотипы депрессии ⁷  и аутизма ⁸  были выявлены в исследованиях, изучающих гетерогенность этих синдромов. Интересно, что, подобно психотическим расстройствам, когнитивные нарушения также могут служить ценными маркерами стратификации в этих популяциях.
Полезно рассмотреть подходы, основанные на биомаркерах, в свете традиционных (первичная, вторичная и третичная) и более поздних (Институт медицины США и Всемирная организация здравоохранения) моделей профилактики, изложенных Fusar-Poli и соавт. Определение трансдиагностических преморбидных профилей биомаркеров и биотипов может иметь особое значение для области избирательной профилактики, но не для универсальной профилактики. Прогнозирование на основе биомаркеров является вдохновляющей целью первичной избирательной профилактики (например, предотвращение психоза у лиц с высоким семейным риском психоза), хотя в этой области требуется дополнительная работа. С другой стороны, в литературе появляются новые данные, подтверждающие возможность прогнозирования психоза для направленной вторичной профилактики у лиц с клинически высоким риском психоза ⁶ , а также прогнозирования рецидива и функционального исхода с целью третичной профилактики у пациентов с ранним течением психоза ⁹ .
Постоянное расширение новых знаний о функциях мозга и новых подходах, таких как визуализация, генетика, протеомные и метаболомные технологии, открывает возможности для разработки прогностических биомаркеров в ближайшем будущем. Однако сложное многофакторное определение психических заболеваний и огромное количество доступных «омиксных» данных делают эту цель сложной. Как справедливо отмечают Fusar-Poli и соавт., продвижение стратифицированных подходов к профилактике требует многопричинных, трансдиагностических, многофакторных эпидемиологических знаний на индивидуальном уровне. Для создания и использования таких «больших» наборов данных для разработки эффективных биомаркеров для персонализированной медицины необходимы крупные многоцентровые исследования, тщательно охарактеризованные популяции и сложные вычислительные подходы, включая машинное обучение.
Подводя итог, я согласен с высказыванием Fusar-Poli и соавт. о необходимости срочной разработки плана профилактических стратегий в психиатрии. Во-первых, трансдиагностический взгляд может быть применим не только к психозам, как описано здесь, но и ко всем психическим расстройствам. Во-вторых, основанная на неврологии классификация отдельных подтипов этих расстройств, в отличие от категорий, основанных на симптомах, может улучшить нашу способность прогнозировать исход и реакцию на лечение. Наконец, распространение такого трансляционного подхода на клинические и семейные состояния высокого риска и на клинические группы с ранним течением может помочь выявить ранние предикторы заболевания и обеспечить возможность индивидуально подобранных профилактических мероприятий.

Перевод: Шишорин Р.М. (г.Москва)
Редактура: к.м.н. Федотов И.А. (Рязань)

Keshavan MS. Characterizing transdiagnostic premorbid biotypes can help progress in selective prevention in psychiatry. World Psychiatry. 2021;20(2):231-232.

DOI:10.1002/wps.20857