Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2021

В настоящее время дименсиональные, динамические и трансдиагностические подходы к объяснению, классификации и лечению психопатологических симптомов открывают путь к новой эре в исследованиях и практике раннего вмешательства при лечении психозов, выходящим за рамки концепции «повышенного риска развития психоза» ¹ .
В то время как исследования клинических и биологических предикторов развития психоза медленно продвигаются, мы отмечаем, что роль самоидентификации и процессов смыслообразования практически игнорируется. Если люди являются самоидентифицирующимися существами, постоянно взаимодействующими с другими через культуру, то смыслы, вероятно, будут существенным движущим фактором в процессе перехода от «человека с риском развития психоза» к «человеку, страдающему психозом».
Примечательно, что убедительные доказательства, полученные в результате когнитивно-ориентированных исследований, указывают на центральную роль оценки (т.е. осмысления и интерпретации аномального опыта) в изменении фенотипической траектории болезни в сторону состояния, требующего медицинской помощи, по сравнению с более доброкачественным неклиническим течением ² . Это согласуется с диалектическими человекоцентрированными моделями шизофрении ³ , подчеркивающими активную роль личности в формировании психопатологических синдромов. Мы утверждаем, что в рамках исследований предикторов может быть полезно изучить влияние личностных смыслов, семейных сценариев и культуральных значений на клинические исходы предпсихотических состояний.
В ответ на растущий консенсус в отношении того, что нынешние классификации синдромов не соответствуют потоку быстро меняющихся микрофенотипов, были предложены новые динамические модели развития психических расстройств ⁴ . Эти модели предлагают применение математических принципов управления сложными системами для изучения развития психопатологии при психозах. Уловив динамичный и нестабильный характер психопатологических состояний, можно надеяться, что подобные модели помогут исследованиям предикторов и позволят оптимизировать лечение на ранних этапах.
Хотя некоторые из этих моделей успешно используются для прогнозирования динамики сложных систем (например, экосистем и финансовых рынков), они не учитывают тот факт, что люди активно интерпретируют и реагируют на изменения координат системы, тем самым способствуя увеличению ее сложности. Эти интерпретации частично зависят от эмпирического, непосредственно переживаемого опыта аномального восприятия себя/мира (АВСМ), а также от совокупности смыслов, отношений, убеждений и ценностей человека как функции уникального биографического, социокультурного и исторического контекста.
АВСМ все чаще признают ключевой психопатологической особенностью психоза, в частности в рамках шизофренического спектра. Согласно модели личностных нарушений при шизофрении ⁵ , прогрессирование симптомов в динамике обусловлено постепенным ослаблением связи с самим собой и миром. Последние функции считаются довольно постоянными и устойчивыми точками уязвимости, мешающими вести общепринятый или разумный образ жизни. Однако очень мало известно – и еще меньше было исследовано эмпирически – о том, как люди понимают, осмысливают и улавливают АВСМ, возникающее на ранних стадиях психоза. Как люди в такой ситуации выбирают свою позицию (т. е. как они справляются с АВСМ или реагируют на него)? К каким значимым ресурсам они обращаются? Какую роль играют процессы смыслообразования в формировании психопатологических феноменов и клинических исходов?
Идея о том, что люди являются самоиндентифицирующимися существами, не нова в феноменологической литературе. На основах, заложенных в представлении K. Jaspers об «отношении пациента к своей болезни», также называемом «занятием позиции» (Stellungnahme), другие классические авторы разработали диалектические модели развития шизофрении (Pinel, Bleuler, Wyrsch, de Clérambault, Blankenburg, Mayer-Gross, J.S. Strauss и др.). Эти модели подчеркивают активное и динамическое взаимодействие между человеком и его аномальным восприятием, предполагая, что такое взаимодействие может влиять на развитие различных шизофренических фенотипов от общего корня расстройств самосознания. На основании этой классической литературы был предложен диалектический человекоцентрированный подход к шизофрении ⁶ , который касается не только феноменального опыта (т.е. изменений в самовосприятии и восприятии мира), но и различных «позиций», которые пациенты «занимают» по отношению к возникающим психотическим феноменам.
Эта динамическая смыслообразующая деятельность в отношении аномальных переживаний четко отражается в рассказах от первого лица людей на ранних стадиях психоза ⁷ . Из этого растущего объема качественной литературы, кажется, вырисовываются два неразрывно связанных аспекта. С одной стороны, всеобъемлющее чувство нереальности, угрозы, дезориентации и неуверенности часто сопровождает беспорядочное восприятие себя, времени, пространства и тела. Ряд феноменологов и психопатологов считают «фоновые переживания» ⁸  попыткой уловить тонкие, но всеохватывающие, всепроникающие атмосферные качества субъективной жизни, которые определяют нашу интерпретацию мира. С другой стороны, непрерывная рефлексия в форме «поиска смысла», «придания смысла» и «обретения смысла» в подавляющем большинстве случаев оказывается центральным звеном в процессе определения субъективного опыта развития болезни. Согласно наиболее влиятельным феноменологическим моделям развития шизофрении, эти попытки самоидентификации запускаются состоянием «растерянности», когда реальность теряет само собой разумеющиеся, привычные смыслы и самовосприятие оказывается под угрозой.
Понимание того, как люди понимают этот загадочный опыт и как это влияет на их поведение, имеет решающее значение для разработки адекватных динамических моделей развития психоза. В дополнение к детальному и углубленному психопатологическому обследованию и определению клинического фенотипа, эти модели должны также отражать роль человека как действующей силы в формировании течения болезни в конкретном смысловом контексте.
Но как учесть это понимание таким образом, чтобы его можно было эффективно использовать для прогностических моделей, избегая при этом дегуманизации психиатрии? Несмотря на то, что исследования показывают, что психоз развивается поэтапно, подобно биологическому процессу роста и распространения рака, нам все равно приходится иметь дело с определенным набором характеристик, которые отличают ментальную сферу от физической. С этой точки зрения смыслы – это не что-то, что разум механически генерирует, как иммунная система вырабатывает антитела для защиты. Смыслы также отвечают фундаментальному человеческому стремлению к согласованности и цели, в перспективе формируя наш способ существования в мире в рамках ценностной структуры значимости.
Один из способов проявления когнитивных аспектов реакции человека – это концепция оценки (то есть смысла, приписываемого предпсихотическим/психотическим переживаниям). В качестве альтернативного феноменологически обоснованного подхода мы предлагаем интеграцию оценки в конструкцию позиции, занимаемой пациентом, принимающую во внимание «фоновые переживания человека, которые существуют до аномального опыта и способствуют определению самого опыта» ⁹ . Основными дименсиями занимаемой позиции являются: а) эмоциональный тон человека, то есть фоновые чувства, связанные с АВСМ, и б) когнитивная и нарративная переработка этих переживаний человеком.
Мы считаем, что второй уровень оценки может также пролить свет на трансдиагностическое возникновение АВСМ при шизофрении, деперсонализации/ дереализации и паническом расстройстве, а также при доклинических состояниях, таких как чрезмерный самоанализ. Учитывая, что некоторые из этих состояний могут быть неразличимы на феноменологическом уровне, последующая клинико-диагностическая траектория может (по крайней мере частично) определяться типом занимаемой пациентом позиции, определяющей в дальнейшем субъективный дистресс и потребность в помощи.
Улучшение понимания значения смыслообразования в исследованиях психозов может в конечном итоге повысить нашу способность предсказывать динамическую эволюцию клинических состояний высокого риска, не теряя при этом внимания к человеку как самоидентифицирующемуся существу, взаимодействующему с социокультурным миром.

Перевод: к.м.н. Павлова-Воинкова (Санкт-Петербург)
Редактура: к.м.н. Федотов И.А (Рязань)

Ritunnano R, Stanghellini G, Broome MR. Self-interpretation and meaning-making processes: re-humanizing research on early psychosis. World Psychiatry. 2021;20(2):304-306.

DOI:10.1002/wps.20878