Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2021

В разработке доказательных методов психотерапии для широкого спектра психических расстройств удалось достигнуть огромного прогресса ¹ . Однако на доступ к данным методам могут влиять важные социоэкономические и социокультурные различия. У очень большой доли населения планеты нет возможности обратиться за психотерапией – и это бросает серьезный вызов будущему психиатрической помощи.
В настоящее время существуют как структурные, так и мировоззренческие барьеры, перекрывающие доступ к психотерапии. В случае структурных препятствий основную проблему можно обозначить как почти полное отсутствие доступа к доказательным методам психотерапии в государственных психиатрических клиниках многих стран, где эти услуги в основном оказывают психологи и психотерапевты, ведущие частную практику, что в свою очередь создает социоэкономический разрыв в доступе к ним. Ожидалось, что с появлением онлайн-доступа к психиатрической помощи получится восполнить часть подобных пробелов. Однако в исследованиях цифровых технологий в психиатрической помощи и эффективной работы электронного здравоохранения все еще недостаточно представлены группы, отстающие в цифровом и социокультурном плане, а также меньшинства. Действительно, для многих людей, особенно представителей малых этнических групп, языковые навыки и владение цифровыми продуктами, необходимые для использования благ электронного здравоохранения, остаются недоступны ² .
Столь же важную, если не большую, роль играют мировоззренческие барьеры. В основном бытует мнение, что психотерапия – это нечто для богатых и высокообразованных лиц, поэтому к ней относятся с недоверием или считают ее недостижимой. Более того, подготовка психотерапевтов зачастую весьма невысока, поэтому они не могут обработать высокий уровень потребностей, а этническое и культурное разнообразие специалистов в области психического здоровья редко отражает подобный разброс в популяции ³ . Эти проблемы усугубляются масштабной международной миграцией семей, которые сталкиваются с длительными психологическими последствиями перемещения, смены жилья и образа жизни, а также культуральных изменений. По данным Всемирного исследования психического здоровья, даже в западных странах нежелание обращаться за помощью с психиатрическими проблемами из-за недоверия к предлагаемому лечению представляет собой гораздо более мощный барьер, чем структурные препятствия для старта и продолжения терапии, и связано с 39-процентным показателем выбывания ⁴ .
Неявная система ценностей в основе научно обоснованных методов психотерапии плохо подходит для некоторых этнических и культуральных групп. Например, приоритет индивидуальности, заложенный в психотерапии, – это универсальная черта или особенность только западных культур?
В клинических исследованиях самых распространенных психических расстройств неблагополучные с социально-экономической точки зрения люди встречаются нечасто. Наши знания об эффектах психотерапии во многом ограничены данными от испытуемых, входящих в так называемую WEIRD-группу (западных, образованных, промышленно развитых, обеспеченных и демократичных) – это 90% всех участников психологических исследований из стран, составляющих всего 12% населения планеты ⁵ . В этом отношении пандемия COVID-19 усилила основополагающее социальное неравенство – например, новые платформы для дистанционной терапии часто недоступны тем, кто больше всего нуждается в психиатрической помощи.
Как можно облегчить доступ к психотерапии, особенно у неблагополучных с социально-экономической точки зрения людей и социокультурных меньшинств? Во-первых, арсенал психотерапевтической помощи необходимо расширить нестандартными поставщиками услуг и методами самопомощи. Одно из важных направлений – разработка программ на базе цифровых платформ, предназначенных для обучения терапевтов первичного звена в странах низкого и среднего уровня дохода. Благодаря таким программам можно расширить охват при помощи доверенных лиц и близких людей, их легко точно воспроизвести, и они позволяют вести прямое наблюдение для контроля качества и отчетности о результатах ⁶ .
Во-вторых, интервенции следует адаптировать под нужды конкретных популяций. Согласно исследованиям, вмешательства, скорректированные под культурные реалии меньшинств, обычно так же эффективны, как и среди популяций, для которых они были изначально разработаны и протестированы. Аналогичным образом на исходы благотворно влияло повышение мультикультурной компетентности психотерапевтов ⁷ . Такой подход предполагает, что неравенство обусловлено не действиями неблагополучной группы, а вытекает, скорее, из необоснованного психологического универсализма, то есть допущения, согласно которому в работу с «труднодоступными» слоями населения не нужно вносить никаких корректив.
В-третьих, в области психического здоровья следует активно заняться вопросами расового и другого неравенства. Например, факт эксплуатации в биографии определенных расовых групп неизбежно оставляет свой психологический след, а повсеместное распространение расизма во многих западных обществах порождает микротравмы, которые, если с ними не работать, ставят психотерапию в положение дисциплины, равнодушной к проблемам меньшинств. В соответствии с этими утверждениями в районах с высокой плотностью групп меньшинств чаще встречаются психиатрические проблемы и реже обращаются за помощью, но такая картина наблюдается только в сочетании с низкими уровнями социальной поддержки и сплоченности. Точно так же, с откладыванием психиатрического лечения связывают социальную депривацию и принадлежность к малым этническим группам, однако это не касается приверженности к лечению после его начала ⁸ .
Ранние неблагоприятные условия определяют трансдиагностический фенотип, ассоциированный с более ранним проявлением психиатрических нарушений и высоким спросом на терапевтические услуги, одновременно с более слабой реакцией на лечение и большим процентом выбывания ⁹ . Помимо профилактики ранних нежелательных событий, важным компонентом в борьбе с социальным неравенством в плане доступа к психиатрической помощи может стать укрепление социального капитала – то есть ресурсов, доступных из социальных отношений с акцентом на взаимность, доверие, сотрудничество и доброту. Люди с относительно крепким положением чаще сосредоточены на своей индивидуальности, а в маргинализированных группах с низким экономическим статусом больше тяготят к своим сообществам. При отсутствии поддержки своего сообщества уязвимые слои населения больше склонны к развитию психиатрических нарушений и в то же время с меньшей охотой обращаются за помощью.
Наконец, то, как СМИ рисуют пользы психотерапии при психических нарушениях, может сильно повлиять на спрос и, возможно, даже эффективность подобных вмешательств благодаря снижению стигматизации проблем психиатрического характера. Без направленной работы со стигмой и стыдом люди, чувствующие отчужденность из-за потребности в психиатрической помощи, по-прежнему не будут доверять тем, кого относят к привилегированной группе – а последние, в свою очередь, продолжат возлагать ответственность за отказ от помощи на тех, кто, казалось бы, не желает ее принимать.
Необходимо создать масштабную доверительную службу, которая будет оказывать эффективную психотерапевтическую помощь большому количеству нуждающихся в ней людей, используя данные, собранные за более 50 лет исследований. Для этого потребуется не только существенно изменить процесс подготовки персонала, но и повысить готовность специалистов в области психического здоровья погрузиться в проблемы групп меньшинств. Союзничество строится на долгосрочных обязательствах, а не только антикризисном управлении.

Перевод: Василенко Е.Е. (г. Челябинск)
Редактура: к.м.н. Рукавишников Г.В. (г. Санкт-Петербург)

Fonagy P, Luyten P. Socioeconomic and sociocultural factors affecting access to psychotherapies: the way forward. World Psychiatry. 2021;20(3):315-316.

DOI:10.1002/wps.20911